Hilfe, mein Therapeut versteht nur Nicht- Behinderte! Über den mühsamen Weg in und durch die ambulante Psychotherapie

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1 Hilfe, mein Therapeut versteht nur Nicht- Behinderte! Über den mühsamen Weg in und durch die ambulante Psychotherapie 1

2 Abbildung mit dem Hinweis Rohlstuhlfahrer zum WC dem Pfeil nach die Treppe runter verfügbar unter: 2

3 Behindert ist man nicht, behindert wird man! 3

4 Inklusion Exklusion Inklusion Inklusion bleibt Illusion, wenn der gesellschaftliche Rahmen und individuelle Grenzen nicht berücksichtigt werden...

5 6-I-Programm (Elisabeth Wacker, 2008) Inklusion Identitätsentwicklung Individualisierung Integration Infrastruktur Information

6 1. Hürde: Identitätsentwicklung unter traumatisierenden Bedingungen ich 6

7 2. Hürde: Die Beziehung gerät ins Wanken... ich du 7

8 Die Sicht auf die Professionellen Professionelle stärken! Sie sind das Kapital der Einrichtung! ich Sie sind gefährdet, - Gewalt zu erleiden - Gewalt auszuüben Professionelle als PatientInnen 8

9 Pädagogisch-therapeutische Kernkompetenzen (nach Rogers) Akzeptanz Empathie Echtheit zuhören - zugehörig - dazu gehören 9

10 Verantwortung übernehmen Sich zurück nehmen, loslassen Belastbarkeit, Aushalten Flexibilität, Spontanität 10

11 Kernkompetenzen-Puzzle eine guter MitarbeiterIn Aber: Es kommt nicht darauf an, perfekt zu sein, sondern hinreichend gut! Winnicott 11

12 Säulen der Arbeit eine guter MitarbeiterIn Handwerkszeug Sorge um sich Anerkennung Freiräume Arbeitszufriedenheit 12

13 Freiräume Freiräume Die Frage nach den Möglichkeiten, Empowerment-Prozesse im beruflichen Alltag psychosozialer Arbeit anzustoßen, ist daher nicht zuletzt eine Frage der Entwicklung von Empowerment-Prozessen bei den beruflichen HelferInnen selbst. Wenn SozialpädagogInnen, PsycholgInnen und andere Professionelle im psychosozialen Bereich nur wenig Vertrauen in die Gestaltungsmöglichkeiten und innovativen Potentiale der eigenen Arbeit haben, wird es sehr schwer sein, dieses Vertrauen in die Fähigkeiten und Innovationspotentiale von Rat- und Hilfesuchenden zu setzen. W. Stark 13

14 eine guter MitarbeiterIn Handwerkszeug Sorge um sich Anerkennung Freiräume Arbeitszufriedenheit 14

15 Traumatisierungen Stress Gewalt und Macht 15

16 Psychotherapie und Menschen mit geistiger Behinderung Das Wissen über Psychotherapie ist vergleichbar einem Schweizer Käse: Es gibt viel Substanz, aber auch einige Löcher. Zu diesen Löchern gehört sicherlich auch die Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung......sinngemäß nach Peter Fiedler (2006) 16

17 1. Das Konzept der dualen Diagnose medizinische Tradition: herausforderndes Verhalten als Bestandteil der geistigen Behinderung pädagogische Tradition: keine systematische Diagnosestellung, Feststellung des herausfordernden Verhaltens entsprechend dem Motto Der eine verhält sich, dem anderen fällt es auf... Integration über das Konzept der dualen Diagnose Problem diagnostischer Überlappung besteht fort Problem unklarer diagnostischer Kriterien Probleme jeder Form von Diagnose werden übernommen (Stigmatisierung etc.) 17

18 2. Systemische Diagnostik Patienten mit geistiger Behinderung sind oftmals nicht selber Auftraggeber (letztere sind daher in die Behandlung zu integrieren). Der Patient ist häufig Symptomträger. Berichtete Probleme sind aus dieser Sicht als Konstruktionen zu verstehen. Der diagnostische Prozess ist dann das Ausleuchten der unterschiedlichen Ecken eines Problemraumes. 18

19 3. Vulnerabilitäts-Stress-Modell 19

20 Grundprobleme der Therapie Patienten kommen oft fremdbestimmt in die Psychotherapie. Die Veränderungsmotivation ist oft anfangs unklar, Therapieabbrüche und Unzuverlässigkeit können öfters vorkommen. Die Behandlung ist anstrengender und braucht oft ein hohes Maß an Energie. Das Vorgehen muss sehr individualisiert werden, gängige Manuale lassen sich nur unzureichend anwenden. Der diagnostische Prozess ist umständlich und oft langwierig. Bezugspersonen müssen stärker als sonst in die Behandlung eingebunden werden

21 Hilfreiche Therapeutenvariablen Zuverlässigkeit Klarheit und einfache Sprache Informationen geben Flexibilität Geduld Grundhaltung: Ich halte Dich (aus)! an den eigenen Erfolg glauben und hoher Therapie-Optimismus (Fiedler, 2004) 21

22 Therapeutische Basisstrategien Veränderung des Lebensumfeldes vor Persönlichkeitsveränderung (Lebensweltorientierung) Ressourcenorientierung Psychische Störungen als Beziehungsstörungen verstehen (vgl. Grawe) Vergleich zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (DSM-Achse II): Nicht Psychotherapie DER Persönlichkeitsstörung, sondern Psychotherapie BEI Persönlichkeitsstörung! (Fiedler) Vergleich zur Behandlung von Depressionen: Wir behandeln nicht die Depression, sondern die Probleme, die sich für die betroffenen Menschen aus der Depression ergeben! (Hautzinger) 22

23 Therapeutisch Basisziele Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung Entwicklung von Kommunikation und Dialog Entwicklung von Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit Schaffung eines strukturierten Lernumfeldes Bewegung Kombination mit medikamentöser Therapie 23

24 Überblick Therapieverfahren Spezielle behindertenspezifische (heilpädagogisch-therapeutische) Verfahren Psychoanalyse anfangs Ausschluss, neuere Ansätze öffnen sich unter dem Fokus der Objektbeziehungen und der Ich-Psychologie Personzentrierte Psychotherapie basiert auf der sprachlichen Kommunikation, Prinzipien werden aber auch erfolgreich auf nonverbale Kommunikation übertragen, z.b. Prä-Therapie Systemische Therapie viele verschiedene Ansätze, besonders im Hinblick auf Beratung von Familien und professionellen Teams Gestalttherapie mit körperorientierten Verfahren lange Tradition Transaktionsanalyse Skriptanalyse und Rollenmodell lassen sich gut übertragen 24

25 Verhaltenstherapie Grundsätzlich positive Einstellung zu Lernfähigkeit aller Menschen Offenheit und Flexibilität der anzuwenden Interventionen, hohe Integrationsfähigkeit in bestehende Konzepte traditionelle Tendenz zur Vereinfachung und Schematisierung kritische Vergangenheit unter dem Motto alles ist machbar/konditionierbar daher Berücksichtigung der kognitiven Wende und der emotionalen Wende 25

26 Ein Psychotherapie-Modell Hintergrund: - genet. Disposition - körperliche Schädigungen - kognitive Einschränkungen - soziale Isolation - Beschränkungen im Lebensumfeld - Lebensentwicklung, Lerngeschichte unter einschränkenden Bedingungen - aber auch: Ressourcen, Anpassungsfähigkeiten, Schutzstrategien Mensch mit geistiger Behinderung Behandlungsrelevante Probleme: Systemische Verstrickungen Selbstwert und Selbstwirksamkeit Verfügbare Skills, Kompetenzen Behandlungsansatz: Beratung von Bezugspersonen Ich-Stärkung, Selbstbestimmung, hilfreiche Modifikation Skills-Training, Training sozialer und emotionaler Kompetenzen Interaktionelle Störungen Beziehungsgestaltung 26

27 Beziehungsgestaltung Spiegeln als grundlegende Intervention zum Aufbau kommunikativer Kompetenzen, von Dialog und Beziehung Kleinkindforschung intuitives Programm zum Spiegeln Erklärungsansätze Abstimmung informationsverarbeitender Prozesse, Modelllernen, Erleben von Kontingenzen, Personzentrierung, Selbsterfahrung therapeutische Anwendung für Menschen ohne geistige Behinderung Psychoanalyse, GT, NLP, Psychodrama, strukturelle Familientherapie etc. therapeutische Anwendung für Menschen mit geistiger Behinderung Aufmerksamkeit-Interaktions-Therapie, Prä-Therapie etc. 27

28 Störungsspezifische Ansätze - Depression verhaltenstherapeutische Grundannahme: Das Problem von Menschen mit Depression ist nicht zu viel Negatives, sondern zu wenig Positives. (Hautzinger) Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: Aufbau angenehmer (und subjektiv sinnvoller!) Aktivitäten, Ausweitung verfügbarer Verstärker, Schaffung und Förderung von Erfolgserlebnissen, Einübung von sozialen Kompetenzen wie z.b. Abgrenzung durch Rollenspiele, behutsame Modifikation von kognitiven Schemata 28

29 Ängste verhaltenstherapeutische Grundannahme: Exposition der angstauslösenden Situation mit anschließender Habituation und Modifikation der Gefahrattribution Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: massive Expositon nur dann indiziert, wenn das Therapierational verstanden wurde; ansonsten graduiertes Vorgehen, das sich an der Selbstwirksamkeit orientiert, oder systematische Desensibilisierung 29

30 Herr H. 26 Jahre alt, lebt bei den Eltern, arbeitet in einer WfbM Somatische Diagnosen: Zn Herztumor, Epilepsie, Zn Nierentransplantation (Vater), seit dem psychogene Gangstörung Diagnosen: F45.8, F43.2, F41.1 V Behandlungsziele der LZT: - Beziehungsgestaltung - Reduzierung des Vermeidungsverhaltens - Aufbau angenehmer Aktivitäten - Überprüfung von Katastrophisierungsgedanken, Realitätsprüfung - Vereinbarung von Regeln bei Konflikten zuhause 30

31 traumatische Erfahrungen Umgang mit Posttraumatischer Belastungsstörung, Anpassungsstörungen verhaltenstherapeutische Grundannahme: 1. Phase Stabilisierung, 2. Phase Stabilisierung, 3. Phase Stabilisierung, 4. Phase Stabilisierung, 5. Phase Stabilisierung, 6. Phase Traumakonfrontation, 7. Phase Traumaintegration (vgl. Reddemann, aber auch Ehlers) Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: Traumakonfronation nur in Ausnahmefällen; Stabilisierung durch Methoden des grounding, Namen geben, Imaginationsübung Tresor mit einem echten Tresor umsetzen 31

32 Frau H. 28 Jahre alt, lebt seit Jugend in Heimen, mit 20 Jahren wurde sie dort vergewaltigt Diagnosen: F43.1, F70.0 Behandlungsziele der LZT: - Beziehungsgestaltung - Störungsmodell PTB - Traumaexposition (narrative Therapie) - Rollenspielübungen zum Umgang mit bedrohlichen Situationen - Selbstbehauptung in belastenden sozialen Situationen in der Gruppe 32

33 Borderline Störung vgl. Umgang mit Traumatisierung verhaltenstherapeutische Grundannahme: Störung der Emotionsregulation, Entwicklung unter invalidierenden Lebensbedingungen, Grundprinzipien der DBT Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: Skills-Training lässt sich sehr gut übertragen, besonders Techniken der Krisenintervention, z.b. Notfallkoffer mit individualisierten Hilfsmitteln, Ziel: eigene Anwendung; Achtsamkeitsübungen teilweise anwendbar, Gefühle wahrnehmen und benennen ebenfalls 33

34 Frau B. 24 Jahre alt, lebt seit Jugend in einem Heim, V Missbrauch durch Vater Diagnosen: Zn F20.0, V F43.1, F70.0, Adipositas Behandlungsziele der KZT: - Beziehungsgestaltung - stabilisierende Interventionen im Hier und Jetzt - Training emotionaler Kompetenzen - Übungen zur Wahrnehmung der eigenen Person / Ich-Stärkung - Übungen zur Abgrenzung, angemessene Verbalisierung eigener Bedürfnisse - Bezugspersonengespräche für den Transfer 34

35 Fr. B. - Notfallkoffer 35

36 Training emotionaler Kompetenzen Freude Trauer Angst Ärger/Wut Glück Schmerz Nervös Aggression Stolz Hoffnungslos Sorgenvoll... Zufriedenheit Leer Liebe

37 Training emotionaler Kompetenzen Freude Trauer Angst Wut beobachtete Emotionen Verdacht auf empfundene Emotionen 30% 15% 10% 60% 5% 5% 25% 50% 37

38 Fr. B. - Training emotionaler Kompetenzen 38

39 Fr. B. - Selbstbild, Ich-Stärkung 39

40 Psychotherapieforschung Grawe, Donati und Bernauer (1994) erklären Studien zur Therapie bei geistig Behinderten nicht für irrelevant..., aber sie erscheinen für die Aussage über den Kernbereich der Psychotherapie doch deutlich weniger relevant als die schließlich in die Auswertung einbezogenen Bereiche (S. 59). Vorliegende Studien sind vorrangig Einzelfallstudien ( klassische Phase der Psychotherapieforschung) Übersicht der Studien belegen Wirksamkeit und Übertragbarkeit, zuletzt zur kognitiven Therapie (Sturmey, 2004) Es wird immer wieder auf den erweiterten Forschungsbedarf hingewiesen! 40

41 Psychotherapie-Richtlinien A - Allgemeines: 1. Psychotherapie kann im Rahmen dieser Richtlinien erbracht werden, soweit und solange eine seelische Krankheit vorliegt. Als seelische Krankheit gilt auch eine geistige oder seelische Behinderung, bei der Rehabilitationsmaßnahmen notwendig werden. D - Durchführung 2. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann Psychotherapie angewandt werden...; Indikatoren hierfür können sein: 2.2 Seelische Behinderung aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, in Ausnahmefällen seelische Behinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen und/oder Mißbildungen stehen. Ausschlusskriterien: Psychotherapie bei unzureichendem Behandlungserfolg (Motivation, Umstellungsfähigkeit, Persönlichkeitsstruktur, Lebensumstände), Psychotherapie ausschließlich zur sozialen Anpassung oder schulischen Förderung, Psychotherapie als Beratung 41

42 Berufsordnung Baden-Württemberg 9 Spezielle Aspekte bei der Arbeit mit minderjährigen Patienten 1 Bei der therapeutischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ist eine Kooperation mit den Eltern bzw. Sorgeberechtigten unerlässlich. 2 Psychotherapeuten haben das informationelle Selbstbestimmungsrecht minderjähriger Patienten unter Berücksichtigung ihrer entwicklungsbedingten Fähigkeiten zu wahren. Bei Konflikten zwischen Patienten und ihren gesetzlichen Vertretern sowie bei Konflikten der gesetzlichen Vertreter untereinander sind Psychotherapeuten vorrangig dem Wohl ihrer Patienten verpflichtet. 3 Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber gesetzlichen Vertretern, Familienangehörigen und sonstigen an der Erziehung des Patienten beteiligten Personen. Davon unberührt bleibt die Verpflichtung des Therapeuten, die Eltern bzw. Sorgeberechtigten in angemessener Weise über den Fortgang der Behandlung zu unterrichten und sie in den Therapieprozess einzubeziehen, wenn dies für die Behandlung förderlich Ist. 10 Arbeit mit nicht oder eingeschränkt geschäftsfähigen Patienten Die Bestimmungen des 9 gelten sinngemäß auch für die Arbeit mit diesem Personenkreis. 42

43 Ausblick Vernetzung, z.b. unter Aufbau regionaler Netzwerke, z.b. durch integrierte Versorgung, weitere Entgrenzung ambulanter und stationärer Hilfen Weitergabe des Fachwissens, z.b. durch das Konsulentenmodell weitere Stärkung der Professionalisierung durch Spezialisten, aber gleichzeitig auch Stärkung des allgemeinen Wissens über die psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung, z.b. Ausbildung von Psychotherapeuten am SZVT, Stuttgart weiterer Ausbau spezialisierter Einrichtung, aber gleichzeitig auch Entwicklung von Ideen, sich selbst überflüssig zu machen... Das Ziel richtiger Praxis ist ihr Abschaffung. (Adorno) 43

44 In diesem Sinne......Herzlichen Glückwunsch zum 10. Geburtstag und weiter so! 44

45 Fragen - Anmerkungen - Literatur Dr. phil. Dipl.-Psych. Jan Glasenapp Psychologischer Psychotherapeut Praxis für Psychotherapie Schwerzerallee Schwäbisch Gmünd Tel Fax praxis@therapie-und-beratung.de 45