Optimaler Schutz für Sie und Ihre Familie.

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1 Das Sicherheitspaket für Sie mit vielen Pluspunkten und besonderen Serviceleistungen. Antrag SELEKTA Privat Optimaler Schutz für Sie und Ihre Familie.

2 Hinweis Neuantrag Antrag auf SELEKTA Privat Veränderungsantrag Versicherungsschein Nr.: Aufzuhebende Verträge: Org.-Bereich Vermittler-Nr.: Sämtliche Fragen des Antrages müssen deutlich, vollständig und wahrheitsgemäß durch den Antragsteller beantwortet werden. Bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein, das Recht zur Vertragsanpassung haben oder den Versicherungsvertrag kündigen. Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Persönliche Daten Herr Frau Ist der Antragsteller bereits Kunde bei Generali Versicherung? ja nein Name Vorname, Titel Zusatzzeile Straße, Haus-Nr. Versicherungsschein-Nr. einer Generali Versicherung: Kundennummer: Postleitzahl Wohnort Telefon-Nr.: privat dienstlich Telefax-Nr.: Staatsangehörigkeit Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) selbständig derzeitige Tätigkeit/Beruf/Branche Familienstand BG-Versichert D ja nein ja nein Ehepartner bzw. mitversicherte Person Kinder Name, Vorname, Titel Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) derzeitige Tätigkeit/Beruf/Branche Vorname, Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) evtl. Beruf Vorname, Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) evtl. Beruf Vorname, Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) evtl. Beruf Einzugsermächtigung Lastschrift Hiermit wird bzw. werden der/die Versicherer bis auf Widerruf ermächtigt, die fälligen Beiträge im Wege des Einzugsermächtigungsverfahrens durch Lastschrift vom angegebenen Konto einzuziehen. Bankleitzahl Girokonto (bitte kein Sparkonto angeben) Kurzbezeichnung der Sparkasse/Bank Ort Unterschrift des Kontoinhabers, falls abweichend vom Antragsteller (Versicherungsnehmer) Vertragsbeginn Vertragsdauer/ Zahlungsweise Versicherungsbeginn 12 Uhr Versicherungsablauf 12 Uhr Weicht der angegebene Ablauf von der angegebenen Dauer ab, so gilt der Ablauf als vereinbart. Bei mindestens einjähriger Dauer verlängert sich der Vertrag mit Ablauf der Vertragszeit von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Schriftform zugegangen ist. Dauer: 1 Jahr ohne Nachlass 3 Jahre mit 10% Dauerrabatt Zahlungs- jährlich 1 /4 jährlich (5 % Zuschlag*) weise 1 /2 jährlich (3 % Zuschlag*) monatlich (5 % Zuschlag* und nur mit Einzugsermächtigung) *kein Zuschlag ab 3 Versicherungen Hinweis Alle aufgrund dieses Antrages abgeschlossenen Versicherungen sind rechtlich selbständige und voneinander unabhänige Verträge. Versicherungsschutz wird auf der Grundlage der beiliegenden Versicherungsbedingungen gewährt. Die dem konkret beantragten Versicherungsschutz zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Bedingungen und Klauseln sind detailliert in der Vertrags- und Kundeninformation dargestellt, in der Sie auch weitere wichtige Hinweise zu Ihrem/n Versicherungsvertrag/-verträgen finden. 1 Privat- Haftpflicht (AHB 2008) Privathaftpflichtversicherung 15 Mio. EUR pauschal für Personen- u. Vermögensschäden bis 1 Mio. EUR Datenaustausch/Internetnutzung bis 1. Mio. EUR und Namens- und Persönlichkeitsrechtsverletzung bis EUR Mietsachschäden bis 5 Mio. EUR Erneuerbare Energien (abwählbar) Ehrenamtliche Tätigkeit Schäden durch deliktunfähige Kinder bis EUR (nicht bei Single-Deckung) Sonstige Familienangehörige / volljährige Kinder (abwählbar) Tagesmutter mit Forderungsausfall ohne Forderungsausfall zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung 5 Mio. EUR pauschal für Personen- u. Vermögensschäden bis EUR Datenaustausch/Internetnutzung bis EUR und Namens- und Persönlichkeitsrechtsverletzung bis EUR Mietsachschäden bis 1 Mio. EUR Schäden durch deliktunfähige Kinder bis EUR (nicht bei Single-Deckung) zusätzliche Extras siehe Produktbeschreibung Beitrag gemäß Zahlungsweise in EUR Deckungsumfang: Familien Single Alleinerziehende Einschlüsse im Deckungsumfang Familie: Lebenspartner bei einer Lebensgemeinschaft Einschlüsse in der Variante KomfortPlus Schutz: Vermietung von Eigentumswohnungen Name: Anzahl: ein ehemaliges landwirtschaftliches Betriebsgebäude Vermietung von Betten an Feriengäste Bettenanzahl: Ausschlüsse in der Variante KomfortPlus Schutz: Forderungsausfall Schlüsselverlust sonstige Familienangehörige Erneuerbare Energien Selbstbehalt: ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt 125 EUR Differenzdeckung mit Ergänzend zu einer bestehenden Privathaftpflichtversicherung bei einem anderen Versicherer besteht Versicherungsschutz im Rahmen der Differenzdeckung (Details siehe Beiblatt). Angaben zur weiteren Privathaftpflichtversicherung: 77/001 13/ Gesellschaft Versicherungsschein -Nr. Vertragsablauf Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren Die Differenzdeckung gilt nur wenn kein Selbstbehalt vereinbart wurde. Besondere Vereinbarung:

3 Sonstige Haftpflichtrisiken (AHB 2008) Tierhalterhaftpflichtversicherung 15 Mio. EUR pauschal für Personen- u. Auslandsschäden bis 60 Monate Mietsachschäden bis EUR Preisvorteil je weiterer Hund 5 Mio. EUR pauschal für Personen- u. Auslandsschäden bis 24 Monate Mietsachschäden bis EUR Preisvorteil je weiterer Hund Hundehalterhaftpflicht (kein Versicherungsschutz für Kampfhunde und gefährliche Hunde): Anzahl: Rasse(n): Zusätzliche Angaben bei bestehender Versicherungspflicht: Name: Chip-Nr.: Anschrift der Behörde: Pferdehalterhaftpflicht ohne Reitbeteiligung Anzahl: mit Reitbeteiligung Anzahl: Selbstbehalt: ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt 125 EUR Haus und Grundbesitzerhaftpflichtversicherung Zusätzliche Extras: Erneuerbare Energien Versicherungssummen: Risiko: Risikoanschrift: EUR pauschal für Personen- und / EUR Vermögensschäden EUR pauschal für Personen- und / EUR Vermögensschäden Einfamilienhaus ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Zweifamilienhaus ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Gewässerschadenhaftpflichtversicherung Versicherungssummen: EUR pauschal für Personen-, Sach und Vermögensschäden EUR pauschal für Personen-, Sach und Vermögensschäden Risiko: Heizöltank zur Raumbeheizung eines Einfamilienhauses ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Heizöltank zur Raumbeheizung eines Zweifamilienhauses ohne betriebliche oder berufliche Nutzung Einbaujahr: Lagerung: oberirdisch unterirdisch Risikoanschrift: 2 Hausrat (VHB 2008) Wertsachen bis 30 % Überspannungsschäden (abwählbar) Fahrräder 1 % (abwählbar) Kfz-Inhalt 1% Vorsorgeversicherung für Kinder Grobe Fahrlässigkeit verbesserte Vorsorge bis zu 50% Tiefkühlgut bis 250 EUR Außenversicherung für 6 Monate Ermittlung der Versicherungssumme: Wohnfläche qm x mind. 850 EUR = (mit UVZ + verbesserte Vorsorge*) Wertsachen bis 20 % Ermittlung der Versicherungssumme: Wohnfläche qm x mind. 650 EUR = (mit UVZ*) Versichert sind Schäden durch Brand, Explosion, Implosion, Verpuffung, Anprall oder Absturz eines Luftfahrzeuges, Einbruchdiebstahl, Raub, Vandalismus nach einem Einbruch, Leitungswasser, Sturm, Hagel zum Neuwert. Angaben zum Risiko: Ist das Risiko ständig bewohnt? ja nein Die Wohnung befindet sich in einem Ein- Mehrfamilienhaus Einschlüsse: Mitversicherung weiterer Elementarschäden einschließlich Rückstau (Zusatzfragebogen ist erforderlich) Überspannungsschäden bis 10 % (nur im möglich) Ausschlüsse (nur im möglich): ohne Überspannungsschäden ohne Fahrraddiebstahl Selbstbehalt: ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt 125 EUR * Hinweis zur Ermittlung der Versicherungssumme: Unterversicherungsverzicht (UVZ) wird nur dann gewährt, wenn die Versicherungssumme pro qm Wohnfläche mindestens 650 EUR (im und im ) beträgt. Die verbesserte Vorsorge* (im ) gilt nur dann, wenn die Versicherungssumme pro qm Wohnfläche mindestens 850 EUR beträgt. Zusatzfragebogen (Form.77/005) ist erforderlich falls: Versicherungssumme höher EUR Wertsachen über 30 % nicht ständig bewohnte Risiken Einschluss Elementarschäden Erhöhung Fahrraddiebstahl/KFZ-Inhalt. Differenzdeckung mit Ergänzend zu einer bestehenden Hausratversicherung bei einem anderen Versicherer besteht Versicherungsschutz im Rahmen der Differenzdeckung (Details siehe Beiblatt). Angaben zur weiteren Hausratversicherung: Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. Ablauf Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren Differenzdeckung gilt nur: Für eine ständig bewohnte Wohnung (Hauptwohnung) mit einer Versicherungssumme bis EUR und einem Wertsachenanteil von höchstens 30 %. Ein Selbstbehalt kann nicht vereinbart werden. Die Mitversicherung von Elementarschäden ist nicht möglich. 3 Glas (AGlB 2008) Glasversicherung Glaskeramik-Kochfläche ggfl. inklusive Elektrik/Elektronik Glas- und Kunststoffscheiben von Terrassen und. Wintergärten Muschelausbrüche Versichert ist im Rahmen des Vertrages ausschließlich die Gebäude- und Mobiliarverglasung der Wohnung oder des Einfamilienhauses gegen Bruchschäden. Wohnfläche des Gebäudes/der Wohnung: qm Zusätzlich vereinbarter Versicherungsschutz: Glas-/Kunststoffscheiben von privat genutzten Gewächshäusern auf dem Versicherungsgrundstück bis EUR (in 500 EUR-Schritten) Erhöhung der Entschädigungsgrenze von 250 EUR auf erstes Risiko (in Schritten zu 50 EUR) für: künstlerisch bearbeitete Glasscheiben, Sonderkosten für Gerüste, Kräne, Glasspiegel, Glasplatten auf: EUR Beseitigung von Hindernissen auf: EUR

4 4 Unfall (AUB 2008) mit Unfall- Assistent Details und Beiträge siehe Punkt 7 Hilfe- und Serviceleistungen EUR Soforthilfe bei Schwerverletzung EUR Kosten unfallbedingter kosmetischer Operationen mit Erweiterungen EUR Bergungskosten EUR Rehabeihilfe EUR Haushaltshilfegeld 40 EUR kombinierte Rooming-In und Schulausfallgeld-Leistung EUR Raubüberfall oder Geiselnahme 25 % Zusatzleistungen mit Generali Kfz-Versicherung Mitversicherung von Bewusstseinsstörungen durch Trunkenheit, bei KFZ bis 1,1 Unfälle durch Herzinfarkt und Schlaganfall EUR Bergungskosten EUR Kosten unfallbedingter kosmetischer Operationen Einschluss von Dynamik mit: 7% 5 % 3 % ohne Dynamik Zu versichernde Pesonen (VP): Vorname, ggf. Nachname Geburtsdatum gewünschte Schutzform ausgeübter Beruf / Tätigkeit Gefahrengruppe: A B A B A B A B A B nur außerberufliche Unfallversicherung ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Leistungsarten Versicherungssummen in EUR Invalidität Grundsumme mit Progression in % Leistung bei 100 % Invalidität mit Freizeitverdoppelung ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Unfall-Krankenhaustagegeld Unfall-Genesungsgeld Unfallrente monatlich ab 50 % Invalidität mit Partner-Waisenrente ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein mit Leistungsplus 2 % jährlich ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Unfall Tagegeld ab dem 43. Tag Übergangsleistung Unfalltod Schmerzensgeld bei Knochenbrüchen Einschluss Druckkammerkosten bis EUR ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Einschluss stationäre Wahlleistung (nur für gesetzl. Krankenversicherte) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Zusatzleistungen für die Frau (im nicht möglich) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Bezugsrecht: Todesfall/Partnerrente Auf die um 25 % erhöhten Leistungen bei Unfällen mit einem bei der Generali versicherten PKW wird verzichtet. Gesundheitsfragen: bitte unbedingt ausfüllen Haben die zu versichernden Personen a) erhebliche Erkrankungen oder Gebrechen? ja nein b) Kurzsichtigkeit ab 8 Dioptrien? ja nein c) Unfallverletzungen innerhalb der letzten 5 Jahre erlitten? ja nein Sollte eine der Fragen mit ja beantwortet sein, bitten wir Sie, den Gesundheitsfragebogen (10/112) ausgefüllt beizufügen! Bei Einschluss der Zusatzleistungen für die Frau: ist die versicherte Person, die Mutter oder die Schwester der zu versichernden Person schon einmal an Brust-, oder Gebärmutter- oder Eierstockkrebs erkrankt? ja nein 5 Wohngebäude (VGB 2008) Aufräumungs- und Abbruch- sowie Bewegungs- und Schutzkosten Überspannungsschäden durch Blitz (F) Erneuerbare Energien Hotelkosten 100 EUR je Tag Aufräumungskosten für Bäume (St) bis EUR Dekontamination von Erdreich Aquarien (Wasseraustritt) LW Grobe Fahrlässigkeit Umbauvorsorge bis EUR Graffitischäden bis EUR Urlaubsrückreisekosten nach Schaden bis EUR Versicherung zum gleitenden Neuwert nach (Berechnungsmethode): Aufräumungs- und Abbruch- sowie Bewegungs- und Schutzkosten bis 10 % (bzw. 16 EUR je qm) Überspannungsschäden durch Blitz (F) je 3 % (bzw. 5 EUR je qm) qm Wohnfläche: m 2 (nur bis 3 Wohngeschosse + 1 KG) Vers.-Summe: Mark 1914 gegen Schäden durch: Brand, Blitzschlag, Explosion, Implosion, Verpuffung (F) mit Rohbauversicherung; vorauss. Fertigstellungstermin: Leitungswasser, Rohrbruch und Frost (LW) Sturm und Hagel (St) eingeschlossen / erhöht werden soll: Weitere Elementarschäden (nur mit St möglich) (Überschwemmung des Versicherungsgrundstückes, Rückstau, Erdbeben, Erdfall, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen, Vulkanausbruch) (Zusatzfragebogen 77/005 beifügen) Erweiterte Versicherung von Ableitungsrohren (Klausel WG 0107 und 0108) nur bei möglich Modell-Vers.-Summe 1914 bis 1 % der Versicherungssumme* Modell qm Wohnfläche bis 2 EUR je qm Wohnfläche* Erhöhung der Entschädigungsgrenze für privat genutzte Nebengebäude zum Modell qm Wohnfläche (beim Modell Vers.-Summe 1914 in Versicherungssumme einrechnen) Erhöhung von EUR* um EUR (max. auf EUR*) * jeweils multipliziert mit dem gleitenden Neuwert 77/001 13/ Selbstbehalt: für LW- und St-Schäden ohne mit 250 EUR bei Vers. n. Wohnfläche u. Vers.-Summe 1914 bis Mark 500 EUR bei Vers.-Summe 1914 über Mark für Weitere Elementarschäden mit EUR für Erdbeben, Überschwemmung und Rückstau 250 EUR für die übrigen Weiteren Elementargefahren Angaben zum Antragsteller: Der Antragsteller ist: Eigentümer / Mieter des Gebäudes Eigentümer / Pächter des Grundstücks

5 6 Reisegepäck (AVBR 2008) 7 Hilfe- und Serviceleistungen (AHSB 2008) Vorschäden Vorversicherung Angaben zum Gebäude: (falls erforderlich bitte Beschreibung auf Beiblatt beifügen) von Wohnanschrift abweichender Versicherungsort nein ja: ständig / nicht ständig bewohntes Ein- Zweifamilienhaus, das ausschließlich zu privaten Wohnzwecken genutzt wird mit Anzahl: Garage(n)-/Stellplätzen/Carports Schwimmbecken im Haus sowie Anzahl: Nebengebäude(n); Art/Flächen-/Summenanteil: Büro oder Arztpraxis im Gebäude nein ja der folgenden Berufsart: Flächenanteil: % Umfassungswände aus: Stein Dacheindeckung: Ziegel Baujahr das Gebäude ist Denkmalgeschützt ja nein Das Gebäude ist unterkellert ja nein Anzahl der zu Wohnzwecken ausgebauten Geschosse: Gebäudezustand (inkl. Dach, Dachstuhl, sowie Wasser- und elektrische Leitungen/Anlagen): einwandfrei es bestehen Mängel (Zusatzfragebogen 77/005 beifügen) Die Ermittlung der Vers.-Summe erfolgte durch: (nur bei Versicherung nach Vers.-Summe 1914; bitte Unterlagen beifügen) Bausachverständigengutachten Wertermittlungsbogen freie Festlegung durch Antragsteller Umrechnung des Gebäudeneubauwertes des Jahres von EUR Wertsteigerungen durch An-, Aus- oder Umbauten sind in der beantragten Vers.-Summe berücksichtigt seit der Wertermittlung nicht erfolgt Berechnung des Jahresbeitrages (netto): Vers.-Summe 1914 M Beitragssatz bzw. EUR Beitrag 1914 M gl. Neuwertfaktor Gesamtbeitrag netto EUR bzw. Wohnfläche je qm Wohnfläche x = x = Differenzdeckung mit gemäß obigen Angaben zum Gebäude und Versicherungsschutz Ergänzend zu einer bestehenden Wohngebäudeversicherung bei einem anderen Versicherer wird Versicherungsschutz im Rahmen der Differenzdeckung (Details siehe Rückseite) beantragt. Angaben zur weiteren Wohngebäudeversicherung: Anzahl Gesellschaft Vers.Schein-Nr. Ablauf Vorschäden Gefahrenkombination: Feuer-, Leitungswasser-, u. Sturm/Hagel Feuer-, Leitungswasser-, Sturm/Hagel- u. Weitere Elementargefahren Der Einschluss der Differenzdeckung ist nur möglich und gültig, wenn: das zur Versicherung beantragte Gebäude ein selbst genutztes Ein-/ oder Zweifamilienhaus (ohne jeglichen Gewerbeanteil; diese Einschränkung gilt auch bei teilgewerblicher Nutzung als Büro- oder Arztpraxis etc.) ist und wenn der Versicherungsschutz beim anderen Versicherer eine der oben angeführten Gefahrenkombinationen umfasst Versicherungssumme von EUR als Reisegepäck versichert Versichert ist weltweit das gesamte Reisegepäck Versicherungssumme: EUR Mitversicherung des Campingrisikos? ja nein Details siehe Anlage Neuwertversicherung Domizil-Schutz Unterversicherungsverzicht, ab einer Unfall-Assistent Nur in Verbindung mit der Sparte Unfall Unfall-Assistent wird nicht gewünscht Unterstützung im medizinischen, im sozialen und beruflichen Bereich Begleitperson zu Ärzten und Behörden Haus- und Wohnungsschutzbrief Nur in Verbindung mit der Sparte Hausrat- und/oder Wohngebäude für ständig bewohnte Risiken Beitrag gem. Zahlungsweise in EUR Dauernachlass = Zwischensumme +/ Sonstige Zu-/Abschläge = Zwischensumme + Ratenzahlungszuschlag = Zwischensumme + Versicherungsteuer = Gesamtbeitrag Urlaubsdeckung mit doppelter Versicherungssumme ab 4 Tagen Dauer Fahrräder und Segelsurfgeräte sind Unfall-Hilfeleistungen Nur in Verbindung mit der Sparte Unfall Bis zum 50. Lebensjahr Familie ohne Kinder Für zwei Erwachsene (VP) Junge Familie Für die gesamte Familie Single Für eine versicherte Person VP-Nr. siehe Antragsteil Unfall VP-Nr. siehe Antragsteil Unfall VP-Nr. siehe Antragsteil Unfall Reise-Hilfeleistungen Nur in Verbindung mit der Sparte Unfall weltweit europaweit Details siehe Anlage Zeitwertversicherung Haftpflicht Hausrat Glas Unfall Wohngebäude Reisegepäck Hilfe- und Serviceleistung Insgesamt Wurde ein Versicherungsantrag bereits abgelehnt? nein ja Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? ja nein Sind in den letzten 5 Jahren Schäden eingetreten? nein ja Sparte Versicherer Vers.-schein-Nr. Vorschäden: Anzahl/Höhe gekündigt von Ablauf Beitragsberechnung Empfangsbestätigung Erklärungen Widerrufsrecht Widerrufsfolgen Besondere Hinweise Wichtige Hinweise Unterschriften Ich bestätige, dass ich rechtzeitig vor der Unterzeichnung dieses Antrages die der/den beantragten Versicherung/en zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Versicherungsbedingungen und Klauseln, die Vertrags- und Kundeninformationen, sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung erhalten habe. Bitte beachten Sie vor Unterzeichnung dieses Antrages die wichtigen Hinweise, Erläuterungen und Vertragsgrundlagen zur Privatversicherung auf dem Beiblatt (Form.-Nr. 77/172). An diesen Antrag halte ich mich einen Monat gebunden. Zur beigefügten Datenschutzklausel willige ich ein. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, wenn Ihnen der Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Vertrags- und Kundeninformationen und diese Belehrung zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an Generali Versicherung AG, Adenauerring 7, München. Bei einem Widerruf per Telefax oder ist der Widerruf an die Faxnummer bzw. die -Adresse service@generali.de zu richten. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfällt. Den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, können wir einbehalten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Haben Sie eine solche Zustimmung nicht erteilt oder beginnt der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist, erstatten wir Ihnen Ihren gesamten Beitrag. Beiträge erstatten wir Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Ihr Widerrufsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Bevor Sie den Antrag unterschreiben, überprüfen Sie bitte alle Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Lesen Sie bitte auch die beiliegenden Vertrags- und Kundeninformationen. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der versicherten Unterschrift des Vermittlers Person (wenn nicht Antragsteller) und ggf. der gesetzlichen Vertreter

6 Schutz unter den Flügeln des Löwen Unter dem Dach der AMB Generali Holding AG gehören die Generali Versicherungen zu einem der größten deutschen Versicherungs- und Finanzdienstleistungskonzerne. Die Marke Generali zeichnet sich durch Finanzkraft und hervorragende Wettbewerbsfähigkeit aus dies wird durch das AA-Rating von Standard & Poors dokumentiert: Ausgezeichnet! Intelligente, bedarfsgerechte Versicherungs- und Finanzdienstleistungsprodukte sowie Serviceleistungen bieten in jeder Lebenssituation individuelle, qualitativ hochwertige Lösungen aus einer Hand! Versicherungen für Privat- und Gewerbekunden: Kfz-, Hausrat-, Wohngebäude-, Haftpflicht-, Unfall-, Geschäftsversicherungen und vieles mehr Lebens- und Rentenversicherungen Private Krankenversicherungen Rechtsschutzversicherungen Investmentfonds Bausparangebote Bankprodukte Assistanceleistungen Die Generali betreut Sie professionell, kompetent und kundenorientiert. Überall in Deutschland finden Sie persönliche Ansprechpartner, die jederzeit für Sie erreichbar sind. Sprechen Sie mit uns. Versicherungsratings sind Meinungsäußerungen über die Finanzkraft eines Versicherers, nicht aber Empfehlungen zu dessen Produkten. Informationen über die aktuellsten Ratings finden Sie auf oder telefonisch über Herausgeber: Generali Versicherung AG Adenauerring München KundenServiceCenter: ( ) Telefax: (0 89)