Sepsis/Endokarditis im Alter. Bad Honnef Symposium der PEG April 2011

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1 Sepsis/Endokarditis im Alter Bad Honnef Symposium der PEG April 2011

2 Sepsis/Endokarditis im Alter Sind sie häufiger im Alter als es dem Anteil der Bevölkerung entspricht? Welche Risikofaktoren gibt es für schwereren Verlauf? Ist die Letalität erhöht? Welche Risikofaktoren gibt es für erhöhte Letalität?

3 Sepsis Definition Nach Schottmüller 1914 bzw. Stille 1972 Erkrankungen, bei denen von einem Sepsisherd im Körper kontinuierlich oder schubweise Bakterien in die Blutbahn gelangen, die zu Absiedlungen in verschiedenen Organen (septische Metastasen) führen können.

4 Sepsis-Definition Innere Medizin, Hrsg. Greten et al 2010 Lebensbedrohliche Komplikation schwerer Infektionen mit systemischen Entzündungszeichen und Gewebsschäden in verschiedenen Organen (Sepsis = SIRS mit dokumentiertem oder vermutetem Infektfokus)

5 SIRS + Infektion = Sepsis SIRS = Zwei oder mehr Zeichen vorhanden Fieber >38 C oder Hypothermie <36 C Leukozytose oder Leukopenie Tachykardie Tachypnoe Infektion Klinische Hinweise ± mikrobiologische Bestätigung Erregernachweis nicht obligatorisch

6 Alter und Sepsis Erhöhtes Risiko für Infektionen Urinentleerung erschwert, höhere Restharnmenge Schluck und Hustenreflex vermindert Immunoseneszenz verminderte Reaktion auf neue Antigene, Impfstoffe etc. Verschlechterung der Mobilität, erhöhte Verletzungsgefahr durch Sturz Dekubitus, Fremdkörper (Katheter) Besiedelung durch multiresistente Erreger

7 Alter und Sepsis Erhöhtes Risiko für schweren Verlauf Kardio vaskuläre und andere Begleiterkrankungen Fehl bzw. Mangelernährung Zytokin Antwort verändert z.b. IL 6, IL 4 Erhöhtes Risiko für Thrombosen und Embolien Verminderte Toleranz gegen Endotoxin Letalität bei >65 jährigen erhöht, wenn Endotoxin zu Beginn der Erkrankung nachweisbar

8 Sepsis und demographische Entwicklung Anteil der Bevölkerung Alter >60 Jahre nimmt zu Anteil der Patienten Alter >60 Jahre mit Sepsis unbekannt Hinweise geben Blutkulturstudien der PEG Krankenhausdiagnosen nach ICD nach Statistisches Bundesamt

9 Rosenthal, Blutkulturstudie der PEG, DMW 1986

10 60 Altersgliederung der Patienten im Vergleich mit der Bevölkerung 53% Bev-1985 Bev ,3% Bev % 31, ,1 26,4 26,5 26, ,6 21,5 20, ,2 16,7 16, ,3 3,9 3,9 0 % < >80 Anteil der Bevölkerung in Altersdekaden in Jahren / Erste drei Studien der PEG

11 Krankenhausdiagnose: Sepsis 2009 Alter Jahre Anteil Bevölkerung 18,8% 23% % Krankenhauspatienten 12,4% 42,9% Diagnose Sepsis ICD 10 (A40 41) 4,4% 72% Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011

12 Sepsis Prävalenz SepNet Studie Januar 2004 Nach Engel et al 2007 Prospektiv, 310 Intensivstationen 1 Tagesprävalenz, 3877 Patienten erfasst Infektionen gesamt 1348 (34,8%) Infektionen ohne SIRS ,9% Sepsis ,2% Schwere Sepsis 415* 10,7% * bei 9,6% Nachweis in Blutkulturen 612/1348 (45,4%) mikrobiologisch gesichert Alter median 67 (56 76) Jahre

13 Sepsis Prävalenz Nach Engel et al 2007 Für 382/415 Patienten mit schwerer Sepsis follow up Daten Letalität 55,2% Letalität korreliert mit APACHE II score und Nierenfunktionsstörung aber nicht mit Alter, Geschlecht, Infektlokalisation etc. Sepsis Schwere Sepsis Prävalenz auf Intensiv 12,4 11 Inzidenz/

14 Alter und Letalität Schmid et al 2002 HealthEcon Basel ICD 9 Code #038 Daten der Jahre / Göttingen, Jena, Halle Patienten mit schwerer Sepsis 385 Patienten von Intensiv Stationen retrospektiv evaluiert

15 Schmid et al 2002: Letalität bei 385 Patienten, Alter 58 ± 16,5 Jahre

16 Erreger in Blutkulturen Alter 60 J 20 J E. coli S. aureus Enterokokken 8 4 KNS 6 16 Klebsiellen 6 10 Enterobacter 4 1 Nicht häm. Streptokokken 4 2 P. aeruginosa 3 1 Pneumokokken 3 7 ß Häm. Streptokokken 2 5

17 Sepsis Zusammenfassung Ältere Patienten überrepränsentiert Nach Engel (SepNet) Alter kein Risiko für höhere Letalität Nach Schmidt: Letalität im Alter höher Multiresistente Erreger (eher opportunistische Erreger) im Alter häufiger

18 Endokarditis Von Ryen et al 1981 In den 1940ern mittleres Alter 35 Jahre Nur 10% älter als 60 Jahre In den 1980ern mittleres Alter 54 Jahre Ca. 50% älter als 60 Jahre

19 Endokarditis / höheres Alter Rückgang der rheumatischen Klappenerkrankungen Zunahme von Prothesenklappen Höhere Lebenserwartungen bei Patienten mit rheumatischen oder angeborenen Klappenerkrankungen Zunahme invasiver Maßnahmen z.b. Herzkatheter, parenterale Therapie Höhere Inzidenz degenerativer Klappenerkrankungen

20 Degenerative Klappenerkrankungen Aortenklappe: Mitralklappe: bei 2 7% der über 65 jährigen bei 15 25% der über 65 jährigen

21 Endokarditis Benetka, Dissertation 2004, Deutschland , 704 Patienten, Alter 61 ±15 Jahre Naber et al ZEN PEG Studie, Deutschland ab 2005, 336 Patienten, Alter 64 ±16 Jahre De Sa et al 2010, USA , 150 Patienten Alter median 46,5 Jahre Alter median 70,5 Jahre Scudeller et al 2009, Italien , 254 Patienten, Alter 67 ±14 Jahre Inzidenz/ ,21 bei >65 Jahre 12,88

22 Nativklappenendokarditis Erreger Erreger Community acquired Health care associated Streptokokken Gesamt Viridans S.bovis Staphylokokken Gesamt MRSA KNS 47% 28% 10% 26% 2% 6% 11% 8% 3% 58% 21% 13% Enterokokken 9% 15% Benito et al 2009: Internationale Datenerhebung / Aus Deutschland Daten aus Essen Anzahl Patienten aus Deutschland nicht angegeben

23 Endokarditis Prophylaxe Überarbeitete AHA Guidelines 2007 zur Endokarditis Prophylaxe haben kontroverse Diskussion ausgelöst Stellungnahme von Horstkotte und Piper in Herz 2009 veröffentlicht Prophylaxe wird auch bei Patienten mit degenerativen Klappenerkrankungen empfohlen.

24 Endokarditis Zusammenfassung Alter der Patienten mit mikrobieller Endokarditis gestiegen Bei degenerativer Klappenerkrankung antibiotische Prophylaxe erforderlich Bei Nativklappen Endokarditis (communityacquired) Streptokokken am häufigsten

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