Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben sich bezüglich des Kindes bzw. der Schülerin/ des Schülers an uns gewandt.

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1 Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben sich bezüglich des Kindes bzw. der Schülerin/ des Schülers an uns gewandt. Bitte füllen Sie die anliegenden Formblätter aus und faxen bzw. schicken Sie diese an uns zurück. Formblätter o Datenblatt o Einverständniserklärung o Ophthalmologische Daten auszufüllen von: zuständiger Schule / dem Kindergarten den Erziehungsberechtigten zuständigem Augenarzt (2 Seiten) Wenn Ihnen weitere Unterlagen z. B. des Gesundheitsamtes von der Einschulungsuntersuchung vorliegen, fügen Sie diese bitte an. Nach vollständigem Erhalt der Informationen wird sich eine Mitarbeiterin / ein Mitarbeiter des Mobilen Dienstes SEHEN mit Ihnen in Verbindung setzen. Mit freundlichen Grüßen Mobiler Dienst SEHEN Braunschweig

2 Datenblatt Bitte von der zuständigen Schule oder dem Kindergarten ausfüllen lassen und über die Schule oder den Kindergarten verschicken. Die Schule ist über meine Anfrage von mir informiert worden: O ja O nein Personalien - Kontaktdaten: Name Vorname geb. am Geburtsort Lebensalter Jahre Staatsangehörigkeit Geschlecht Straße PLZ / Ort Telefon Mail Erziehungsberechtigte/r Schule/ Kindergarten - Kontaktdaten: Schule / KiGa Klasse / Gruppe Straße PLZ / Ort Schul- Kigaleitung Klassenlehrer Telefon Mail Fax Ansprechpartner Schullaufbahn: Beginn der Schulpflicht: Zurückstellungsjahr/Schulkindergarten: Einschulungsjahr: Bitte um Kontaktaufnahme mit: Schulstempel Datum

3 Einverständniserklärung (von den Erziehungsberechtigten auszufüllen, nicht Zutreffendes bitte streichen) Name des Kindes,geboren am Erziehungsberechtigte/r Straße PLZ Ort Telefonnummer/n Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass die Beratungskräfte des Mobilen Dienstes SEHEN Braunschweig Einsicht nehmen in unser Kind betreffende o ärztliche Gutachten o Berichte des Kindergartens o Berichte der Schule o Zeugnisse o Berichte von außerschulischen Experten z.b. Therapeuten, Psychologen o Berichte des Gesundheitsamtes o Berichte des Jugendamtes o o Zu Beratungszwecken gestatte/n ich/wir, dass Untersuchungsergebnisse und Berichte mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, den Lehrerinnen und Lehrern der Schule sowie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kindergärten, besprochen werden können. Ebenso genehmigen wir, dass von uns eingereichte Unterlagen im Zuge der Erstellung des Beratungsgutachtens zur Feststellung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung im Bereich SEHEN an die beteiligten Institutionen in Kopie weitergereicht und für die Beratung der Förderkommission genutzt werden dürfen. Eine Kopie der eingereichten Unterlagen verbleibt in der Akte der Schülerin / des Schülers des Mobilen Dienstes SEHEN Braunschweigs. Datum / Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Anschrift der/des behandelten Augenärztin / Augenarzt Name Straße, PLZ, Ort Tel. / Fax

4 Ophthalmologische Daten (von dem zuständigen Augenarzt auszufüllen Seite 1 von 2) Betreff: Diagnose und aktueller Visus Sehr geehrte Damen und Herren, zur Beratung von werden u. a. Aussagen über die vorliegende Diagnose und den aktuellen Visus benötigt. Die Kosten für die Untersuchung werden NICHT vom Mobilen Dienst SEHEN übernommen. Daher bitten wir das Formular soweit erhoben auszufüllen. Bitte faxen Sie das Formular freundlicherweise an: Kruppstraße 24a Braunschweig Tel.: Fax.: Herzlichen Dank und mit freundlichen Grüßen Das Team des Mobilen Dienstes SEHEN

5 (Erhobenes bitte ausfüllen bzw. ergänzen Seite 2 von 2) Augenärztliche Unterlagen vom (Datum) über Name geboren: Diagnose Angaben zur Sehschärfe (mit bester Korrektur) Fernvisus RA: (in m) LA: (in m) binocular: (in m) Sehtest: Nahvisus RA: (in m) LA: (in m) binocular: (in m) Sehtest: Optische Korrektur RA: LA: Gesichtsfeld Bitte fügen Sie, falls vorhanden, Unterlagen hinzu. Farbtüchtigkeit / Testverfahren Einschränkung bzgl. Sportunterricht (z.b. Gefahr der Netzhautablösung, Augeninnendruck) Prognose Ergänzungen Unterschrift / Stempel des Augenarztes

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