DBT-PTSD: Behandlung Traumatisierternachschweren interpersonellengewalterfahrungen. Komplexe Traumafolgestörungen Symposium PD Dr.

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1 DBT-PTSD: Behandlung Traumatisierternachschweren interpersonellengewalterfahrungen Komplexe Traumafolgestörungen Symposium PD Dr. Anne Dyer

2 PTSD nach interpersoneller Gewalt in der Kindheit Typ II-Trauma: Inzidenz: ca % nach sex. Missbrauch vs. 10% nach Naturkatastrophen bzw. Unfällen (Kessler et al., 1995) Achse I und II Komorbidität: BPS Affektive Störungen Essstörungen Dissoziative Störungen Substanz-Abusus Somatoforme Störungen

3 PTBS nach interpersoneller Gewalt in der Kindheit Intrusionen Hypererregbarkeit Vermeidung Plus schwere Störungen der Emotionsregulation (z.b. hohe Anspannung, Dissoziation) zahlreiche Problemverhaltensweisen hohe Intensität vieler Emotionen (Scham, Ekel, Schuld ) sehr negatives Selbstkonzept sehr negatives Körperkonzept

4 Zusammenhang PTSD & BPD Prävalenz von PTSD bei BPD Patienten Stationäre Patienten: 56-65% Ambulante Patienten: 29-56% Prävalenz von BPD bei PTSD 35% CAVE: häufig auch Traumatisierung im Erwachsenenalter bei BPD 90% Missbrauch im Erwachsenenalter verbal (76%), emotional (71%), körperlich (33%), sexuell (31%)

5 Kontrollen N=67 (Freiburg Mannheimer BPD-Studie) 12% 9% 8% 75% Sexueller Missbrauch Misshandlung Gewalt zwischen Eltern

6 Borderline Störung N=88 60% 13% 39% 3% 24% 17% 6% 24% 6% 6% 34,3% Sexueller Missbrauch Misshandlung Gewalt zwischen Eltern

7 Warum keine Standard-PTSD Behandlung? PTSD kann effektiv mit Standardverfahren behandelt werden (z.b. Bradley et al., 2005) State of the art (NICE Guidelines) Kognitiv-behaviorale Therapien Prolonged Exposure nach Foa Kognitive Therapie nach Ehlers Cognitive Processing Therapy nach Resick Eye Movement Desensitization and Reprocessing

8 Standard Behandlung der PTBS empfohlen werden kognitiv-behaviorale traumafokussierende Therapie und EMDR d=1.4 [Bisson & Andrew 2007] Mittlere Remissionsrate der PTBS 56% [Bradley et al., 1995] Zwischen 20 und 25% brechen die Therapien ab [Hembree et al., 2009] Studien zur Behandlung der PTBS nach körperlicher und sexualisierter Gewalt in der Kindheit sind unterrepräsentiert und zeigen geringere Effekte g=0.72 [Ehring et al., 2014]

9 State of the art: Behandlung PTSD mit CSA BPD-Symptomatik und chronische Suizidalität in 70% der Studien ausgeschlossen (Peleikis et al., 2005) meist erhöhte Dropoutraten und geringerer Behandlungserfolg bei komorbider BPD (Cloitre & Koenen, 2001; Feeny, Zoellner & Foa, 2002; McDonagh et al., 2005) Ausmaß der Traumabelastung sehr unterschiedlich (Taylor & Harvey, 2010) Mittlerer Schweregrad in eingeschlossenen Studien: CAPS ~ 60 Mittlerer Schweregrad Stichprobe ZI: CAPS ~ 90

10 Wie wirksam ist Stabilisierung? Therapieevaluation der Psychodynamisch Imaginativen Trauma-therapie (PITT) im stationären Setting (Lampe et al., 2008) Drop-out 13% Expo: 9%

11 Dialektisches Dilemma Wenn keine PTBS- Behandlung weiterhin Suizidalität und Problemverhalten Wenn PTBS- Behandlung mglw. Zunahme von Suizidalität und PV

12 DBT-PTSD Team Martin Bohus Regina Steil Anne Dyer Kathlen Priebe

13 Elemente wie Wertearbeit Was könntehelfen? CFT Compassion Focused Therapy ACT TF-KVT DBT Intervention zur Reduktion von Problemverhaltensweisen State of the Art Verfahren zur PTSD Behandlung

14 Zentrales Problem bei PTBS Stimulus Primäre Emotion Trauma-assoziiertes Netzwerk ESCAPE Gegenwartsbezug

15 Rationale der DBT-PTSD Vom unkontrollierbaren Wiedererleben zum kontrollierbaren Erinnern Strategie Reduktion nicht-angemessener primärer und sekundärer trauma-assoziierter Gefühle (Veränderung) Zulassen angemessener Gefühle (Akzeptanz) Methodik Aktivierung von trauma-assoziierter Emotion unter Aufrechterhaltung des Gegenwartsbezugs = Skills-assisted exposure Modulare Therapie Ausgehend von Verhaltens- und Bedingungsanalysen werden nach Wenn- Dann-Algorithmen spezifische Behandlungsmodule ausgewählt

16 Die Lösung Stimulus Primäre Emotion ESCAPE Trauma-assoziiertes Netzwerk Gegenwartsbezug

17 Dynamische Behandlungshierarchie Dynamische Fokus Wahl Commitment Planung und Motivation Skills Exposition Entfaltung des Lebens

18 Dynamische Behandlungshierarchie Behandlungsfokus Lebensbedrohliches Verhalten Therapie zerstörendes Verhalten Krisen generierendes Verhalten Therapiefortschritt behinderndes Verhalten Psychosoziale Probleme PTBS aufrechterhaltendes Verhalten Eingeschränkte Lebensqualität Beispiele Suizidalität, schweres SVV, schweres Hochrisikoverhalten Verstoß gegen Therapievertrag, mangelndes Commitment anhaltende Gewalterfahrungen, strafbares Verhalten Dissoziation, motivationale Probleme, Substanzmissbrauch Schulden, Probleme mit dem Jugendamt Meidungs- und Escapestrategien, Intrusionen, Alpträume geringer Selbstwert, Schwierigkeiten im Umgang mit Körper / Sexualität

19 Behandlungsphasen der DBT-PTSD Phase 1: Phase 2: Phase 3: Phase 4: Phase 5: Commitment (3 Sitzungen) Planung und Motivation (7 Sitzungen) Bearbeitung von traumabezogenen Escape-Strategienund Vermittlungvon Skills (4-10 Sitzungen) Expositionsphase Reduktiondes Wiedererlebens traumabezogener Gefühle(15 Sitzungen) Entfaltung des Lebens(10 Sitzungen) Informelle Exposition Formale Exposition Nachbehandlung (3 Sitzungen)

20 Informelle Exposition Aufsuchen einer traumaspezifischen Therapie Traumaspezifische Diagnostik (CAPS-Interview) Lebenslinie Prägende Bezugspersonen Bearbeitung kognitiver Dysfunktionen Schuld Befürchtungen Techniken zur Bearbeitung traumaassoziierter Gefühle Diskriminationstraining Alptraumbehandlung Radikale Akzeptanz Verhinderung von Reviktimisierung

21 Formale Exposition Mündlicher Traumabericht Schriftlicher Traumabericht plus Vorlesen Imaginäre Aktivierung Exposition in vivo Ziele Von heute situativ unangemessenen Gefühlen zu angemessenen Gefühlen Vom unkontrollierbarem Wiedererleben zum Erinnerung Prinzip der skills-assisted exposure

22 In-sensuAktivierung Indextrauma soll vor dem inneren Auge in allen Einzelheiten, einschließlich der Gedanken und Gefühle, in der Reihenfolge der Ereignisse nachvollzogen werden Prinzipien der skills-assisted Exposition Gefühlsspezifische Gestaltung der Exposition

23 Skills-assistierte Exposition Aktivierung Trauma- Netzwerk Aktivierung des Gegenwartsbezuges

24 Randomisiert kontrollierte Studie (Bohus et al. 2013) DBT-PTSD t1 Randomisierung Warteliste DBT- PTSD Follow-up t2 Entlassung / 12 Wochen t3 6 Wochen Follow up / 18 Wochen t4 3 Monats Follow up / 24 Wochen Wartezeit t5 6 Monats Follow up

25 ITT-Stichprobe (N=74) DBT-PTSD (N=36) WL (N=38) Alter M (SD) (10.60) (9.84) Beginn CSA M (SD) 7.56 (4.09) 7.59 (4.10) Dauer CSA > 5 years M (SD) 48.4% 44.1% CSA durch Familienmitglied 85.3% 74.3% CSA mit Penetrationserfahrung 74.3% 77.8% Achse-I Diagnosen M (SD) 3.03 (1.03) 3.00 (1.16) 5 BPS Kriterien N=17 (47%) N=16 (44%)

26 Ergebnisse: CAPS Subgruppen HLM Analyse: Gruppe x Zeit -1,510, p< Zwischen-Gruppen Effekte: ITT g=1.50 Vorhandene Daten g=1.86 HLM Analyse: Gruppe x Zeit , p=0.038 Zwischen-Gruppen Effekte: ITT g=1.17 Vorhandene Daten g=1.34

27 Sicherheitsaspekte Keine Zunahme an selbstverletzenden Verhalten

28 Fortsetzung folgt Aktuelle ambulante Studie: DBT-PTSD vs. CPT-C

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!