Kennziffer. CLASSIC: Inovesta Classic OP. CHANCE: Inovesta Opportunity OP

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1 Inovesta Kindervorsorge plus nach Tarifgruppe IRK 07 Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in) Anr.: 1=Herr, 2=Frau Telefon * / zu versichernde Person (Kind) Ausgeübter Beruf Geschäftszweig * selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Anschrift der zu versichernden Person, sofern abweichend vom Antragsteller Versicherungsumfang Fondsgebundene Kinder-Rentenversicherung Inovesta Kindervorsorge plus (nach Tarifgruppe IRK 07) mit eingeschlossener Volksfürsorge-Dynamik von 5 und 5 n Rentengarantiezeit. Die Beitragszahlungsdauer entspricht der Aufschubzeit. Überschuss-System im Rentenbezug: dynamische Bonusrente, Einschluss der Invaliditäts-Zusatzversicherung (IZ) nach Tarifgruppe IZ 07, Überschuss-System für die IZ: Beitragssofortabzug. Versicherungsbeginn Tag 0 1 Monat Jahr Endalter versicherte Person ohne Ablaufphase + X Beitrag (monatlich) Versicherungsnehmer 75 versicherte Person (max. 14 ) Die Aufschubzeit endet durch die integrierte Ablaufphase 5 später. anderer Beitrag (sofern über 100 Euro, bitte die Gesundheits-Zusatzerklärung 101V01135N für den Antragsteller beifügen) Beitragsdepot (bitte Depoterklärung 101V01166N beifügen) (spätestens ab dem 25. Lebenshr laufende Beitragszahlung) Sonderzahlung (Die Zahlung wird zum 1. des übernächsten Monats nach Zahlungseingang auf den Vertrag angerechnet. Der Mindestbetrag beträgt 500.) 100 Ausschluss Dynamik * freiwillige Angaben 101V Anlagestrategie: Der Anteil für einen Fonds beträgt jeweils mindestens 10 und mindestens 10 Euro bezogen auf den Beitrag für die fondsgebundene Rentenversicherung. Die Summe aller Anteile muss 100 ergeben. Zur Auswahl stehen Anteile in verschiedenen Höhen (10-Schritte (10 100) sowie zusätzlich 25, 33, 67 und 75). CLASSIC: Inovesta Classic OP CHANCE: Inovesta Opportunity OP Kennziffer Anteil Beitragsgarantie Durch die Beitragsgarantie wird eine Mindestleistung in Höhe der insgesamt gezahlten Beiträge der Hauptversicherung zum Beginn der Ablaufphase gesichert. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG widerruflich, die fälligen Beträge von meinem nachstehenden Konto einzuziehen. Kontonummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts Erforderliche Angaben gemäß Geldwäschegesetz (GwG) 1.) Feststellung des wirtschaftlichen Berechtigten Der/Die Antragsteller/in handelt auf eigene Rechnung. Der/Die Antragsteller/in handelt auf fremde Rechnung und hat die Erklärung nach dem GwG (Formular 101V01165N) ausgefüllt beigefügt. Rechtsnachfolge und Bezugsrechtsregelungen a) Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers durch die versicherte Person Sobald die versicherte Person (VP) voll geschäftsfähig ist, kann sie den Vertrag mit allen Rechten und Pflichten (VN-Rechtsnachfolge) übernehmen. Solange die VP dies nicht verlangt, besteht der Vertrag unverändert weiter. b) Rechtsnachfolge des VN im Todesfall des VN Im Todesfall des VN tritt die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und der Übernahme der VN-Eigenschaft zustimmt (VN- Rechtsnachfolge). Andernfalls haben die Erben das Recht den Vertrag fortzusetzen. c) Bezugsrecht Im Versicherungsfall werden sämtliche tarifgemäß fälligen Leistungen an den VN gezahlt, wenn dieser uns gegenüber keine andere Person als Bezugsberechtigten benannt hat. Gesundheitserklärung für die versicherte Person Die folgenden Gesundheitsfragen sind vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG den Vertrag aufheben (Rücktritt, Anfechtung) und Leistungen verweigern. Bitte beachten Sie hierzu den Abschnitt Verantwortlichkeit für den Antrag/Nebenabreden auf der folgenden Seite. Angaben die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar schriftlich an die Hauptverwaltung der Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG nachzuholen. 1) Welcher Arzt hat das Kind zuletzt behandelt oder untersucht? Name und Anschrift Wann? Weswegen? 2) Körpergröße: cm Körpergewicht: kg 3) Ist das Kind in den letzten 5 n wegen der folgenden Krankheiten/Organe ärztlich behandelt, beraten, operiert oder untersucht worden? Herz, Kreislauf, Blutdruck, Thrombose, Cholesterinerhöhung, Diabetes, Gicht, Blut, Atmungs-, Verdauungs-, Harn- und Geschlechtsorgane, Leber, Drüsen, Multiple Sklerose, Muskelschwund, Nerven, Psyche, Krampfanfälle, Rheuma, Augen, Ohren, Sehbehinderung ab 8 Dioptrien, Infektionskrankheiten, Haut, Tumore, Krebs, Allergien, Knochen, Sehnen, Gelenke, Wirbelsäule, Rückenbeschwerden, Hexenschuss, Ischias, Lumbalgien, Muskeln (eine Behandlung wegen einer Erkältungskrankheit ist nicht anzuzeigen) 4) Nimmt oder nahm das Kind in den letzten 5 n regelmäßig Medikamente, Alkohol oder Drogen? 5) Wurde bei dem Kind eine HIV-Infektion festgestellt? (z.b. durch einen AIDS-Test) 6) Sind eine oder mehrere der altersentsprechenden Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9 nicht durchgeführt worden? 7) Besteht eine Behinderung? (z.b. Verkrümmung der Wirbelsäule, fehlende oder gebrauchsbehinderte Glieder, Beeinträchtigung der Sinnesorgane) 8) Sind bei dem Kind Erbkrankheiten festgestellt worden? Wenn : Welche? Wenn Sie eine oder mehrere der Fragen 3) 8) mit beantwortet haben, füllen Sie bitte die Zusatzerklärung über die Gesundheitsverhältnisse 101V00502N aus. Gesundheitserklärung für den Versicherungsnehmer (nur wenn die Zusatzleistungen für den Versorger eingeschlossen sind) 1) Sind Sie besonderen Gefahren beim Sport oder in der Freizeit ausgesetzt? (z.b. Flugsport, Fallschirmspringen, Motorsport, Tauchen) Wenn, welchen? 2) Beziehen Sie bereits von der Volksfürsorge, einer anderen Gesellschaft oder einem gesetzlichen Rentenversicherer Leistungen wegen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit oder Erwerbsminderung oder haben Sie Leistungen deswegen beantragt? 3) Ist ein Versicherungsantrag auf Ihr Leben von der Volksfürsorge oder einer anderen Gesellschaft abgelehnt worden oder haben Sie ein Angebot mit einem Risikozuschlag oder einer Ausschlussklausel erhalten? Unterschriften (bei allen Unterschriften Vor- und Zuname) Ort Vermittler Datum gesetzlicher Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund) Beitragszahler (falls abweichend) Antragsteller/in Wichtig für den/die Antragsteller/in und die zu versichernde Person bzw. ihren gesetzlichen Vertreter Die abgedruckten Schlusserklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie enthalten Einwilligungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung sowie Hinweise auf das Widerspruchsrecht. Mit meiner Unterschrift mache ich die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Hinweis: Ist der Versicherungsnehmer gesetzlicher Vertreter der versicherten Person, ohne deren Vater oder Mutter zu sein, bedarf es zur Wirksamkeit des Vertrages der Genehmigung des Familiengerichts. Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen vom: Antragsteller Vermittler (nach Angaben des Antragstellers) Ist der Vermittler zugleich Versicherungsnehmer? vpr Bezirk Stat-Datum Name des Vermittlers MA.-Nr.

2 Schlusserklärungen Die Annahme des Antrages muss schriftlich durch die Hauptverwaltung erfolgen. Vertragsgrundlagen Es gelten die auf den jeweiligen Tarif anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die mir zusammen mit dem Versicherungsschein ausgehändigt Gebühren Die Gebührenregelung für die fondsgebundene Kinder-Rentenversicherung ist in den Allgemeinen Informationen aufgeführt, die mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen Widerspruchsrecht Ich als Versicherungsnehmer habe das Recht, dem Abschluss des Versicherungsvertrages ab Antragstellung bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der weiteren für den Vertragsinhalt maßgeblichen Verbraucherinformationen in Textform (z.b. schriftlich, per ) zu widersprechen. Nähere Einzelheiten zum Widerspruchsrecht kann ich den Unterlagen entnehmen, die mir zugesandt Verantwortlichkeit für den Antrag/Nebenabreden Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Die Abgabe selbständiger Deckungszusagen ist den Vermittlern untersagt und ohne rechtliche Wirkung. Schweigepflichtentbindungsklausel (Auskunftserteilung der zu versichernden Person und des Versicherungsnehmers) Für die Invaliditäts-Zusatzversicherung und die Zusatzleistungen bei Berufsunfähigkeit oder Tod des Versicherungsnehmers wird die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG ermächtigt, zur Nachprüfung und Verwertung der über die Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeeinrichtungen, bei denen die versicherte Person oder der Versicherungsnehmer in Behandlung oder Pflege waren oder sein werden, sowie andere Personenversicherer und Pflegepersonen über die Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsabschluss zu befragen. Dies gilt nur für die Zeit 5 vor der Antragsannahme und die nächsten 5 nach der Antragsannahme. Werden Leistungen wegen Invalidität oder Berufsunfähigkeit beansprucht, darf die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG die im ersten Absatz im ersten Satz genannten Personen und Einrichtungen, die Ärzte, welche die versicherte Person oder den Versicherungsnehmer untersucht haben, sowie Behörden mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern über Ursache, Beginn, Art, Verlauf, Grad und voraussichtliche Dauer der Invalidität oder Berufsunfähigkeit sowie über diejenigen Krankheiten, die zur Invalidität oder Berufsunfähigkeit geführt haben, befragen. Insoweit werden alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über den Tod der versicherten Person und des Versicherungnehmers hinaus entbunden. Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Die versicherte Person und der Versicherungsnehmer willigen ein, dass die Volksfürsorge Versicherungsgruppe im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ferner willigen die versicherte Person und der Versicherungsnehmer ein, dass die Unternehmen der AMB Generali Gruppe allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für die versicherte Person und den Versicherungsnehmer zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung der Versicherungsangelegenheiten der versicherten Person und des Versicherungsnehmers dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt An Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willigen die versicherte Person und der Versicherungsnehmer des Weiteren ein, dass der/die Vermittler die allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn bei Antragstellung vom Inhalt der Hinweise zur Datenverarbeitung (insbesondere auch zu obiger Einwilligungserklärung) in den Allgemeinen Informationen Kenntnis genommen werden konnte, welche zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen Tariferläuterung Im Folgenden wird Ihnen als Versicherungnehmer der beantragte Versicherungsschutz kurz erläutert. Rechtlich verbindlich sind jedoch allein die jeweils anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Ihnen zusammen mit dem Versicherungsschein übermittelt Die folgenden Ausführungen sollen Ihnen lediglich eine kurze Übersicht über jene Regelungen bieten. Fondsgebundene Kinder-Rentenversicherung Inovesta Kindervorsorge plus Inovesta Kindervorsorge plus ist eine fondsgebundene Kinder-Rentenversiche rung mit aufgeschobener Rentenzahlung. Erlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir Ihnen eine monatliche Rente, solange die versicherte Person lebt. Ist eine Rentengarantiezeit vereinbart, zahlen wir die Rente mindestens bis zum Ablauf der Rentengarantiezeit. Vor Rentenbeginn (während der Aufschubzeit) sind Sie an der Wertentwicklung des/ der gewählten Fonds unmittelbar beteiligt. Die Entwicklung des/der Fonds ist nicht vorauszu sehen. Sie haben die Chance, bei Kurssteigerung einen Wertzuwachs zu erzielen; bei einem Kursrückgang tragen Sie jedoch auch das Risiko der Wertminderung. Die Höhe der Rente wird von der Entwicklung des/der Fonds bestimmt. Wir können deshalb ihre Höhe vor dem Beginn der Rentenzahlung nicht garantieren. Der Teil des Beitrags, der nicht für die Kostendeckung benötigt wird, fließt in ein oder mehrere Fondsguthaben (Anlagebeitrag). Wir werden aber garantiert 50 Ihres jeweils gezahlten Beitrags als Anla gebeitrag verwenden. Bei negativer Entwicklung des/der zugrunde gelegten Fonds kann Ihr Gesamtguthaben auch deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. Es besteht die Möglichkeit mit der Beitragsgarantie eine garan tierte Mindestleistung zum Beginn der Ablaufphase in Höhe der ein gezahlten Beiträge der fondsgebundenen Kinder-Rentenversicherung zu vereinbaren (Garantie guthaben), sofern die Beiträge bis zum Beginn der Ablaufphase gezahlt In diesem Fall verwenden wir einen Teil des Anlage beitrags auch zur Anlage im Garantiegutha ben (Garantiebeitrag). Die verbleibenden Teile werden dem/den Fonds zugeführt (Fondsbeitrag). Für die Finanzierung der Garantieleistung wird ein garantierter Rech nungszins von 2,25 p.a. angesetzt. Aus der vorsichtigen Kalkulation könne sich Überschüsse ergeben, die dem/den Fonds zugeführt Die Höhe der Überschuss beteili gung kann nicht garantiert Die Rendite der angelegten Garantiebeiträge ist von der Fondsentwicklung unabhängig und kann bei einer ungünstigen Fondsentwicklung die Rendite des Gesamt produkts sogar anheben. Rentenbeginn Zum Rentenbeginn übertragen wir Ihr Gesamtgutha ben in einen nicht fondsgebundenen Ren tentarif. Das Gesamt guthaben ist die Summe aus Garantie- und Fondsguthaben. Ihr Fondsguthaben ermitteln wir, indem wir die auf Ihren Vertrag entfallenden Anteileinheiten mit dem am maßgebenden Stichtag ermittelten Wert einer Anteileinheit des jeweiligen Fonds multiplizieren und die einzelnen Fondsguthaben addieren. Die Höhe der Rente ermit teln wir aus dem Wert des Gesamtguthabens und der zum Vertrags beginn garantierten Monatsrente je Euro. Die erste Rente wird fällig, wenn die versicherte Person das Ende der Ablaufphase erlebt. Nach Beginn der Rentenzahlung wird die Überschuss beteiligung stan dard - mäßig in Form jährlicher Renten steigerungen alternativ in Form einer dynamischen Bonusrente (Rentenzuschlag ab Ren tenbeginn, dafür gerin gere jährliche Rentensteigerungen) ge währt. Todesfall-Leistung vor Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person vor Rentenbeginn, zahlen wir das Gesamtguthaben aus. Wir zahlen mindestens die eingezahlten Beiträge ohne Sonderzahlungen und soweit vorhanden das Fondsguthaben aus der Überschussbeteiligung aus. Beiträge für eine Zusatzversicherung bleiben dabei unbe rück sichtigt. Die Todesfall-Leistung für die versicherte Person beträgt bis zur Vollendung des 7. Lebenshrs aus gesetzlichen Gründen maximal Euro. Zusätzliche Leistungen aus der Überschussbeteiligung Aus der Überschussbeteiligung können folgende zusätzliche Versicherungsleistungen erbracht werden: Beitragsbefreiung der Haupt- und Zusatzversicherung: Bei Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit des Versicherungsnehmers: Während der vereinbarten Dauer zahlen Sie, solange Sie beruf- bzw. erwerbsunfähig sind, keine Beiträge. Wir leisten ab 50 Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit oder bei leistungspflichtigem Pflegefall. Nach Übernahme der Versicherung durch die versicherte Person, spätestens nach Ablauf der Zusatzleistungen für den Versicherungsnehmer, muss die Beitragszahlung wieder aufgenommen werden, auch wenn weiterhin Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit besteht. Im Todesfall entfällt die weitere Beitragszahlung bis zur Übernahme der Versicherung durch die versicherte Person, maximal bis zum stag des Versicherungsbeginns in dem Jahr, in dem die versicherte Person das 25. Lebenshr vollendet. Die genannten Leistungen werden aus den Überschüssen der fondsgebundenen Kinder-Rentenversicherung gezahlt und sind daher nicht garantiert. Zusatzversicherung (für die versicherte Person) Invaliditäts-Zusatzversicherung nach Tarifgruppe IZ 07 Die IZ wird zu einer fondsgebundenen Kinder-Rentenversicherung (Hauptversicherung) abgeschlossen und leistet bei bedingungsgemäßer Invalidität der versicherten Person. Die Leistung umfasst die Beitragsfreiheit für die Hauptversicherung einschließlich der IZ. Die IZ erlischt zu Beginn der Ablaufphase. Danach müssen Sie fällige Beiträge für die Hauptversicherung wieder selbst bezahlen, auch wenn weiterhin Invalidität besteht. Anlagestrategien Wir bieten Ihnen unterschiedliche Anlagestrategien in Form von Dachfonds, die überwiegend in ausgewählte internationale Aktienfonds, in ausgewählte europäische Aktienfonds oder in eine gemischte Anlage aus Aktien- und Rentenfonds des europäischen Währungsraums investieren. Der Anlageprozess folgt den anlagepolitischen Grundsätzen der von Ihnen gewählten Anlagestrategie. Innerhalb dieser Grundsätze resultiert die Auswahl interessanter Investmentfonds aus einer Marktanalyse und aktuellen Einschätzung. Damit können Sie an den vielfältigen Chancen des Kapitalmarkts teilhaben, wobei Ihr Anlagerisiko durch eine professionelle Vermögensverwaltung reduziert wird. Ihre Fondsbeiträge legen wir ohne Ausgabeaufschlag in dem/den von Ihnen gewählten Fonds an. Inovesta Classic OP (ISIN DE ) Der Inovesta Classic OP bietet dem eher konservativ ausgerichteten Anleger ein Basisinvestment in den Aktienmarkt. Der Dachfonds investiert in sorgfältig ausgesuchte Zielfonds, die zu den langfristig erfolgreichsten Aktienfonds gehören. Die meisten dieser langjährig erfolgreichen Zielfonds besitzen ihren Anlageschwerpunkt in wertbeständigen Titeln der sogenannten Old Economy. Kurzfristige Trends spielen hier keine Rolle. Dies reduziert Schwankungsrisiken und trägt zu guten Erträgen bei. Inovesta Opportunity OP (ISIN DE ) Dem gegenüber erschließt der Inovesta Opportunity OP über den Erwerb von Anteilen an nationalen und internationalen Aktienfonds eine Beteiligung an wachstumsorientierten Unternehmen weltweit. Derzeit geben Themen wie Technologie, Internet, Telekommunikation, Biotechnologie und Neue Märkte diesem Dachfonds ein chancenreiches Profil. Den hiermit verbundenen überdurchschnittlichen Ertragschancen stehen jedoch entsprechende Risiken gegenüber. AMB Generali Bond Euro (ISIN DE ) Mit Anlagen in gut fundierten Rentenwerten des Euro-Raums stehen bei AMB Ge nerali Bond Euro laufende Zinszuflüsse und eine kontinuierliche, stabile Wert - entwicklung im Vordergrund. Dieser Rentenfonds steht Ihnen nach Ablauf eines Versicherungshres zum Fondswechsel (Shift und Switch) zur Verfügung. Es kann jedoch keine Zusage gemacht werden, dass die Ziele der Anlage politik erreicht Weitere Informationen, insbesondere über die mit der Kapitalanlage ver bun denen Risiken, können Sie dem Prospekt der jeweiligen Fonds ge sell schaft entnehmen. Diese Prospekte können Sie bei uns anfordern. Änderung der Anlagestrategie Umschichtung Ihres bereits angesparten Fondsvermögens Nach Ablauf eines Versicherungshrs können Sie jederzeit den Gegenwert Ihrer erworbenen Fondsanteile aus einem der genannten Fonds vollständig oder teilweise in einen oder mehrere der anderen Fonds übertragen (Shift).

3 Aufteilung Ihrer zukünftigen Fondsbeiträge Nach Ablauf eines Versicherungshrs können Sie jederzeit die zukünftigen Fondsbeiträge in einen oder mehrere der genannten Fonds einzahlen (Switch). In jeden dieser Fonds müssen mindestens 10 Ihres Fondsbeitrags und mindestens 10 Euro eingezahlt Kosten und Durchführung der Änderung Ihrer Anlagestrategie Ihr Guthaben rechnen wir zu dem auf den Eingang Ihres schriftlichen Antrags folgenden Stichtag um. Stichtag ist der letzte Börsentag des Monats. Die ersten 4 Änderungen Ihrer Anlagestrategie innerhalb eines Versicherungs hrs sind gebührenfrei. Für jede weitere Änderung der Anlagestrategie innerhalb dieses Versicherungshrs berechnen wir eine Gebühr. Die derzeitige Höhe dieser Gebühr entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Informationen. Fondsschließung Wird ein Fonds geschlossen, in dem Sie Fondsvermögen haben, ist ein Fondswechsel erforderlich. Wir bitten Sie dann, innerhalb von 6 Wochen einen anderen Fonds auszuwählen. Überschuss-Systeme Beitragssofortabzug bei Tarifgruppe IZ 07 Die Überschussanteile vermindern ab Versicherungsbeginn den laufenden Beitrag Ihrer Zusatzversicherung. Die Höhe dieses Überschussanteils kann für die Zukunft nicht garantiert Verzinsliche Ansammlung bei Tarifgruppe IZ 07 Wir sammeln die Überschüsse Ihrer Zusatzversicherung verzinslich an. Endet Ihre Zusatzversicherung zahlen wir ein vorhandenes Überschussguthaben aus. Hinweis zur Überschussbeteiligung Sie können bei der fondsgebundenen Kinder-Renten versicherung und der Invaliditäts-Zusatz versicherung eine Beteiligung an den Überschüssen der Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG erhalten. Die Höhe dieser Beteiligung kann Ihnen jedoch nicht garantiert Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und deren Anhang zur Entstehung der Überschüsse, die Ihnen zusammen mit dem Versicherungsschein zugesandt Optionen Volksfürsorge-Dynamik Gemäß den Bedingungen für planmäßige Erhöhungen der Beiträge und Leistungen bei der fondsgebundenen Kinder-Rentenversicherung erhöht sich der Beitrag zu Beginn jedes Versicherungshrs um einen mit uns vereinbarten Prozentsatz des Vorhresbeitrags, mindestens um 2,50 Euro monatlich. Die Beitrags erhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versicherungs leistungen ohne Gesundheitsprüfung. Haben Sie zu Ihrer Versicherung die Beitragsgarantie vereinbart, und beträgt zum Zeitpunkt der Erhöhung die Dauer bis zum Beginn der Ablaufphase weniger als 12, bei Einschluss einer garantierten Mindesttodesfall-Leistung 20, werden die Beiträge aus der Erhöhung dem Garantieguthaben zugeführt, soweit sie nicht zur Deckung des Todesfallrisikos und der Kosten vorgesehen sind. Wechsel des Versicherungnehmers: Wenn die versicherte Person voll geschäftsfähig ist, kann sie den Vertrag mit allen Rechten und Pflichten übernehmen. Bei dieser Vertragsänderung kann eine Schenkungssteuer anfallen, sofern die Freibeträge überschritten Nachversicherungsgarantie Sofern die versicherte Person und der Versicherungs nehmer das 45. Lebenshr noch nicht vollendet haben, können die Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung zu bestimmten Anlässen gemäß den Besonderen Bedingungen für Nachversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung der Tarifgruppe IRK 07 erhöht Ist die versicherte Person bis zum Beginnmonat der Versicherung, in dem Jahr, in dem sie ihr 25. Lebenshr vollendet, nicht invalid gewesen, kann sie zu diesem Termin den Einschluss einer Berufsunfähigkeits-Barrente von höchstens 500 Euro monatlich nach unserem dann gültigen BUZ-Tarif ohne erneute Gesundheitsprüfung beantragen. Der Antrag muss mindestens ein Jahr vor dem oben genannten Termin gestellt Liquiditätsoption Nach Ablauf von 12 Versicherungshren und vor Rentenbeginn können Sie jederzeit mit einer Frist von einem Monat zum Schluss eines jeden Monats einen Betrag bis zur Höhe des Gesamtguthabens Ihrer Versicherung entnehmen. In diesem Fall werden wir weder einen Stornoabzug noch eine Gebühr erheben. Ihre Versicherung setzen wir dann mit entsprechend herabgesetzten Beiträgen und Leistungen fort. Abrufphase Nach 12 Versicherungshren können Sie mit Frist von einem Monat zum Monatsende einen früheren Rentenbeginn wählen als ursprüng lich verein bart. Die Rente ermäßigt sich dann entsprechend. Ablaufphase Bei den letzten 5 n vor Rentenbeginn handelt es sich um die Ablaufphase (Verkürzungsoption). Zu Beginn und während der Ablaufphase können Sie jederzeit mit Frist von einem Monat zum Monatsende den vorzeitigen Rentenbeginn beantragen. Zusatzversicherungen enden zu Beginn der Ablaufphase und der Beitrag reduziert sich entsprechend. Kapitalwahlrecht Sie haben die Möglichkeit, bis zu einem Monat vor Rentenbeginn anstelle einer Rentenzahlung eine ein malige Kapitalzahlung zu wählen. Diese entspricht Ihrem Gesamtguthaben. Sie setzt voraus, dass die versicherte Person den Rentenbeginn erlebt. Mit der Kapitalzah lung erlischt Ihre Versiche rung. Erhöhung durch Sonderzahlungen Sie haben das Recht, die Leistungen Ihrer Hauptversicherung jederzeit bis fünf vor Beginn der Ablaufphase ohne erneute Gesundheitsprüfung durch einzelne Sonderzahlungen von jeweils mindestens 500 Euro gemäß der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der IRK 07 zu erhöhen. Ablaufmanagement Beim Ablaufmanagement wird Ihr Fondsvermögen während der letzten 5 Jah re vor dem Beginn der Ablaufphase nach und nach in einen weni ger chan cen reichen, dabei aber risikoärmeren Fonds (Zielfonds) umge schich tet, um Ihre Anlageergebnisse aus der Ansparzeit besser gegen Ver luste zu sichern. Während des Ablaufmanagements zahlen Sie auch Ihren ge samten laufen den Fondsbeitrag nicht mehr in die ursprünglichen Fonds, son dern in den Ziel fonds. Allgemeine Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz der fondsgebundenen Kinder-Rentenversicherung Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, mit den nachfolgenden Bedingungen wenden wir uns an Sie als Antragsteller und künftigen Versicherungsnehmer und gewähren Ihnen aufgrund des gestellten Antrags und der nachfolgenden Allgemeinen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz in der fondsgebundenen Kinder-Rentenversicherung vorläufigen Versicherungsschutz: 1 Was ist vorläufig versichert? Der vorläufige Versicherungsschutz erstreckt sich auf die für den Fall der Invalidität der versicherten Person beantragten Leistungen mit folgender Einschränkung: Tritt während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes Invalidität ein, so erbringen wir die Leistungen aus der Beitragsfreiheit für die Hauptversicherung nur, wenn die Hauptversicherung und die Invaliditäts-Zusatzversicherung zustande - gekommen sind und solange sie nicht weggefallen sind. In jedem Fall enden die Leistungen bei Invalidität spätestens mit dem Ablauf der für die Invaliditäts-Zusatzversicherung beantragten Versicherungsdauer. Bei Invalidität beträgt die Beitragsfreiheit für die Hauptversicherung höchstens Euro monatlich. Dieser Höchstbetrag gilt für alle bei uns beantragten Renten aufgrund des ganzen oder teilweisen Verlustes der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, Verlust von Grundfähigkeiten oder Invalidität. 2 Unter welchen Voraussetzungen besteht vorläufiger Versicherungsschutz? Voraussetzung für den vorläufigen Versicherungsschutz ist, dass a) der beantragte Versicherungsbeginn nicht später als 2 Monate nach der Unterzeichnung des Antrags liegt; b) Sie das Zustandekommen der beantragten Versicherung nicht von einer besonderen Bedingung abhängig gemacht haben; c) Ihr Antrag nicht von unseren Allgemeinen Versicherungsbedingungen abweicht. 3 Wann beginnt und endet der vorläufige Versicherungsschutz? 1. Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit dem Eingang des Antrags in der Hauptverwaltung, spätestens mit dem 3. Tag nach der Unterzeichnung des Antrags. 2. Der vorläufige Versicherungsschutz endet spätestens 6 Monate nach der Unterzeichnung des Antrags. Er endet jedoch vor Ablauf dieser Frist, wenn a) der Versicherungsschutz aus der beantragten Versicherung begonnen hat; b) wir Ihren Antrag abgelehnt haben; c) Sie Ihren Antrag angefochten oder bereits vor oder gleichzeitig mit dem Eingang bei uns zurückgenommen haben; d) die Zahlung des Einlösungsbeitrags nicht erfolgte, der Einzug des Einlösungsbeitrags nicht möglich war oder dem Einzug widersprochen worden ist. 4 In welchen Fällen ist der vorläufige Versicherungsschutz ausgeschlossen? 1. Unsere Leistungspflicht ist ausgeschlossen für Versicherungsfälle aufgrund von Ursachen, nach denen im Antrag gefragt ist und von denen die versicherte Person oder der Antragsteller vor seiner Unterzeichnung Kenntnis hatte, auch wenn diese im Antrag angegeben wurden. 2. Bei einer Invalidität, die durch eine von der versicherten Person oder den Antragsteller absichtlich herbeigeführte Krankheit oder Verletzung oder durch versuchte Selbsttötung verursacht worden ist, besteht Versicherungsschutz nur dann, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen worden ist. 5 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versicherung, und wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz? 1. Soweit in diesen Bedingungen nichts anderes bestimmt ist, finden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die beantragte Versicherung Anwendung einschließlich derjenigen für mitbeantragte Zusatzversicherungen. Dies gilt insbesondere für die dort enthaltenen Einschränkungen und Ausschlüsse. 2. Ein im Antrag festgelegtes Bezugsrecht gilt auch für die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz. Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG Postadresse: Hamburg, Hausadresse: An der Alster 57 63, Hamburg Telefon: , Internet: service@volksfuersorge.de Aufsichtsrat: Dr. Walter Thießen, Vorsitzender; Vorstand: Jörn Stapelfeld, Vorsitzender; Frank Karsten, Hans H. Melchiors, Axel Obermayr, Volker Seidel; Handelsregister AG Hamburg HRB 40187

4 Inovesta Kindervorsorge plus nach Tarifgruppe IRK 07 Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in) Anr.: 1=Herr, 2=Frau Telefon * / zu versichernde Person (Kind) Ausgeübter Beruf Geschäftszweig * selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Anschrift der zu versichernden Person, sofern abweichend vom Antragsteller Versicherungsumfang Fondsgebundene Kinder-Rentenversicherung Inovesta Kindervorsorge plus (nach Tarifgruppe IRK 07) mit eingeschlossener Volksfürsorge-Dynamik von 5 und 5 n Rentengarantiezeit. Die Beitragszahlungsdauer entspricht der Aufschubzeit. Überschuss-System im Rentenbezug: dynamische Bonusrente, Einschluss der Invaliditäts-Zusatzversicherung (IZ) nach Tarifgruppe IZ 07, Überschuss-System für die IZ: Beitragssofortabzug. Versicherungsbeginn Tag 0 1 Monat Jahr Endalter versicherte Person ohne Ablaufphase + X Beitrag (monatlich) Versicherungsnehmer 75 versicherte Person (max. 14 ) Die Aufschubzeit endet durch die integrierte Ablaufphase 5 später. anderer Beitrag (sofern über 100 Euro, bitte die Gesundheits-Zusatzerklärung 101V01135N für den Antragsteller beifügen) Beitragsdepot (bitte Depoterklärung 101V01166N beifügen) (spätestens ab dem 25. Lebenshr laufende Beitragszahlung) Sonderzahlung (Die Zahlung wird zum 1. des übernächsten Monats nach Zahlungseingang auf den Vertrag angerechnet. Der Mindestbetrag beträgt 500.) Durchschrift für den/die Antragsteller/in 100 Ausschluss Dynamik * freiwillige Angaben 101V Anlagestrategie: Der Anteil für einen Fonds beträgt jeweils mindestens 10 und mindestens 10 Euro bezogen auf den Beitrag für die fondsgebundene Rentenversicherung. Die Summe aller Anteile muss 100 ergeben. Zur Auswahl stehen Anteile in verschiedenen Höhen (10-Schritte (10 100) sowie zusätzlich 25, 33, 67 und 75). CLASSIC: Inovesta Classic OP CHANCE: Inovesta Opportunity OP Kennziffer Anteil Beitragsgarantie Durch die Beitragsgarantie wird eine Mindestleistung in Höhe der insgesamt gezahlten Beiträge der Hauptversicherung zum Beginn der Ablaufphase gesichert. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG widerruflich, die fälligen Beträge von meinem nachstehenden Konto einzuziehen. Kontonummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts Erforderliche Angaben gemäß Geldwäschegesetz (GwG) 1.) Feststellung des wirtschaftlichen Berechtigten Der/Die Antragsteller/in handelt auf eigene Rechnung. Der/Die Antragsteller/in handelt auf fremde Rechnung und hat die Erklärung nach dem GwG (Formular 101V01165N) ausgefüllt beigefügt. Rechtsnachfolge und Bezugsrechtsregelungen a) Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers durch die versicherte Person Sobald die versicherte Person (VP) voll geschäftsfähig ist, kann sie den Vertrag mit allen Rechten und Pflichten (VN-Rechtsnachfolge) übernehmen. Solange die VP dies nicht verlangt, besteht der Vertrag unverändert weiter. b) Rechtsnachfolge des VN im Todesfall des VN Im Todesfall des VN tritt die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und der Übernahme der VN-Eigenschaft zustimmt (VN- Rechtsnachfolge). Andernfalls haben die Erben das Recht den Vertrag fortzusetzen. c) Bezugsrecht Im Versicherungsfall werden sämtliche tarifgemäß fälligen Leistungen an den VN gezahlt, wenn dieser uns gegenüber keine andere Person als Bezugsberechtigten benannt hat. Gesundheitserklärung für die versicherte Person Die folgenden Gesundheitsfragen sind vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG den Vertrag aufheben (Rücktritt, Anfechtung) und Leistungen verweigern. Bitte beachten Sie hierzu den Abschnitt Verantwortlichkeit für den Antrag/Nebenabreden auf der folgenden Seite. Angaben die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar schriftlich an die Hauptverwaltung der Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG nachzuholen. 1) Welcher Arzt hat das Kind zuletzt behandelt oder untersucht? Name und Anschrift Wann? Weswegen? 2) Körpergröße: cm Körpergewicht: kg 3) Ist das Kind in den letzten 5 n wegen der folgenden Krankheiten/Organe ärztlich behandelt, beraten, operiert oder untersucht worden? Herz, Kreislauf, Blutdruck, Thrombose, Cholesterinerhöhung, Diabetes, Gicht, Blut, Atmungs-, Verdauungs-, Harn- und Geschlechtsorgane, Leber, Drüsen, Multiple Sklerose, Muskelschwund, Nerven, Psyche, Krampfanfälle, Rheuma, Augen, Ohren, Sehbehinderung ab 8 Dioptrien, Infektionskrankheiten, Haut, Tumore, Krebs, Allergien, Knochen, Sehnen, Gelenke, Wirbelsäule, Rückenbeschwerden, Hexenschuss, Ischias, Lumbalgien, Muskeln (eine Behandlung wegen einer Erkältungskrankheit ist nicht anzuzeigen) 4) Nimmt oder nahm das Kind in den letzten 5 n regelmäßig Medikamente, Alkohol oder Drogen? 5) Wurde bei dem Kind eine HIV-Infektion festgestellt? (z.b. durch einen AIDS-Test) 6) Sind eine oder mehrere der altersentsprechenden Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9 nicht durchgeführt worden? 7) Besteht eine Behinderung? (z.b. Verkrümmung der Wirbelsäule, fehlende oder gebrauchsbehinderte Glieder, Beeinträchtigung der Sinnesorgane) 8) Sind bei dem Kind Erbkrankheiten festgestellt worden? Wenn : Welche? Wenn Sie eine oder mehrere der Fragen 3) 8) mit beantwortet haben, füllen Sie bitte die Zusatzerklärung über die Gesundheitsverhältnisse 101V00502N aus. Gesundheitserklärung für den Versicherungsnehmer (nur wenn die Zusatzleistungen für den Versorger eingeschlossen sind) 1) Sind Sie besonderen Gefahren beim Sport oder in der Freizeit ausgesetzt? (z.b. Flugsport, Fallschirmspringen, Motorsport, Tauchen) Wenn, welchen? 2) Beziehen Sie bereits von der Volksfürsorge, einer anderen Gesellschaft oder einem gesetzlichen Rentenversicherer Leistungen wegen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit oder Erwerbsminderung oder haben Sie Leistungen deswegen beantragt? 3) Ist ein Versicherungsantrag auf Ihr Leben von der Volksfürsorge oder einer anderen Gesellschaft abgelehnt worden oder haben Sie ein Angebot mit einem Risikozuschlag oder einer Ausschlussklausel erhalten? Unterschriften (bei allen Unterschriften Vor- und Zuname) Ort Vermittler Datum gesetzlicher Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund) Beitragszahler (falls abweichend) Antragsteller/in Wichtig für den/die Antragsteller/in und die zu versichernde Person bzw. ihren gesetzlichen Vertreter Die abgedruckten Schlusserklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie enthalten Einwilligungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung sowie Hinweise auf das Widerspruchsrecht. Mit meiner Unterschrift mache ich die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Hinweis: Ist der Versicherungsnehmer gesetzlicher Vertreter der versicherten Person, ohne deren Vater oder Mutter zu sein, bedarf es zur Wirksamkeit des Vertrages der Genehmigung des Familiengerichts. Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen vom: Antragsteller Vermittler (nach Angaben des Antragstellers) Ist der Vermittler zugleich Versicherungsnehmer? vpr Bezirk Stat-Datum Name des Vermittlers MA.-Nr.

7 Inovesta Kindervorsorge plus nach Tarifgruppe IRK 07 Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in) Anr.: 1=Herr, 2=Frau Telefon * / zu versichernde Person (Kind) Ausgeübter Beruf Geschäftszweig * selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Anschrift der zu versichernden Person, sofern abweichend vom Antragsteller Versicherungsumfang Fondsgebundene Kinder-Rentenversicherung Inovesta Kindervorsorge plus (nach Tarifgruppe IRK 07) mit eingeschlossener Volksfürsorge-Dynamik von 5 und 5 n Rentengarantiezeit. Die Beitragszahlungsdauer entspricht der Aufschubzeit. Überschuss-System im Rentenbezug: dynamische Bonusrente, Einschluss der Invaliditäts-Zusatzversicherung (IZ) nach Tarifgruppe IZ 07, Überschuss-System für die IZ: Beitragssofortabzug. Versicherungsbeginn Tag 0 1 Monat Jahr Endalter versicherte Person ohne Ablaufphase + X Beitrag (monatlich) Versicherungsnehmer 75 versicherte Person (max. 14 ) Die Aufschubzeit endet durch die integrierte Ablaufphase 5 später. anderer Beitrag (sofern über 100 Euro, bitte die Gesundheits-Zusatzerklärung 101V01135N für den Antragsteller beifügen) Beitragsdepot (bitte Depoterklärung 101V01166N beifügen) (spätestens ab dem 25. Lebenshr laufende Beitragszahlung) Sonderzahlung (Die Zahlung wird zum 1. des übernächsten Monats nach Zahlungseingang auf den Vertrag angerechnet. Der Mindestbetrag beträgt 500.) Durchschrift für den/die Vermittler/in 100 Ausschluss Dynamik * freiwillige Angaben 101V Anlagestrategie: Der Anteil für einen Fonds beträgt jeweils mindestens 10 und mindestens 10 Euro bezogen auf den Beitrag für die fondsgebundene Rentenversicherung. Die Summe aller Anteile muss 100 ergeben. Zur Auswahl stehen Anteile in verschiedenen Höhen (10-Schritte (10 100) sowie zusätzlich 25, 33, 67 und 75). CLASSIC: Inovesta Classic OP CHANCE: Inovesta Opportunity OP Kennziffer Anteil Beitragsgarantie Durch die Beitragsgarantie wird eine Mindestleistung in Höhe der insgesamt gezahlten Beiträge der Hauptversicherung zum Beginn der Ablaufphase gesichert. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG widerruflich, die fälligen Beträge von meinem nachstehenden Konto einzuziehen. Kontonummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts Erforderliche Angaben gemäß Geldwäschegesetz (GwG) 1.) Feststellung des wirtschaftlichen Berechtigten Der/Die Antragsteller/in handelt auf eigene Rechnung. Der/Die Antragsteller/in handelt auf fremde Rechnung und hat die Erklärung nach dem GwG (Formular 101V01165N) ausgefüllt beigefügt. Rechtsnachfolge und Bezugsrechtsregelungen a) Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers durch die versicherte Person Sobald die versicherte Person (VP) voll geschäftsfähig ist, kann sie den Vertrag mit allen Rechten und Pflichten (VN-Rechtsnachfolge) übernehmen. Solange die VP dies nicht verlangt, besteht der Vertrag unverändert weiter. b) Rechtsnachfolge des VN im Todesfall des VN Im Todesfall des VN tritt die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und der Übernahme der VN-Eigenschaft zustimmt (VN- Rechtsnachfolge). Andernfalls haben die Erben das Recht den Vertrag fortzusetzen. c) Bezugsrecht Im Versicherungsfall werden sämtliche tarifgemäß fälligen Leistungen an den VN gezahlt, wenn dieser uns gegenüber keine andere Person als Bezugsberechtigten benannt hat. Gesundheitserklärung für die versicherte Person Die folgenden Gesundheitsfragen sind vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG den Vertrag aufheben (Rücktritt, Anfechtung) und Leistungen verweigern. Bitte beachten Sie hierzu den Abschnitt Verantwortlichkeit für den Antrag/Nebenabreden auf der folgenden Seite. Angaben die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar schriftlich an die Hauptverwaltung der Volksfürsorge Deutsche Lebensversicherung AG nachzuholen. 1) Welcher Arzt hat das Kind zuletzt behandelt oder untersucht? Name und Anschrift Wann? Weswegen? 2) Körpergröße: cm Körpergewicht: kg 3) Ist das Kind in den letzten 5 n wegen der folgenden Krankheiten/Organe ärztlich behandelt, beraten, operiert oder untersucht worden? Herz, Kreislauf, Blutdruck, Thrombose, Cholesterinerhöhung, Diabetes, Gicht, Blut, Atmungs-, Verdauungs-, Harn- und Geschlechtsorgane, Leber, Drüsen, Multiple Sklerose, Muskelschwund, Nerven, Psyche, Krampfanfälle, Rheuma, Augen, Ohren, Sehbehinderung ab 8 Dioptrien, Infektionskrankheiten, Haut, Tumore, Krebs, Allergien, Knochen, Sehnen, Gelenke, Wirbelsäule, Rückenbeschwerden, Hexenschuss, Ischias, Lumbalgien, Muskeln (eine Behandlung wegen einer Erkältungskrankheit ist nicht anzuzeigen) 4) Nimmt oder nahm das Kind in den letzten 5 n regelmäßig Medikamente, Alkohol oder Drogen? 5) Wurde bei dem Kind eine HIV-Infektion festgestellt? (z.b. durch einen AIDS-Test) 6) Sind eine oder mehrere der altersentsprechenden Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9 nicht durchgeführt worden? 7) Besteht eine Behinderung? (z.b. Verkrümmung der Wirbelsäule, fehlende oder gebrauchsbehinderte Glieder, Beeinträchtigung der Sinnesorgane) 8) Sind bei dem Kind Erbkrankheiten festgestellt worden? Wenn : Welche? Wenn Sie eine oder mehrere der Fragen 3) 8) mit beantwortet haben, füllen Sie bitte die Zusatzerklärung über die Gesundheitsverhältnisse 101V00502N aus. Gesundheitserklärung für den Versicherungsnehmer (nur wenn die Zusatzleistungen für den Versorger eingeschlossen sind) 1) Sind Sie besonderen Gefahren beim Sport oder in der Freizeit ausgesetzt? (z.b. Flugsport, Fallschirmspringen, Motorsport, Tauchen) Wenn, welchen? 2) Beziehen Sie bereits von der Volksfürsorge, einer anderen Gesellschaft oder einem gesetzlichen Rentenversicherer Leistungen wegen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit oder Erwerbsminderung oder haben Sie Leistungen deswegen beantragt? 3) Ist ein Versicherungsantrag auf Ihr Leben von der Volksfürsorge oder einer anderen Gesellschaft abgelehnt worden oder haben Sie ein Angebot mit einem Risikozuschlag oder einer Ausschlussklausel erhalten? Unterschriften (bei allen Unterschriften Vor- und Zuname) Ort Vermittler Datum gesetzlicher Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund) Beitragszahler (falls abweichend) Antragsteller/in Wichtig für den/die Antragsteller/in und die zu versichernde Person bzw. ihren gesetzlichen Vertreter Die abgedruckten Schlusserklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie enthalten Einwilligungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung sowie Hinweise auf das Widerspruchsrecht. Mit meiner Unterschrift mache ich die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Hinweis: Ist der Versicherungsnehmer gesetzlicher Vertreter der versicherten Person, ohne deren Vater oder Mutter zu sein, bedarf es zur Wirksamkeit des Vertrages der Genehmigung des Familiengerichts. Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen vom: Antragsteller Vermittler (nach Angaben des Antragstellers) Ist der Vermittler zugleich Versicherungsnehmer? vpr Bezirk Stat-Datum Name des Vermittlers MA.-Nr.