Qualitätsprüfungen durch den MDK

Transkript

1 Qualitätsprüfungen durch den MDK 8. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Parallelveranstaltung 5. Qualitätsorientierte Versorgungssteuerung Berlin, 28. September 2016 Dr. Mechtild Schmedders

2 Agenda Blick ins Gesetz Struktur der G-BA-Richtlinie Anhaltspunkte für Qualitätskontrollen Auslösende Stellen Berichterstattung durch den G-BA Dr. Mechtild Schmedders Seite 2

3 Blick ins Gesetz 137 Abs. 3 und 275a SGB V

4 137 Abs. 3 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie die Einzelheiten zu den Kontrollen des (MDK) nach 275a, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen. Er trifft insbesondere Festlegungen, welche Stellen die Kontrollen beauftragen, welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen, zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen. Dr. Mechtild Schmedders Seite 4

5 275a SGB V Der Medizinische Dienst führt nach ( ) der Richtlinie des (G-BA) nach 137 Absatz 3 Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen in den nach 108 zugelassenen Krankenhäusern durch. Gegenstand der Aufträge Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den 135b, c SGB V Dokumentation der Krankenhäuser in der ESQS Qualitätsanforderungen der Länder Dr. Mechtild Schmedders Seite 5

6 Struktur der G-BA-Richtlinie Vorschlag des GKV-Spitzenverbandes

7 Struktur der MDK-Qualitätsprüfungs- Richtlinie A. Rahmenbestimmungen B. Konkretisierungen zu den einzelnen Gegenständen Dr. Mechtild Schmedders Seite 7

8 Aufbau der MDK-Qualitätsprüfungs- Richtlinie A. Rahmenbestimmungen 1 Zweck der Richtlinie 2 Gegenstand der Qualitätsprüfaufträge 3 Anhaltspunkte für MDK-Qualitätskontrollen 4 Qualitätskontrollen auslösende Stellen 5 Art, Umfang und Verfahren der Qualitätskontrollen 6 Mitteilung von Prüfergebnissen 7 Umgang mit Prüfungsergebnissen 8 Berichterstattung des Medizinischen Dienstes an den G-BA 9 Inkrafttreten B. Konkretisierungen zu den einzelnen Gegenständen Dr. Mechtild Schmedders Seite 8

9 Aufbau der MDK-Qualitätsprüfungs- Richtlinie A. Rahmenbestimmungen 2 Gegenstand der Qualitätsprüfaufträge a. Förderung der Qualität durch die KVen ( 135b SGB V) b. Richtlinien des G-BA zur QS ( 136 SGB V) c. Richtlinien des G-BA zur QS in ausgewählten Bereichen ( 136a SGB V) d. Beschlüsse des G-BA zur QS im Krankenhaus ( 136b SGB V) e. Beschlüsse des G-BA zur QS und Krankenhausplanung ( 136c SGB V) f. Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der Richtlinien und Beschlüsse des G-BA zur QS nach den 136 bis 136c SGB V g. Qualitätsanforderungen der Länder B. Konkretisierungen zu den einzelnen Gegenständen Konkretisierung nach 2 Abs. 1f (Art, Umfang und Verfahren der Qualitätskontrollen) Dr. Mechtild Schmedders Seite 9

10 Anhaltspunkte für Qualitätskontrollen Gesetzesbegründung: konkret und belastbar

11 3 - Anhaltspunkte für Prüfungen Auslöser für die durchzuführenden Qualitätsprüfungen (Auswahl): Hinweise auf Qualitätsmängel Auffälligkeiten bei Ergebnissen der Qualitätssicherung der Krankenhäuser Auffälligkeiten bei Angaben in Qualitätsberichten Auffälligkeiten, im Zuge der Abrechnungsprüfung bei Einzelfällen Hinweise auf mögliche Behandlungsfehler Hinweise auf Qualitätsmängel durch Rückmeldungen von Versicherten Selbstauskünfte der Krankenhäuser im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung/Budgetvereinbarung Dr. Mechtild Schmedders Seite 11

12 Was sind konkrete und belastbare Anhaltspunkte? Beleg eines Qualitäts- oder Dokumentationsmangels? Plausibler Hinweis auf einen Qualitäts- oder Dokumentationsmangel? Ein Beispiel: Umsetzung der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen mittels Kooperationsvereinbarung Dr. Mechtild Schmedders Seite 12

13 kooperation-mit-helios-krefeld.html Dr. Mechtild Schmedders Seite 13

14 1. Juli 2016 Dr. Mechtild Schmedders Seite 14

15 Auslösende Stellen Auffassung des GKV-Spitzenverbandes

16 4 - Prüfungen auslösende Stellen Folgende Institutionen können den MDK mit der Durchführung von Qualitätsprüfungen beauftragen: Der G-BA Das Institut nach 137a SGB V Die für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder ( 275a Abs. 4 SGB V) Die Stellen auf Bundes- und Landesebene, welche für die Umsetzung der QS durch G-BA Richtlinien zuständig sind Die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Landesverbände Zur Abstimmung im Falle von Mehrfachbeauftragungen führt der MDK eines jeden Bundeslandes eine Datenbank mit Informationen zu den Prüfungen Dr. Mechtild Schmedders Seite 16

17 Sollte es weitere geben? Ein Beispiel: Ein Krankenhaus wird bei einer MDK-Qualitätsprüfung auffällig Das Ergebnis wird bekannt Das Krankenhaus könnte Interesse haben, den Mangel zu beheben Soll das Krankenhaus eine Prüfung durch den MDK verlangen dürfen, um den Nachweis zu erhalten, dass es nun die Qualitätsvorgaben erfüllt? Krankenhäuser als auslösende Stellen? Ist das gerecht? Dr. Mechtild Schmedders Seite 17

18 Berichterstattung durch den G-BA Auffassung des GKV-Spitzenverbandes

19 8 Berichterstattung an den G-BA Einmal jährlich berichtet der MDS dem G-BA über die Qualitätskontrollen nach 275a SGB V Dabei ist vor allem darzulegen in welchem Umfang, in welchen Krankenhäusern und welche Gegenstände geprüft wurde(n) sowie welche Prüfergebnisse festgestellt wurden Der G-BA entscheidet anschließend über eine Veröffentlichung Dr. Mechtild Schmedders Seite 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.