Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom in der ab 1. Januar 2015 geltenden Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft Vertreter gem. 32b Abs. 6 Ä-ZV MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 1. Hiermit beantrage ich gemäß 7 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom in der derzeit gültigen Fassung die Abrechnungsgenehmigung für die computertomographischen Leistungen: 1.1 Ganzkörper-Computertomographie einschließlich des Kopfes und Spinalkanals (gemäß 7 Abs. 1 oder 7 Abs. 2 Nr. a i.v.m. Abs. 3 der Vereinbarung) Nachweis: Anerkennung als Arzt für Radiologische Diagnostik oder Diagnostische Radiologie oder Radiologie (nach der WBO von 2004) O D E R eine 10monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes eine 30monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen, einschl. neuroradiologischen, Diagnostik unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes Teilnahme am Kolloquium. 1.2 Computertomographie des Kopfes und Spinalkanals (gemäß 7 Abs. 1 oder 7 Abs. 2 Nr. b und Abs. 3 der Vereinbarung) Nachweis: Eine 4monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und des Spinalkanals, unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes eine 18monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen, einschl. neuroradiologischen, Diagnostik unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes Teilnahme am Kolloquium. 1.3 CT-gesteuerte schmerztherapeutische Intervention(en) bei akutem und/oder chronischem Schmerz nach vorausgegangener interdisziplinärer Diagnostik (gemäß Kapitel 34.5 EBM-Nr ) Nachweis: Fachkunde im Strahlenschutz für das Anwendungsgebiet Interventionsradiologie (Urkunde/Bescheinigung der Ärztekammer) ODER Fachkunde im Strahlenschutz für den Anwendungsbereich Gesamtgebiet Röntgendiagnostik einschließlich CT nach der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin vom , in Kraft getreten am Stand:

3 1.4 CT-gesteuerte Intervention(en) (gemäß Kapitel 34.5 EBM-Nr Nachweis: Fachkunde im Strahlenschutz für das Anwendungsgebiet Interventionsradiologie (Urkunde/Bescheinigung der Ärztekammer) ODER Fachkunde im Strahlenschutz für den Anwendungsbereich Gesamtgebiet Röntgendiagnostik einschließlich CT nach der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin vom , in Kraft getreten am Hinweis: Bitte beachten Sie dazu auch die Ausführungen im Kapitel 34.5 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes in der aktuellen Fassung 2. FACHKE-NACHWEISE Als Nachweise zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend Abschnitt B der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom folgende Unterlagen bei: 2.1 Originale oder beglaubigte Abschriften/Fotokopien über meine radiologische Weiterbildung (Facharzturkunde/ ggf. Zeugnisse) Die Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer ist beigefügt. 2.2 Nachweis der erforderlichen Strahlenschutz-Fachkunde gemäß 18 a der Röntgenverordnung (RöV) oder 45 Absätze 6 bis 8 RöV (Übergangsvorschriften) bzw. 30 der Strahlenschutzverordnung (Urkunde der Ärztekammer ist beigefügt) 2.3 Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme an einem anerkannten Kurs zur Aktualisierung der Strahlenschutzfachkunde 3. COMPUTERTOMOGRAPHISCHE EINRICHTUNG(EN) 3.1 Art der Einrichtung Folgende Einrichtung(en) zur CT-Diagnostik ist (sind) vorhanden: Gerätetyp:... Hersteller:... Baujahr/Datum Inbetriebnahme:.../... Anwendungsklasse VIII (gemäß Anlage I Vereinbarung) und Gerätetyp:... Hersteller:... Baujahr/Datum Inbetriebnahme:.../... Anwendungsklasse VIII (gemäß Anlage I der Vereinbarung) Stand:

4 3.2 Technische Voraussetzung: der obligatorische vom Hersteller ausgefüllte Gerätenachweis: ist beigefügt wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine "ausreichende apparative Ausstattung" (Mindestanforderungen) ergeben sich aus der Anlage I der Vereinbarung. 3.3 Standorte: Die radiologische Einrichtung ist mein Eigentum und am Standort der Hauptbetriebsstätte aufgestellt: Die radiologische Einrichtung befindet sich an den Nebenbetriebsstätten: Die radiologische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt. Standort:... Eigentümer:... Eine entsprechende Mitnutzungsbestätigung des Geräteeigentümers (einschließlich Angabe zu den Nutzungszeiten) liegt bei Es liegt ein Wechsel des Gerätestandortes vor. (bisherige/r Standort/e wird/werden nicht mehr genutzt.) Es handelt sich um einen zusätzlichen Standort. (bisherige/r Standort/e wird/werden weiter genutzt.) 3.4 Sachverständigenbericht: Eine Kopie des Sachverständigenprotokolls des TÜV oder Landesamtes für Messund Eichwesen über die CT-Einrichtung (gemäß 14 Abs. 2 Nr. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom ) ist beigefügt wird nachgereicht Stand:

5 ERKLÄRUNG/ VERPFLICHTUNG 4.1 Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von CT-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem ggf. erforderlichen Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (gemäß 14 Abs. 1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie). 4.2 Ich bestätige hiermit, dass ich - jede Änderung oder Ergänzung meiner zugelassenen CT-Einrichtung der KV Berlin unverzüglich mitteilen werde ( 14 Abs. 3 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie), - nach jeder erfolgten Sachverständigenprüfung, spätestens jedoch alle 5 Jahre, der Abteilung Qualitätssicherung unaufgefordert den aktuellen Prüfbericht zur Verfügung stelle sowie - gem. 18a RöV bzw. 30 Strahlenschutzverordnung die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz fristgerecht bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde. 4.3 Ich bin einverstanden, dass die zuständige Radiologie-Qualitätssicherungs-Kommission eine Überprüfung der in Betrieb befindlichen CT-Einrichtung(en) auf Einhaltung der Bestimmungen gemäß der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vornehmen kann ( 14 Abs. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) und dass ein geeigneter Strahlenschutz für Personal vorhanden bzw. bestellt ist. 4.4 Hiermit erkläre ich mein Einverständnis für eine Überprüfung gemäß der am in Kraft getretenen Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung vom gemäß 136 Abs. 2 SGB V. Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + PRAXISSTEMPEL ggf. Unterschrift Leiter der Einrichtung Anlagen: - Nachweise Weiterbildung - Strahlenschutzfachkunde - Gerätenachweis / Sachverständigenprotokoll Stand:

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