Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST. über die Kollision eines Personenwagens mit einem Zug der BLS

Transkript

1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST über die Kollision eines Personenwagens mit einem Zug der BLS vom 25. April 2011 in Muntelier Bahnübergang Champ Racléz (SBB) Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am 25. April 2011 um 07:20 Uhr ereignete sich in Muntelier Bahnübergang Champ Racléz eine Kollision zwischen dem Regionalzug S (Murten-Kerzers-Bern) und einem Automobil. 0.2 Untersuchung Die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST wurde durch die Meldestelle (REGA) am 25. April 2011 um 07:47 Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukturbetreiberin SBB ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Der Berichterstatter rückte deshalb unverzüglich aus. Der Untersuchungsbericht der SUST fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU). 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Der Personenzug RABe Lötschberger der BLS AG fuhr im Zug (S5) als zweites Fahrzeug von Bern nach Kerzers, danach mit besetztem Führerstand 1 von Kerzers nach Murten als (S5). Danach als (S5) mit besetztem Führerstand 2 von Murten in Richtung Galmiz Kerzers Bern. Die Zugsicherung Halt und Warnung wurde im Führerstand 2 am Vortag durch einen Lokomotivführer geprüft und im Kontrollheft Kontrolle der Sicherheitseinrichtung mit Unterschrift bestätigt. Am Unfalltag war im Führerstand 2 keine Prüfung vorgesehen und vorgenommen worden. Die Prüfung erfolgte an diesem Tag im Führerstand 1. Nur eine funktionierende Zugsicherung (Fahrzeug und Barrierenanlage) kann Züge bei nicht geschlossenen Barrierenanlagen (mit Streckengerät überwacht) rechtzeitig stoppen. Der Lokomotivführer hat keine Signaltechnische Information, ob die Barrierenanlage auch tatsächlich geschlossen ist. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 2/7

3 1.2 Verlauf der Fahrt Der Personenzug verkehrte rechtzeitig von Murten in Richtung Kerzers. Bei der Haltestelle Muntelier-Löwenberg (Halt auf Verlangen) musste der Lokomotivführer nicht anhalten. Nach Durchfahrt mit reduzierter Geschwindigkeit (ca. 50 km/h) beschleunigte er den Personenzug auf die Streckengeschwindigkeit von 120 km/h. Bei Annäherung an den mit Halbbarrieren gesicherten Bahnübergang beobachtete der Lokomotivführer die gesenkte Barrierenanlage und das sich dem Bahnübergang nähernde Automobil. Unmittelbar vor der Kollision leitete er eine Schnellbremsung ein. Der Personenzug kam 360 m nach dem Kollisionspunkt zu stehen. Dabei entgleiste die erste Achse des Personenzugs. Ein Achtungssignal wurde nicht abgegeben. Zug Auto Bild vom Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht Verletzte: Schwer Verletzte: Tödlich Verletzte: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Personenzug (BLS): Der Personenzug der Bauart RABe 535 Lötschberger der BLS AG, , erlitt einen Frontschaden und entgleiste mit der ersten Achse. Das verursachte weitere Beschädigungen im Innenraum durch die Erschütterungen. Infrastruktur (SBB): Schäden an Schienenbefestigungen, Schwellen und Streckengeräten. 1.5 Sachschäden Dritter Keine Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 3/7

4 1.6 Beteiligte Personen Lokomotivführer Lokführer BLS Automobilist Der Autofahrer (geb. 1939) wurde bei der Kollision tödlich verletzt. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: BLS Personenverkehr Triebfahrzeug: RABe (Lötschberger) Zugsgewicht: 105 t Bremsgewicht: R 177 t Zugreihe: R 135 Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 1.8 Strassenfahrzeuge Eigentümer Fahrzeugtyp Der Autofahrer, der bei der Kollision tödlich verletzt wurde. Skoda Octavia Combi 1.9 Wetter, Schienenzustand Es war Tag, sonnig, die Schienen waren trocken Bahnsicherungssysteme Die Zugsicherung des Personenzuges hat bei Vorbeifahrt am schienenseitigen Streckengerät nicht angesprochen. Der Abtrennschalter Zugsicherung Pos war plombiert. Die Zugsicherung war also aktiv. Das Triebfahrzeug ist mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB ausgerüstet. Die Zugsicherung Halt und Warnung wurde im Führerstand 2 am Vortag durch einen Lokomotivführer geprüft und im Kontrollheft Kontrolle der Sicherheitseinrichtung mit Unterschrift bestätigt. Die Funktion des schienenseitigen Streckengeräts der Barrierenanlage wurde vor der Kollision durch die SBB am geprüft und nach der Kollision (nach erfolgter Instandsetzung der durch die Kollision verursachten Schäden) am durch die SBB geprüft. Die Funktionen waren in beiden Fällen in Ordnung Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 4/7

5 1.12 Bahnanlagen Der niveaugleiche Bahnübergang ist mit Halbbarrieren und Wechselblinker ausgerüstet. Die Barrierenbäume weisen keine Schäden auf. Die Kollisionsspuren beginnen auf der Gegenspur bzw. auf der durch die Halbbarriere nicht abgedeckten Seite Fahrdatenschreiber Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von 116 km/h gefahren ist und sich somit an die vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 120 km/h für diesen Streckenabschnitt gehalten hat. Der Lokführer hat die Schnellbremsung unmittelbar vor der Kollision eingeleitet. Der Bremsweg betrug 374 m Befunde an den Fahrzeugen Die visuelle Kontrolle der Fahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab ausser den entgleisungsbedingten Schäden an den entgleisten Wagen keine Beanstandungen. Alle Bremsen sowie die Zugsicherung waren eingeschaltet Befunde an Strassenfahrzeugen Teil der Ermittlungen der Kantonspolizei Freiburg 1.16 Medizinische Feststellungen Keine Feuer Es brach kein Feuer aus Besondere Untersuchungen Am 2.Mai 2011 wurde in der BLS Werkstätte Spiez im Beisein des Untersuchungsleiters SUST das Triebfahrzeug mit den am Unfalltag montierten Komponenten provisorisch instandgesetzt (Kollisionsschäden) und geprüft. Die Funktion der Zugsicherung war in Ordnung und hätte bei nicht geschlossenen Barrierenanlagen eine Bremsung eingeleitet, so dass der Triebzug vor dem Bahnübergang zum Stehen gekommen wäre Informationen über Organisation und Verfahren Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Kantonpolizei Freiburg untersucht. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 5/7

6 2 ANALYSE 2.1 Technisches Das Schienenfahrzeug und die Barrierenanlage wurden vor und nach dem Unfall geprüft und waren technisch in Ordnung. Es gibt keine Hinweise, dass die Barrierenanlage nicht auch zum Zeitpunkt der Kollision funktioniert hätte. Es ist davon auszugehen, dass die Barrieren zum Zeitpunkt des Unfalls geschlossen waren. Die Barrierenanlage ist eine Halbschrankenanlage. An diesem Ort ist gemäss Vorschriften BAV Art 37 a-c und dem technischen Regelwerk VoeV RRTE eine Halbschrankenanlage zulässig. Einrichtungen der Barrierenanlage wurden durch den Unfall beschädigt und durch die SBB noch am Unfalltag ( ) behoben. Eine protokollierte Prüfung durch die Fachdienste der SBB erfolgte aber erst am 4. Mai 2011 und musste vom Untersuchungsleiter SUST iniziiert werden. Die Überwachung der geschlossenen Barrierenanlage erfolgt an diesem Bahnübergang und bei vielen weiteren Barrierenanlagen allein durch die Zugsicherung. Es hat keine Kontrollblinker oder Signale die den Lokomotivführer von eventuell nicht geschlossenen Barrierenanlagen warnen könnte. Defekte an der Anlage werden durch diese nicht automatisch erkannt und somit erfolgt im Störfall keine Warnung. Die Anlage wurde 8 Monaten vor dem Unfall zum letzten Mal geprüft. Dies ist eher lang für ein System, das nicht über eine Fehleroffenbarung verfügt. 2.2 Betriebliches Dass der Lokomotivführer kein Warnsignal abgegeben hat, ist nachvollziehbar: Barrierenanlage war geschlossen Der Automobilist hätte unmittelbar vor der Barrierenanlage in Richtung Muntelier abbiegen können. Die Prüfung der Sicherheitseinrichtungen (Zugsicherungen und Sicherheitssteuerung) muss gemäss den Fahrdienstvorschriften FDV Pkt täglich mindestens einmal erfolgen. Ausschnitt aus der Fahrdienstvorschriften FDV Pkt Bei der BLS, aber auch bei anderen Bahnen, wird auf einem Teil der Flotte, so auch bei den RABe 535 (Lötschberger), abwechslungsweise nur ein Führerstand je Einsatztag des Fahrzeuges geprüft. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 6/7

7 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Die Barrierenanlage funktionierte einwandfrei. Das Triebfahrzeug RABe (Lötschberger) funktionierte einwandfrei. Der Lokomotivführer hat sich korrekt verhalten und bei Erkennen der Gefahr die Schnellbremsung eingeleitet. Die Prüfung der Sicherheitseinrichtungen erfolgt bei einem Teil des Rollmaterials nicht täglich auf jedem Führerstand. Dieses Vorgehen hat sich bei einigen Bahnen etabliert, obschon es nicht nach den Vorschriften durchgeführt wird. Dieser Sachverhalt hatte an diesem Tag keinen Einfluss auf die richtige Funktion der Zugsicherung. Unmittelbar nach Instandsetzung der Barrierenanlage durch die Fachdienste der SBB erfolgte keine protokollierte Prüfung bezüglich deren Funktion. 3.2 Ursachen Die Kollision ist darauf zurückzuführen, dass das Auto ist der Gegenspur durch den von der Halbbarriere nicht abgedeckten Teil des Bahnübergangs gefahren ist. 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Sicherheitsempfehlungen erfolgen aufgrund obiger Ursachen keine. Aus der Untersuchung ergeben sich folgende Empfehlungen: Mittels einer Risikobetrachtung soll aufgezeigt werden, in welchem Zeitintervall die Funktion der mit Streckengerät überwachten Barrierenanlagen zu prüfen ist. Die Prüfung ist zu protokollieren. Nach einer Instandsetzung einer mit Streckengerät überwachten Barrierenanlage ist deren Funktionstüchtigkeit zwingend zu prüfen und zu protokollieren. Bei den Bahnen hat sich eine von den Fahrdienstvorschriften FDV Pkt abweichende Prüfung der Sicherheitssysteme etabliert. Die Vorschriften sind durchzusetzen oder aber anzupassen. Bern, Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe Dieser Untersuchungsbericht wurde von der Geschäftsleitung der Schweizerischen Unfalluntersuchungstelle SUST genehmigt (Art. 3 Abs.4g der Verordnung über die Organisation der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle vom 23. März 2011). Bern, Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 7/7