Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen. Kurt Höllinger Interne II Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz

Transkript

1 Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen Kurt Höllinger Interne II Kardiologie Barmherzige Schwestern Linz

2 Rhythmusstreifen zur Bestimmung des Rhythmus geeignet?

3 SVT oder VT?

4 AV-Dissoziation = VT

5 Rhythmusstreifen oft unzureichend zur genauen Diagnostik wenn möglich, 12-Kanal-EKG schreiben (wenn es Zeit erlaubt) BITTE Dokumentation und Ausdruck mitgeben!!

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8 Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns: Prähospital sehr selten notwendig (Aortenstenose, Mitralstenose, HOCMP) Früher: Digitalis-Glycoside: langsame Wirkung Alternativen sind: ß-Blocker: Metoprolol (5 15 mg) langsam i.v. (1 mg/min) Esmolol (teuer): initial 500µg/kg, Erhaltung µg/kg gut bei KHK und Hypertonie Calcium-Antagonisten: Verapamil (Isoptin): 5 mg über 2 Minuten Diltiazem: 0,25 mg/kg KG über 2 Minuten ev. zusätzlich Magnesium i.v.

9 CAVE: Stark reduzierte Linksventrikelfunktion Negativ chronotrop, ABER AUCH negativ inotrop

10 Amiodaron: Ist Amiodaron bei allen tachykarden Rhythmusstörungen wirksam und einsetzbar?? In der Regel Mittel der Wahl bei hämodynamischer Instabilität (Schock, Lungenödem, ) Amiodaron 5mg/kg KG langsam i.v. NICHT bei bekannter Hyperthyreose PROBLEMATISCH bei WPW-Tachykardie QT-Verlängerung

11 Notfallmäßige Kardioversion von Vorhofflimmern/Vorhofflattern? Selten notwendig Unbekannte Vorhofflimmerdauer (> 48 Stunden??) Hohe Rezidivrate bei kranken Patienten Falls notwendig: i.v. Heparin 80 IE/kg KG

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13 AV-Nodale-Reentry-Tachykardie (AVNRT)

14 Im SR

15 AV-Nodale- Reentry- Tachykardie (AVNRT) Atrial fibrillation AV N Engl J Med 2006;354:

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17 Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) RP-Intervall > 100 msec

18 Atrio- Ventrikuläre Reentry- Tachykardie (AVRT) Atrial fibrillation AV Orthodrome Form N Engl J Med 2006;354:

19 Akzessorische Bahnen

20 Carotissinusmassage (CSM) CAVE: TIA

21 NEU seit 2012 ADENOSIN LIFE MEDICAL 5 mg/ml Ampullen (2 ml) Sequenz: 5 mg 10 mg 15 mg ( 20 mg)

22 ADENOSINWIRKUNG AVNRT und AVRT werden im Regelfall terminiert. Vorhofflimmern / -flattern / -tachykardien werden nur demaskiert (Ausnahme: Fokale Vorhoftachykardien werden meistens terminiert). Kammertachykardien werden nicht beeinflusst (Ausnahme: Idiopathische Kammertachykardien werden gelegentlich terminiert).

23 Adenosineffekt: VES

24 F(ast) B(road) I(rregular) - Tachykardie

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26 Nach Ajmalin iv. schmaler QRS!

27 Akzessorische Bahnen

28 SVT + WPW (Präexzitationssyndrom)

29 VERBOTEN: VERAPAMIL, DILTIAZEM DIGITALIS BETABLOCKER ADENOSIN LIDOCAIN AMIODARON ERLAUBT: AJMALIN PROPAFENON FLECAINID IBUTILID SOTALOL

30 Kammerarrhythmien Monomorphe VT Kammerflattern (= VT = Ventricular Tachycardia) Polymorphe VT Kammerflimmern (= VF = Ventricular Fibrillation)

31 VT-Definitionen Anhaltende (sustained) VT = Dauer > 30 sec oder mit Synkope Nichtanhaltende (nonsustained) VT = Dauer < 30 sec und ohne Synkope

32 QRS 120 msec Monomorphe VT

33 Monomorphe Polymorphe VT

34 Kammerflimmern (VF)

35 Rhythmische Breitkomplextachykardie (QRS 120 ms) PRÄTEST-WAHRSCHEINLICHEIT: VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1 ANAMNESTISCH STRUKTURELLE HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt) VT : SVT = 10 : 1

36 DD: Breitkomplextachykardie VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie) SVT + Schenkelblock (aberrante Leitung) SVT + Präexzitation (WPW)

37 VT oder SVT mit Schenkelblock

38 1. Frage bei Breitkomplextachykardie: Vorhofaktivität?

39 2. Frage bei Breitkomplextachykardie: QRS-Achse in der Frontalebene?

40 Lagetyp Frontalebene

41 VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie) AV- Dissoziation W N S O Lagetyp Nordwest (initiale R- Zacke in avr)

42 3. Frage bei Breitkomplextachykardie: QRS-Morphologie?

43 V1: QRS überwiegend positiv V1: QRS überwiegend negativ

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45 VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie) AV- Dissoziation W N S O QRS- Morphologie atypisch für RSB oder LSB Lagetyp Nordwest (initiale R- Zacke in avr)

46 Medikamentöse Akut-Therapie der hämodynamisch stabilen monomorphen VT: Traditionell: Ajmalin 1mg/kg KG CAVE: bekannter Schenkelblock, LVF stark reduziert, Proarrhythmie, Konversionsrate bis 60% innerhalb 10 min Vorsichtig: Amiodaron mg i.v. Hypotension in 10%, Konversion bis 30% innerhalb 20 min Mutig: Sotalol 1 1,5mg/kg KG i.v. in 5 10 min CAVE: LVF reduziert, Hypotension Konversionsrate 35 70% innerhalb 15 min Fundamentalistisch: elektrische Kardioversion

47 Stabiler Patient Transport ins Krankenhaus (Ankündigung) Borderline -Patient Amiodaron-Versuch Instabiler Patient (Lungenödem, Schock) elektrische CV Pulslose VT CPR, Defibrillation

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49 CSM oder Adenosin

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51 Retrograde P-Wellen Negative Konkordanz in BWA VT

52 Polymorphe VT mit QT-Verlängerung (= Torsades des pointes) VES Iatrogene Ursache? Medikamente, Elektrolyte, Bradykardie

53 Nichtanhaltende TdP Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern

54 TdP Magnesium (mind. 8 mmol)

55 Nichtanhaltende TdP Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern

56 Iatrogen erworbenes langes QT

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60 Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung Ischämie? Intoxikation?

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62 Akuter Infarkt VF VES in vulnerable Phase R auf T Phänomen

63 Bradykarde Rhythmusstörungen Klinische Bedeutung Häufige Ursachen für Synkopen Mögliche Ursachen für Herzinsuffizienz (chronrotrope Insuffizienz) Oft harmlos (Sinusbradykardie beim Sportler) Häufige NW von Medikamenten (Digitalis, B-Blocker, Ca Antagonisten,.)

64 AV- Überleitungsstörungen (AV-Block, AVB): werden unterschieden in: AV-Block I. Grades AV-Block II. Grades: Mobitz I-Block, Wenckebach-Block Mobitz II-Block fixed-ratio AV-Block Grad II AV-Block III. Grades

65 AV-Block II. Grades mehr P-Wellen als QRS Komplexe Mobitz Typ I (=Wenckebach) Verlängerung des PQ Intervalls, bis ein QRS ausfällt Mobitz Typ II fixed-ratio AV-Block II

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67 AV-Block III. Grades = totaler AV-Block vollständige Unterbrechung der Erregungsüberleitung zw. Vorhof und Kammer EKG: Mehr P Wellen als QRS Komplexe P Wellen und QRS völlig unabhängig voneinander

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71 Atropin wirkt nur auf nodalen Teil des AV-Knotens höhergradige AV-Blöcke meist infranodal lokalisiert Atropin daher häufig UNWIRKSAM Mittel der Wahl ist Orciprenalin/Isoprenalin: 20 max. 200µg i.v (Alupent 0,5 mg/ml, Isuprel 0,2 mg/ml) oder Adrenalin 2 10 µg/min Transkutaner Schrittmacher

72 Danke