Das anale Fistelleiden ist ein häufiges Krankheitsbild

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1 CME FORTBILDUNG Andreas Ommer 1, Alexander Herold 2, Eugen Berg 3, Alois Fürst 4, Thomas Schiedeck 5, Marco Sailer 6 S3-Leitlinien: Analabszess Analfisteln Analabszesse und -fisteln sind häufig und manifestieren sich v.a. bei jungen Männern. Die fehlerhafte Behandlung kann zu einer Verschlechterung der Lebensqualität führen, insbesondere durch die Beeinträchtigung der Stuhlkontinenz. Den Ursprung bilden in der Regel die Proktodealdrüsen des Intersphinktärraumes. Von hier aus kann sich der Infekt oder die Fistel intersphinktär oder nach ischioanal bzw. supralevatorisch ausbreiten. Anamnese und klinische Untersuchung sind für die Operationsindikation als ausreichend anzusehen. Die Therapie des Analabszesses ist operativ mit groß zügigen Drainage des Infektionsherdes unter Schonung der Schließmuskelstrukturen. Als Verfahren stehen zur Verfügung: Fistelspaltung, Fadendrainage, plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht sowie Okklusion mit Biomaterialien. Das anale Fistelleiden ist ein häufiges Krankheitsbild und tritt gehäuft zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf [118]. Männer sind häufiger betroffen als Frauen [90]. Der Inhalt der vorliegenden Leitlinien basiert auf einer umfangreichen Übersicht der Literatur. Definitionen von Evidenzstärke, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke wurden festgelegt [40, 81, 92]. Der Text wurde von der Leitliniengruppe (W Tabelle 1) auf Konsensuskonferenzen diskutiert und verabschiedet. Der Abszess ist das akute entzündliche Stadium und die Fistel das chronische Stadium Analabszesse und Analfisteln haben in den meisten Fällen ihren Ursprung im kryptoglandulären Gewebe (Proktodealdrüsen) des Intersphinktärraumes [46, 97], die mit ihrem Ausführungsgang auf Höhe der Linea dentata münden. Dabei stellt der Abszess das akute entzündliche Stadium und die Fistel das chronische Stadium dar. Die Anzahl der Drüsen variiert mit einer posterioren Häufung [3, 96] und ist bei Männern höher als bei Frauen [54]. Der Abszess entsteht zunächst im intersphinktären 1 End- und Dickdarm-Zentrum, Essen; 2 End- und Dickdarmzentrum, Mannheim; 3 Prosper Hospital, Recklinghausen; 4 Caritas Krankenhaus St. Josef, Regensburg; 5 Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg; 6 Bethesda-Krankenhaus, Hamburg Raum. Von hier kann sich dieser Abszess direkt in Richtung perianale Region ausbreiten und sich als subanodermaler oder subkutaner Abszess zeigen. Beim Durchbruch durch den M. sphincter ani externus entsteht der ischioanale Abszess, der früher als ischiorektaler Abszess bezeichnet wurde und schließlich durch Extension nach proximal in die Fossa pelvirectalis der supralevatorische Abszess (W Abbildung 1). Aus dieser Einteilung resultiert auch die Fistelklassifikation [75] (W Abbildung 2). Die Typen 4 und 5 sind keine kryptoglandulären Fisteln. In der klinischen Routine werden die intersphinktären und distalen transsphinktären Fisteln als tiefe und die proximalen transsphinktären und suprasphinktären als hohe Fisteln bezeichnet. Am häufigsten sind unkomplizierte distale Fistelverläufe [87]. Proktoskopie und Rektoskopie liefern beim Abszess nur geringe Zusatzinformationen und belasten den Patienten sehr stark Die Symptomatik des Analabszesses besteht in der akut auftretenden schmerzhaften Schwellung und ggf. Rötung im Analbereich. Wegen der Schmerzen sollte die rektale Untersuchung auf ein Minimum begrenzt werden. Proktoskopie und Rektoskopie liefern nur geringe Zusatzinformationen und belasten den Patienten durch die Schmerzen sehr stark. Eine weitergehende, insbesondere bildgebende Dia- CHAZ 14. Jahrgang 2. Heft

2 Abbildung 1 Klassifikation der Analabszesse intersphinktär subanodermal supra- levatorisch ischioanal gnostik ist präoperativ bei der Mehrzahl der Patienten nicht erforderlich. Zu differenzieren ist die Symptomatik des supralevatorischen Abszesses, bei dem die Inspektion keine Informationen liefert. Öfter finden sich hier Allgemeinreaktionen wie Fieber und Krankheitsgefühl. Hier kann die rektale Palpation in der Regel eine Induration bis hin zur Fluktuation zeigen. Typisch sind dumpfe Schmerzempfindungen im kleinen Becken oder Rückenschmerzen [38]. Bei unklaren Befunden kann die Endosonographie, eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zur Lokalisation beitragen [68]. Die typischen Symptome der Analfistel bestehen in der Absonderung von Sekret aus einer perianal gelegenen Öffnung. Als diagnostische Maßnahmen sind die digitale Untersuchung und die Sondierung präoperativ ausreichend [9, 74]. Die weiteren Maßnahmen erfolgen intraoperativ in Narkose. Dazu zählt die Inspektion des Analkanales zum Nachweis bzw. Ausschluss einer inneren Fistelöffnung. Vorsichtig kann eine Sondierung mit einer gebogenen Sonde erfolgen. Eine forcierte Untersuchung sollte jedoch vermieden werden. Bildgebende Verfahren sollten bei komplexen und rezidivierenden Analfisteln in Erwägung gezogen werden [12, 120]. Die Darstellung der Fistel mit Kontrastmittel [111] und die Computertomographie sind wegen der Strahlenbelastung als obsolet anzusehen. Die Korrelation zwischen endoanalem Ultraschall und der intraoperativen klinischen Untersuchung liegt bei über 90 Prozent Tabelle 1 Mitglieder der Leitliniengruppen Analabszesse und Analfi steln: für die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. A. Ommer, Essen Dr. E. Berg, Recklinghausen Prof. Dr. A. Fürst, Regensburg Dr. A. Köhler, Duisburg Dr. R. Ruppert, München Prof. Dr. M. Sailer, Hamburg Prof. Dr. Th. Schiedeck, Ludwigsburg Prof. Dr. A. Herold, Mannheim Priv.-Doz. Dr. S. Farke, Delmenhorst Priv.-Doz. Dr. F. Hetzer, Schaffhausen, Schweiz Prof. Dr. S. Post, Mannheim Dr. B. Strittmatter, Freiburg für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft Dr. B. H. Lenhard, Heidelberg für die AGUB der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Prof. Dr. W. Bader, Hannover für die Deutsche Gesellschaft für Urologie Prof. Dr. J. E. Gschwend, München für die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Prof. Dr. H. Krammer, Mannheim Prof. Dr. E. Stange, Stuttgart Die Endosonographie erlaubt als technisch einfaches und kostengünstiges Verfahren eine Lokalisation des Abszesses bzw. des Fistelganges zur Wahl des optimalen operativen Zugangsweges, insbesondere bei komplexen Befunden. Die Korrelation zwischen endoanalem Ultraschall und der intraoperativen klinischen Untersuchung liegt bei über 90 Prozent [12, 52, 59, 83]. Der Vorteil der Endosonographie liegt in der problemlosen und kostengünstigeren Anwendung, ist jedoch in hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Die Magnetresonanztomographie kann entweder als externe Untersuchung mit oder ohne Kontrastmittel oder mit einer endorektalen Spule durchgeführt werden [89, 91]. Die Magnetresonanztomographie ist jedoch kostenintensiv, nicht immer verfügbar und in ihrer Aussagekraft von den technischen Voraussetzungen abhängig, jedoch bei analfernen Läsionen der Endosonographie vorzuziehen. Der Vorteil der MRT ist ferner eine schmerzfreie Bildakquisition, welche Untersucher-unabhängig ausgewertet werden kann. Bei entsprechenden Verdachtsmomenten in der Anamnese sollte perioperativ der Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung erfolgen. Die Schließmuskelfunktion sollte vor einer operativen Intervention anhand der Anamnese und ggf. eines Inkontinenz- 90 CHAZ 14. Jahrgang 2. Heft 2013

3 scores, insbesondere im Hinblick auf eine mögliche primäre Fistelspaltung, eingeschätzt werden. Die Manometrie liefert keine zusätzliche Information und ist, insbesondere im akuten Abszessstadium, nicht aussagekräftig. Ziel der Behandlung ist die Entlastung der Abszesshöhle, um ein Fortschreiten der Entzündung zu verhindern Die Therapie des Analabszesses ist operativ, wobei die klinische Symptomatik den Zeitpunkt der operativen Intervention bestimmt. Ziel der Behandlung ist die Entlastung der Abszesshöhle, um ein Fortschreiten der Entzündung mit potentiell lebensgefährlichen Komplikationen, etwa eine pelvine Sepsis, oder eine Fourniersche Gangrän [117], zu verhindern. Während der akute Abszess eine Notfallsituation darstellt, sollte auch bei stattgehabter Spontanperforation eine operative Intervention erfolgen, weil die unzureichende Drainage Ursache eines Rezidivabszesses oder einer Fistel sein kann. Konservative Therapieoptionen, insbesondere eine Therapie mit einem Antibiotikum, sind nicht erfolgversprechend und daher nicht sinnvoll. Das Ergebnis eines mikrobiologischen Abstriches aus der Abszessformation ist in den meisten Fällen ohne therapeutische Konsequenz und somit verzichtbar. Die operative Technik unterscheidet sich bei den verschiedenen Abszesstypen [65]. In der Regel findet die Abszessoperation in Allgemein- oder Regionalanästhesie statt. Bei den subanodermalen und ischioanalen Abszessen wird entweder eine perianale Inzision oder eine Exzision mit ovaler Ausschneidung der Haut vorgenommen. Im Hinblick auf die Drainage ist dabei letzterem der Vorzug zu geben. Der Schnittverlauf sollte parallel zum Faserverlauf des M. sphincter ani externus verlaufen. Der Zugangsweg zum intersphinktären Abszess richtet sich nach der Lokalisation: Bei rein intraanaler Lage mit Verbindung zum Analkanal sollte eine transanale Drainage, ggf. mit Internussphinkterotomie erfolgen. Bei subanodermaler Lage kann ein perianaler Zugang mit oder ohne Fistelspaltung gewählt werden. Die Drainage des supralevatorischen Abszesses kann transrektal oder perianal erfolgen. Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist die Endosonographie, die darstellen kann, ob die Muskelplatte des M. levator ani intakt ist. Bei intaktem Levator und Beschränkung des Abszesses auf die Fossa pelvirectalis kann eine transrektale Drainage vorgenommen werden, um eine Fistelbildung zu verhindern. Ist der Abszess bereits durch den Levator in die Fossa ischioanalis durchgebrochen, wird die Drainage transischioanal durchgeführt. Dabei ist darauf zu achten, dass der lange Drainageweg offen bleibt. Gegebenenfalls wird für einige Tage eine Drainage (z.b. Penrose, Easyflow o.a.) eingelegt. Eine Übersicht über die derzeit publizierten Arbeiten findet sich in der Evidenz-Tabelle, die der Vollversion der Leitlinien beigefügt ist. Lediglich drei Studien wurden nach 2000 publiziert. Ziel der operativen Intervention soll eine großzügige Drainage des entzündlichen Gewebes ohne relevante Schädigung der angrenzenden gesunden Strukturen, insbesondere des Schließmuskelapparates sein. Ursache des Frührezidivs stellen die unzureichende [14, 70] und verspätete [116] Drainage dar. Bei ausgedehnten Abszedierungen sollte deshalb großzügig die Indikation zur Revision in Narkose gestellt werden. Bei oberflächlichen Fisteln scheint eine primäre Fistelspaltung sinnvoll zu sein, um Rezidive zu verhindern Die vorliegende Literatur deutet darauf hin, dass eine im Rahmen der Abszessspaltung nachgewiesene Fistel nicht immer zu einem Folgeeingriff zwingt bzw. dass auch ein Spontanverschluss der Fistel nach großzügiger Drainage möglich ist [36, 67, 86]. Insgesamt fünf randomisierte Studien vergleichen die reine Exzision mit der primären Fistelspaltung. Sie deuten darauf hin, dass die primäre Spaltung die Re-Operationsrate senkt, jedoch unter Inkaufnahme einer erhöhten Rate an Kontinenzstörungen. Bei oberflächlichen Fisteln scheint eine primäre Fistelspaltung sinnvoll zu sein, um Rezidive zu verhindern und den in der Regel jungen Patienten einen erneuten Eingriff zu ersparen. Wie bei den Analfisteln beschrieben, steigt jedoch die Inkontinenzrate mit der Menge des durchtrennten Schließmuskelanteiles und der Anzahl der Abbildung 2 Klassifikation der Analfisteln 1_intersphinktär 2_transsphinktär 3_suprasphinktär 4_extrasphinktär 5_subanodermal CHAZ 14. Jahrgang 2. Heft

4 Analfistel t t Kryptoglanduläre Analfisteln sind mit 2/ Einwohner/Jahr häufig und weisen einen Häufigkeitsgipfel bei jungen männlichen Erwachsenen auf. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich an der Beziehung des Fistelganges zum Schließmuskel. t t Hinsichtlich der Diagnostik sind die Anamnese, die klinische Untersuchung sowie intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfärbung des Fistelganges ausreichend. Endosonographie und Magnetresonanztomographie kommen bei komplexen bzw. klinisch nicht sicher zu klassifizierenden Fisteln sowie bei Abszessen als ergänzende Untersuchung in Frage. t t Die Therapie der Analfistel ist prinzipiell eine operative. Eine Spaltung sollte nur bei oberflächlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. t t Bei allen hohen Analfisteln soll ein Schließmuskel-schonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion sind weitgehend identisch. Für die Okklusion durch Biomaterialien ist insgesamt eine geringere Heilungsrate bei gleichzeitig geringerer Inkontinenzrate zu konstatieren. t t Jede Behandlung einer Analfistel ist grundsätzlich mit dem Risiko einer Kontinenzminderung verbunden; dies steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Neben der bewussten Durchtrennung von Schließmuskelanteilen spielen hier auch Vorschäden, Voroperationen und weitere Faktoren (Alter, Geschlecht u.a.) eine Rolle. Voroperationen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Abszessexzision häufig notfallmäßig und von weniger erfahrenen Operateuren durchgeführt wird, so dass die Frage der Fistelspaltung in diesen Fällen besser im Rahmen eines Zweiteingriffes durch einen erfahrenen Operateur entschieden werden sollte. Bei nachgewiesener komplexer Fistel kann durch die Einlage einer Fadendrainage eine gute Drainage erzielt und der Fistelkanal für eine sekundäre Operation unter elektiven Bedingungen vorbereitet werden. Andererseits deutet die Literatur jedoch darauf hin, dass sich ein relevanter Teil der nachgewiesenen Fisteln spontan verschließt. Die Wertigkeit der Fadendrainage ist deshalb nicht eindeutig geklärt. Neben dem Rezidivabszess ist die Ausbildung einer Analfistel, die zu einer erneuten Intervention zwingt, die häufigste Folgeerscheinung nach einer Abszessoperation. Nach Auswertung der Literatur führt jedoch lediglich ein Teil der Abszesse zu einer persistierenden Fistel [56, 86, 100]. In einer Literaturübersicht werden persistierende Fisteln mit sieben bis 66 Prozent (Median 16 %) und Abszesse mit vier bis 31 Prozent (Median 13 %) angegeben [34]. Die Rate des sekundären Fistelnachweises ist von der Lokalisation des Abszeses abhängig und kann bei ischioanalen und supralevatorischen Abszessen bei bis zu 40 Prozent liegen [19, 47, 66, 93]. Da nur ein kleiner Teil der Abszesse zu einer persistierenden Fistel führt, sollte keine forcierte Fistelsuche im Rahmen der Erstoperation erfolgen. Die Datenlage zu Abszessen und Fisteln ist insgesamt sehr inhomogen und teilweise äußerst dürftig Im Vergleich zu den kryptoglandulären Analfisteln ist die Datenlage zu den Behandlungsoptionen der Analabszesse sehr dürftig. Überwiegend stammt die Literatur aus der Zeit vor 1990, nur ein kleiner Teil der hier ausgewerteten Arbeiten wurde nach 2000 veröffentlicht. Die operative Therapie des Analabszesses wurde bisher in zwei Metaanalysen, einer Cochrane-Analyse und in den Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Koloproktologie abgehandelt. Diese stützen sich lediglich auf die sechs publizierten randomisierten Studien oder sind allgemeiner Natur [57, 82, 84, 113]. Die Diagnose einer Analfistel stellt meist eine Operationsindikation dar und dient der Vorbeugung eines rezidivierenden septischen Prozesses. Die Wahl des operativen Therapieverfahrens richtet sich nach dem Fistelverlauf und seinem Verhältnis zum Analsphinkter. Die Literatur zur Behandlung der Analfisteln wurde in mehreren Reviews [58, 86, 98] und einer Cochrane-Analyse [41] aufgearbeitet. Leider existieren insgesamt lediglich zehn randomisierte Studien, die jeweils nur Teilaspekte der Fisteltherapie vergleichen. Die übrigen Arbeiten sind Beobachtungsstudien aus verschiedenen Kliniken mit inhomogenen Patientengruppen. Insofern sind die Schlussfolgerungen der Reviews überwiegend allgemeiner Natur. Die publizierten Leitlinien anderer Fachgesellschaften [113, 114] sind z.t. nicht mehr aktuell, da etwa die Plug-Technik nicht berücksichtigt wird. Die Inkontinenzrate steigt in jedem Fall mit der Masse an durchtrenntem Sphinkteranteil Das am häufigsten angewandte Operationsverfahren ist die Spaltung, d.h. die Durchtrennung des zwischen Fistelgang und dem Analkanal gelegenen Gewebes. Für diese Therapie konnten 28 überwiegend retrospektive Beobachtungsstudien identifiziert werden. Die Heilungsraten liegen zwischen 74 und 100 Prozent. Die Rate an Kontinenzstörungen differiert zwischen null und 45 Prozent [10, 27, 64, 76, 101, , 107, 112]. Bei oberflächlichen Fisteln kann dabei eine fast hundertprozentige Heilungsrate erzielt werden. Die postoperativen Inkontinenzraten werden in der Literatur als relativ niedrig beschrieben, sind jedoch eine ernst zu nehmende Folgeerscheinung. In jedem Fall steigt die Inkontinenzrate mit 92 CHAZ 14. Jahrgang 2. Heft 2013

5 der Masse an durchtrenntem Sphinkteranteil. Eine großzügige Spaltung sollte in jedem Fall vermieden werden. Die Anlage einer Fadendrainage zählt ebenfalls zu den häufig angewandten Verfahren in der Analfistelchirurgie. Als Material kommt entweder ein kräftiger geflochtener nicht resorbierbarer Faden oder ein Kunststoffzügel in Frage. Es werden drei Techniken unterschieden: Die lockere Fadendrainage (Faden als Drainage, Loose seton ): Ziel dieses Verfahrens ist eine Langzeitdrainage der Abszesshöhle zur Verhinderung des frühzeitigen Verschlusses der äußeren Fistelöffnung. Später wird der Faden entfernt um eine spontane Abheilung der Fistel zu ermöglichen. Die Heilungsrate der vorliegenden retrospektiven Beobachtungsstudien differiert zwischen 33 und 100 Prozent. Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von null bis 62 Prozent angegeben [13, 26, 31, 63, 76, 115]. Diese Daten sind darauf zurückzuführen, dass zusätzliche Eingriffe zur Fadeneinlage nicht immer klar definiert werden. Randomisierte Studien liegen nicht vor. Eine definitive Heilung von kryptoglandulären Analfisteln auch im Langzeitverlauf durch eine passagere Fadeneinlage dürfte nur in seltenen Fällen zu erzielen sein. In der Regel ist ein weiterer Eingriff erforderlich. Der fibrosierende Faden: Die Anlage eines fibrosierenden Fadens erfolgt in der Regel entweder primär oder sekundär im Rahmen der Behandlung einer akuten oder persistierenden Entzündung. Ziel ist die Fibrosierung des Fistelganges vor weiteren operativen Maßnahmen. In der Literatur wird dabei am häufigsten eine sekundäre Spaltung der Restfistel beschrieben. Die identifizierten Beobachtungsstudien berichten über Heilungsraten von nahezu 100 Prozent [25, 76, 77, 108]. Verbunden ist dies jedoch mit einer hohen Rate an Kontinenzstörungen. Insgesamt schwanken diese Angaben in der Literatur zwischen null und 70 Prozent. In Deutschland kommt der fibrosierende Faden hauptsächlich bei hohen Fisteln vor definitiver plastischer Rekonstruktion zur Anwendung. Ob jedoch der Erfolg eines plastischen Verfahrens durch die Fadeneinlage begünstigt wird, ist nicht geklärt. Analabszess t t Analabszesse sind relativ häufig. Sie treten bevorzugt bei jungen männlichen Erwachsenen auf. t t Den Ursprung des Abszesses bilden in der Regel die Proktodealdrüsen des Intersphinkterraumes. Es wird unterschieden zwischen subanodermalen, intersphinktären, ischioanalen und supralevatorischen Abszessen. t t In der Diagnostik sind die Anamnese und die klinische Untersuchung für die Operationsindikation ausreichend. Weiterführende Untersuchungen (Endosonographie, MRT) sollten bei Rezidivabszessen oder supralevatorischen Abszessen erwogen werden. t t Der Zeitpunkt der operativen Intervention wird vor allem durch die Symptomatik bestimmt, wobei der akute Abszess immer eine Notfallindikation darstellt. t t Die Therapie des Analabszesses ist operativ. Der Zugang (transrektal oder perianal) richtet sich nach der Abszesslokalisation. Ziel der Operation ist eine großzügige Drainage des Infektionsherdes unter Schonung der Schließmuskelstrukturen. t t Eine intraoperative Fistelsuche sollte sehr vorsichtig erfolgen, ein Fistelnachweis nicht erzwungen werden. t t Das Risiko einer Re-Abszedierung oder sekundären Fistelbildung ist insgesamt gering, die Ursache kann in einer unzureichenden Drainage bestehen. t t Eine primäre Fistelspaltung soll nur bei oberflächlichen Fisteln durch einen erfahrenen Operateur erfolgen. Bei unklaren Befunden oder hohen Fisteln soll die Sanierung in einem Zweiteingriff stattfinden. t t Die Wunde soll regelmäßig gespült werden (Ausduschen mit Leitungswasser). Die Anwendung lokaler Antiseptika birgt die Gefahr der Zytotoxizität. Eine Antibiotikatherapie ist nur in Ausnahmefällen erforderlich. Der schneidende Faden ( Cutting seton ): Ziel dieses Verfahrens ist eine sukzessive Durchtrennung der von dem Fistelgang umschlossenen Sphinkteranteile nach Ausräumung des entzündlichen Areales. Es kommen verschiedene Materialien als Faden zum Einsatz. Entweder handelt es sich um elastische Fäden, die sukzessive durchschneiden, oder es ist eine regelmäßige Nachspannung des Fadens erforderlich. Es konnten 35 überwiegend retrospektive Beobachtungsstudien identifiziert werden, die ein gemischtes Krankengut mit nahezu allen Fisteltypen einschließen. Die Heilungsraten lagen zwischen 80 und 100 Prozent [5, 20, 21, 26, 35, 64, 80, 107, 121]. Die übermittelten Raten an Kontinenzstörungen lagen zwischen null und 92 Prozent. Aktuelle Reviews verweisen auf eine inakzeptabel hohe Inkontinenzrate nach Anwendung des schneidenden Fadens [85, 109]. Eine Empfehlung für dieses Verfahren wie in anderen Richtlinien [113, 114] sollte unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur nicht mehr aufrechterhalten werden. Aus Sicht der Autoren liegt die wichtigste Funktion der Fadendrainage in der Vorbereitung einer späteren definitiven Sanierung bei im Rahmen einer Abszessdrainage nachgewiesenen hohen Analfisteln. Ziel des plastischen Verschlusses ist die Exzision der Fistel und des Infektionsherdes mit Verschluss des inneren Fistelostiums Ziel der verschiedenen Verfahren ist die Exzision der Fistel und des kryptoglandulären Infektionsherdes mit Verschluss des inneren Fistelostiums. Es werden fünf verschiedene Techniken unterschieden. CHAZ 14. Jahrgang 2. Heft

6 Direkte Naht ohne Verschiebelappen: Einige Studien verzichten auf die Deckung des inneren Fistelostiums nach direkter Naht des Schließmuskels bei Heilungsraten zwischen 56 und 100 Prozent [4, 50]. Mukosa-(Submukosa-)-Verschiebelappen (Mucosa flap): Alternativ kann ein Schutz der Sphinkternaht durch Deckung mit einem Verschiebelappen erfolgen. Dieser Lappen kann zum einen aus Mukosa, Submukosa und oberflächlichen Anteilen des Internus (Mucosa-Submucosa-Flap) gewonnen werden. Die 30 identifizierten Beobachtungsstudien zeigen Heilungsraten zwischen 12 und 100 Prozent [1, 2, 7, 8, 48, 50, 61, 62, 94, 104, 110, 119, 122]. Rektumvollwand-Verschiebelappen (Rectal advancement flap): Alternativ kann die plastische Deckung mit einem Rektumvollwandlappen erfolgen. Die Ergebnisse der 17 identifizierten Studien entsprechen weitgehend denen des Mukosa- Submukosa-Lappens mit Heilungsraten zwischen 33 und 100 Prozent sowie Inkontinenzraten zwischen null und 71 Prozent [8, 16, 32, 33, 44, 50, 71]. Es liegen vier randomisierte Studien vor [16, 33, 71, 79]. Der Vergleich zwischen Vollwandlappen und Fistelexzision mit primärer Sphinkterrekonstruktion ergab gleiche Ergebnisse in Bezug auf Heilung und Kontinenz. Zwei weitere Studien, die gegenüber dem Anal-Fistel-Plug randomisierten, wiesen für den plastischen Verschluss signifikant höhere Heilungsraten bei gleichzeitig größerer Gefahr einer Kontinenzstörung nach. Anodermaler Verschiebelappen (Anoderm flap): Eine weitere Möglichkeit der plastischen Deckung des inneren Fistelostiums ist der anodermale Verschiebelappen. Hier erfolgt die Deckung mit einer plastischen Verschiebung von Anodermgewebe. Ein Vorteil des Anoderm-Flaps besteht insbesondere bei Patienten mit engem Analkanal, etwa durch narbige Veränderungen nach Voroperationen, der eine komplette Exploration und proximale Flap-Bildung möglicherweise verhindert. Die Heilungsraten der zehn Beobachtungsstudien variieren zwischen 46 und 95 Prozent, die Rate der Kontinenzstörungen zwischen null und 30 Prozent [6, 22, 39, 49, 50]. Fistelexzision mit direkter Sphinkterrekonstruktion: Bei der Fistelexzision mit primärer Rekonstruktion des Schließmuskels wird nach der kompletten Exzision der Fistel und des dazugehörigen entzündlichen Gewebes eine primäre Readaption des durchtrennten Sphinkterapparates durchgeführt. Die identifizierten acht Beobachtungsstudien beinhalten in der Regel hohe Fisteln. Die Heilungsrate wird mit 54 bis 97 Prozent angegeben, Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von vier bis 32 Prozent beobachtet [30, 43, 51, 78]. Insbesondere bei hohen Fisteln ist die Nahtdehiszenz nach Spaltung und Rekonstruktion mit einer großen Gefahr der Inkontinenz verbunden. Insgesamt ist die Datenlage bei dieser Technik noch relativ schmal. Insbesondere der Stellenwert der Rekonstruktion auch kleinerer Sphinkterdefekte ist derzeit unklar. Insgesamt ist die plastische Rekonstruktion ein etabliertes Verfahren mit Heilungsraten zwischen 60 und 80 Prozent, wobei kein relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen Techniken zu beobachten ist. Eine Beeinträchtigung der Kontinenz wird mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben und muss Bestandteil der Aufklärung sein. Biomaterialien Fibrin-Kleber: Nach Kürettage des Fistelganges wird dieser mit Fibrinkleber aufgefüllt. Die Ergebnisse in der Literatur zeigen eine hohe Varianzbreite mit Heilungsraten zwischen null und 100 Prozent. Nur acht Studien geben Aussagen zu Kontinenz und sehen keine Beeinträchtigung. Überwiegend handelt es sich dabei um persönliche Erfahrungsberichte bei einem inhomogenen Patientengut mit verschiedensten Fisteltypen [5, 11, 17, 23, 45, 55, 72, 106]. Die drei vorliegenden Übersichts-Artikel [18, 37, 102] belegen die große Heterogenität der Studien, zumal die guten Ergebnisse der älteren Studien in neueren Arbeiten nicht reproduziert werden konnten. Aus Sicht der Leitliniengruppe sollte die Anwendung somit speziellen Fällen vorbehalten sein. Analfistel-Plug: Beim Analfistel-Plug handelt es sich um ein biomedizinisches Produkt aus Dünndarmsubmukosa des Schweins. Im Gegensatz zu den konventionellen Verfahren, erfolgt keine Exzision des entzündlichen Gewebes, sondern lediglich eine Okklusion durch den konusförmigen Plug als Matrix für das Einsprossen von körpereigenem Gewebe. Einige Autoren kombinieren die Plug-Technik mit dem Verschluss des inneren Fistelostiums durch einen Verschiebelappen. Die veröffentlichen Beobachtungsstudien zeigen Heilungsraten zwischen 14 und 93 Prozent. Kontinenzstörungen werden in der Regel nicht untersucht. Lediglich drei Studien berichten über unveränderte Kontinenzleistung [15, 24, 28, 42, 53, 60, 71, 95, 99]. Die beiden randomisierten Studien, die mit dem plastischen Verschluss verglichen, sahen nach der Plug- Technik deutlich geringere Heilungsraten. Eine Studie wurde wegen einer inakzeptabel hohen Rate an Rezidiven vorzeitig beendet [71]. Eine Bedeutung scheint der ausreichenden Länge des Fistelganges zuzukommen [60]. Eine Übersicht konstatiert die unterschiedlichen Erfolgsraten zwischen 24 und 92 Prozent [29]. Die Rezidiv-Abszessrate nach Fistel-Plug wird mit vier bis 29 Prozent und die Häufigkeit des Plug-Verlustes mit vier bis 41 Prozent beschrieben. Festzuhalten ist die geringe Morbidität des Verfahrens. Von einer nennenswerten Beeinflussung der Kontinenz durch das Plug-Verfahren ist nicht auszugehen. Zusammenfassend hat das Fistel-Plug-Verfahren die Behandlung der hohen Analfisteln durch neue Therapieoptionen erweitert. Weitere Ergeb- 94 CHAZ 14. Jahrgang 2. Heft 2013

7 nisse auch mit neueren Plugs sind in Zukunft zu erwarten. Verschiedene andere Verfahren (Radiofrequenzablation, Fistulotom, Stapler, autologe Stammzellen, Kollageninjektion, BioLIFT, LIFT) werden in der Literatur lediglich in Form von Fallvorstellungen einzelner Arbeitsgruppen beschrieben. Die Kontinenzstörung bildet eine häufige Komplikation nach Analfisteloperationen und ist in der Regel multifaktoriell bedingt Die Komplikationen nach Analfisteleingriffen unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen bei anderen Analeingriffen (v.a. Harnverhalt, Nachblutung). Bei plastischen Fistelrekonstruktionen besteht die Gefahr der lokalen Infektion mit einer Häufigkeit von fünf bis 20 Prozent [73, 88]. In den meisten Fällen ist die Nahtdehiszenz mit einer Persistenz der Fistel assoziiert. Die Kontinenzstörung bildet eine häufige Komplikation nach Analfisteloperationen und ist in der Regel multifaktoriell bedingt, wobei Sphinkterläsionen im Vordergrund stehen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt dabei mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Das Ausmaß von Kontinenzstörungen ist sehr variabel und in hohem Maße von Vorschäden und dem subjektiven Empfinden des Patienten abhängig. Kontinenzstörungen nach reiner Abszessoperation sind selten und durch ein Schließmuskel-schonendes Vorgehen weitgehend vermeidbar. In der Literatur werden Kontinenzstörungen bis zu zehn Prozent bei oberflächlichen und bis 50 Prozent bei hohen Fisteln beschrieben [69, 88]. Vor diesem Hintergrund soll immer eine umfangreiche Patientenaufklärung erfolgen. Eine bestmögliche Schonung des Sphinkterapparates ist zu fordern. Eine Heilung ist in der Regel nur durch eine Operation zu erzielen Analabszesse und Analfisteln stellen unterschiedliche Erscheinungsstadien des gleichen entzündlichen Krankheitsbildes dar, das von den Proktodealdrüsen des Intersphinktärraumes ausgeht. Eine Heilung ist in der Regel nur durch eine Operation zu erzielen. Die zeitliche Indikation orientiert sich am Beschwerdebild. Ziel der Operation ist eine Beseitigung des entzündlichen Herdes unter größtmöglicher Schonung des Sphinkterapparates zur Vermeidung von Kontinenzstörungen. Zur Therapie der Analfisteln stehen verschiedene Sphinkter-schonende Therapieverfahren zur Verfügung, die in diesen S3-Leitlinien im Rahmen einer methodischen Literaturrecherche aufgearbeitet wurden. Die Evidenz ist trotz einer Vielzahl von Studien noch sehr gering, da randomisierte Studien Mangelware sind. In Verbindung mit der vorhandenen hohen klinischen Erfahrung konnten jedoch Richtlinien für Diagnostik und Therapie erarbeitet werden, die in dieser Arbeit vorgestellt werden. Die kompletten Leitlinientexte mit allen Tabellen sind im Internet auf der Seite von AWMF ( abrufbar. Literatur 1. Abbas MA, Lemus-Rangel R, Hamadani A (2008) Long-term outcome of endorectal advancement fl ap for complex anorectal fi stulae. 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