Brustkrebs Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2011

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1 I Brustkrebs Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2011 Wir bedanken uns bei den folgenden Organisationen, die diesen Ratgeber ermöglicht haben. An erster Stelle bei Susan G. KOMEN Deutschland e.v. und bei Brustkrebs Deutschland e.v., des Weiteren bei mamazone e.v.

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3 III Brustkrebs Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2011 erstellt von der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.v. (AGO) für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte W. Zuckschwerdt Verlag München

4 IV Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Alle Rechte, insbesondere das Recht zur Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1, D Germering/München.

5 V Inhalt Vorwort... 1 Brustkrebserkrankung... 3 Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)... 5 Familiäre Brustkrebserkrankung... 8 Früherkennung und Diagnostik Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3) Pathologie Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation (primäre/neoadjuvante Therapie) Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren (prämenopausal) Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren (postmenopausal) Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie Strahlentherapie (Radiotherapie) Brustkrebsnachsorge Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv) Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung

6 VI Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Chemotherapie der metastasierten Brustkrebserkrankung Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten Knochenmetastasen Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark) Zielgerichtete Therapie Bisphosphonate und Denosumab Brustkrebs in besonderen Situationen Besondere und seltene Erkrankungsformen Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen) Supportive Therapie Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen Wörterbuch Was bedeutet die Tumorklassifikation? Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO Kontakt... 81

7 Vorwort 1 Vorwort Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Angehörige von Betroffenen, unsere Arbeitsgruppe hat die offiziellen Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.v. (AGO) zum Brustkrebs erarbeitet und bringt diese jedes Jahr auf den neuesten Stand. Wir wollen es Ihnen ermöglichen, bei der Erörterung von Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von Brustkrebs in den verschiedenen Krankheitssituationen die gleiche Informationsbasis wie Ihr Arzt oder Ihre Ärztin zu haben. Dafür haben wir die AGO-Empfehlungen in eine für Sie verständliche Sprache gebracht. Sie erhalten damit sehr aktuelle Informationen zur Diagnosestellung und Behandlung von Brustkrebs (Mammakarzinom). Die AGO-Kommission Mamma besteht aus deutschen Fachexperten für Brustkrebs, die sich regelmäßig treffen und alle wichtigen Fragestellungen zum Thema Brustkrebs jedes Jahr neu bearbeiten. Die wissenschaftlichen Ergebnisse der aktuellen Studien werden dabei ausführlich diskutiert, aus den Ergebnissen dieser Studien werden Empfehlungen formuliert. Dadurch erhalten alle behandelnden Ärzte eine immer wieder aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Brustkrebserkrankung. Es gibt in jeder Behandlungssituation verschiedene sinnvolle Möglichkeiten ( Therapieschemata ). Grundsätzlich ist die Behandlung innerhalb von klinischen Studien nach Ansicht unserer Arbeitsgruppe sowie auch anderer nationaler und internationaler Experten die beste Möglichkeit einer Behandlung. Deshalb raten wir, falls möglich, zur Teilnahme an Therapiestudien.

8 2 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Die AGO-Empfehlungen Brustkrebs (Version ) sind in 27 Themenbereiche unterteilt, die einen Überblick über viele Fragen zum Thema Brustkrebs geben. Dieser Patientenratgeber ist ähnlich aufgebaut und soll Ihnen helfen, diagnostische Schritte und Behandlungsmaßnahmen besser zu verstehen. Zu diesem Ratgeber gehört ein Wörterbuch, welches Ihnen die wichtigsten Fachwörter erklärt. Die wichtigsten Themenbereiche betreffen die Fragen, die entstehen, wenn erstmals die Diagnose Brustkrebs (Mammakarzinom) gestellt wird, wenn ein Wiederauftreten am selben Ort eintritt (lokaler Rückfall, Lokalrezidiv) oder wenn zusätzlich andere Organe erkranken (Tochtergeschwulst, Fernmetastase). Unser Patientenratgeber kann auf keinen Fall ein Arztgespräch ersetzen. Im Gegenteil, dieses kleine Büchlein soll Ihnen helfen, Fragen an den Arzt bereits im Vorfeld zu formulieren, die Informationen und die Beratung seitens des Arztes besser zu verstehen kurz als informierte Patientin (oder Patient) aufzutreten. Scheuen Sie sich daher nicht, Ihre behandelnden Ärztinnen oder Ärzte anzusprechen. Prof. Dr. med. Anton Scharl

9 Brustkrebserkrankung 3 Brustkrebserkrankung Definition verschiedener Situationen Frühe Brustkrebserkrankung Erstmals wird die Diagnose Brustkrebs gestellt. Im Allgemeinen ist die Erkrankung auf die Brust und die Achselhöhle selbst beschränkt. Im Körper lassen sich keine Tochtergeschwülste (Metastasen) nachweisen = M0-Situation. Lokaler Rückfall, lokales Rezidiv An der Brust selbst, am Brustkorb oder im Bereich der Achselhöhle tritt die Erkrankung erneut auf. Diese Situation bedeutet demnach einen Krankheitsrückfall am Ort der Ersterkrankung. Metastasierte Brustkrebserkrankung Im Körper werden Tochtergeschwülste (Metastasen) nachgewiesen. Am häufigsten betrifft dies die Lunge, die Leber oder die Knochen. Auch die Haut oder das Gehirn sind mögliche Auftrittsorte. Dies wird als M1-Situation bezeichnet.

10 4 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Adjuvante Therapie Eine adjuvante (unterstützende) Therapie wird in der Situation einer frühen Brustkrebserkrankung nach vollständiger Entfernung des Tumors durchgeführt. Sie soll möglicherweise im Körper bereits vorhandene einzelne Tumorzellen entfernen, um so eine definitive Heilung zu erzielen. Es besteht eine M0-Situation. Es wurden keine Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) nachgewiesen. Die adjuvante Therapie verbessert die Chance auf tatsächliche Heilung. Palliative Therapie Im Körper wurden Tochtergeschwülste (Metastasen) nachgewiesen. Es besteht eine M1-Situation. Die Therapie wird nun gezielt zur Behandlung dieser Metastasen eingesetzt. Die Maßnahmen dienen zur Verbesserung der Situation. In vielen Fällen ist nun keine Heilung mehr möglich. Die Behandlungen helfen aber, Beschwerden zu lindern oder die Lebensqualität zu erhöhen.

11 Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko) 5 Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko) Angesichts der Diagnose Brustkrebs fragen sich viele Betroffene, was die Ursache für die Erkrankung ist und ob sie in ihrem Leben etwas falsch gemacht haben. Ähnliche Fragen kommen auch aus dem Umfeld der Patientinnen. Daher sei zunächst festgestellt: In den meisten Fällen lässt sich die Ursache für die Brustkrebserkrankung nicht feststellen. Bekannt sind zahlreiche Risikofaktoren, die in unabänderliche und beeinflussbare Faktoren unterteilt werden können. Die folgenden Risikofaktoren für Brustkrebs sind von großer Bedeutung und können von gesunden Frauen beeinflusst werden: Körpergewicht (Body-Mass-Index über 25 kg/qm ist zu vermeiden) fehlende Bewegung (3 5 Std. Spaziergänge mit kräftigem Schritt pro Woche können schützend sein) Ernährung (fettreduzierte, mediterrane Ernährung ist günstiger als fettreiche, westliche Ernährung) regelmässiger Alkoholkonsum (bereits das tägliche Glas Wein kann das Risiko erhöhen) zu kurze Stillzeit (eine Gesamtstillzeit von mehr als 2 Jahren, alle Geburten zusammengerechnet, kann vor Brustkrebs schützen) Hormontherapie postmenopausaler Beschwerden (die Vorteile und Risiken sollten in jedem einzelnen Fall genau abgewogen werden)

12 6 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Einige Risikofaktoren für Brustkrebs sind unabänderlich und müssen als gegeben angenommen werden. Sie können in manchen Fällen zu einer engeren Überwachung führen. Alter familiäre Vorgeschichte, BRCA1/2-Mutation Vorausgegangene Gewebeveränderungen der Brust (meist durch Gewebsentnahme gesichert) insbesondere Risikoläsionen mit und ohne Atypien, ADH, LIN, DCIS (Milchgangskrebs), eigentlicher Brustkrebs dichter Drüsenkörper Bestrahlung der Brust und des Brustkorbs (z. B. wegen Lymphoms in der Kindheit) frühe Menarche, späte Menopause Manche Risikofaktoren sind durch unsere gesellschaftliche Situation vorgegeben. Voraussetzung für eine Veränderung dieser Faktoren wäre ein gesellschaftliches Umdenken; von der einzelnen Frau wird dies kaum erreicht werden. Dazu gehören: eine höhere Geburtenzahl jüngeres Alter bei der ersten Geburt (deutlich unter 30 Jahre) Viele Faktoren spielen wahrscheinlich keine Rolle für das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, werden aber in der öffentlichen Meinung gerne und immer wieder diskutiert: Nahrungszusammensetzung, Vitamine (inkl. Phytoestrogene, grüner Tee etc.) Gebrauch von Deodorantien Tragen eines BHs Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüche

13 Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko) 7 Brustimplantate Umweltchemikalien Nikotin Nacht/Schichtarbeit Orale Kontrazeptiva (Pille) erhöhen das Risiko insgesamt nicht! Aber: Bei Beginn mit der Pille in sehr jungem Alter und sehr langer Einnahme vor der ersten ausgetragenen Schwangerschaft scheint eine leichte, allerdings kaum messbare Risikoerhöhung zu bestehen. Da das Brustkrebsrisiko in jungem Alter sehr niedrig ist, fällt diese Risikoerhöhung nicht ins Gewicht, zumal das Risiko ungewollter Schwangerschaften dagegen abgewogen werden muss. Unter lang dauernder Pilleneinnahme ist das Risiko ebenfalls geringfügig erhöht, sinkt aber nach Absetzen wieder ab. Bei familiär bedingtem Brustkrebsrisiko (einschließlich BRCA-Mutationsträgerinnen) entsteht kein zusätzlicher Nachteil durch die Nutzung der Pille.

14 8 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Familiäre Brustkrebserkrankung Bei ca. 5 % aller Frauen mit Brustkrebs lässt sich eine genetische Veränderung nachweisen, welche Brustkrebs und auch Eierstockkrebs verursachen kann. (BRCA 1/2 = breast cancer gene = Brust-Krebs-Gen). Das bedeutet, dass die meisten Brustkrebserkrankungen zufällig, d. h. ohne Belastung durch ein familiäres Krebsgen, auftreten (95 %). Es gibt in Deutschland ausgewiesene Zentren, in denen Familien mit Verdacht auf einen familiären Brust- oder Eierstockkrebs (Mammakarzinom, Ovarialkarzinom) beraten und behandelt werden. Ihr betreuendes Zentrum arbeitet mit einem Zentrum in Ihrer Nähe zusammen. Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden? Im Zentrum für familiäre Erkrankung sollten Frauen vorgestellt werden, die folgende Kriterien erfüllen: mindestens 3 Frauen mit Mammakarzinom, unabhängig vom Alter* mindestens 2 Frauen mit Mammakarzinom, eine davon < 51 Jahre* mindestens eine Frau mit Mammakarzinom und eine Frau mit Ovarialkarzinom* mindestens eine Frau mit Mammakarzinom und Ovarialkarzinom* mindestens 2 Frauen mit Ovarialkarzinom* mindestens eine Frau mit bilateralem Mammakarzinom < 51 Jahre* mindestens eine Frau mit Mammakarzinom < 36 Jahre* mindestens ein Mann mit Mammakarzinom und ein weiterer Betroffener mit Brustoder Ovarialkarzinom* * in einer Linie einer Familie

15 Familiäre Brustkrebserkrankung 9 Spezielles Vor-/Nachsorgeprogramm Klinische Brustuntersuchung 25 Jahre alle 6 Monate Ultrasonographie der Brust 25 Jahre alle 6 Monate Mammographie 30 Jahre jährlich MRT-Mammographie 25 Jahre jährlich Gynäkologische Untersuchung alle 6 Monate Gynäkologischer Ultraschall alle 6 Monate

16 10 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Früherkennung und Diagnostik Früherkennung Die Mammographie zur Früherkennung von Brustkrebs wird Frauen ohne Beschwerden und Symptome in der Altersgruppe Jahren im Mammographie- Screening-Programm alle 2 Jahre empfohlen. Die Ultraschalluntersuchung ist als alleinige Methode zur Früherkennung von Brustkrebs nicht geeignet. Die Ultraschalluntersuchung wird empfohlen bei Frauen mit hohem Risiko, bei Frauen, bei denen in der Mammographie dichtes Drüsengewebe vorliegt, bei Frauen mit auffälligen Befunden in der Mammographie. Früherkennung und Diagnostik Bei Symptomen und Beschwerden empfohlen: ärztliche klinische Untersuchung Mammographie Ultraschalluntersuchung Die MRT-Untersuchung ist eine fakultative Zusatzuntersuchung. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch eine kleine Gewebeprobe (sogenannte Stanz- beziehungsweise Vakuumbiopsie). Die Größenausdehnung des Brusttumors und die Festlegung des Behandlungskonzepts werden durch die ärztliche Untersuchung, Bildgebung (Mammographie, Ultraschall, evtl. MRT) und das Ergebnis der Gewebeprobe bestimmt.

17 Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3) 11 Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3) Grundlagen Kleine bildgebungsgesteuerte Gewebeproben (Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie) werden im pathologischen Bericht in 5 sogenannte B-Klassen eingeteilt. B1 = nicht verwertbar oder ausschließlich normales Gewebe B2 = gutartig B3 = gutartig, aber mit unsicherem biologischem Potenzial B4 = verdächtig auf Bösartigkeit B5 = bösartig Unter den B3-Befunden (Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial) finden sich verschiedene Gewebeveränderungen. Besonders zu beachten sind: flache epitheliale Atypie (FEA) atypische duktale Hyperplasie (ADH) lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN) FEA (flache epitheliale Atypie) Tritt häufig mit Mikrokalk auf. Eine operative Entfernung ist nur notwendig, wenn der Kalk nicht komplett entfernt wurde. Nach einer Stanzbiopsie kann hierfür auch eine röntgengesteuerte Vakuumbiopsie durchgeführt werden. (Die Gewebeproben der Vakuumbiopsie sind etwas größer als bei der Stanzbiopsie.) Wird die FEA nach einer Brustoperation im Geweberand festgestellt, ist keine weitere Operation notwendig, wenn der Mikrokalk komplett entfernt wurde. Frauen nach Diagnose einer FEA haben für die Zukunft kein erhöhtes Brustkrebsrisiko.

18 12 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie) Wird eine LIN in der Stanzbiopsie nachgewiesen, ist keine operative Entfernung notwendig, wenn daneben ein gutartiger Befund besteht, der den auffälligen Röntgenbefund erklärt. Wird die LIN nach einer Brustoperation (offene Gewebeentnahme) im Geweberand nachgewiesen, ist ein weiterer Eingriff nur notwendig, wenn in der Bildgebung noch eine Auffälligkeit verblieben ist. Wird die LIN im Rahmen einer Brustoperation bei zusätzlichem Befund von Krebs oder DCIS nachgewiesen, auch wenn diese am Geweberand liegt, ist keine weitere Brustoperation notwendig. ADH (atypische duktale Hyperplasie) Wird eine ADH in der Stanzbiopsie nachgewiesen, ist eine operative Entfernung notwendig. Wird sie in einer Vakuumbiopsie gefunden, kann unter bestimmten Umständen (geringe Größe, pathologische Bildgebung komplett entfernt) auf eine operative Entfernung verzichtet werden. Wird eine ADH nach Brustoperation im Geweberand nachgewiesen, ist bei zusätzlichem Befund von Krebs oder DCIS kein weiterer operativer Eingriff nötig. Besonderheiten bei ADH und LIN Frauen mit ADH und LIN haben ein erhöhtes Brustkrebsrisiko. ADH: 4- bis 10-fach erhöhtes Risiko nach 10 Jahren LIN: 7-fach erhöhtes Risiko nach 10 Jahren Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren FEA: Teilnahme am Mammographie-Screening alle zwei Jahre LIN: kurative Mammographie einmal im Jahr ADH: kurative Mammographie einmal im Jahr

19 Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3) 13 Frauen mit LIN und ADH kann nach ausführlicher Information und Aufklärung eine präventive Medikamentenbehandlung mit Antihormonen oder eine Studienteilnahme angeboten werden. Der Vorteil einer präventiven Medikamentenbehandlung ist jedoch stark abhängig vom Risikostatus, Lebensalter und vorbestehenden Risikofaktoren für Nebenwirkungen (u. a. durch bestehende andere Erkrankungen).

20 14 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Pathologie Der Pathologiebefund Jedes operativ entfernte Gewebe wird mikroskopisch untersucht und darüber wird ein Pathologiebefund erstellt. Der Pathologiebefund dient dazu, die richtige Behandlung festzulegen. Die Lektüre des Pathologiebefundes kann verwirrend und angstmachend sein und enthält viele medizinische Begriffe. Ihr behandelnder Arzt/Ärztin kann Ihnen den Befund erklären. Nach Abschluss der Behandlung dauert es mehrere Tage, bis die Befunde vollständig sind. Erst wenn der Pathologiebefund vollständig vorliegt, kann die weitere Therapie geplant werden. Fragen, die der Pathologiebefund beantwortet Wie groß ist der Tumor? Konnte der Tumor vollständig und weit genug im Gesunden entfernt werden? Ist der Tumor invasiv, nicht invasiv oder beides? Wie aggressiv ist der Tumor? Hat der Tumor Anschluss an das Gefäßsystem gefunden und besteht die Möglichkeit, dass Tumorzellen in andere Organe gelangt sind? Sind Lymphknoten befallen? Wenn ja, wie viele? Haben die Tumorzellen den Östrogenrezeptor und sind sie deshalb durch hormonhemmende Medikamente blockierbar? Ist das Krebsgen HER2 aktiv? Wenn ja, kann eine Antikörpertherapie durchgeführt werden.

21 Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren 15 Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren Prognosefaktoren Folgende Faktoren sind für die Abschätzung der Heilungsaussichten notwendig: Tumorgröße Lymphknotenbefund in der Achselhöhle Tumorabsiedlungen im Körper feingeweblicher Typ des Tumors Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) Alter der Patientin Hormonrezeptorstatus Zellteilungsverhalten (Proliferationsaktivität) feingeweblicher Tumorzellnachweis in Blut-/Lymphgefäßen der Brust Hilfreich: upa/pai-1-gehalt (zur Frage Chemotherapie bei N0-Situation; Bestimmung am Frischgewebe notwendig) Regelmäßiger Alkoholkonsum ( 6 g/tag) und Übergewicht (Body-Mass-Index 25 kg/m 2 ) können die Prognose verschlechtern. Zusätzliche Entscheidungshilfen zur Abschätzung des Krankheitsverlaufes Computer-/Internet-basierte Entscheidungshilfen ( Molekulargenetische Zusatzuntersuchungen zur Frage Chemotherapie möglichst nur im Rahmen von Studien, da der Nutzen nicht zweifelsfrei bewiesen ist. Genexpressionsprofile (z. B. chip-basiert Mammaprint ) Genexpressionsprofile (PCR-basiert, z. B. Oncotype DX ) Alle weiteren Tests haben keine sichere nachgewiesene Bedeutung für die Therapieentscheidung.

22 16 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Prädiktive Faktoren (definieren das Ansprechen auf die medikamentösen Therapiemaßnahmen) Ergebnis muss vor Therapiebeginn vorliegen: antihormonelle Therapie: Hormonrezeptoren (ER/PR) im Tumorgewebe Menopausenstatus (vor/nach Wechseljahren) Antikörpertherapie (Trastuzumab [Herceptin ]) nur bei positivem HER2-Status (3+, FISH- oder CISH-Test positiv) Alle weiteren Testungen haben keine gesicherte Bedeutung. Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahme, Computer- oder Kernspintomographie) Tumormarker (nur wenn im Verlauf der Erkrankung erhöht (CA 15-3, CEA oder CA 27.29)) Der Nachweis von zirkulierenden Tumorzellen im Blut ist nach heutigem Kenntnisstand nicht sinnvoll. PET-Untersuchungen sind beim fortgeschrittenen Brustkrebs nicht sinnvoll.

23 Duktales Carcinoma in situ (DCIS) 17 Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Allgemeine Grundsätze Das DCIS ist keine Krebserkrankung, sondern eine nicht lebensbedrohliche Vorstufe des Brustkrebses, eine lokale Erkrankung ohne Streupotenzial, die primär im lokalen Ansatz behandelt werden sollte. Die Festlegung der Therapie erfolgt interdisziplinär (Radiologie, Operateur, Pathologie, Strahlentherapie). Operative Therapie Die brusterhaltende Therapie (BET = in der Regel: Operation plus lokale Bestrahlung) bietet für die meisten Patientinnen eine ausreichende lokale Kontrolle und Sicherheit. Bei großer Ausdehnung sollte eine Entfernung der Brust erfolgen. Die Entfernung der Achsellymphknoten ist in der Regel nicht notwendig. Bei großem DCIS ( 5 cm) oder einem DCIS mit Risikofakoren ist die Untersuchung der Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) sinnvoll, besonders, wenn eine Brustentfernung durchgeführt werden muss. Wichtigster Faktor für die Rückfallhäufigkeit ist der DCIS-freie Absetzungsrand. Das DCIS muss vollständig entfernt sein. Bei zu geringem Sicherheitsabstand ( 2 mm) sollte eine Nachresektion erfolgen.

24 18 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Strahlentherapie Nach brusterhaltender Operation wird in der Regel die postoperative Bestrahlung empfohlen. Eine postoperative Bestrahlungsbehandlung nach BET senkt das Risiko für das Wiederauftreten eines DCIS oder eines Brustkrebses auf der betroffenen Seite. Bisher konnte keine Verbesserung des Überlebens/Gesamtüberlebens nach Strahlentherapie eines DCIS gezeigt werden. Der Nutzen einer Strahlentherapie hängt von individuellen Risikofaktoren wie Alter der Patientin, Ausdehnung, Grading, operativem Vorgehen und postoperativ dokumentierten Sicherheitsabständen ab. Nebenwirkungen und Vor- bzw. Nachteile einer Strahlentherapie müssen mit der Patientin ausführlich besprochen werden. Postoperative medikamentöse Behandlung Bei hormonsensiblem (rezeptorpositivem) DCIS ist eine medikamentöse Behandlung nach der Operation sinnvoll. Tamoxifen senkt die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens eines DCIS oder eines Brustkrebses. Tamoxifen schützt die gesunde Brust vor Brustkrebs und seinen Vorstufen.

25 Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte 19 Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte Untersuchungen vor der Operation Vor jeder Operation sollen durchgeführt werden: eine Tastuntersuchung beider Brüste und Lymphabflusswege Mammographie, Brustultraschall Entnahme einer Gewebeprobe mittels Nadel in örtlicher Betäubung In Einzelfällen kann durchgeführt werden: Kernspintomographie der Brust (MRT) Fernmetastasensuche, d. h. Untersuchung von Lunge, Leber, Knochen ist nur bei Patientinnen mit hohem Risiko für Fernmetastasen erforderlich (z. B. Tumoren > 5 cm, Lymphknotenbefall). Brusterhaltung/Entfernung der Brustdrüse Die brusterhaltende Operation (BET) stellt heute die Standardoperation dar, ist für das Überleben so sicher wie die Entfernung der Brustdrüse, nicht tastbare Befunde werden vor der Operation mit einem Draht markiert.

26 20 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Eine Entfernung der Brustdrüse (Mastektomie) ist heute noch erforderlich: bei mehreren Tumorherden in der Brust (Multizentrizität) trotz mehrmaliger Nachresektionen wurde der Tumor nicht im Gesunden entfernt bei entzündlichem Brustkrebs/ausgedehntem Hautbefall (Inflammation) Wenn die Entfernung der Brustdrüse erforderlich ist, kann in der gleichen Operation ein Wiederaufbau unter Erhaltung der Haut der Brust und eventuell auch der Brustwarze erfolgen, kann der Drüsenkörper durch körpereigenes Gewebe und/oder Prothesen ersetzt werden; ist das Risiko eines Krankheitsrückfalls nach einer Wiederaufbau-Operation unter Erhaltung der Haut der Brust und eventuell auch der Brustwarze vergleichbar mit dem Risiko nach einer klassischen Entfernung der Brustdrüse. Achselhöhle (Axilla) Wächter- oder auch Sentinel-Lymphknoten-Methode: Dies bedeutet die Entfernung des/der ersten vom Tumor erreichten Lymphknoten/s in der Achselhöhle. Sie ist so sicher wie die Entfernung aller Lymphknoten, macht aber weniger Beschwerden. Sie ist prinzipiell möglich bei: Patienten mit Brustkrebs unabhängig vom Alter ohne klinischen Befall (Tastbefund, Ultraschall) der Achselhöhle auch bei mehreren Tumorherden in der Brust (Multizentrizität/Multifokalität) auch in der Schwangerschaft und in der Stillzeit auch nach vorausgegangener Brust-OP der gleichen Seite DCIS (duktales Carcinoma in situ = Krebsvorstufe) mit einer Ausdehnung von mehr als 5 cm oder bei high-grade DCIS (besonders schlecht differenziertes DCIS) über 2,5 cm Durchmesser

27 Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte 21 Konsequenz der Wächterlymphknotenmethode: Bei Nichtbefall werden keine weiteren Lymphknoten entfernt. Ergibt die Untersuchung während oder nach der Operation einen Tumorbefall von mehr als 2 befallenen Wächterlymphknoten, so werden insgesamt 10 Lymphknoten entfernt. Ergibt die Untersuchung während oder nach der Operation einen Tumorbefall von weniger als 3 befallenen Wächterlymphknoten, so ist eine weitere Entfernung von Achsellymphknoten nicht zwingend notwendig. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass eine brusterhaltende Operation mit nachfolgender Bestrahlung durchgeführt wird und anschließend eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie erfolgt. Die vollständige Entfernung der Lymphknoten ( 10) ist erforderlich: bei klinischem Lymphknoten-Befall (Lyphknoten, welche bei der Tastuntersuchung oder beim Ultraschall als auffällig eingestuft werden) bei entzündlichem Brustkrebsleiden (Inflammation) Eine Entfernung der Lymphknoten ist in Einzelfällen nicht erforderlich: z. B. DCIS* < 5 cm z. B. prognostisch günstige Tumoren z. B. ältere Patienten Die Wächterlymphknotenmethode ist ggf. bei großen Vor-Operationen an der Brust nicht möglich. Um Wächterlymphknoten zu finden, ist es notwendig, diese mit einer geringen Menge an Radioaktivität (durch die Nuklearmediziner) zu markieren. * DCIS duktales Carcinoma in situ (Brustkrebsvorstufe, die in den Milchgängen entstanden ist und noch keine Invasion zeigt) ** high-grade DCIS (Brustkrebsvorstufe, welche eine besonders hohe Zellteilung aufweist: G3)

28 22 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung (Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion) Grundlagen Die Rekonstruktion verschlechtert nicht die Heilungsrate. Die Rekonstruktion behindert nicht die Nachsorge. Mit Silikon-Gel gefüllte Implantate verursachen keinen Krebs und verursachen keine inneren Erkrankungen oder Allergien. Eine Bestrahlung vor oder nach der Rekonstruktion kann das kosmetische Ergebnis verschlechtern. Es gibt keine ideale Rekonstruktion, alle Operationsverfahren haben Vor- und Nachteile. Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig) Sofortrekonstruktion Während einer Operation zuerst Brustentfernung, anschließend sofort Brustwiederaufbau. Spätere Rekonstruktion In der ersten Operation Brustentfernung, anschließend medikamentöse und/oder Strahlenbehandlung, danach in einer zweiten Operation Brustwiederaufbau.

29 Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung 23 Die Operationsmethode hängt ab von: Art des Tumors gesundheitlichen und körperlichen Voraussetzungen der Patientin bisher erhaltener oder geplanter Behandlung Wunsch und Vorstellungen der Patientin 1. Rekonstruktion mit körperfremdem Material Implantat Expander Dauer-Expander 2. Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe Gestielter Lappen: Haut- und Fettgewebe vom Rücken oder dem Bauch werden mit einem sie versorgenden Blutgefäß und begleitender Muskulatur verpflanzt. Freier Lappen: Haut- und Fettgewebe vom Bauch oder Gesäß werden mit dem sie versorgenden Blutgefäß an ein Blutgefäß des Brustkorbs angenäht. 3. Kombination von 1. und Rekonstruktion des Warzenhofes und der Brustwarze Durch Tätowierung der eigenen Haut und/oder Verpflanzung eines Teil von der anderen Brust.

30 24 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation (primäre/neoadjuvante Therapie) Was ist eine neoadjuvante (primäre) Therapie? Durchführung einer medikamentösen (systemischen) Behandlung vor, anstatt nach der Tumoroperation. Dadurch werden einerseits, wie bei der nachgeschalteten (sog. adjuvanten) Therapie, möglicherweise gestreute Tumorzellen im gesamten Körper erreicht; andererseits auch eine Rückbildung der Brustkrebserkrankung vor Ort. Deutliche Verkleinerungen des Tumors werden in %, eine vollständige Rückbildung in % der Fälle erzielt. Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durchgeführt? Um den Tumor in der Brust zu verkleinern und so eine Erhaltung der Brust häufiger und besser zu ermöglichen. Um das Ansprechen auf die medikamentöse Therapie direkt zu messen und um hieraus gegebenenfalls Konsequenzen für die weitere Therapieplanung zu ziehen. Um verstreute Tumorzellen im Körper zu vernichten und so eine langfristige Heilung zu erzielen.

31 Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation 25 Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen? Patientinnen, bei denen die gleiche medikamentöse Therapie auch nach der Operation durchgeführt werden würde. Insbesondere Patientinnen mit großem Tumor, der nicht operierbar wäre oder eine Brustentfernung notwendig machen würde, entzündlichem (inflammatorischem) Brustkrebs, Nachweis von befallenen Lymphknoten, Vorliegen spezieller biologischer Eigenschaften. Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt? 1. Sicherung der Brustkrebsdiagnose durch eine feingewebliche Untersuchung. 2. Vor Beginn und während der Therapie Dokumentation der Lage und Größe des Brusttumors (Foto mit Anzeichnen auf der Haut, Ultraschall). 3. Durchführung der Chemotherapie über Wochen mit einem Anthrazyklin und einem Taxan (bei HER2-positiver Erkrankung gleichzeitige Behandlung mit Trastuzumab). 4. Planung des operativen Vorgehens entsprechend der am Ende der Therapie nachweisbaren Tumorausdehnung. 5. Operation nach Normalisierung des Blutbildes und Rückbildung relevanter Nebenwirkungen.

32 26 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Wann muss die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden? Bei inflammatorischem (entzündlichem) Brustkrebs. Wenn im Bereich der Haut oder der Brustwandmuskulatur noch Tumorreste nachweisbar sind. Wenn noch mehrere Tumorherde in mehreren Anteilen der Brust nachweisbar sind. Wenn bei der Mammographie noch Mikroverkalkungen in mehreren Anteilen der Brust nachweisbar sind. Wenn eine Strahlentherapie der verbliebenen Brust nicht möglich ist. Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie Eine neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie kann bei einer Patientin nach den Wechseljahren mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs erwogen werden, weil sie nicht operiert werden kann oder weil sie keine Chemotherapie erhalten kann bzw. will. Vor einer eventuellen Operation sollte die Behandlung mit einem Aromatase- hemmer für mindestens drei Monate durchgeführt werden.

33 Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung vor den Wechseljahren 27 Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren (prämenopausal) Hormonrezeptorstatus Beim Hormonrezeptorstatus handelt es sich um eine biologische Eigenschaft der Krebszellen. Dieser wird durch eine Analyse des Tumorgewebes festgestellt. Es geht dabei um die Frage der Hormonabhängigkeit der Brustkrebszellen. Die Zelle hat sozusagen ein Schloss, in das der Hormonschlüssel passt. Die körpereigenen weiblichen Geschlechtshormone (Östrogen, Progesteron) sind solche Schlüssel. Sie passen in das Schloss und können so das Wachstum der Zelle stimulieren. Eine antihormonelle (= endokrine) Therapie ist möglich, wenn der Tumor hormonrezeptorpositiv ist. Ein Antihormon kann dann das Schloss besetzen. Es verdrängt sozusagen das eigentliche Hormon vom Rezeptor. Dadurch wird die Zelle blockiert. Dies ist der Fall, wenn in mehr als 1 % der Tumorzellen eine Expression des Rezeptors nachweisbar ist. Menopausenstatus Der Menopausenstatus beschreibt den Lebensabschnitt der Frau vor oder nach den Wechseljahren. Liegt die letzte Regelblutung mehr als 1 Jahr zurück, so befindet sich die Frau in den Wechseljahren. Es werden dann keine weiblichen Hormone mehr produziert: postmenopausale Situation = nach den Wechseljahren. Wenn die Eierstöcke noch weibliche Geschlechtshormone produzieren, spricht man von der prämenopausalen Situation = vor den Wechseljahren. Die Art der antihormonellen Therapie ist abhängig davon, ob die Patientin präoder postmenopausal ist.

34 28 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Ob eine Frau prä- oder postmenopausal ist, wird bei vorhandener Gebärmutter durch Regelblutungen angezeigt oder durch eine Analyse des Hormonstatus im Blut geklärt. (Chemo-)Hormontherapie Die adjuvante (unterstützende) Standardtherapie bei prämenopausalen Frauen mit hormonrezeptorpositivem Tumor ist die antihormonelle Therapie. Die Entscheidung, ob zusätzlich eine Chemotherapie erfolgt, ist abhängig vom individuellen Risiko für einen Krankheitsrückfall (z.b. bei einem Tumor über 2 cm Größe, bei dem Nachweis von Tumorzellen in den Achsellymphknoten, bei sehr schneller Teilungsrate der Krebszellen). Die antihormonelle Therapie beginnt nach dem Ende der Chemotherapie. Antihormonelle Therapie Die antihormonelle Therapie besteht in einer Hemmung der Wirkung der weiblichen Geschlechtshormone. Dies erfolgt durch eine tägliche Tabletteneinnahme des Antihormons Tamoxifen für 5 Jahre, gegebenenfalls kombiniert mit der Ausschaltung der Eierstockfunktion. Die Ausschaltung der Eierstockfunktion erfolgt durch Medikamente (sogenannte GnRH-Analoga für 2 5 Jahre), durch Bestrahlung oder durch die operative Entfernung der Eierstöcke. Die Einnahme von Aro matasehemmertabletten, kombiniert mit der Ausschaltung der Eierstockfunktion, wird derzeit nicht empfohlen. Auf keinen Fall dürfen Aromatasehemmer ohne Ausschaltung der Eierstockfunktion gegeben werden. Merke Aromatasehemmer dürfen vor den Wechseljahren nicht ohne Ausschalten der Eierstöcke gegeben werden.

35 Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren 29 Therapie mit Bisphosphonaten Untersuchungen zeigen, dass das Risiko eines Krankheitsrückfalls durch die Gabe eines Bisphosphonats gesenkt werden kann. Bisphosphonate sind Medikamente, welche in erster Linie zur Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose (Knochenbrüchigkeit) eingesetzt werden. Störung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie Durch eine Chemotherapie kann die Funktionsfähigkeit der Eierstöcke gestört werden, sodass die Wechseljahre früher eintreten. Das kann die Fähigkeit beeinträchtigen, Kinder zu bekommen. Dieser Effekt ist eher selten; ob er eintritt, kann allerdings nicht vorausgesagt werden. Schutz der Eierstöcke bei Chemotherapie Wird mehr als 2 Wochen vor der Chemotherapie mit einer GnRH-Analoga-Behandlung begonnen, ist eine Störung der Eierstockfunktion möglicherweise seltener. Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass GnRH-Analoga die Wirkung der Chemotherapie abschwächen (sowohl bei hormonrezeptorpositiven als auch bei hormonrezeptornegativen Tumoren). Daher wird bei Patientinnen mit Brustkrebs von dem Einsatz eines Eierstockschutzes eher abgeraten. Junge Frauen mit Kinderwunsch sollten eine Beratung über Möglichkeiten bekommen, wie die Fähigkeit, schwanger zu werden, erhalten werden kann.

36 30 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren (postmenopausal) Die antihormonelle Behandlung ist eine der Säulen der Brustkrebstherapie. Die Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 15 Jahre einen Krankheitsrückfall zu erleiden oder an der Erkrankung zu versterben, wird allein durch die antihormonelle Therapie um etwa ein Drittel gesenkt. Vor der antihormonellen Therapie ist immer abzuklären: Quantitative Untersuchung des Tumorgewebes auf Hormonrezeptoren (Ist ein Rezeptor vorhanden?) Sichere Beurteilung, ob sich die Patientin vor, in oder nach den Wechseljahren befindet: Der Menstruationszyklus wird genau analysiert (Wechseljahre = länger als 1 Jahr ohne Menstruation). Bestimmung der weiblichen Geschlechtshormone vor der antihormonellen Therapie (FSH, 17-beta-Östradiol). Empfohlen werden, in Abhängigkeit vom persönlichen Rückfallrisiko, folgende Medikamente und Therapieschemata bei Erstdiagnose: Sequenztherapie: Therapiebeginn mit Tamoxifen (20 mg) über 2 Jahre, anschließend (wenn kein Krankheitsrückfall) Wechsel zu einem Aromatasehemmer (Anastrozol oder Exemestan oder Letrozol) für 3 Jahre. Umgekehrte Sequenz : Therapiebeginn mit einem Aromatasehemmer (Letrozol) über 2 Jahre, anschließend Wechsel auf Tamoxifen (20 mg) für weitere 3 Jahre. Aromatasehemmer (Anastrozol oder Exemestan oder Letrozol) für 5 Jahre. Tamoxifen (20 mg) für 5 Jahre.

37 Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung nach den Wechseljahren 31 Erweiterte Therapie Alle Patientinnen, die bereits 5 Jahre Tamoxifen eingenommen haben, haben die Möglichkeit, die sogenannte erweiterte Therapie mit einem Aromatasehemmer zu erhalten. Aromatasehemmer senken bei allen Patientinnen die Gefahr des Krankheitsrückfalls. Aromatasehemmer verbessern bei Patientinnen mit initial tumorbefallenen Lymphknoten das Gesamtüberleben. Merke Die zugelassenen Aromatasehemmer können in der erweiterten adjuvanten Situation auch nach einer therapiefreien Zeit im Anschluss an eine fünfjährige Tamoxifentherapie eingesetzt werden. Was ist zu beachten? Folgende Nebenwirkungen sind möglich: Tamoxifen Wechseljahresbeschwerden (z. B. Hitzewallungen) Thrombosen und Embolien erhöhtes Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs Verschlechterung der Sehkraft Aromatasehemmstoffe Wechseljahresbeschwerden (z. B. Hitzewallungen) Gelenk- und Muskelschmerzen verstärkter Knochenschwund (Osteoporose) mit erhöhtem Knochenbruchrisiko Merke Das Nebenwirkungsprofil sollte mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Vor und während der Therapie mit Aromatasehemmern wird die Messung der Knochendichte durch eine radiologische Untersuchung (z.b. DXA-Scan) empfohlen.

38 32 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie Eine adjuvante, unterstützende Chemotherapie ist eine vorbeugende Maßnahme in einer Situation, in der Sie keine Zeichen der Krankheit haben. Sie wird heute bei der Mehrzahl der Patientinnen mit Brustkrebs empfohlen, um die Heilungsrate weiter zu verbessern. Adjuvante (unterstützende) Chemotherapie Die adjuvante Chemotherapie sollte in der Regel Medikamente aus der Gruppe der Anthrazykline (Epirubicin oder Adriamycin) und aus der Gruppe der Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) enthalten. Bei Patientinnen mit tumorbefallenen Lymphknoten in der Achselhöhle wird heute regelhaft eine taxanhaltige Chemotherapie (Paclitaxel oder Docetaxel) eingesetzt. Auch bei Patientinnen ohne Befall der Lymphknoten in der Achselhöhle empfiehlt man inzwischen im Allgemeinen den Einsatz von Taxanen. Bei Patientinnen mit Lymphknotenbefall und einem hohem Rückfallrisiko wird die in Deutschland entwickelte sogenannte dosisdichte Chemotherapie empfohlen. Die Heilungsraten sind damit eindeutig besser. Bei Patientinnen mit einem sog. triple negativen Mammakarzinom, d. h. der Pathologe kann weder den Östrogenrezeptor noch den Progesteronrezeptor noch HER2 (s. u.) am Tumor nachweisen, gibt es nach heutigem Kenntnisstand keine andere Therapie als für die anderen Gruppen. Der Zusatz von anderen als den oben genannten Substanzen z. B. Capecitabin (Xeloda ), platinhaltige Chemotherapeutika oder Gemcitabin (Gemzar ) ist nicht erwiesenermaßen besser. Man muss hier noch abwarten.

39 Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie 33 Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline) Der Stellenwert von Therapien ausschließlich mit Taxanen (d. h. ohne Anthrazykline) ist noch nicht abschließend geklärt, kann aber in Einzelfällen sinnvoll sein. Hierzu wird eine Behandlung in Studien besonders empfohlen. Die Therapie nach dem CMF-Schema ist besser als keine Chemotherapie. Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2 Nur Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren können von einer Antikörpertherapie mit Trastuzumab (Handelsname Herceptin ) profitieren (Details siehe unten). Die Behandlung mit Trastuzumab in der adjuvanten Situation wird nach verschiedenen Protokollen über ein Jahr durchgeführt: zeitgleich mit einem Teil der Chemotherapie (dies ist heute zu bevorzugen) oder im Anschluss an eine Chemotherapie Trastuzumab soll immer zusammen mit einer Chemotherapie eingesetzt werden. Daten für einen adjuvanten Nutzen von Trastuzumab ohne Chemotherapie gibt es nicht. Die Herzfunktion sollte regelmäßig mittels Ultraschall (Echokardiographie) vor und während der Therapie mit Trastuzumab untersucht werden, da die Möglichkeit einer schädigenden Wirkung auf das Herz besteht. Testung von HER2 Beim HER2-Rezeptor handelt es sich um eine Eigenschaft der Krebszelle. In etwa 20 % aller Brustkrebsfälle ist der HER2-Rezeptor stark vermehrt vorhanden (überexprimiert). Die ist mit einem aggressiveren Tumorwachstum vergesellschaftet. Die HER2-Testung erfolgt durch den Pathologen mittels der sogenannten immunhistochemischen Untersuchung (IHC) des Tumorgewebes. Außerdem stehen sog. In-situ-Hybridisierungen (sogenannter FISH- oder CISH-Test) zur Verfügung.

40 34 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Nur bei einem dreifach positiven immunhistochemischen Ergebnis, bzw. bei positivem FISH- bzw. CISH-Test, ist die Therapie gegen HER2 sinnvoll. Vor einer Therapie mit Trastuzumab (Herceptin ) oder anderen Therapien gegen HER2 wie Lapatinib (Tyverb ) muss immer getestet werden, ob HER2 vermehrt vorhanden ist. Adjuvante Therapie mit neuen Substanzen Lapatinib: Der Einsatz von Lapatinib, einem sogenannten small molecule, ist in der adjuvanten Therapie von Brustkrebs derzeit nur in klinischen Studien möglich. Pertuzumab: Dies ist ein neuer Antikörper, der ebenfalls gegen den HER2-Rezeptor gerichtet ist. Eine Therapie mit Pertuzumab ist derzeit nur in Studien möglich. Bevacizumab (Avastin ): Der Einsatz dieses Antikörpers, der gegen die Blutgefäßversorgung der Tumoren gerichtet ist, kann derzeit ebenfalls nur in Studien erfolgen. Merke Wir empfehlen die adjuvante Behandlung (adjuvante Therapie), wenn immer möglich, im Rahmen von klinischen Studien!

41 Strahlentherapie (Radiotherapie) 35 Strahlentherapie (Radiotherapie) Die Strahlentherapie ist neben der Operation und der medikamentösen Therapie (Chemotherapie, Antihormonbehandlung, Antikörpertherapie) eine äußerst wirksame und häufig eingesetzte Behandlungsform gegen die Krebserkrankung. Die Bestrahlungsbehandlung wird im medizinischen Sprachgebrauch als Radiotherapie bezeichnet. Für die Mehrheit der Patientinnen mit Brustkrebs ist eine Bestrahlungsbehandlung nach einer Brustoperation oder bei einem Tumorbefall von Knochen oder anderen Organen erforderlich. Selten wird sie als alleinige lokale Behandlung eingesetzt, z.b. wenn eine Operation nicht sinnvoll ist. Die Bestrahlungsbehandlung ist wie jede Operation auch eine örtliche Therapie, sie ist also nur dort im Körper wirksam, wo bestrahlt wird. Heutzutage gelingt es, die Strahlen gezielt und unter größtmöglicher Schonung von gesundem Gewebe gegen Tumorzellen einzusetzen. Dabei zerstören die Strahlen das Erbgut der Zellen und blockieren so deren Fähigkeit, sich zu teilen. Hierbei wird ausgenutzt, dass Tumorzellen gegenüber gesunden Zellen weit weniger in der Lage sind, sich von der Strahlenwirkung zu erholen. Die Folge: sie sterben ab. Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt? Wenn eine Heilung der Brustkrebserkrankung erreicht werden soll: Eine Strahlentherapie unterstützt das Ergebnis einer vorangegangenen Tumoroperation. Sie trägt somit zur Heilung der Krebserkrankung durch die Vernichtung möglicherweise noch im Operationsgebiet verbliebener Tumorzellen bei (= kurative Therapie).

42 36 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Wenn Symptome durch ein Fortschreiten der Erkrankung, z. B. Knochen- schmerzen oder Beschwerden, bestehen: Bei Patientinnen mit Brustkrebs, bei denen Tumorzellen in andere Organe verschleppt worden sind (Bildung von Tochtergeschwülsten = Metastasen), kann eine örtliche Bestrahlungsbehandlung krankheitsbedingte Schmerzen oder Krankheitssymptome wirksam bekämpfen, z. B. bei schmerzhaften Knochenmetastasen, bei drohenden Knochenbrüchen, Nerveneinklemmungen oder -funktionsausfällen. Die Bestrahlungsbehandlung wird dann zur Linderung und Beseitigung dieser Symptome eingesetzt (= palliative Therapie). Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie PMRT ) In jedem Fall bei örtlich weit ausgedehnten Tumoren T3N+ und T4N0 oder N0 (pt3 pn+, pt4 pn0 oder pt4 pn+) bei vorhandenem Tumorrest nach Operation und fehlender Möglichkeit weiterer operativer Behandlung (kein R0-Status), bei ausgedehntem Befall benachbarter Lymphknoten (mehr als 3 befallene axilläre Lymphknoten; pn2a), bei erheblicher Tumorausdehnung vor einer neoadjuvanten medikamentösen Therapie mit Lymphknotenbefall, unabhängig vom Ergebnis der Chemo- und operativen Therapie. Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren, bei Befall von 1 bis 3 axillären benachbarten Lymphknoten.

43 Strahlentherapie (Radiotherapie) 37 Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept) In jedem Fall Gleichmäßige (= homogene) Bestrahlungsbehandlung der verbliebenen Brust nach operativer Tumorentfernung bei aggressivem (= invasivem) Tumor unter Einschluss der darunterliegenden Brustwand. Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren Zusätzliche, auf den Tumorbereich begrenzte Aufsättigungs-Bestrahlung (= Boost- Bestrahlung) zur örtlichen Erhöhung der Dosis und somit erhöhter örtlicher Tumorkontrolle. Dieser Effekt ist altersabhängig und nützt jüngeren Patientinnen mehr als älteren. Experimentell Teilbrust-Bestrahlung (= partial breast irradiation); hierzu liegen jedoch noch keine ausreichenden Langzeitdaten vor. Strahlentherapie der Achselhöhle In jedem Fall bei klinisch eindeutigem Tumorbefall der Lymphknoten in der Achsel und fehlenden Möglichkeiten einer (weiteren) operativen Entfernung, bei verbliebenen Tumorresten in der Achselhöhle nach der Operation, bei Nachweis von Tumorzellen im Wächterlymphknoten und wenn dabei auf eine Achselhöhlen-Operation verzichtet wurde.

44 38 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen In keinem Fall bei tumorfreiem Wächterlymphknoten (= Sentinel-Lymphknoten). Strahlentherapie der Lymphstationen am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulärer Lymphabfluss) In jedem Fall bei klinisch nachgewiesenem Befall dieser Lymphknotenstationen, bei klinisch eindeutigem Tumorbefall der Lymphknoten in der Tiefe der Achselhöhle (sogenannter Apex axillae, Level III). Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren bei klinisch nachgewiesenem Befall von Lymphknoten in der Achselhöhle und wenn diese deshalb bestrahlt wird, bei Befall von Achsel-Lymphknoten und Verzicht auf eine (weitere) operative Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle. Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss) Nicht empfohlen wird die Bestrahlungsbehandlung der Lymphabflusswege neben dem Brustbein aufgrund der Nähe zum Herzen und der unvermeidbaren Mitbestrahlung von Herz- und Lungenanteilen. Ein Nutzen wird derzeit in einigen, noch nicht abgeschlossenen klinischen Studien untersucht. Eine Teilnahme an diesen wird empfohlen.

45 Strahlentherapie (Radiotherapie) 39 Eine Bestrahlungstherapie ist jedoch individuell zu diskutieren bei klinisch nachgewiesenem Befall von Lymphknoten in dieser Region (> pn1b (sn!), N2b, N3b; pn1c-pn3c), bei Befall benachbarter Lymphknoten (N3b, N2a). Trastuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren Eine Bestrahlung und die gleichzeitige Therapie mit Trastuzumab (Antikörpertherapie) scheint unbedenklich. Bei Bestrahlung der Lymphabflussregion neben dem Brustbein sollte wegen der unvermeidbaren Mitbestrahlung von Herzanteilen auf eine parallele Antikörpertherapie verzichtet werden (bzw. muss dieser Aspekt besonders beachtet werden, d. h. gezielte Kontrollen und Überwachung empfohlen).

46 40 Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen Brustkrebsnachsorge Inhalte der Nachsorge Die Nachsorge dient der Erkennung des Wiederauftretens der Erkrankung im Bereich der betroffenen Brust und der Gegenseite, die heilbar sind, der Erkennung von Zweitkarzinomen (Gebärmutter, Eierstöcke), der Kontrolle der medikamentösen Nachbehandlung sowie Behandlung derer Nebenwirkungen, der Beratung (familiäre Belastung und Genetik, Alternativmedizin, Vorbeugung, Verhütung, Hormone etc.). Es gibt derzeit keinen wissenschaftlichen Beweis, dass die Durchführung von apparativer Diagnostik außerhalb der unten empfohlenen Untersuchungen das Überleben von Patientinnen nach Brustkrebs verlängert. Routine-Nachsorgeuntersuchungen Empfohlene Untersuchungen: Krankengeschichte und Erfragen von Beschwerden körperliche Untersuchung (Selbst-)Untersuchung der Brust Mammographie gegebenenfalls Kernspintomographie der Brust (Magnetresonanz) gynäkologische Untersuchung

47 Brustkrebsnachsorge 41 Nicht empfohlene Routine-Untersuchungen (außer im Rahmen klinischer Studien): Routine-Blutuntersuchungen (inklusive Tumormarker) Ultraschall der Leber Skelettszintigraphie Röntgenuntersuchung der Leber Computertomographien Bestimmung isolierter Tumorzellen in Blut und Knochenmark Positronenemissionstomographie (PET) Ganzkörper-Kernspintomographie Ablauf der Nachsorge Empfehlungen für Betroffene ohne Beschwerden (entsprechend den amerikanischen (ASCO) Leitlinien 2006) Klinische Untersuchung Nachsorge* Früherkennung Jahr nach Operation >6 Anamnese, klinische Untersuchung, Beratung alle 3 Monate alle 6 Monate alle 12 Monate Selbstuntersuchung monatlich Bildgebende Diagnostik nur bei Beschwerden oder Verdacht auf Rückfall Mammographie BET alle 6 ( 12) Monate alle 12 Monate MRM** alle 12 Monate * weitere Nachsorgeuntersuchungen, solange adjuvante (unterstützende) Therapie ** Mastektomie