MULTIPLES MYELOM UND ANDERE PARAPROTEINAEMIEN. Dr. med. Peter Reismann Zweite Medizinische Klinik Semmelweis Universitaet

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1 MULTIPLES MYELOM UND ANDERE PARAPROTEINAEMIEN Dr. med. Peter Reismann Zweite Medizinische Klinik Semmelweis Universitaet

2 PLASMAZELLEN Zentrale Zellen der humorale Immunabwehrsystem B-Zellen Ursprung Spezielle Weissblutzell Untertyp Wichtige Aufgabe: Antikörpernproduktion Plasmazellen findet sich in Blutkreis und in Lymphe Reifung beginnt in der Knochenmarkt, als B-Zellen, endet sich in der Lymphknoten, als reife Plasmazellen

3 Die B-Zellen aus Knochenmarkt wirken als Antigenprezentierende Zellen. T-helper Zellen aktivieren die B- Zellen für Antikörperproduktion. Spezielle Antikörper - produzierende B-Zellen ist Plasmazell Zwischenschritt: B-Zellen Plasmablast Plasmazellen. Plasmablast: kann noch Antigenen prezentieren, doch schon Antikörperproduktion ist auch möglich

4 PLASMAZELLEN Lebt von Wochen bis Monaten Eine Zelle kann Antikörpern/sec sezernieren. Nach Differentiation kann die Zelle nich mehr Antigen prezentieren, und kann nicht andere Antikörpern sezernieren. IgM-Typ Antikörpernproduzierende Plasmazellen reifen sich ohne T-Zelle IgA und IgG Typen Antikörpernproduzierende Zellen brauchen T-helper Zelle für Reifung. CD38 pozitivitaet

5 PLASMAZELLE

6 MULTIPLES MYELOM (MM) Plazmozytom, M. Kahler Aggressives B-Zell-NHL mit diffuser oder multilokulaerer Infiltration des Knochenmarks Ein Klon malgine transformierter Plasmazellen, die den Knochen zerstören und die normale Blutbildung verdraengen Plazmocytomzellen bilden Immunglobuline eines einzigen Idiotypen: monoklonale Immunglobuline oder nur Leichtketten (lambda oder kappa) Interleukin 6 ist ein wichtiger Wachstumfaktor für das MM Selten solitaer Tumor aus Plasmazellen = Plasmozytom, ossaer oder extraossaer lokalisert sein, günstiger Prognose

7 MULTIPLES MYELOM (MM) Inzidenz: 4/ jaehrlich Nach den 40 Lebensjahr Haeufigkeitsgipfel zwischen Lebensjahr Aetiologie ist unbekannt, vielleicht Pestizide, ionisierende Strahlen

8 MULTIPLES MYELOM (MM) MM-Typen Typ IgG (54%) Typ IgA (25%) Typ IgD (1%) Leichtketten (= Bence-Jones) Myelom (20%)

9 MULTIPLES MYELOM (MM) Kardinalsymptome Monoklonaler Immunglobuline im Plasma und/oder Urin Plasmazellnester im Knochemark, Plasmazellanteil im Knochemark > 15% Osteolytische Herde im Knochen oder Osteoporose bei gleichzeitigen Vermehrung der Plasmazellen im Knochenmark 2 von obenen sein müssen (Ossermann-Kriterien)

10 MULTIPLES MYELOM (MM) Hauptlokalisationen: Schaedel (Lochschaedel oder Schrotschussschaedel) Rippen, Wirbel Becken, Femur, Humerus Skelett röntgen, CT oder MRI sind sensitive Verfahren, Scintigraphie ist nicht

11 LYTISCHE HERDE IM SCHAEDEL

12 MYELOMA MULTIPLEX Beschwerden und Zeichen: Müdigkeit Gewichtsverlust Subfebrile Temperatur Nachtschweiss Knochenschmerzen Pathologische Fraktur Niereversagen Blutungsneigung Durchfall Pancytopenia Hyperviskositaet-Syndrom Amiloidose

13 MULTIPLEX MYELOM Labor Extrem beschleunigte BSG (> 100 mm/h) Proteinurie mit L-Ketten-Ausscheidung = Bence-Jones Protein (BJP fallen beim Erhitzen auf 50 C aus und gehen bei höhere Temperatur wieder in Lösung) Serumeiweissveraenderungen: Gesamteiweiss vermehrt Schmalbasige Vermehrung meit im gamma-bereich: Paraproteine: monoklonale Immunglobulin Antikörper-Mangel Syndrom (monoklonale Ig sind uneffektiv) Hypercalcaemie (30%) Anaemie Beta 2 -microglobulin-vermehrung CRP und LDH sind Prognoseparameter.

14 MULTIPLEX MYELOM Die Menge von monoklonalen Immunglobuline korreliert mit der Tumortzellmasse und Prognose

15 MULTIPLEX MYELOM Komplikationen: Bi- oder Panzytopenie Spontanfrakturen Myelomniere, Niereversagen: Amiloidabbau oder Nephrocalzinose Hyperkalzaemische Krisen Antikörpermangel-Syndrom führt zur Infektanfaelligkeit Hyperviskositaetssyndrom: zerebrale Durchblutungsstörung, Raynaud-Syndrom Plasmazellenleukaemia mit ungünstiger Prognose (> Myelomzellen/mikrol Blut) Erhöhtes Risiko für Zweittumoren oder AML Polyneuropathie POEMS-Syndrom: Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie mit M-Bande, Haut-veranderung (skin)

16 STADIENEINTEILUNG

17 MULTIPLEX MYELOM Verlauf: Progredientes multiples Myelom (Mehrzahl der Faelle) Smoldering Myelom (10%) mit langamen Verlauf, fehlendem Anstieg der monoklonalen Immunglobuline und ohne Myelomkomplikationen

18 MULTIPLEX MYELOM Differentialdiagnose: Sekundaere monoklonale Gammopathie bei anderen malignen Erkrankungen des haemopoetischen System (CLL), Autoimmunerkrankungen MGUS: monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz Altersabhaengig, über 70 Lebensjahr 3%, jüngerer Personen 0,1-0,3% Verlaufsbeobachtung entscheidend Konstant niedrige Konzentration des monoklonalen Immunglobulns Keine Verminderung der polyklonalen physiologischen Immunglobuline Keine Bence-Jones Proteinurie Kalzium und Kreatinin sind normal Plazmazellinfiltration des Knochenmarks < 10 % Fehlen typischen Knochenveraenderungen 90% gutartiger Verlauf, 10 % gehen in MM in 5 Jahren

19 MULTIPLEX MYELOM Diagnose Histologie Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (> 10%) MM medullaer oder extramedullaer histologisch gesichert Bildgebende und laborchemische Befunde: Monoklonale Gammopathie im Serum/Urin Osteolytische Herde in Knochen, Osteoporose

20 Therapie MULTIPLEX MYELOM

21 CHEMOTHERAPIE UND ANDERE BEHANDLUNG VAD: vincristin, adriamycin, dexamethason Mephalan ABCM: doxorubicin, carmustin, cyclophosphamid és mephalan Thalidomid Bortezomib: proteosoma inhibitor Bisfosfonat Autologe/Allogene Stammzelltransplantation Lokale Bestrahlung der Knochenherde Palliatives Sorge: Intravenöse Substitution von IgG bei Mangelsyndrom und Infekt Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus, Influenza Gabe von GCSF, Erythropoetin bei Bedarf Plasmaseparation bei Hyperviskositaetssyndrom

22 IMMUNZYTOM (M. WALDENSTRÖM) Makroglobulinaemie B-Zell-Immunzytom (lymphoplasmozytoides Lymphom) mit Bildung monoklonaler IgM-Globuline 4x seltener als Plasmozytom Weder Osteolysen noch Hyperkalzaemie Osteoporose, Nierenschaedigung, haemorrhagishe Diathese, Hyperviskositaetssyndrom, BSG beschleunigt Diagnose: Nachweis monoklonaler IgM-Globuline + lymphozytoider Zellinfiltration des Knochenmarks. Therapie: Kortikosteroid und alkylierender Substanz

23 ENDE