Keywords Neuroradiology, cerebrovascular disease, imaging, interventional therapy

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1 Update Neurologie Neuroradiologische Diagnostik und interventionelle Therapie zerebrovaskulärer Erkrankungen A. Dörfler; S. Kloska Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Schattauer Schlüsselwörter Neuroradiologie, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Bildgebung, interventionelle Therapie Zusammenfassung Die Neuroradiologie hat sich in Diagnostik und interventioneller Therapie zerebrovaskulärer Erkrankungen im letzten Jahrzehnt rasant weiterentwickelt. Durch multimodale Bildgebungsverfahren ist bei akuten zerebralen Ischämien eine Abschätzung des potenziell zu rettenden Hirngewebes in der Akutphase möglich und kann so die Therapieentscheidung leiten. Die neue Flachdetektorgeneration der Angiografiesysteme ermöglicht die schnelle Akquisition von Volumendaten und entsprechende Sekundärrekonstruktionen, wovon insbesondere die neurointerventionellen Verfahren profitieren. In der Behandlung der akuten zerebralen Ischämie kommen bei proximalen Hirnarterienverschlüssen zunehmend mechanische intraarterielle Verfahren zum Einsatz. Die endovaskuläre Behandlung von symptomatischen Stenosen der hirnversorgenden Arterien mithilfe von Stents ist ein etabliertes Verfahren. Für die Behandlung von zerebralen Aneurysmen ist die endovaskuläre Coilembolisation die Methode der ersten Wahl. Durch diese Entwicklung nimmt die Neuroradiologie nicht nur in der Diagnostik, sondern auch in der Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen einen immer wichtigeren Stellenwert ein. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Arnd Dörfler Abteilung für Neuroradiologie Universitätsklinikum Erlangen Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanlage 6, Erlangen Tel / ; Fax Keywords Neuroradiology, cerebrovascular disease, imaging, interventional therapy Summary Diagnostic and interventional neuroradiology became increasingly important in the field of cerebrovascular disease within the last decade. Multimodal imaging can estimate the amount of tissue at risk in the acute stage of ischemia and thus, guide therapeutic decision. The new generation of flat panel angiography systems enables the rapid acquisition of volume data and secondary reconstruction resulting in increased benefit for various neurointerventional procedures. Intraarterial mechanical devices for the treatment of proximal cerebral artery occlusion in acute cerebral ischemia are increasingly used. The endovascular treatment of symptomatic cervical or cerebral artery stenosis with stent is an accepted method. For the treatment of cerebral aneurysms, endovascular coilembolization is today the method of choice. With all of this improvement, neuroradiology emerged as key role in the acute diagnosis and therapy of cerebrovascular disease. Neuroradiologic imaging and interventional therapy in cerebrovascular disease Nervenheilkunde 2009; 28: Eingegangen am: 10. Februar 2009; angenommen am: 17. Februar 2009 Zerebrale Ischämie Mit der nativen Computertomografie (CT) kann man zuverlässig einen ischämischen zerebralen Infarkt von einer intrazerebralen Blutung unterscheiden und die Ausdehnung der ischämischen Läsion erkennen. Dadurch ist die CT die vorrangige Untersuchungsmethode, zumal sie nicht nur akut, sondern auch im Verlauf eine Korrelation der klinischen Symptome mit dem pathomorphologischen Befund erlaubt und so jederzeit die Basis für die Therapiestrategie liefert. Mit der nativen CT können beim akuten Schlaganfall in der Regel folgende Fragen schon während der ersten Stunden beantwortet werden: Handelt es sich um eine zerebrale Ischämie? Wie ausgedehnt ist das Volumen des irreversibel geschädigten Gewebes? Besteht ein Hirnödem mit der Gefahr einer Einklemmung? Ist eine große hirnversorgende Arterie verschlossen? Bei etwa der Hälfte der Patienten mit einem akuten Gefäßverschluss stellt sich der Gefäßhauptstamm durch den intraluminalen Thrombus primär hyperdens dar. Dieses hyperdense Gefäßzeichen ist ein wenig sensitiver, jedoch spezifischer Hinweis auf den Verschluss einer größeren Hirnarterie (13). Infolge verminderter Röntgenabsorption der grauen Substanz kommt es zu einer fehlenden Abgrenzbarkeit der Stammganglien von der inneren und der äußeren Kapsel und/ oder des ipsilateralen insulären Kortex. Die zunehmende Schwellung des Gewebes führt zur Kompression äußerer und innerer Liquorräume. Bei ausgedehnten Ischämien ist bisweilen bereits bei Eintreffen des Patienten die gesamte Hemisphäre geschwollen und/ oder dichtegemindert. Nach unseren Erfahrungen entsprechen diese früh erkennbaren Parenchymveränderungen ödematösem und irreversibel geschädigtem Hirngewebe. Nervenheilkunde 7/2009

2 432 A. Dörfler; S. Kloska: Neuroradiologische Diagnostik Abb. 1 Multimodale Bildgebung: Die multimodale Bildgebung mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt den Infarktkern in den Stammganglien links in der nativen CT (NCT) bzw. im diffusionsgewichteten Bild (DWI). In der CT-Angiografie (CTA) bzw. der MR-Angiografie (MRA) lässt sich der proximale Verschluss der linken A. cerebri media nachweisen. Das über den Infarktkern hinausgehende tissue at risk wird als Perfusionsdefizit in der Perfusions-CT (PCT) bzw. MR- Perfusion (PWI) dargestellt. Abb. 2 Rekanalisierung einer Thrombose der A. basilaris: Das diffusionsgewichtete Bild (A) zeigt frische ischämische Läsionen im Hirnstamm und Kleinhirn. Die MR-Angiografie (B) dokumentiert als Ursache den Verschluss der A. basilaris (B, Pfeil). Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt initial den Verschluss der A. basilaris im mittleren Drittel (C, Pfeil). Nach intraarterieller Lyse und Stentimplantation in die A. basilaris besteht eine vollständige Rekanalisierung (D). Eine weitere Optimierung der Frühdiagnostik der zerebralen Ischämie bedeutet die CT-Angiografie (CTA). Mit nur geringem zusätzlichem Zeitaufwand von ca. zehn Minuten lässt sich die CTA unmittelbar im Anschluss an die übliche native CT des Gehirns durchführen. Nach unserer Erfahrung lassen sich mit der CTA Verschlüsse aller großen Hirnbasisarterien mit großer Zuverlässigkeit nachweisen, zusätzlich erhält man Informationen über das Ausmaß der leptomeningealen Kollateralisierung und bei geeigneter Einstellung des CT-Fensters einen Eindruck vom aktuellen Perfusionsdefizit (5, 22). Konventionelle Techniken der Magnetresonanztomografie (MRT) erlauben auch keine frühere Diagnose der zerebralen Ischämie als die CT (17). Anders sieht es aus, wenn moderne schnelle MRT-Bildgebungen zur Verfügung stehen. Durch die Kombination von schnellen T2-gewichteten Sequenzen kann nach Bolusgabe eines paramagnetischen Kontrastmittels die zerebrale Perfusion dargestellt werden. Das Perfusionsdefizit ist mit dieser perfusionsgewichteten MRT unmittelbar nach einem Gefäßverschluss abzugrenzen. Mit diffusionsgewichteten Sequenzen ist das ischämische Areal ebenfalls innerhalb weniger Minuten nach Auftreten des Gefäßverschlusses an einer deutlichen Signalanhebung zu kennen. Diese beiden sehr sensitiven MR- Methoden erlauben damit eine pragmatische Einschätzung, wie viel Hirngewebe verloren und wie viel potenziell noch zu retten ist ( mismatch ) (11). Multimodale Diagnostikstrategien zeigen eine höhere Sensitivität in der Charakterisierung des akuten Schlaganfalls und können vor allem aufgrund einer besseren Patientenselektion häufig das Zeitfenster für eine thrombolytische Therapie verlängern (14) ( Abb. 1). Hierbei zeigen die verfügbaren Daten, dass die multimodale MRT der nativen CT überlegen ist (6). Die invasive Angiografie ist deshalb im Akutstadium der zerebralen Ischämie aus diagnostischen Gründen in der Regel nicht mehr indiziert. Eine zunehmende Indikation stellt aber die mechanische endovaskuläre Gefäßrekanalisation akuter zerebraler Gefäßverschlüsse dar. Hier gibt es mittlerweile eine Reihe verschiedener Materialien (Retriever, Aspirationssysteme). Die damit erreichbaren Rekanalisationsraten betragen zum Teil mehr als 80%. In der Penumbra-Studie konnten davon mehr als 40% der eingeschlossenen akuten Schlaganfallspatienten auch klinisch profitieren (3). Insgesamt ist die verfügbare Datenlage aber noch zu gering, um valide Schlussfolgerungen ziehen zu können. Ein Verschluss der A. basilaris (Basilaristhrombose) hat ohne Behandlung eine Letalität von ca. 80%. Von vitaler Bedeutung ist es deshalb, diese Diagnose unverzüglich zu stellen, um gegebenenfalls eine intraarterielle Rekanalisation (mechanisch und/oder lokale Thrombolyse) einleiten zu können (23; Abb. 2). Ein wichtiges radiologisches Verdachtszeichen ist die hyperdense Darstellung der A. basilaris im nativen CT (10). Die arterielle CTA ist mittlerweile die Methode der Wahl zur schnellen, nicht invasiven Diagnosesicherung. Bei positivem Befund kann unmittelbar nach der CT und CTA die Indikationsstellung zur sofortigen invasiven Angiografie in Lysebereitschaft erfolgen. Bei Verdacht auf ischämische Läsionen im Hirnstamm ist die CT nicht geeignet diese Läsion darzustellen, da die unteren Schichten der Nervenheilkunde 7/2009 Schattauer 2009

3 A. Dörfler; S. Kloska: Neuroradiologische Diagnostik 433 hinteren Schädelgrube oft durch Knochenartefakte überlagert werden und eine verlässliche Interpretation damit unmöglich wird. Bei Infarkten der hinteren Schädelgrube, insbesondere solchen im Hirnstamm, und bei einer Basilaristhrombose kann daher die Diffusions-MRT gerade in der Prognoseabschätzung hilfreich sein (19). Die stentgeschützte perkutante Transluminale Angioplastie (PTA) bei Patienten mit symptomatischen extrakraniellen Stenosen der A. carotis wird immer häufiger als Alternative zur operativen Carotischirurgie eingesetzt ( Abb. 3). Die technische Erfolgsrate der Behandlung liegt bei 98%, mit den heute verfügbaren Stents und Ballonkathetern lassen sich zudem fast immer ideale anatomische Verhältnisse erreichen. Durch die wachsende Erfahrung der Anwender, zahlreiche technische Innovationen, wie speziell für die A. carotis entwickelte Führungskatheter und miniaturisierte Stentsysteme, konnte die Komplikationsrate stetig reduziert werden. Die Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients (SPACE)-Studie (21, 24) war die erste groß angelegte, prospektiv-randomisierte und nicht industriegesponserte Studie, die die Stentbehandlung mit der Operation verglich. Dabei konnte bei zu geringer Patientenzahl zwar keine Äquivalenz des Stentings gegenüber der Operation nachgewiesen werden; die Komplikationsrate beider Verfahren innerhalb 30 Tagen nach Therapie war aber nicht signifikant unterschiedlich, sodass die Stentbehandlung durchaus als gleichwertige Alternative betrachtet werden kann. Viel wichtiger als die Wahl der Methode und auch das hat die SPACE-Studie klar gezeigt ist die Wahl des Operateurs. Deshalb sollten diese elektiven Eingriffe ebenso wie bei den Aneurysmen nur in Zentren mit entsprechender Fallzahl und geringer Komplikationsrate erfolgen. Intrakranielle Stenosen führen in über 10% der Fälle zu einem Schlaganfall und in 8% zu einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA). Die Therapie ist bislang antithrombotisch, früher wurden diese Patienten sogar marcumarisiert. In der Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WA- SID)-Studie (1, 7), einer Vergleichsstudie, die randomisiert Aspirin und Marcumar bei Patienten mit symtomatischen intrakraniellen Stenosen verglichen hat, kam heraus, dass die Marcumarisierung keinen Vorteil in der Sekundärprävention bietet. Weil die Blutungsrate in der Marcumargruppe allerdings deutlich höher war, wurde die Studie nach einem Jahr vorzeitig abgebrochen. Aber selbst unter Aspirin und Marcumar betrug bei den höhergradigen Stenosen das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall über 20%/Jahr. Für Patienten mit einer intrakraniellen Stenose, die selbst unter einer Kombinationstherapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern weiterhin TIA-Symptome haben, sollte man daher heute großzügiger die Indikation für eine intrakranielle Stenttherapie stellen ( Abb. 4). Die verfügbaren Ergebnisse zeigen, dass das Eingriffsrisiko deutlich geringer ist als der natürlich Verlauf unter rein medikamentöser Therapie und dass wahrscheinlich das Schlaganfallsrisiko langfristig deutlich gesenkt werden kann. Auch hier haben sich in den letzten Jahren die verfügbaren Materialen (z. B. Ballons und selbstexpandierbare Mikrostents) deutlich verbessert (2). Hirnvenen- und Sinusthrombosen Für die Therapie und Prognose der zerebralen Sinusthrombose ist eine frühzeitige Diagnose entscheidend. Der radiologischen Untersuchung kommt deshalb eine besondere Abb. 3 Stentimplantation in die A. carotis: Die CT-Angiografie (A) zeigt beidseits hochgradige Abgangsstenosen der A. carotis interna (A, Pfeile). Die initiale Serie der digitale Subtraktionsangiografie bestätigt die hochgradige Abgangsstenose der A. carotis interna links (B, Pfeil). Nach Stentimplantation im Rahmen der SPACE-Studie ist das Lumen nachfolgend vollständig rekanalisiert (C, Pfeil). Abb. 4 Intrakranielle Stentimplantation in die A. basilaris: Die kontrastangehobene MR-Angiografie (A) zeigt eine hochgradige Stenose der A. basilaris bei bekannter intermittierender vertebrobasilärer Symptomatik. Aufgrund einer erheblichen Elongation des Truncus brachicephalicus (A, Pfeil) erfolgt der Zugang (B, Pfeil) von transbrachial. Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt initial die hochgradige proximale Stenose der A. basilaris (C), die nach Implantation eines selbstexpandierenden Mikrostents rekanalisiert ist (D). Schattauer 2009 Nervenheilkunde 7/2009

4 434 A. Dörfler; S. Kloska: Neuroradiologische Diagnostik Bedeutung zu. Im nativen CT kann eine globale Hirnschwellung mit Auspressung der inneren Liquorräume der einzige Hinweis auf eine Sinusthrombose sein. In seltenen Fällen gelingt der Nachweis einer thrombosierten Brückenvene. Ein- oder doppelseitige hämorrhagische Infarzierungen können weitere indirekte Zeichen sein. Im CT nach Kontrastmittelgabe gilt das Empty triangle -Zeichen, ein Füllungsdefekt im zerebralen Sinus als ein Zeichen für eine Sinusthrombose. Der nicht anreichernde Thrombus im Sinus hebt sich dabei von der hyperdensen und kontrastangehobenen Dura der Sinuswand ab. Der Verschluss der großen venösen Blutleiter ist nicht invasiv mit der venösen CTA direkt nachzuweisen. Aber auch die MRT kann die Sinusthrombose in der Regel direkt nachweisen. Bei Verwendung von Spin-Echo-Sequenzen fehlt im verschlossenen Sinus die typische flussbedingte Signalauslöschung. Je nach Alter des Thrombus kann das Signal isointens oder hyperintens relativ zum Hirngewebe sein. Durch Ergänzung des Untersuchungsprotokolls mit flusssensitiven Gradienten- Echo-Sequenzen oder der MR-Angiografie (MRA) kann man die diagnostische Sicherheit weiter erhöhen. Mit flusssensitiven MRT- Sequenzen lassen sich die Rekanalisation der Sinus und Venen unter Therapie kontrollieren und sogar größere venöse Kollateralen nachweisen. In der Synopsis sämtlicher MRT- Aufnahmen ist eine Sinusthrombose meist zuverlässig nachzuweisen oder auszuschließen. Aufgrund der fehlenden Strahlenexposition bei der MRT ist dies die Methode der Wahl für die Abklärung einer SVT während der Schwangerschaft. Intrazerebrale Blutung Bei dem Verdacht auf eine intrazerebrale Blutung ist die CT die Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Das MR-Bild von intrazerebralen Blutungen ist komplex und hängt von Magnetfeldstärke, Pulssequenz und Sauerstoffspannung des Gewebes ab. Mit Fluid attenuation inversion recovery (FLAIR)-Sequenzen sind auch geringe Blutmengen im MRT zuverlässig nachzuweisen (18). Trotzdem wird die Akutdiagnostik der intrazerebralen Blutung eine Domäne der CT bleiben. Die verschiedenen Blutungsursachen zeigen zwar bevorzugte Lokalisationen, die Ursache Abb. 5 Coilembolisation eines akut rupturierten Aneurysmas der A. cerebri media: Die native CT (A) zeigt eine Subarachnoidalblutung in der linken Sylvischen Fissur. Als Ursache findet sich in der CT-Angiografie (B) ein Aneurysma in der Bifurkation der linken A. cerebri media (B, Pfeil). Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt in der initialen Serie (C) das Aneurysma (C, Pfeil), das vollständig mit Platinmikrospiralen ( Coils ) endovaskulär embolisiert werden kann (D). der Blutung kann jedoch nicht immer aus CT oder MRT abgeleitet werden. Die meisten intrazerebralen Blutungen werden durch eine Gefäßruptur als Folge einer Hypertonie verursacht. Bei bekannter Hypertonie und klassischer Lokalisation der Blutung in den Stammganglien und Thalamus erübrigt sich eine angiografische Abklärung der Blutungsursache. Bei intrazerebralen Blutungen in der ersten Lebenshälfte sollte immer eine arteriovenöse Gefäßmalformation (AV-Angiom) als mögliche Blutungsursache ausgeschlossen werden. Diagnostischer Goldstandard ist hierbei die selektive invasive Angiografie der hirnversorgenden Arterien. AV-Angiome lassen sich zwar im MRT durch flussbedingte Signalauslöschungen nachweisen, die Hämodynamik der Gefäßmissbildung lässt sich nur angiografisch hinreichend abklären. Nur so kann das weitere therapeutische Vorgehen geplant werden. Atypisch gelegene, besonders nach kortikal reichende lobäre Blutungen sollten an ein AV-Angiom oder eine Durafistel als Blutungsursache denken lassen. Die Verdachtsdiagnose muss angiografisch gesichert werden, wobei selektive Injektionen in die A. carotis interna und in die A. carotis externa sowie beide Vertebralarterien nötig sind. Subarachnoidalblutung Die wichtigste Ursache der spontanen Subarachnoidalblutung (SAB) ist die Ruptur eines Aneurysmas in einer basalen Hirnarterie (4). Die meisten Aneurysmen sind solitär, bei ca. 20% der Kranken finden sich jedoch zwei oder mehrere Aneurysmen. Bei typischer Symptomatik ist die CT eindeutig die Untersuchungsmethode der Wahl. In der Akutsituation führen wir zusätzlich eine CTA mit multiplanaren Rekonstruktionen durch, die häufig schon die Blutungsquelle zeigt und oftmals auch die Planung der endovaskulären Therapie erlaubt ( Abb. 5). Insbesondere bei Subarachnoidalblutungen mit zusätzlich raumfordernden Parenchymblutungen, die rasch operativ entlastet werden müssen, kann durch die Kombination aus CT und CTA eine zügige und für den Operateur oft ausreichende Aneurysmabeurteilung erfolgen. Bei negativem CT, insbesondere mehrere Tage nach dem Blutungsereignis, ist unbedingt eine Lumbalpunktion durchzuführen, welche frischblutigen Liquor ergibt. Eine regionale Betonung der subarachnoidalen Blutansammlung weist zwar auf die wahrscheinliche Lage des rupturierten Aneurysmas hin, zur weiteren Abklärung und genauen Lokalisation sollte unbedingt eine konventionelle Angiografie, auch unter dem Aspekt der endovaskulären Therapieplanung als Therapiemodalität der ersten Wahl, angeschlossen werden. Eine in Lancet veröffentlichte prospektive, randomisierte Studie, die das endovaskuläre Coiling mit dem chirurgischen Clipping verglich, musste nach einem Jahr abgebrochen werden, da die Outcome-Daten der endovaskulär behandelten Patienten den chirurgischen deutlich überlegen waren (15, 16). Die endovaskuläre Therapie ist damit die Behandlungsmethode der ersten Wahl bei allen so behandelbaren Aneurysmen. Aneurysmen mit breitbasigem Hals stellen an die endovaskuläre Therapie höhere Anforderungen. Abhängig von der Aneurysmageometrie kann es schwierig sein, die Coils im Aneurysma zu verankern. Die Coils können in das Trägerge- Nervenheilkunde 7/2009 Schattauer 2009

5 A. Dörfler; S. Kloska: Neuroradiologische Diagnostik 435 Abb. 6 Rezidivaneurysma der A. communicans anterior bei Coilkompaktierung: Die MR-Angiografie zeigt in der Rekonstruktion (A) wie den Quellbildern (B) ein Rezidivaneurysma (A/B, Pfeil) bei Coilkompaktion nach früherer endovaskulärer Coilembolisation eines Aneurysmas der A. communicans anterior. Die digitale Subtraktionsangiografie bestätigt in der initialen Serie (C) das Rezidivaneurysma (C, Pfeil), das nach erneuter endovaskulärer Coilembolisation vollständig ausgeschaltet werden kann (D). Abb. 7 Dissektion der A. vertebralis beidseits: Das T2-gewichtete Bild (A) zeigt bereits das Wandhämatom in der linken A. vertebralis (A, Pfeil). In den T1-gewichteten Bildern (B, C), insbesondere unter Fettsuppression (C), lässt sich in beiden Vertebralarterien ein hyperintenses Wandhämatom (B/C, Pfeile) nachweisen. Die kontrastmittelangehobene MR-Angiografie (D) zeigt in der linken Vertebralarterie eine erhebliche Stenosierung des perfundierten Gefäßlumens durch das Wandhämatom (D, Pfeil). CTA werden auch zerebrale Aneurysmen häufiger zufällig entdeckt. Voraussetzung für die Entscheidung zur Therapie eines zufällig entdeckten Aneurysmas ist die Abwägung der Wahrscheinlichkeit einer Ruptur mit Subarachnoidalblutung gegen die potenziellen Risiken durch Komplikationen der Behandlung (25). Die International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA)-Studie berichtet über die Risiken einer Spontanruptur bzw. einer Therapie von nicht rupturierten Aneurysmen (28). Dabei wird ein Durchmesser von 7 mm als kritische Aneurysmagröße für das vordere Stromgebiet angegeben, unter der eine Ruptur extrem selten sei. Diese Größenangabe widerspricht der klinischen Erfahrung, denn die nach einer Subarachnoidalblutung nachweisbaren Aneurysmen sind häufig deutlich kleiner als 7 mm. Auch ist das Risiko einer Ruptur nicht nur vom Größendurchmesser abhängig. Andere Faktoren wie Bluthochdruck, Rauchen, erbliche Vorbelastung, Ruptur eines anderen Aneurysmas, vertebrobasiläre Lokalisation oder Aneurysmakonfiguration vergrößern die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur. Es existiert zwar keine große, der International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)-Studie vergleichbare randomisierte Studie zur Behandlung nicht rupturierter Aneurysmen. Größere Serien einzelner Zentren zeigen aber die Möglichkeit einer komplikationsarmen, endovaskulären Behandlung, die bei Therapieindikation die Methode der ersten Wahl sein sollte. In der wichtigen Nachsorge unserer endovaskulär behandelten Aneurysmen setzen wir die time of flight (TOF)-MRA ein (12). Die für die endovaskuläre Aneurysmatherapie verwendeten Materialien (Platinspiralen, Stents, Flüssigembolisate) sind alle MRkompatibel. Routinemäßig führen wir sechs und 18 Monate nach endovaskulärer Behandlung eine Verlaufskontrolle durch, um die seltenen Fälle einer behandlungsbedürftigen Aneurysmarekanalisation nicht zu verpassen ( Abb. 6). Gefäßdissektionen fäß prolabieren und dieses gegebenenfalls verschließen. Spezielle mittlerweile verfügbare flexible Mikrostents können über den Halsbereich eines breitbasigen Aneurysmas platziert werden und das Aneurysma kann durch die Stentmaschen hindurch mit Coils verschlossen werden (26, 27). Mit zunehmendem Einsatz der MRA und Eine besondere Gruppe der akuten Gefäßverletzungen, an die initial wenig gedacht wird und die häufig erst durch zerebrale Infarkte symptomatisch wird, ist die Dissektion. Auf- Schattauer 2009 Nervenheilkunde 7/2009

6 436 A. Dörfler; S. Kloska: Neuroradiologische Diagnostik Abb. 8 Traumatische Carotis-cavernosus-Fistel: Die digitale Subtraktionsangiografie (A, B) zeigt eine traumatische Fistel zwischen rechter A. carotis interna und Sinus cavernosus mit Kontrastierung der rechten V. jugularis interna (A, Pfeil) in der arteriellen Phase. Retrograd kontrastiert sich die dilatierte rechte V. ophthalmica (B, Pfeil). Die Rekonstruktion der Rotationsangiografie (C) demonstriert eine zusätzlichen venösen Abfluss über die kontralaterale V. angularis und V. facialis (C, Pfeil). Nach endovaskulärer Embolisation des Sinus cavernosus mit Platinmikrospiralen ( Coils ) ist die Fistel vollständig ausgeschaltet (D/E, Pfeil). grund der Anamnese unterscheidet man spontane von traumatischen Dissektionen. Allen Dissektionen gemeinsam ist das intramurale Hämatom. Dadurch kommt es zu einer Aufspaltung der Wandschichten. Klinisches Leitsymptom ist in mehr als 50% der Fälle akuter heftiger einseitiger Kopfschmerz von bisher unbekanntem Charakter. Im weiteren Verlauf tritt als zweites Leitsymptom häufig eine ipsilaterale Ischämie auf. Ein Horner-Syndrom als Zeichen der Mitbeteiligung perivaskulärer Nervenfasern ist ebenfalls ein häufiges Hauptsymptom. Radiologische Methode der Wahl ist die MRT, welche nicht invasiv das Wandhämatom direkt erkennen lässt. Im Methämoglobinstadium stellt sich das Wandhämatom in allen Wichtungen hyperintens dar ( Abb. 7). Hierbei ist zu beachten, dass akute, nur wenige Stunden alte Wandhämotome kein erhöhtes MRT-Signal aufweisen und dadurch dem MRT-Nachweis entgehen können. Arteriovenöse Fistel Abb. 9 Darstellung von Stent und Coilpaket mit der Flachdetektor-Angiografie: Die Kontrolle mittels digitaler Subtraktionsangiografie nach Behandlung eines breitbasigen Basilarisstammaneurysmas mit speziellem Aneurysmastent und Platinmikrospiralen ( Coils ) zeigt in der Rekonstruktion der Rotationsangiografie das Coilpaket (A, Pfeil). Das Aneurysma ist vollständig ausgeschaltet (B). In geeigneter Nachverarbeitung lässt sich der Aneurysmastent sowie die einzelnen Stentstreben (C, Pfeil) artefaktfrei darstellen. Bei Frakturen im Bereich der Schädelbasis oder des Schädeldachs kann es zu Verletzungen intrakranieller Arterien und Venen kommen. Bei einem Einriss der A. carotis interna im Sinus cavernosus entsteht eine direkte Verbindung zwischen Arterie und Vene, also ein Fazit Multimodale Bildgebungsstrategien zeigen beim akuten Schlaganfall eine höhere Sensitivität und können bei einer besseren Patientenselektion häufig das Zeitfenster für eine thrombolytische Therapie verlängern. Die multimodale MRT ist dabei der nativen CT überlegen. Mechanische endovaskuläre Gefäßrekanalisationen werden bei akuten zerebralen Gefäßverschlüssen zunehmend durchgeführt. Die mittlerweile verfügbaren Materialen (z. B. Retriever, Aspirationssysteme) erreichen dabei Rekanalisationsraten von 80%. Weitere Studien müssen allerdings noch zeigen, ob die Patienten von den hohen Rekanalisationsraten auch klinisch profitieren. Bei intrakraniellen Gefäßpathologien ermöglichen es interventionelle Methoden (PTA/Stent) heute, effizient und risikoarm Schlaganfälle zu verhindern. Die Behandlung muss dabei aber unbedingt in spezialisierten Zentren erfolgen. Die SPACE-Studie konnte bei zu geringer Patientenzahl zwar keine Äquivalenz des Stentings gegenüber der Operation belegen; die Komplikationsrate beider Verfahren innerhalb 30 Tagen nach Therapie war nicht signifikant unterschiedlich. Viel wichtiger als die Wahl der Methode ist die Wahl des Operateurs. Deshalb sollten diese elektiven Eingriffe nur in Zentren mit entsprechender Fallzahl und geringer Komplikationsrate durchgeführt werden. Die ISAT-Studie, eine prospektive, randomisierte Studie, die das endovaskuläre Coiling mit dem chirurgischen Clipping verglich, musste nach einem Jahr abgebrochen werden, da die Outcome Daten der endovaskulär behandelten Patienten den chirurgischen Daten deutlich überlegen waren. Diese Überlegenheit besteht auch noch Jahre nach der Behandlung. Die endovaskuläre Therapie ist bei allen endovaskulär behandelbaren Aneurysmen die Behandlungsmethode der ersten Wahl. Angiografiesysteme mit FD erlauben eine schnelle Akquisition von Volumendaten mit der Möglichkeit der sekundären Rekonstruktion CT-ähnlicher Schnittbilder in hoher Kontrastauflösung unmittelbar im Angiografieraum. Als angiografisches CT profitieren neben der diagnostischen Anwendung vor allem interventionelle Behandlungen wie Stentimplantationen oder Aneurysmaembolisationen von den Vorteilen der FD-Technologie. Nervenheilkunde 7/2009 Schattauer 2009

7 A. Dörfler; S. Kloska: Neuroradiologische Diagnostik 437 arteriovenöser Shunt. Hämodynamisch zeichnet sich diese Carotis-sinus-cavernosus- Fistel durch einen hohen Fluss aus. Klinisch findet man auf der Seite der Fistel häufig einen pulsierenden Exophthalmus, eine Chemosis, ein pulsierendes Ohrgeräusch oder Störungen der Augenmotilität. Bereits das klinische Bild und die Anamnese sind diagnostisch wegweisend. Die CT ist die Methode der Wahl zum Nachweis knöcherner Verletzungen an der Schädelbasis, sie zeigt aber auch sekundäre Befunde wie gestaute Venen, orbitale Veränderungen oder einen Hydrozephalus. Diese sekundären Veränderungen bestimmen oft die Dringlichkeit der weiteren Therapie. Auch die MR-Angiografie ist zum nicht invasiven Nachweis der arteriovenösen Fistel gut geeignet. Zur genauen topografischen Abklärung der Fistel insbesondere im Hinblick auf die weitere Behandlung ist die invasive Angiografie unerlässlich. Nur mit der Angiografie lassen sich Fragen wie die genaue Fistellokalisation, venöse Drainage, Kollateralisierung oder Steal-Effekte genau nachweisen. Traumatische Fisteln der A. vertebralis entstehen nach Stich- und Schussverletzungen oder auch postoperativ nach zervikalen Punktionen. Therapie der Wahl ist ebenfalls das endovaskuläre Vorgehen mit Verschluss der Fistel unter Erhalt des Trägergefäßes ( Abb. 8). Flachdetektor- Angiografiesysteme In der Neuroangiografie finden zunehmend Angiografiesysteme mit Flachbilddetektoren (FD) Anwendung. Insbesondere als C-Bogen-gestützte Rotationsangiografie erlauben diese Flachdetektorsysteme eine schnelle Akquisition von Volumendaten mit der Möglichkeit der sekundären Rekonstruktion CTähnlicher Schnittbilder in hoher Kontrastauflösung unmittelbar im Angiografieraum. Als angiografisches CT profitieren neben der diagnostischen Anwendung vor allem interventionelle Behandlungen wie Stentimplantationen oder Aneurysmaembolisationen von den Vorteilen der FD-Technologie (9, 20). Prozedurale Komplikationen wie Einblutungen können falls erforderlich unmittelbar im Angiografieraum ohne Zeitverlust durch Umlagern oder Patiententransport dargestellt werden, wodurch das Komplikationsmanagement deutlich verbessert wird (8). Bei Stentimplantationen sind Stents und Coils insbesondere in schädelbasisnahen Abschnitten direkt darzustellen ( Abb. 9). Literatur 1. Design, progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology 2003; 22: Bose A et al. A novel, self-expanding, nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses: the Wingspan study. Stroke 2007; 38: Bose A et al. 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