Dipl.-Jur. Ulrike Nathow

Transkript

1 Wirtschaftlichkeitsprüfung & Regress Dipl.-Jur. MCG med.concept GmbH Stendaler Straße Frankfurt (Oder) Regionaltreffen Mitte, Rotenburg a.d. Fulda, zur Person Hintergründe und Fakten Rechtsgrundlagen Verfahrensarten Verfahrensablauf Vermeidungsstrategien (Fragen/Anmerkungen) Seite 1

2 Informationsquellen Rechtsgrundlagen (z. B. 12, 106 und 106a SGB V) gesetzlicher Auftrag Prüfvereinbarungen der KV`en Umsetzung des Auftrags Entscheidungen der Sozialgerichtsbarkeit Auslegung der Regelungen 3 Wirtschaftlichkeitsgebot ( 12 SGB V) (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. 4 Seite 2

3 Eine Leistung ist: ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bietet und den Mindeststandard garantiert zweckmäßig, wenn sie zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam ist wirtschaftlich, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstigesverhältnis von Kosten und Nutzen aufweist notwendig, wenn sie unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar ist 5 6 Seite 3

4 7 Richtgrößenprüfung ( 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, regionale Prüf- und Richtgrößenvereinbarungen) Richtgrößen sind im Vorhinein bekannt gegebene Orientierungswerte (regionale Richtgrößenvereinbarungen) in der Regel bei nicht mehr als 5 % der Ärzte einer Fachgruppe durchzuführen Prüfungszeitraum in der Regel das Kalenderjahr, kann aber auch Zeitraum eines Quartals sein bei Regress muss die Festsetzung innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen 8 Seite 4

5 Richtgrößenprüfung Auffälligkeitskriterien und Prüfmaßnahmen AM-Verordnungskosten Regress Beratung keine Maßnahme 25-%-Grenze 15-%-Grenze Cave: Beweislast Arzt Richtgröße 9 Durchschnittsprüfung Auffälligkeitskriterien AM-Verordnungskosten Offensichtliches Missverhältnis Übergangsbereich Normale Streubreite %-Grenze 20-%-Grenze Ø FG Cave: Beweislastumkehr 10 Seite 5

6 Berechnung der individuellen Richtgrößen in Berufsausübungsgemeinschaften/ MVZ (regionale Prüf- und Richtgrößenvereinbarungen) g wie Einzelarzt oder nach folgender Summenformel: Legende: RG (BF) = Richtgröße nach Behandlungsfall (BHF) S i = Richtgröße je BHF in der Arztgruppe i N i = Anzahl der Ärzte in der Arztgruppe i K n = Faktor zum Ausgleich der unterschiedlichen Methodik der Fallzählung in der Einzelpraxis/BAG n = Anzahl der zu berücksichtigenden Arztgruppen (n=1 10) (K 1 1; K 2 1,15; K 3 1,2 usw. bis K 10 1,55) 11 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung ( 106 Absatz 2a SBG V) (2a) Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen sind: 1. die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation), 2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität), 3. die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, 4. die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel 12 Seite 6

7 Verfahrensablauf am Beispiel der Richtgrößenprüfung: VwVf GVf 13 Verhalten bei Prüfung: Empfehlung zur detaillierten Stellungnahme (Frist): 1. Praxisbesonderheiten Definition in regionalen Prüfvereinbarungen: = sind objektive Gegebenheiten, welche für die Vergleichsgruppe von der Art oder dem Umfang her atypisch sind und kausal einen höheren Behandlungsaufwand und/oder erhöhte Verordnungskosten hervorrufen. Sie sind regelmäßig durch eine bestimmte Patientenstruktur charakterisiert. z.b. überdurchschnittlich viele alte, multimorbide Patienten 14 Seite 7

8 regionale Prüf- oder Richtgrößenvereinbarung (bzw. Anlagen): vorab definierte Praxisbesonderheiten (Prüfung auf vollständige Berücksichtigung) Praxisbesonderheiten, die vom Arzt/MVZ dargelegt werden müssen Akteneinsichtnahme: in Prüfungsstelle oder durch Prüf-CD Bsp.: KV Brandenburg, Inhalt der CD: Grunddaten Verordnungen Arzt (Excel) A1 Top 10 Medikamente (PDF) A2 Top 10 Patienten (PDF) A3 Praxisbesonderheiten (PDF) A4 Kostenfaktoren (PDF) Erläuterungen zu Anlagen (PDF) Patientenzuzahlung 3. Apothekenrabatt 4. Sonstige Schäden a SGB V: in vielen KV-Bereichen Rabatte nur geschätzt ausgewiesen, AMNOG sieht aber exakte Ausweisung der Rabatte vor bei Festsetzung von Regress: Widerspruch (Frist) bei Festsetzung von Beratung: Widerspruch (Frist) Prüfakte VersorgG: Beratung vor Regress 16 Seite 8

9 Vermeidungsstrategien Verordnungen richten sich grundsätzlich nach Patientenklientel und Krankheitsbildern, daher Prüfungsvermeidung nur bedingt möglich bei vorhandenen Praxisbesonderheiten Auffälligkeit auf Dauer kaum zu vermeiden aber Regressvermeidung möglich durch: Verordnungen streng nach Leitlinien bzw. Heilmittelkatalog Generika-Quote und Me-Too-Präparate (Me-Too-Liste) Vorabinformation der KV exakte Dokumentation 17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Rückfragen bitte an: MCG med.concept Frankfurt (Oder) GmbH Herr Welz Frau Nathow Stendaler Straße Frankfurt (Oder) Tel.: Fax: Seite 9