Antikoagulation bei Vorhofflimmern Wann pausieren, wann absetzen, wann fortsetzen?

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1 Hannover 26. November 2016 Antikoagulation bei Vorhofflimmern Wann pausieren, wann absetzen, wann fortsetzen? Jan W. Schrickel Klinische und Experimentelle Elektrophysiologie Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn

2 Problem VKA: Therapeutischer Bereich

3 INR Kontrolle im Alltag 66% Klinische Studien 1 % of eligible patients receiving warfarin 25% 38% 44% 9% Klinischer Alltag 2 18% < >3.0 INR *INR = International normalized ratio ** TTR = Time in Therapeutic Range (INR ) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320: * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

4 Wirkmechanismen: Überlegungen Faktor Xa- Inhibition è Zentraler Schritt der Gerinnungskaskade! è Hoch-effektive Substanzen! è Etabliertes Konzept (NMH, Fondaparinux)! Faktor IIa- Inhibition è Endstrecke der Gerinnung! è Kalkulierbare Wirkung! è Pleiotrope Effekte!

5 NOAC: Was ist eigentlich klar? NOAC sind eine (bessere) Alternative zu VKA bei Patienten mit nv Vorhofflimmern. Die neuen orale Antikoagulanzien haben das Potential die VKA in Zukunft in der Indikation VHF zu ersetzen. Antidots sind auf dem Weg, bzw. verfügbar (Dabigatran). Ein Monitoring ist nicht erforderlich. Dosisanpassung bei alten Patienten und eingeschränkter Nierenfunktion. Keine Einsetzbarkeit bei Patienten nach mechanischem Klappenersatz. Kosten (!)

6 NOAC und VKA bei VHF gl 2012: è AF und Risiko: OAK! è OAK n. Risiko/Nutzen! è mech. Klappe: VKA! è OAK: AF=AFl! è nv AF: CHA 2 DS 2 -VASc! è 0: keine OAK! è >2: OAK (VKA/KOAC)! è 1: OAK (NOAC?)! ESC Guidelines 2012"

7 NOAC und VKA bei VHF ESC gl 2012: è VKA problematisch: " NOAC! è OAK neu: NOAC!

8 NOAC und VKA bei VHF ESC gl 2016: f m OAK neu! NOAC vaf = MKS; mech. Klappe Wenn VKA!INR! KEIN ASS KEINE OAK ohne RF

9 NOAC und VKA bei VHF: Innovationen Antikoagulation

10 NOAC und VKA bei VHF ESC gl 2016:

11 NOAC und VKA bei VHF: Innovationen Antikoagulation

12 Prä-, Peri-, Postinterventionell KARDIOVERSION Prozedere unter VKA? NOAC? Weiterführung nach ECV? ABLATION Absetzen? Klassisches Bridging? Weiterführung VKA? NOAC

13 Prä-, Peri-, Postinterventionell KARDIOVERSION Prozedere unter VKA? NOAC? Weiterführung nach ECV?! Antikoagulationsprozedere unabhängig von pharmakologischer oder elektrischer Kardioversion

14 Kardioversion: Leitlinien ESC 2012/2016 è TEE! ESC Guidelines 2012"

15 Kardioversion: Leitlinien ESC 2012/2016 VKA oder NOAC: Die Leitlinien pro VKA und Dabigatran Aktuelle Studienlage? ESC Guidelines 2012"

16 Kardioversion: Leitlinien AHA/ACC/HRS 2014 VKA oder NOAC: Die US-Leitlinien pro VKA und NOAC Bilden aktuelle Studienlage besser ab JACC 2014"

17 Kardioversion: NOAC post hoc Journal of Thoracic Disease, Vol 7, No 2 February 2015 "

18 Kardioversion: NOAC prospektiv

19 Kardioversion: Rivaroxaban X-VeRT: EXplore the efficacy and safety of once-daily oral rivaroxaban for the prevention of cardiovascular events in subjects with non-valvular atrial fibrillation scheduled for cardioversion Studienziel: Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von einmal täglich Rivaroxaban zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und geplanter Kardioversion im Vergleich zu VKA Cappato et al. Eur Heart J 2014

20 Kardioversion: Rivaroxaban Cappato et al. Eur Heart J 2014

21 Kardioversion: Rivaroxaban Cappato et al. Eur Heart J 2014

22 Kardioversion: Edoxaban Götte et al. Lancet 2016

23 Kardioversion: ENSURE-AF Götte et al. Lancet 2016

24 peri- und post-interventionell ABLATION Absetzen? Klassisches Bridging? Weiterführung VKA? NOAC Post-ablationem?

25 Ablation: Leitlinien ESC 2012/2016 è periint." VKA! è postint." VKA/" NOAC" è VKA=" NOAC" è OAK" weiter?" Periinterventionell: Die Leitlinien pro VKA Postinterventionell: VKA oder NOAC Aktuelle Studienlage ESC Guidelines 2012m 2016"

26 Ablation: OAK periinterventionell

27 Ablation: Bridging periinterventionell

28 Periint. OAK: BRIDGE Studie Douketis et al NEJM "

29 Periint. OAK: BRIDGE Studie Douketis et al NEJM "

30 Periint. OAK: BRIDGE Studie Douketis et al NEJM "

31 Ablation: Leitlinien ESC 2012/2016 Bridging out : Erhöhtes Blutungsrisiko ESC Guidelines 2012, 2016"

32 Ablation: Dabigatran periinterventionell

33 Ablation: Dabigatran periinterventionell Intern Med 54: , 2015"

34 Ablation: Dabigatran periinterventionell

35 Ablation: Rivaroxaban periinterventionell European Heart Journal (2015) 36, "

36 Ablation: Rivaroxaban periinterventionell European Heart Journal (2015) 36, "

37 Ablation: Apixaban Periinterventionell Pressemeldung Internetinformation AFNET

38 Ablation Periinterventionell Meta Analyse PLoS ONE (5): e

39 Ablation Periinterventionell Meta Analyse PLoS ONE (5): e

40 Ablation Periinterventionell Meta Analyse PLoS ONE (5): e

41 Ablation Periinterventionell Meta Analyse PLoS ONE (5): e

42 Ablation Periinterventionell Meta Analyse PLoS ONE (5): e

43 Ablation: OAK post Ablationem? Postinterventionell: VKA oder NOAC nach CHADSVASc Aktuelle Studienlage??? ESC Guidelines 2012"

44 Ablation: OAK post Ablationem?

45 Ablation: OAK post Ablationem?

46 Ablation: OAK post Ablationem? Prevention of Silent Cerebral Thromboembolism by Oral Anticoagulation with Dabigatran after Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation The ODIn-AF Study Multi-center randomized clinical trial with 1:1-randomized PROBE design (Prospective, Randomized, Open-label, Blinded-Endpoint) N=564 Pat. Dabigatran versus no OAC Enrolment started in August 2015

47 Wrap Up! KARDIOVERSION " è med. = elektrisch" è >48h TEE-gesteuert oder" è >48h VKA/NOAC 3Wo prä und 4 Wo post bzw. dauerhaft " nach CHA 2 DS 2 VASc " è <48h, niedriges Risiko auch ohne OAK, RF auch dauerhaft" è In 4 Wo post Kardioversion VKA=NOAC"

48 Wrap Up! LINKSATRIALE ABLATION" è Bridging vermeiden" è Perinterventionell VKA INR 2(-2,5) weiterführen" è NOAC 24-48h vor Eingriff absetzen (Zentrums-spezifisch!)" è NOAC weiterführen nach Datenlage sicher und möglich" è Leitlinien: 3 Mo post ablationem OAK obligat " è Leitlinien hiernach nach CHA 2 DS 2 VASc " " è Absetzen nach erfolgreicher Ablation wahrscheinlich sicher" è Prospektive Studie initiiert"

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