Behandlungsstrategien bei Brustkrebs 4. Fortbildungstag Pflege in der Onkologie

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1 Behandlungsstrategien bei Brustkrebs 4. Fortbildungstag Pflege in der Onkologie Joke Tio Bereich Senologie, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Münster

2 Mammakarzinom Frauen: ca Neuerkrankungen ca Todesfälle Männer: ca. 500 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr

3

4 Ätiologie Östrogenhypothese Mutationen im Bereich der Suppressorgene (BRCA1 und BRCA2) Genetische Komponente

5 Risikofaktoren Alter Umwelt, Ernährung Endokrine Faktoren, familiäre Disposition Hoher BMI Strahlenexposition der Mamma in jugendlichem Alter

6 Symptomatik Tastbarer Knoten Hautverdickungen Rötung oder Schwellungen Hautirritationen und Ulzera Einziehungen Orangenhaut Spannung, Schmerz oder Jucken der Mamille Retraktionen Verziehungne oder Sekretabsonderungen aus der Mamille

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13 Tumorgröße Tumorfree survival (pn0 cm0) 826 Pat. Quiet CA et al. J Clin Oncol 13: , 1995

14 Metastasen Schlesinger-Raab et al, Dtsch Ärztebl, 2005

15 There was an apparent survival benefit beyond stage shift for patients with screendetected breast cancers compared with patients with breast canccer detected otherwise Sterblichkeit kann bis zu 25% gesenkt werden

16 Diagnostik Mammakarzinom Anamnese Inspektion Tastuntersuchung Ultraschall + Mammographie ggf. MRT Minimal invasive Diagnostik OP (offene Biopsie)

17 Methoden zur Diagnosesicherung Operative Probeentnahme Minimalinvasive Verfahren sonographisch gesteuerte Biopsie mammographisch gesteuerte, stereotaktische Biopsie MR-gesteuerte Biopsie

18 Stanzbiopsie -Vorbereitung

19 Stanzbiopsie - High Speed - Multi -

20 Stanzbiopsie -High Speed -Multi -

21 Stanzbiopsie

22 Sonographie

23 Stanzbiopsie Ambulante Stanzbiopsie in Lokalanästhesie Pathologie Normales Brustdrüsengewebe Brustkrebsgewebe Histologischer Typ Grading Hormonrezeptoren interdisziplinäre Tumorkonferenz OP-Empfehlung, systemische Therapie, Strahlentherapie

24

25 Mikrokalk Vakuumbiopsie (11G, >20 Zylinder) Sensitivität und Spezifität % sichere Diagnostik keine Therapie! Komplikationen <2% bei korrekter Ausführung Blutung, Infektion, Kollaps, Krampfanfall)

26

27 Stereotaktische Vakuumbiopsie

28 Ergebnis nach Biopsie

29 MR-Markierung

30 MR-Markierung

31 Prozentuale Verteilung des Primärtumorsitzes %

32 Algorithmus der Brustkrebs-Therapie Operation Brusterhaltende Therapie Ablatio mammae + SLN / axilläre Lymphknotendissektion Radiatio + ggf. Chemotherapie Systemische Therapie Endokrine Therapie Zielgerichtete Therapie

33 Nekrotisierung der Mamma mit Schnüren 17. Jahrhundert

34 19. Jahrhundert 5-Jahresüberlebensraten ohne OP 10-20% Lokalrezidivrate mit OP : 82%

35 Die Halstedsche Operation

36 Das Fishersche Konzept Brustkrebs ist eine primäre systemische Erkrankung

37 Operative Therapie Möglichst Brusterhaltung Kontraindikationen gegen BET: Multizentrizität Inflammatorisches Karzinom Befallene Resektionsränder nach mehreren Nachresektionen Wunsch der Patientin Kontraindikationen gegen Bestrahlung

38 BET

39 BET nach Radiatio

40 Planung der Markierung - Operateur, Radiologe anwesend - Dokumentation

41 Präoperative Markierung

42 Präparatradiographie peripher cranial caudal mamillär

43 Implantat und Nipplerekonstruktion

44 Expander/Implantatrekonstruktion

45 Tumorlageadaptierte Reduktion/ Mastopexie

46 Tumorlageadaptierte Reduktion/ Mastopexie

47 Latissimus dorsi flap

48 Latissimus-dorsi-Flap

49 Latissimus-dorsi-Flap

50 TRAM-flap

51 B-Plastik

52 B-Plastik

53 Mastektomie

54 Qualitätsindikatoren operative Therapie In 90% sollten 3 oder weniger Interventionen erfolgt sein bis ausreichende Sicherheitsabstände erreicht wurden Rezidivrate nach 10 Jahren 15% BET 10% Mastektomie 80% sehr gute kosmetische Ergebnisse <5% postoperative Infketionen <5% Revisions-OP s BET-Rate bei pt1 und pt2 bei 60%

55 Axilladissektion beim Mamma-CA Lokale Kontrolle Staging

56 Axilladissektion Probleme: Lymphödem Schmerzen Taubheitsgefühl Einschränkungen im Alltag Verlängerter Krankenhausaufenthalt Höhere stationäre Kosten

57 Pioniere der Sentinel-Lymph-Node-Biopsie Donald L. Morton 1992 David N. Krag 1993 Armando E. Giuliano 1994

58 Definition Der Sentinel-Lymph-Node ist definiert als erster regionärer Lymphknoten (oder Gruppe von Lymphknoten), welcher Lymphflüssigkeit von einem malignen Tumor erhält Dieser Lymphknoten ist notwendig als Indikator für lokoregionäre Tumor-Staging und zur Festlegung individueller operativer Strategien Veronesi U et al, Lancet, 349:1864,1997 Dixon M, BMJ 317:295,1998 Della Rovere G et al., Lancet 352:421,1998

59 Primärtumor Vene Arterie Sentinel-Node Lymphgefäß Bombardieri et al.

60 Sentinel-Node-Biopsie

61 Sentinel-Node-Biopsie

62 Sentinel-Node-Biopsie

63 Sentinel-Node-Biopsie

64 Sentinel-Node-Biopsie

65 Axilladissektion Level I und II Bei befallenem Sentinel-Node Bei bereits klinisch befallenen axillären Lymphknoten Beim inflammatorischen Mammakarzinom Nach Vortherapie mit z. B. Chemotherapie (Sentinel wird hier derzeit in Studien überprüft) Wenn sich der Sentinel nicht darstellen lässt

66 Abschließende Diagnose Typ Tumorgrading TNM-Klassifikation Max. Tumordurchmesser Duktal invasives Karzinom G2 pt1b pn0(0/2)(sn)(i-) cm0 L0 V0 R0 invasives Karzinom = 6 mm DCIS-Komponente = 24 mm Abstand zu RR (inv. Ca / DCIS) Mamillär 12/22 mm Cranial 5/12 mm Dorsal 4/12 mm Peripher 6/13 mm Caudal 8/11 mm Ventral 7/17 mm Hormonrezeptoren ER + (100%) PR +(90%) Her-2 neu Überexpression negativ (Score: 0)

67 TNM-Klassifikation der Mammakarzinome Tx T0 T is T1 Primärtumor nicht beurteilbar kein Anhalt für Malignität Carcinoma in situ (DCIS oder CLIS) Tumor 2cm 1cm T2 T3 T4 T1a T1b T1c T4a T4b T4c T4d 0,5 cm > 0,5 und 1cm < 2 cm Tumor > 2 und 5 cm Tumor > 5 cm Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf Brustwand oder Haut Brustwand Haut (Ödem, Ulzeration) 4a+4b gemeinsam Inflammatorisches Karzinom

68 TNM-Klassifikation c=klinisch, p=pathologisch N0 N1mic N1a N2a N3a L0 L1 V0 V1 M0 M1 R0 R1 R2 Keine befallenen Lymphknoten Mikrometastase 1-3 befallene Lymphknoten 4-9 befallene Lymphknoten >9 befallene Lymphknoten Keine Lymphgefäßinvasion Lymphgefäßinvasion Keine Veneneinbrüche Veneneinbrüche Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Kein Tumorrest mikroskopischer Tumorrest Makroskopischer Tumorrest

69 Fernmetastasierung Postoperatives Staging Röntgen Thorax Lebersonographie Knochenszintigraphie Metastasenlokalisation: Knochen Lunge Pleura Leber + + Gehirn + Haut +

70 Systemische Therapieoptionen

71 Adjuvante Therapie Ergänzende oder unterstützende Therapie, die nach vollständiger operativer Entfernung aller erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare Tumorabsiedlungen zu bekämpfen und dadurch die langfrsitige Heilungsaussichten zu verbessern

72 Neoadjuvante Therapie Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt wird

73 Neoadjuvante Therapie Ziel: Verkleinerung des Tumors Chemosensitivitätstestung in vivo Macht keinen Sinn bei ausgedehntem DCIS, da DCIS unter Chemo nicht kleiner wird Möglichkeiten: Chemo Endokrine Therapie Herceptin

74 Palliative Therapie Medizinische Behandlung, die nicht auf eine Heilung einer bestehenden Grunderkrankung abzielt, sondern auf die Reduzierung der Folgen

75 Therapieoptionen Chemotherapi e Bestrahlung Endokrine Therapie Zielgerichtete Therapie

76 Radiatio beim Mammakarzinom Postoperativer Einsatz zur Lokalrezidiv-Prophylaxe! Radiatio der Brust(wand): nach BET: immer Radiatio der betroffenen Brust (50Gy) (5 x 1,8-2 Gy / wk) Boost: zusätzliche Bestrahlung des Tumorbettes (ges. 66Gy) (< 50.LJ) nach Mastektomie: bei hohem Rezidivrisiko ( 4LK+; T > 5cm; R1; < 35 LJ.) IORT Radiatio der regionalen LAW: supra-/infraklav. LAW: bei > 3 pos. axilären LK (45-50Gy) Befall des Level III der Axilla Bei Indikation zur Radiatio der Axilla axilläre LAW: - Resttumor in der Axilla - eindeutigem klinischen Befall oder positivem SN-Status ohne erfolgter ALND - pot. Alternative zur operativen alne (bei KI) Bestrahlung von Metastasen

77 Intraoperative Bestrahlung

78 Intraoperative Bestrahlung

79 Individuelles Risiko Tumorgröße Lymphknotenbefall Grading Hormonempfindlichkeit HER2-Status Alter P. Wülfing

80 Risikoklassifikation - niedrig mittel G1 und T 2 T > 2 oder G2-3 oder Alter < 35 N0 HER2- L0 V0 N0 HER2+ oder L1 V1 oder 1-3 LK und HER2- Chemotherapie hoch 1-3 LK und HER2+ oder + 4 LK P. Wülfing

81 Chemotherapie Anthrazyklinhaltige Chemotherapie (z. B. 6xFEC, oder EC) Taxanhaltige Chemotherapie (z. B. 3xFEC gefolgt von 3xDocetaxel oder 6xTAC) Capecitabine Vinorelbine Platinderivate CMF ist inzwischen obsolet

82 Endokrine Therapie Antiöstrogentherapie Aromatasehemmer

83 Zielgerichtete Therapie

84 Anti Her-2, wenn HER-2 positiv

85 Anti Her-1 und -2, wenn Her 2 positiv

86 Anti VEGF

87 Zukunftsperspektiven

88 Genomic profiling

89 Mammaprint

90 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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