Empfehlungen der AkdÄ zur arteriellen Hypertonie

Transkript

1 Therapie Symposium 2008 Empfehlungen der AkdÄ zur arteriellen Hypertonie Prof. Dr. Manfred Anlauf, Bremerhaven/Cuxhaven Prof. Dr. F. Weber, Meschede Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

2 Interessenkonflikte der Referenten? MA Beratervertrag mit der Stiftung Warentest Gelegentlich von Pharmafirmen bezahlte Vorträge FW Keine

3 Gliederung Stand der Hochdruckbekämpfung Europa Deutschland Hochdruck und kardiovaskuläres Risiko Absolutes Risiko vs. relative Risikosteigerung Verfügbare Instrumente Anmerkungen zur Hochdruckdiagnostik Basisdiagnostik Erweiterte Diagnostik Mögliche Ursachen einer späteren Therapieresistenz Intervention: Was haben wir seit 2004 dazu gelernt? Epidemiologische Studien Therapiestudien Was kann jetzt empfohlen werden? Implementierung bei Arzt und Patient

5 Euroaspire I, II, III N = 8547 Diabetes 20,1 17,4 28 % der Untersuchten BMI > 30 Hyperchol. Hypertonie 38 32, ,5 59,6 60,9 58,3 58,1 87 Europa 06/07 Europa 99/00 Europa 95/96 Raucher 18,2 21,2 20,3 Kotseva et al. 2008

6 Mittlerer syst. Blutdruck und Ht.-Prävalenz in Deutschland Ost u. West 2000 mm Hg Männer SHIP Alter (J.) KORA mm Hg Meisinger et al Frauen 60,1 % 38,5 % 42,4 % Hypertonieprävalenz SHIP Alter (J.) KORA 28,6 % SHIP Study of Health in Pomerenia KORA Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg

7 Versorgungsgrad der Hypertonie in Deutschland Ost u. West 2000 Hochdruck SHIP KORA Hochdruck SHIP KORA eingestellt behandelt Männer eingestellt behandelt Frauen unbehandelt unbehandelt unbekannt unbekannt % %

8 Prevention of Cardiovascular Disease WHO 2007

9 Prevention of Cardiovascular Disease WHO 2007

11 10-Jahres-Risiko eines tödlichen oder nicht-tödlichen Ereignisses 2007

12 Hypertonie: Vom Risikofaktor zum vorzeitigen Tod Endpunkte weich hart Messerli et al. 2007

13 ESH/ESC: 2007 Guidelines Wegen der starken Abhängigkeit vom Alter kann das absolute Risiko bei jungen Patienten niedrig sein, selbst wenn ein hoher Blutdruck mit zusätzlichen Risikofaktoren vorliegt. Wenn unzureichend behandelt, kann dies jedoch Jahre später zu einem teilweise irreversible hohen Risiko führen.

14 Relative Risikosteigerungen: : Alters- undgeschlechtsunabhängigngig! Graham et al.: European Guidelines 2007

15 Relative Risikosteigerung: ESH / ESC 2007 Einfluss weiterer Faktoren Kaum akzeptabler Vorschlag einer risikoabhängigen Normotoniegrenze Übersetzung: Tholl u. Anlauf 2007

16 Instrumente zur absoluten Risikoevaluation aus deutschen Kohorten SCORE 2005 Nur tödliche kardiovaskuläre Ereignisse, Diabetes nicht getrennt berücksichtigt PROCAM 2007 Neue Instrumente für getrennte Evaluation des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos

18 Von ESH / ESC 2007 diskutiertes erweitertes Untersuchungsprogramm m bei arterieller Hypertonie Zur Übernahme empfohlen bzw. MDRD2 - Formel

19 Mögliche Ursachen für f r eine therapieresistente Hypertonie Nicht erkannte sekundäre Ursache der Hypertonie ( z.b. NAS, prim. Aldost.) Nicht ausreichende Therapietreue Fortgesetzte Einnahme von Medikamenten, die den Blutdruck steigern Blutdruck steigernder Lebensstil u.a. Gewichtszunahme Übermäßiger Alkoholkonsum Hohe Kochsalzzufuhr Obstruktive Schlafapnoe Flüssigkeitsüberladung aufgrund : inadäquater diuretischer Therapie progressiver Niereninsuffizienz Scheinbare Therapieresistenz: Praxishypertonie, Pseudohypertonie, zu schmale Blutdruck-Manschette

21 Lebensalter, Geschlecht und koronares bzw. cerebrovaskuläres res Risiko akut koronar Männer akut koronar Frauen akut cerebrov. Männer akut cerebrov. Frauen 30 Ereignisse / 1000 Patientenjahre Altersgruppe Population: Oxfordshire, UK, Rothwell et al. Oxford Vascular Study 2005

22 Antihypertensiva-Studien mit harten Endpunkten 1 VA-schwer 26 Syst-China ARZNEIMITTELKOMMISSION 2 VA-mildDER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 27 CAPPP 3 USPHS 28 STOP HDFP-alle 29 NORDIL 5 OSLO 30 SCAT 6 ANBPS-1 31 INSIGHT 7 MRFIT 32 HOPE 8 IPPPSH 33 PROGRESS 9 MRC-mild 34 ALLHAT 10 EWPHE 35 LIFE 11 COOPE-WARRENDER 36 LIFE-ISH 12 HAPPHY 37 ELSA 13 MAPHY 38 CONVINCE 14 SHEP 39 ANBPS STOP-1 40 SCOPE 16 MRC-Alte 41 INVEST 17 MIDAS 42 SHELL 18 STONE 43 VALUE 19 VHAS 44 ASCOT 20 Syst-Eur 45 MOSES 21 UKPDS ADVANCE 22 UKPDS HYVET 23 ABCD 48 ONTARGET 24 HOT 49 PRoFESS 25 FACET 50 TRANSCEND mittleres Alter (J) der Studienpopulation Placebokontrollierte Studien 8/ / / Studien mit Ca.-Ant., ACE-H., ARA Jahr der Publikation

23 Wichtige Hochdruckstudien seit 2004 Einzelstudien mit harten Endpunkten VALUE 2004 Amlodipin vs. Valsartan Kombiniert kardiovaskulär ASCOT 2005 Amlodipin (+Perindopril) vs. Atenolol (+BFT) Myokardinfarkt MOSES 2005 Nitrendipin vs. Eprosartan Kombiniert kardiovaskulär nach Apoplex ADVANCE 2007 Perindopril + Indapamid vs. (Placebo) Kombiniert makro- + mikrovaskulär ONTARGET 2008 Ramipril vs.telmisartan Kombiniert kardiovaskulär HYVET 2008 Indapamid + (Perindopril) vs.placebo Schlaganfall PRoFESS 2008 Telmisartan vs.placebo Erneuter Schlaganfall TRANSCEND 2008 Telmisartan vs. Placebo Kombiniert kardiovaskulär Einzelstudien mit anderen Endpunkten TROPHY 2006 Candesartan vs. Placebo Manifeste Hypertonie DREAM 2006 Ramipril vs. Placebo Manifester Diabetes mellitus PHARAO 2008 Ramipril vs. Placebo Manifeste Hypertonie

24 Wichtige Metaanalysen von Hochdruckstudien seit 2004 Lindholm et al Beta-Blocker vs. übrige Antihypertensiva Kardiovaskuläre Ereignisse Casas et al ACE-H./Sartane vs. übrige Antihypertensiva Nephropathie Antihypertensiva BPLTTC 2005 bei Diabetikern vs.nichtdiabetikern Kardiovaskuläre Ereignisse Verdecchia et al ACE-H. vs. Kalziumantagonisten KHK und Schlaganfall BPLTTC 2007 ACE-H. vs.sartane Kardiovaskuläre Ereignisse Elliot et al Fünf Gruppen von Antihypertensiva Diabetogenität Antihypertensiva BPLTTC 2008 bei Jüngeren vs. Älteren Kardiovaskuläre Ereignisse

25 Wichtige Metaanalysen von Hochdruckstudien seit 2004 Lindholm et al Beta-Blocker vs. übrige Antihypertensiva Kardiovaskuläre Ereignisse Casas et al ACE-H./Sartane vs. übrige Antihypertensiva Nephropathie Antihypertensiva BPLTTC 2005 bei Diabetikern vs.nichtdiabetikern Kardiovaskuläre Ereignisse Verdecchia et al ACE-H. vs. Kalziumantagonisten KHK und Schlaganfall BPLTTC 2007 ACE-H. vs.sartane Kardiovaskuläre Ereignisse Elliot et al Fünf Gruppen von Antihypertensiva Diabetogenität Antihypertensiva BPLTTC 2008 bei Jüngeren vs. Älteren Kardiovaskuläre Ereignisse

26 Blutdrucksenkung und KHK unter ACE-Hemmern und Vergleichstherapie Odds Ratio KHK Vergleichstherapie besser ACE-H. besser Systolische Blutdruckdifferenzen (mm Hg) zwischen den Behandlungsarmen verschiedener Studien Bei der Regressionsanalyse wird zusätzlich die Anzahl der Patienten der Einzelstudien berücksichtigt BPLTTC 2007

27 Blutdrucksenkung und KHK unter ACE-Hemmern 2.0 KHK ACE-H. Odds Ratio Systolische Blutdruckdifferenzen (mm Hg) zwischen den Behandlungsarmen verschiedener Studien Bei der Regressionsanalyse wird zusätzlich die Anzahl der Patienten der Einzelstudien berücksichtigt BPLTTC 2007

28 ACE-Hemmer sind in der KHK-Prävention den Sartanen leicht überlegen. 2.0 KHK ARA < ACE-H. Odds Ratio Telmisartan vs. Ramipril risk ratio 1,07 (n.s.) (ONTARGET 2008) Systolische Blutdruckdifferenzen (mm Hg) zwischen den Behandlungsarmen verschiedener Studien Bei den Regressionsanalysen wird zusätzlich die Anzahl der Patienten der Einzelstudien berücksichtigt BPLTTC 2007

29 Kalziumantagonisten sind in der Prävention des Schlaganfalles den ACE-Hemmern leicht überlegen Verdecchia et al. 2005

30 Kalziumantagonisten sind in der Prävention der KHK den ACE-Hemmern leicht unterlegen Verdecchia et al. 2005

31 Antihypertensiva und Risiko eines neu auftretenden Diabetes mellitus Netzwerk-Metaanalyse von 22 Studien Elliot und Meyer 2007

32 Empfohlenes Vorgehen bei Blutdruckerhöhungen auf / (Grad 1 + 2) 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis Kontrollzeit unter nichtmedikamentösen Allgemeinmaßnahmen Blutdruck am Ende der Kontrollzeit (mm Hg) Empfohlene Maßnahme < 10 % 3-6 Monate / Pharmakotherapie erwägen % bis 3 Monate < 140 / 90 weitere Kontrollen > 20 % wenige Tage 140 / 90 * Pharmakotherapie *Bei sehr hohem Risiko und Diabetes mellitus bereits bei 130 / 80 mm Hg Pharmakotherapie erwägen.

33 Empfohlenes Vorgehen bei Blutdruckerhöhungen auf / (Grad 1 + 2) 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis Kontrollzeit unter nichtmedikamentösen Allgemeinmaßnahmen Blutdruck am Ende der Kontrollzeit (mm Hg) Empfohlene Maßnahme < 10 % 3-6 Monate / Pharmakotherapie erwägen % bis 3 Monate < 140 / 90 weitere Kontrollen > 20 % wenige Tage 140 / 90 * Pharmakotherapie *Bei sehr hohem Risiko und Diabetes mellitus bereits bei 130 / 80 mm Hg Pharmakotherapie erwägen.

34 Schema zur medikamentösen Hochdrucktherapie *

35 Schema zur medikamentösen Hochdrucktherapie *

36 Schema zur medikamentösen Hochdrucktherapie

40 Beispiele zum Implementierungsgrad einzelner Empfehlungen % der über Internet befragten GP awareness "gehört" agreement "zugestimmt" adoption "übernommen" adherence "beibehalten" 0 Erstunters.: Blutdruck- Messung an beiden Armen schriftliche Empfehlung zum Lebensstil jährliche Nachuntersuchung bei leichter Hypertonie n = 401 englische Praktiker Heneghan et al. 2007

41 Substanzwahl und Therapieadhärenz beim Hochdruck andere Kaliumsparer Alpha-Blocker 0,39 0,4 1,35 Mittler Zeit (J.) bis zum Absetzen eines Antihypertensivums Thiazide 1,5 Betablocker 1,5 Kalziumantagonisten 1,86 ACE-Hemmer 2,24 Sartane 2,9 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 N = Pat. aus englischen Praxen Burke et al. 2006

42 Stufen der Verhaltensänderung. Transtheoretisches Modell (TTM) nach Prochaska Absichtslosigkeit (precontemplation) Kognitive Strategien Absichtsbildung (contemplation) Vorbereitung (preparation) Handlung (action) Aufrechterhaltung (maintenance) Verhaltens- Strategien Keller et al. 2001

43 Was Sie mitnehmen sollten Die Bekämpfung des Hochdrucks in Deutschland bleibt nach wie vor weit hinter den Möglichkeiten zurück Die individualmedizinische Betreuung von Risikopatienten muss vor allem bei mittleren und kleinen Risiken durch bevölkerungsorientierte Interventionen ergänzt werden Unbeachtete relative Erhöhungen des kardiovaskulären Risikos führen im Laufe von Jahren in der Regel zu hohen absoluten Risiken Die Diagnostik insbesondere bereits eingetretener Organschäden ist zu erweitern In höherem Alter sind unter den gegenwärtigen Versorgungsbedingungen das zerebrovaskuläre und das koronare Risiko etwa gleich Es besteht ein weitgehend linearer Zusammenhang zwischen Ausmaß der Blutdrucksenkung und Verhinderung kardiovaskulärer Komplikationen insbesondere des Schlaganfalls Die zusätzlichen Wirksamkeitsunterschiede zwischen den Substanzgruppen sind gering, so dass deren Wahl in erster Linie durch die individuelle Verträglichkeit und die zusätzlich vorliegenden Erkrankungen bestimmt wird Saluretika, insbesondere langwirkende, sind bei Patienten über 50 Jahre wichtige Basistherapeutika, die in einer Dreifachkombination keineswegs fehlen dürfen Mit dem Ziel einer besseren Versorgung von Hochdruckpatienten sind alle Erfahrungen zu nutzen, mehr als bisher auch verhaltenstherapeutische Strategien