Intrakardiale Elektrophysiologie

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1 Intrakardiale Elektrophysiologie

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3 Claus Schmitt Intrakardiale Elektrophysiologie Einfiihrung anhand typischer Fallbeispiele Mit 136 Abbildungen i Springer

4 PD Dr. CLAUS SCHMITT 1. Med. Klinik (Kardiologie) Klinikum rechts der Isar Ismaninger StraJ3e Miinchen ISBN-13: : / e-isbn-13: Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Schmitt, Claus: Intrakardiale Elektrophysiologie: Einfiihrung anhand typischer FallbeispielelClaus Schmitt. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Budapest; Hong Kong; London; Milan; Paris; Tokyo: Springer, 1996 Dieses Werk ist.!lrheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zuhissig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. ~! Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1996 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dab solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angal?en iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag Keine Gewiihr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Umschlaggestaltung: Springer-Verlag, Design & Production Satz: Thomson Press (India) Ltd., New Delhi SPIN: /3134/SPS Gedruckt auf saurefreiem Papier

5 Vorwort Dies ist kein systematisches Lehrbuch der klinischen Elektrophysiologie. AnlaB fur diese Einfuhrung in die intrakardiale Elektrophysiologie war vielmehr die eigene Erfahrung und die Frage vieler interessierter Kardiologen nach einem "Einstieg" in typische Fragestellungen der invasiven Elektrophysiologie, fur den es mit deutschsprachigen Publikationen nur wenige Moglichkeiten gibt. Gewahlt wurden fur diese Einfuhrung typische Fallbeispiele, urn exemplarisch die elektrophysiologische V orgehensweise darstellen zu konnen. Zunachst werden in einem Grundlagenkapitel wiehtige elektrophysiologiche Phiinomene demonstriert, die durch programmierte atriale und ventrikulare Stimulation induziert werden konnen. 1m weiteren werden im "typischen Fall" Oberflachen-EKG und intrakardiale Elektrogramme gegenubergestellt und Kennzeichen einzelner Arrhythmieformen erlautert. Dabei wurde besonderer Wert auf differentialdiagnostische Uberlegungen gelegt, wobei bereits das konventionelle Oberflachen EKG schon sehr viele Hinweise gibt (z. B. in bezug auf die Fragestellung ventrikulare Tachykardie/supraventrikulare Tachykardie mit aberranter Uberleitung oder Lokalisation einer akzessorischen Leitungsbahn bei Wolff-Parkinson-White Syndrom). In Zweifelsfallen siehert das intrakardiale Elektrogramm die Diagnose, wie in vielen Fallbeispielen gezeigt. Der Text ist knapp gehalten, da sich intrakardiale Aufzeichnungen, ahnlich wie das Oberflachen-EKG, dem Untersucher in entscheidender Weise optisch erschlieben. Die klinische Elektrophysiologie hat in den letzten Jahren durch das Verfahren der Katheterablation tachykarder Arrhythmien und die Moglichkeit der Implantation interner Defibrillatoren zur Therapie maligner ventrikularer Tachyarrhythmien wesentlich an Bedeutung gewonnen. Damit hat sich ein bedeutsamer Wandel der elektrophysiologischen Arbeitsweise von einem diagnostischen zu einem therapeutischen Verfahren vollzogen. Dementsprechend liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der Methodik der Radiofrequenzablation und dem klinischen Einsatz sowie der Programmierung von Schrittmacher-Defibrillator Systemen. Es ist zu hoffen, dab diese EinfUhrung Anregungen gibt und Interesse weckt, tie fer in die "Geheimnisse" des konventionellen und intrakardialen EKG vorzudringen. v

6 Den Mitarbeitern der elektrophysiologischen Arbeitsgruppe am Klinikum rechts der Isar, insbesondere Frau Marianne Eichinger, sei an dieser Stelle flir die unermlidliche Hilfe gedankt. Mlinchen, im Sommer 1995 CLA US SCHMITT VI

7 Inhaltsverzeichnis Grundlagen Technik der His-BCindelableitung... 1 Schema zur Vorgehensweise bei elektrophysiologischer Untersuchung... 8 Aktivationssequenz Beispiele Atriale Stimulation Sinusknotenerholungszeit Wenckebach-Punkt : I-Block..., Duale AV -Leitungseigenschaften Refraktarzeit des A V -Knotens Gap-Phanomen Refraktarzeit des Atriums Intraatrialer Echoschlag A V -nodaler Echoschlag Ventrikulare Stimulation Keine retrograde Leitung Retrograde Leitung "Bundle branch reentry" Idioventrikularer Echoschlag Retrograde duale Leitungseigenschaften Normwerte bei atrialer Stimulation Elektrophysiologische Untersuchungen bei Bradykardien Allgemeine Erl:iuterungen zu elektrophysiologischen Untersuchungen bei Bradykardien Beispiele Bifaszikul:irer Block, verl:ingerte HV-Zeit Infrahisarer Block Hypersensitiver Karotis-Sinus Elektrophysiologische Untersuchungen und Therapien bei Tachykardien Elektrophysiologische Untersuchungen und Therapien bei Vorhofarrhythmien V orhoffiimmern VII

8 V orhofhattern Praexzitationssyndrome Katheterablation A V -Knotentachykardien Vorhoftachykardien (atriale Tachykardien), VorhofHattern, V orhofhimmern Elektrophysiologische Untersuchungen und Therapien bei Kammerarrhythmien Allgemeine Erlauterungen zu ventrikularen Tachyarrhythmien Allgemeines zu implantierbaren Kardioverter-Defibrillator-Systemen Beispiele Kammerftimmern Monomorphe ventrikulare Tachykardie Implantierbare Schrittmacher/Kardioverter-Defibrillator-Systeme... l39 Unaufhorliche ventrikulare Tachykardie Bundle-branch-reentry-VT VT bei rechtsventrikularer Dysplasie Idiopathische VT QT-Syndrom/polymorphe VT Ausblick: Interne atria Ie Defibrillation Literatur Sachverzeichnis VIII

9 AbkOrzungsverzeichnis A Ae Abl AP ATP AV AVNRT BBR CS CV dis H HBE HF HRA lar lcd lvr LAO LSB LV MAP p.a. PES prox PMVT RA RAO RB RCA RF RSB RV RVA RVOT Atrium atriales Echo Ablation "accessory pathway" antitachykardes Pacing atrioventrikular A V -nodale Reentrytachykardie "bundle branch reentry" Koronarsinus Kardioversion distal His-Potential His-Biindel-Elektrogramm Herzfrequenz hoher rechter V orhof intraatrialer "reentry" implan tierbarer Kardioverter -Defibrillator idioventrikularer "reentry" linksschrage Projektion Linksschenkelblock linker Ventrikel Mapping-Katheter posterior/anterior programmierte elektrische Stimulation proximal polymorphe ventrikulare Tachykardie rechter V orhof rechtsschrage Projektion rechtes Bundel rechte Koronararterie Radiofrequenz Rechtsschenkelblock rechter Ventrikel rechtsventrikularer Apex rechtsventrikularer AusfluBtrakt IX

10 S SI S2 S3 S4 SA SP SR V VF VT WPW ZL Stimulus festfrequente Stimuli } voneitige Stimuli sinuatrial "slow pathway" Sinusrhythmus Ventrikel Kammerflimmern ventrikulare Tachykardie W olff-parkinson-white-syndrom Zyklusllinge x