Gegen Brustkrebs mit Herz und Verstand. Ulrike Nitz Brustzentrum Niederrhein

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1 Gegen Brustkrebs mit Herz und Verstand Ulrike Nitz Brustzentrum Niederrhein

2 Mammographie Screening BRD ab 50 bis 69 Jahre alle 2 Jahre in 2 Ebenen

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4 Stellenwert Ultraschall- Screening Breast I maging Reporting And Data System American College of Radiology, 1992 with cooperation from the National Cancer Institute Centers for Disease Control and Prevention Food and Drug Administration American Medical Association American College of Surgeons College of American Pathologists

5 Diagnosekette: Klinischer Algorithmus Brustkrebs-Früherkennung Definition von Standardelementen: Klinischer Zustand Entscheidung Handlung Logische Konsequenz Offene operative Biopsie Autoren: Koller M., U.-S. Albert, K. Bock,et.al (2001)

6 Brustdichte (in Anlehnung an ACR Mammographie Klassifizierung) Grad I Fibroglanduläres Gewebe < 25% Involutionsbrust Grad II Fibroglanduläres Gewebe % Teilinvolution Grad III Fibroglanduläres Gewebe % Weitgehend dichter Drüsenkörper Grad IV Fibroglanduläres Gewebe % Sehr dichter Drüsenkörper Bruststruktur bzw. Architektur (Beurteilbarkeit, z.b. reduziert bei ausgeprägten Mastopathien) Homogen vs. Inhomogen BIRADS 1-5 Klassifikation: unauffällig-gutartig-wahrscheinlich gutartigsuspekt- hochsuspekt

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8 Stellenwert MRI - Screening

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10 Screening - Risikopopulationen

11 Kriterien für Beratung und Genanalyse bei folgenden Familienkonstellationen 3 Mammakarzinome unabhängig vom Alter 2 Mammakarzinome, davon eines unter 51 Jahren 1 Mammakarzinom(e) und 1 Ovarial-karzinom(e) unabhängig vom Alter 2 Ovarialkarzinome unabhängig vom Alter 1 Mammakarzinom unter 31 Jahren 1 bilaterales Mammakarzinom, das erste unter 41 Jahren 1 männliches Mammakarzinom Karzinome verifiziert durch klinische bzw. pathologische Befundberichte, Karzinomhäufigkeiten beziehen sich auf leiblich Verwandte, Altersangaben beziehen sich auf das Alter bei Diagnosestellung

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14 Diagnosesicherung - symptomatische Mamma

15 Indikator 1 Präoperative Diagnosesicherung n = im 1. Hj. 2009

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18 ADH - ALH LCIS in der Stanze ALH 15.6 % IDC oder ILC LCIS 17.2 % IDC oder ILC ADH 15,4 % IDC oder ILC Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

19 Präoperative Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Palpation 2b B ++ Mammographie (Mx) 1a A ++ Vergrößerungsaufnahmen von Mikrokalzifikationen 4 C + Ultraschall der Brust und der Axilla 2b B ++ Magnetresonanztomographie (MRT) 3b B +/- Invasiv lobuläres MaCa, genetisch bedingtes MaCa 4 C + Unklare Mx und Ultraschall 4 C +/- histologisch nachgewiesenes Mammakarzinom oder DCIS 5 D +/- Präoperative (Mx oder Ultraschall gesteuerte) (Vakuum-) Stanzbiopsie 2a B ++ Diagnosesicherung durch offene Biopsie (wenn Alternativen möglich) 2b B -

20 Mammakarzinom 2 /5 Gangverlauf Störzone, Zerstörung/Infiltration unscharfer, gelappter Randsaum inhomogenes Binnenecho hyperreflexiver Randsaum dorsale Schallabschwächung

21 Lymphknotenmorphologie target LK

22 Lymphknotenmorphologie homogen echoarmer LK

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25 Perioperatives Staging AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Anamnese und körperliche Untersuchung 5 D ++ Bei hohem Metastasierungsrisiko und/oder bei Symptomen: Röntgen-Thorax 5 D + Oberbauch- (Leber-) sonogaphie 5 D + CT 5 D + Skelettszintigraphie 5 D + FDG-PET FDG-PET/CT 2a B - Ganzkörper-MRT 4 C -

26 Achtung: TN her2 +++ W S G

27 Erweitertes staging- elderly

28 Charlson Scale 1 Score Point: myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, dementia, chronic pulmonary disease, connective tissue disease, ulcer disease, mild liver disease, diabetes 2 Score Points: hemiplegia, moderate or severe renal disease, diabetes with end organ damage, any tumor, leucemia, lymphoma 3 Score Points: moderate or severe liver disease 6 Score Points: metastatic solid tumor, AIDS Charlson, ME, J Chron Dis 40:373 (1987)

29 Personalized medicine

30 Strategische Fragen Lokales Risiko? Systemisches Risiko?

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37 Brusterhaltende Operation AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Oxford / AGO LOE / GR Vorläufige Version Multizentrizität 2b B - mikroskopischer Befall der Resektionsgrenzen nach wiederholter Exzision 2b B - - Inflammatorisches Mammakarzinom 2b B - -

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40 Spiegelbildbiopsie: out? ILC Multizentrizität: 20 % -30 % Bilateralität %

41 Secondary breast cancer Increased risk of contralateral (cl) but not ipsilateral (il) BrCa Risk reduction by ovarectomy (OVX) or Tamoxifen (TAM) BRCA1 BRCA2 BRCA1 +Tam Tam/OVX Metcalfe et al.jco 2004 Robsnon et al. Breast Cancer Res 2004# BRCA2 13% +Tam Tam/OVX BRCA1/2 neg. Cl BrCa 5 y 27% 23% 10 y 43% 35% 19% 8%# IL BrCa 10 y 10% 15% 8%#

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51 ...etc

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53 x x x x

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55 1 2

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60 lesionsize grading margins (age)

61 bei kleinen Tumoren und N1-3: - Kein Unterschied in den Lokalrezidivraten - Kein Überlebensunterschied

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63 Strategische Fragen Lokales Risiko? - Strahlentherapie Systemisches Risiko?

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66 W S G

67 boost alleinige Teilbrustbestrahlung

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70 Relative Kontraindikation (Adjuvante Radiatio kontraindiziert) Stoffwechselerkrankungen kardiovaskuläre Vorschäden ausgedehnte Lappenplastiken Makromastie Alter Fam. MK Syndrom? ILC?

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75 Strategische Fragen Lokales Risiko? Systemisches Risiko?

76 Klinik 60 % ER her2 20 % Triple negatives 20 %

77 Prognosefaktoren bei N- W S G Factor Oxford / AGO LoE / GR Grade 2b B ++ Tumor size 2b B + Age 2b B + upa / PAI-1 (ELISA) 1a A + Proliferation 2b B +/- (SPF, TLI, Ki-67) Oncotype DX TM 2b B +/-* Mammaprint TM 2b B +/-* *study participation recommended

78 Überbehandlung (z.b. Rezidivrisiko 30%) W S G Aktuelle Fragestellungen: Wer braucht welche Chemotherapie? Wer braucht keine Chemotherapie?

79 W S G Test Prognose N Prädiktion Upa/PAI1 +++ N0 +++ first gen cht Mammaprint +++ N0(-3) - Oncotype DX ++ N0(-3) ++ CAF upa/pai1 Mammaprint Oncotype DX

80

81 PlanB a-free W S G HER2-negatives Mammakarzinom M0 T1-4 R0 N+ N- high risk pt>2cm G2-3 upa u./o.pai-1 hoch HR- Alter<35 HR- HR+ R ec ur r e n ce S c or e 0-3 LK und RS>11 oder >/= 4 LK 0-3 LK und RS<11 R A N D O M I S A T I O N n=2448 T TC x 6* EC x 4 Doc x 4 * Verlaufsbeobachtung * * RT und endokrine Therapie nach AGO Leitlinie

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