Prophylaxe und Therapie radiogen induzierter Nebenwirkungen

Transkript

1 Prophylaxe und Therapie radiogen induzierter Nebenwirkungen Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel zimmermannf@uhbs.ch

2 Nebenwirkungen Uterus Akut: Nicht beschrieben Chronisch: Blutungen, Hämo-/Pyometra, Ulzerationen, Nekrosen, Stenosen, Schmerzen

3 Nebenwirkungen Uterus Signifikante Erhöhung von Totgeburten nach früherer pelviner Strahlentherapie Reduktion des Uterusvolumens nach Strahlentherapie im Kindesalter

4 Prophylaxe und Therapie der Nebenwirkungen am Uterus Empfehlungsgrad A Die Therapie der klinischen Nebenwirkungen erfolgt symptomatisch. Sie beinhaltet lokale Maßnahmen sowie antibiotische und analgetische Therapie bei Infektionen, blutstillende und substituierende Maßnahmen C (Eisentherapie, Transfusionen) bei starken Blutungen und eventuell chirurgische Interventionen (Debridement bei Nekrosen, Hysterektomie). Es gibt Hinweise, daß die Kombination aus Pentoxifyllin und Tocopherol (unter Hormonsubstitution) manifeste Spätfolgen der Bestrahlung reduzieren kann.

5 Nebenwirkungen Vagina Akut: Mukositis Chronisch: Schleimhautatrophie, Trockenheit, Blutungsneigungen, Verklebungen, Vaginalverkürzung, Stenosierung, Dyspareunie, Fisteln, Ulzerationen, Nekrosen

6 Probleme durch die radiogen induzierte Vaginalentzündung Schmerzen beim Geschlechtsverkehr: 79 % Trockene Scheide: 74 % Ängste vor Schmerzen: 32 % Verlust der Weiblichkeit: 32 % Trennung vom Partner: 26 %

7 Prophylaxe der Nebenwirkungen an der Vagina Empfehlungsgrad C Topische Applikation von α-tocopherol und orale hydrolytische Enzyme (Wobe-Mugos ) gegen die akute Entzündungsreaktion. B Lokal appliziertes Östrogen unmittelbar nach RT: gegen atrophische Schleimhautveränderungen, Vaginalverengung und Dyspareunie. A Die Stenosierung der Vagina kann durch regelmäßige, frühzeitige, Dilatation unmittelbar nach akuter Reizung. Verordnung eines individuellen Vaginalstents. Dilatator-Gebrauch mehr als 3x / Woche.

8 Therapie der Nebenwirkungen an der Vagina Empfehlungsgrad B Spülungen mit Benzydamin und lokale Östrogenapplikation bei der Behandlung der akuten radiogenen Vaginitis gegen die Schleimhautatrophie. C In Einzelfällen eine regelmäßige digitale Dilatation mit einer Östrogen-Creme bei seit Jahren bestehender kompletter Vaginalokklusion, ggf. topisch Mitomycin. B Bei anhaltenden vaginalen Ulcera bzw. Nekrosen kann die hyperbare Sauerstofftherapie in Betracht gezogen werden. Bei Versagen der konservativen Maßnahmen operative Prozeduren zur Behandlung der vaginalen Stenose.

9 Nebenwirkungen Bindegewebe und Knochen Akut: Kaum beschrieben Chronisch: Fibrosen, Atrophien, Abnahme der Muskelkraft und Gelenkkontrakturen, sekundäres Lymphödem, Kapselschrumpfung und Knorpelschädigung mit Gelenkversteifung

10 Prophylaxe der Fibrose Empfehlungsgrad A Im Muskel- und Gelenkbereich frühzeitig eine physikalische Therapie zur Prophylaxe von Atrophie und Kontraktur, vor allem passive und aktive Bewegungsübungen, ggf. auch Massagen. C Prophylaktische Gabe von Pentoxyfillin/Tocopherol scheint die Weichteilfibrose zu reduzieren, nicht sicher. Möglichen unerwünschten Wirkungen der Substanzen berücksichtigen.

11 Therapie der subkutanen Fibrose Empfehlungsgrad A Bei Störungen der muskolskelettalen Funktionalität sollen in spezialisierten Institutionen alle Möglichkeiten der Physikalischen Therapie und Rehabilitationsmedizin ausgeschöpft werden. C Die Wirksamkeit von Pentoxyfillin/Tocopherol zur Reduktion einer manifesten Weichteilfibrose ist unklar, ein Therapieversuch ist gerechtfertigt. Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) ist nicht ausreichend beurteilbar. Sie kann bei Weichgewebsnekrosen eingesetzt werden. Die möglichen Risiken der Interventionen sollten gegen den potentiellen Nutzen und den bestehenden Schweregrad der Fibrose sorgfältig abgewogen werden.

12 Prophylaxe der Osteonekrose Empfehlungsgrad A Zur Prophylaxe der Osteoradionekrose im Kopf-Hals-Bereich sind eine sehr gute Mundhygiene, Zahnsanierung unter besonderen Kautelen, kaufunktionelle Rehabilitation mit maximaler Schleimhautschonung und Beachtung besonderer Maßnahmen bei zahnärztlichen/mund-kiefer-chirurgischen Maßnahmen nach Radiotherapie nötig. C Die Wirksamkeit der perioperativen hyperbaren Sauerstofftherapie bei dentalen Implantaten kann nicht ausreichend beurteilt werden.

13 Therapie der Osteonekrose Empfehlungsgrad A Osteoradionekrosen im Kieferbereich werden mit lokalen antiseptischen Maßnahmen, medikamentöser Schmerztherapie, systemischer Antibiotikagabe und eventuell Sequesterektomie behandelt. C Die hyperbare Sauerstofftherapie zeigte bei komplizierter/schwerwiegender Osteoradionekrose in Einzelfällen gute Wirkung und kann z.b. zur Vermeidung eines resezierenden Eingriffs oder perioperativ eingesetzt werden. Pentoxyfillin/Tocopherol können bei geringer Osteoradionekrose im Kieferbereich oder bei Osteoradionekrose in anderer Lokalisation eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist zur Zeit nicht ausreichend beurteilbar.

14 Umgang mit bestehenden oder zu erwartenden Fertilitätsstörungen Probleme durch: - Strahlentherapie (Rektum-, Prostata-, Zervixkarzinom ) - Chemotherapie ( ) - Chirurgie ( )

15 Umgang mit bestehenden oder zu erwartenden Fertilitätsstörungen Irreversible Azospermie: ab 1,5 Gy Amenorrhoe: (Fraktionierung!) ab 2 12 Gy (ältere Frauen empfindlicher) Probleme: keine medikamentöse Protektion Angebot: Kryokonservierung;in-vitro-Fertilisation Für Nachkommen keine erhöhte Missbildungsrate

16 Zusammenfassung Es existiert keine gesichert wirksame prophylaktische verträgliche medikamentöse Therapie Eskalierender Einsatz von verträglichen, aber womöglich wenig wirksamen Medikamenten (z.b. Pentoxifyllin und Tocopherol, Benzydaminspülung; Vaginaldehnerset und Östrogencreme; physikalische und rehabilative Medizin; in-vitro-fertilisation) Die Therapie der chronischen radiogenen Organeffekte ist eine interdisziplinäre Aufgabe