Polytrauma Gerinnungsmanagement mit Rotationsthrombelastographie [ROTEM ] Dieter von Ow Zentrale Notfallaufnahme ZNA Kantonsspital St.
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- Jan Schmid
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1 Polytrauma Gerinnungsmanagement mit Rotationsthrombelastographie [ROTEM ] Dieter von Ow Zentrale Notfallaufnahme ZNA Kantonsspital St.Gallen KSSG
2 Polytrauma: Mortalität Hämorrhagischer Schock - Thorax - Abdomen - Becken - Gefässverletzungen Schädelhirntrauma III MOV - Verlauf auf IPS
3 Hämorrhagischer Schock ATC + TIC - Acute Traumatic Coagulopathy (50% 25min nach Unfall bei ISS >15%) - Traumatic Induced Coagulopathy (ATC + Verlust, Verbrauch, Verdünnung) Schockerkennung / -differenzierung Damage Control Resuscitation [DCR] Massentransfusion [MT] - EC : FFP : Thc (1 : 1 :?...) - Volumenmanagement (Kristalloide, Kolloide) - Permissive Hypotonie (Hypovolämie?) Hämostase Management
4 Hämorrhagischer Schock ATC + TIC - Acute Traumatic Coagulopathy (50% 25min nach Unfall bei ISS >15%) - Traumatic Induced Coagulopathy (ATC + Verlust, Verbrauch, Verdünnung) Schockerkennung / -differenzierung Damage Control Resuscitation [DCR] Massentransfusion [MT] - EC : FFP : Thc (1 : 1 :?...) - Volumenmanagement (Kristalloide, Kolloide) - Permissive Hypotonie (Hypovolämie?) Hämostase Management
5 ATC + TIC ATC - Fibrinogen-Verlust - Hyperfibrinolyse (bis 25%) Mortalität Mortalität 70-90% / 1-10% - aktiviertes Protein C -> FV-Verlust Mortalität TIC - Hypothermie (<34 C) - Azidose (ph <7.2) - Verdünnung (>40ml/kgKG) Thc-Aktivitätsverlust Thc-Aktivitätsverlust Hyperfibrinolyse Frith/Brohi ;18:1-6
6 ATC + TIC ATC - Fibrinogen-Verlust - Hyperfibrinolyse (bis 25%) ROTEM Mortalität Mortalität 70-90% / 1-10% - aktiviertes Protein C -> FV-Verlust Mortalität INR, PTT? TIC - Hypothermie (<34 C) - Azidose (ph <7.2) - Verdünnung (>40ml/kgKG) Thc-Aktivitätsverlust Thc-Aktivitätsverlust Hyperfibrinolyse Frith/Brohi ;18:1-6
7 PT/INR [Quick], aptt
8 PT/INR [Quick], aptt min - Serum - nicht: Hyperfibrinolyse - nicht: Thrombopenie /-pathie - nicht: Endstrecke (Fibrinogen, FXIII) Theusinger/Madjdpour/Spahn ;18:1-10
9 PT/INR [Quick], aptt VII VIII IX X V V
10 PT/INR [Quick], aptt VII VIII IX X V V
11 ROTEM - 10 min -> auf Monitor - Vollblut - Thrombozyten - Fibrinogen, FXIII - Gerinnselfestigkeit Theusinger/Madjdpour/Spahn ;18:1-10
12 ROTEM PT/INR [Quick], aptt
13 ROTEM Fibrinogen-/FXIII-Verlust
14 ROTEM Hyperfibrinolyse
15 Eminenz > Evidenz ROTEM -basiert In the absence of a validated diagnostic test..., management is therefore blind to the status of the coagulation system and relies on clinical judgment and empirical therapy. BMJ 2012;345:38-42
16 Emienz > Evidenz ROTEM -basiert Massentransfusion: ja/nein - Acute Traumatic Coagulopathy (50% 25min nach Unfall bei ISS >15%) - Traumatic Induced Coagulopathy (ATC + Verlust, Verbrauch, Verdünnung) Gerinnselfestigkeit Mortalität Hämostase Management - individuell: anstelle FFP - Fibrinogen-/FXIII-Gabe Mortalität - Tranexamsäure-Gabe Mortalität Theusinger/Madjdpour/Spahn ;18:1-10
17 Kosten > Evidenz ROTEM -basiert - FFP x sfr. - Fibrinogen 3g sfr. - FXIII 1500 E sfr. - PPSB 1500 E sfr. - Tranexamsäure 38.- sfr. - TOTAL sfr. ROTEM 86.- sfr.
18 Hämorrhagischer Schock - Trauma Wärmen: Körper u. Ringerlactat 40 C Kompression, Tamponade Gurt; Zwinge damage control A/B: Intubation erwägen; Beatmungsdrücke tief halten Normoventilation BDsys mmHg BDsys >90mmHg bei SHT Kristalloide <40ml/kgKG, balancierte Lösungen keine Vasoaktiva Körpertemperatur >35 C Therapieabbruch erwägen BDsys<90mmHg [20ml/kgKG] n. Volumen 1-2L prähospital äusserliche Blutung Becken-Blutung in extremis; Blutungsneigung 15-30min Kreislauf instabil u/o Blutung in extremis u/o ph<7.1, BE <-6, Lactat >4 Labor-1: 1.Calcium<1mmol/L 2.OAK u/o INR>1.5 3.Fibtem<5mm u. FXIII<60% u. Fibrinogen<1g/L 30-60min Aptem: Hyperfibrinolyse Kreislauf instabil u/o Blutung in extremis u/o ph<7.1, BE <-6, Lactat >4 Labor-2: 1.,2.,3 (s. oben) Thrombopenie /µL in extremis; ph>7.2, T>35 C Labor-1 (AB0;BGA;TEG,FXIII,INR;Thc) Tranexamsäure 1g EK/0neg 2-4x300ml Labor-2 (BGA;TEG,Thc) EK/AB0 4x300ml + FGP 4x250ml? Thrombapherese 1x? Calcium (1g/8EK) PPSB (Beriplex ) FXIII (Fibrogammin ) Fibrinogen (Haemocomplettan ) Tranexamsäure 1g Labor-3 (BGA;TEG,FXIII,INR;Thc) EK/AB0 4x300ml + FGP 4x250ml EK:FGP=1:1 u. FGP=30ml/kgKG blind gezielt verzweifelt Calcium, PPSB, FXIII, Fibrinogen usw. Thrombapherese 2x300ml rfviia (NovoSeven ) n EK Dieter von Ow, Zentrale Notfallaufnahme KSSG
19 Pro ROTEM 1. Visualisierung der Gerinnselbildung a) Erkennen der Hyperfibrinolyse (ACT) b) Erkennen des Fibrinogen-/FXIII-Mangels c) Erkennen von Thrombozyten-Mangel/-Störung 2. Schnell und online 3. Monitoring des Hämostase Management
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