Hilfe zur Beihilfe. Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg Joachim Müller

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1 Hilfe zur Beihilfe Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg Joachim Müller Ludwigsburg, 18. Januar 2017

2 (Quelle: Stephanie Hofschlaeger / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Was ist Beihilfe? Eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge (Versicherungsfreiheit der Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung) Anteilige finanzielle Beteiligung des Dienstherrn an den Krankheitskosten 2

3 (Quelle: Stephanie Hofschlaeger / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Was ist Beihilfe? Ergänzung der zumutbaren Eigenvorsorge des Beamten (i. d. R. private Krankenversicherung, aber auch freiwillige Versicherung in der GKV möglich) Finanzielle Leistung/Unterstützung des Dienstherrn für seine Beamten in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen 3

4 (Quelle: Stephanie Hofschlaeger / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Ist die Beihilfe in Bund, Länder und Kommunen einheitlich geregelt? Nein, Bund und Bundesländer haben ein eigenes Beihilferecht, z. B. Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) Beihilfeverordnung des Landes Baden- Württemberg (BVO) Teilweise verweist BVO auf BBhV Sächsische Beihilfeverordnung (SächsBhVO)... jeweils mit eigenen Verwaltungsvorschriften 4

5 (Quelle: Stephanie Hofschlaeger / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Rechtsgrundlagen in B-W 78 Landesbeamtengesetz Beihilfeverordnung (BVO) BBhV (Beihilfeverordnung des Bundes) Für Tarifbeschäftigte zusätzlich: 40 BAT, 40 BMT-G jeweils i. V. m. TVÜ-VKA Beihilfetarifverträge 5

6 (Quelle: Thorben Wengert / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wer ist beihilfeberechtigt? Beamte Beschäftigte (sofern schon vor beim Arbeitgeber) Angestellte mit dienstvertraglichem Beihilfeanspruch Pfarrer Ruhegehaltsempfänger Witwen, Witwer und Vollwaisen 6

7 (Quelle: Thorben Wengert / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wer ist nicht beihilfeberechtigt? Personen mit Beurlaubung ohne Bezüge von mehr als 31 Kalendertagen Ausnahme: Elternzeit und Pflegezeit AzUVO! Ehrenbeamte Beamte mit Anspruch auf Leistungen nach dem Europaabgeordnetengesetz oder Gesetz über die Rechtsverhältnisse des Deutschen Bundestags 7

8 (Quelle: Thorben Wengert / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wer ist nicht beihilfeberechtigt? Beschäftigte nach ihrem Ausscheiden aus dem Arbeitsverhältnis Beschäftigte, deren Arbeitsverhältnis nach dem begründet wurde 8

9 (Quelle: Gabi Stein / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Für welche Personen erhält der/die Beihilfeberechtigte Beihilfe? Eigene Person Ehegatte / Eingetragene(r) Lebenspartner(in) Gesamtbetrag der Einkünfte in den beiden Kalenderjahren vor Antragstellung < ( bei privat Versicherten, die am berücksichtigungsfähig waren) 9

10 (Quelle: Alexandra H. / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Für welche Personen erhält der/die Beihilfeberechtigte Beihilfe? Kinder, Enkelkinder und Pflegekinder solange sie im Familien-, Orts- oder Sozialzuschlag berücksichtigungsfähig sind Bis Ende des Kalenderjahres Bei Wegfall zum bis Ende des Folgejahres 10

11 Beihilfe für berücksichtigungsfähige Angehörige Umfang des Beihilfeanspruchs richtet sich nach dem bestehenden Krankenversicherungsschutz: Privat versichert (Beihilfebemessungssatz + Erstattungsprozentsatz PKV) Gesetzlich krankenversichert (Erstattungsnachweis Kasse erforderlich) Pflichtversichert Mögliche Sachleistung der Kasse (Chipkarte) muss in Anspruch genommen werden, sonst entfällt die Beihilfefähigkeit der Kosten. Wenn keine Sachleistung möglich (z.b. reiner Privatarzt / nicht im Leistungskatalog der Kasse) kann Beihilfe gewährt werden (Regelbemessungssatz) z. B. für Brillen, Heilpraktikerleistungen. 11

12 Beihilfe für berücksichtigungsfähige Angehörige Freiwillig versichert und Familienversichert Bemessungssatz 100% nach Abzug der Kassenleistung, wenn kassenübliche Leistung in Anspruch genommen wurde sonst Regelbemessungssatz 12

13 Bemessungssatz für am vorhandene Beihilfeberechtigte Beihilfeberechtigte(r) 50 % bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 70 % (ab drei Kinder dauerhaft) Ehegatte / Eingetr. Lebenspartner(in) 70 % Versorgungsempfänger 70 % Kinder, Vollwaisen 80 % Freiwillig gesetzlich Versicherte 100 % nach Abzug der kassenüblichen Leistungen, ansonsten Regelbemessungssatz 13

14 Bemessungssatz für nach dem eingestellte Beihilfeberechtigte Beihilfeberechtigte(r) 50 % bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 50 % Ehegatte / Eingetr. Lebenspartner(in) 50 % Versorgungsempfänger 50 % Kinder, Vollwaisen 80 % Freiwillig gesetzlich Versicherte 100 % nach Abzug der kassenüblichen Leistungen, ansonsten Regelbemessungssatz In Pflegefällen gilt bisherige Bemessungssatzsystematik! (Quelle: Tony Hegewald / pixelio.de) 14

15 Beihilfefähige Aufwendungen Ärztliche und zahnärztliche (auch kieferorthopädische) Behandlung; bei Implantaten gelten Obergrenzen Arzneimittel Auch Bagatellarzneimittel Keine Arzneimittel sind u. a. Nahrungsergänzungsmittel diätetische Lebensmittel nicht verschreibungspflichtige Vitamin- und Mineralstoffpräparate (Quelle: manwalk / pixelio.de) 15

16 Beihilfefähige Aufwendungen Ausnahmsweise beihilfefähig sind Nahrungsergänzungsmittel und nicht verschreibungspflichtige Vitamin- und Mineralstoffpräparate wenn durch amtsärztliches Gutachten medizinische Notwendigkeit nachgewiesen ist (Quelle: Alexander Klaus/ pixelio.de) 16

17 Beihilfefähige Aufwendungen Heilpraktiker Hilfsmittel (Sehhilfen, Hörgeräte usw.) (Quelle: I-vista / pixelio.de) 17

18 Beihilfefähige Aufwendungen Brillen/ Kontaktlinsen bis +/- 6 dpt über +/- 6 bis +/- 10 dpt über 10 dpt Einstärkenglas Kontaktlinse (*1) Mehrstärkenglas Kontaktlinse (*1) Aufschlag (*2) Lichtschutzgläser (ab 25 % Tönung) Aufschlag (*2) Phototrope Gläser Rechnungsbetrag Rechnungsbetrag *1 - einschließlich Entspiegelung, Tönung (bis 25%), Kunststoff/Leichtglas *2 bei Indikation lt. Verwaltungsvorschrift Gläser für Schulsportbrillen (Kinder bis 17 Jahre) und Prismen voll beihilfefähig 18

19 (Quelle: Andreas Hermsdorf / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Beihilfefähige Aufwendungen Fahrkosten bis zur nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit; PKW und Taxi im Nahbereich (40 km) nicht beihilfefähig, Ausnahmen möglich Heilbehandlungen (Massagen, KG usw.) es gelten Höchstbeträge (!), z. B. Krankengymnastik 19,50 Manuelle Therapie 22,50 KG Gerät/MAT/MTT 35,00 (max. 18 Behandlungen je Kalenderhalbjahr!) Massage 13,80 19

20 Beihilfefähige Aufwendungen Allgemeine Krankenhausleistungen Wahlleistung Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung, jedoch nur, wenn Erklärung hierfür abgegeben wurde (Frist beachten!!! 5 Monate!!!) und monatlich 22 von Bezügen einbehalten werden Tagegeld: 11 bei Verzicht auf Wahlleistung Unterkunft, 22 bei Verzicht auf wahlärztliche Leistung 20

21 (Quelle: S. Perkiewicz / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Beihilfefähige Aufwendungen Stationäre Behandlungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern / Privatkliniken Einrichtungen für Anschlussheilbehandlungen Einrichtungen für Suchtbehandlungen sonstigen Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation 21

22 (Quelle: Rainer Sturm / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Beihilfefähige Aufwendungen Kuren (Müttergenesungskuren, Mutter/Vater- Kind-Kuren), Heilkuren nur für Aktive! Wartezeit 5 Jahre; alle drei Jahre Ambulante, teil- und vollstationäre Pflege (s. Beispiele) Psychotherapeutische Behandlungen Voranerkennungspflicht! Beihilfe in Geburtsfällen Beihilfe in Todesfällen 22

23 Pflegestärkungsgesetz II /2017 Beihilfefähige Beträge in pro Monat, bisherige Beträge in ( ) Pflegegrad Pflegegeld Pflegesachleistung Tagespflege Entlastungsbetrag (104/208) (235) 689 (450) 689 (450) 125 (104/208) (440) (1.100) (1.100) 125 (104/208) (700) (1.550) (1.550) 125 (104/208) (700) (1.550) (1.550) 125 (104/208) 23

24 Pflegestärkungsgesetz II /2017 Stufenbeträge des SGB XI bei stationärer Pflege, bisherige Beträge in ( ) Pflegegrad Stufenbetrag (in ) (1.064) (1.330) (1.612) (1.995) 24

25 Berechnungsbeispiel 1 stationäre Pflege Pflegebedürftiger in Pflegegrad 4, ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger, monatliche Heimkosten 3.489,30, davon 2.394,60 EUR für Pflege, 1.094,70 für Unterkunft (einschließlich Investitionskosten und Verpflegung) 25

26 Berechnungsbeispiel 1 stationäre Pflege a) Pflegekosten: 2.394,60./. Stufenbetrag Pflegegrad ,00 hierzu Beihilfe bei soz. Pflegeversicherung (50 %) 887,50 bzw. bei privater Pflegeversicherung (70 %) 1.242,50 Verbleibende Pflegekosten: 619,60 hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger) 433,72 26

27 Berechnungsbeispiel 1 stationäre Pflege b) Unterkunft (einschl. Investitionskosten und Verpflegung): 1.094,70./. Eigenanteil bei einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen - 250,00 844,70 hieraus 70% Beihilfe (Versorgungsempfänger) 591,29 27

28 Berechnungsbeispiel 1 stationäre Pflege c) Berechnung der Beihilfe bei sozialer Pflegeversicherung: 887,50 Beihilfe für Pflegekosten 433,72 weitere Beihilfe für Pflegekosten 591,29 Beihilfe für Unterkunft (einschl. Investitionskosten u. Verpfl.) 1.912,51 28

29 Berechnungsbeispiel 1 stationäre Pflege c) Berechnung der Beihilfe bei privater Pflegeversicherung: 1.242,50 Beihilfe für Pflegekosten 433,72 weitere Beihilfe für Pflegekosten 591,29 Beihilfe für Unterkunft (einschl. Investitionskosten u. Verpfl.) 2.267,51 29

30 Berechnungsbeispiel 1 stationäre Pflege d) Zusammenstellung der Kostenerstattung: Soziale Pflegeversicherung: Private Pflegeversicherung: Ohne Beihilfe: Beihilfe: 1.912, ,51 0 Pflegeversicherung: 887,50 532, Summe: 2.800, , Heimkosten: 3.489, , ,30 Ungedeckte Kosten: 689,29 689, ,30 30

31 Berechnungsbeispiel 2 stationäre Pflege Pflegebedürftige in Pflegegrad 3, keine berücksichtigungsfähige Angehörige, Versorgungsbezüge, Altersrente, Witwenrente insgesamt 1.313,52, monatliche Heimkosten 3.039,30, davon 1.944,60 EUR für Pflege, 1.094,70 für Unterkunft (einschließlich Investitionskosten und Verpflegung) 31

32 Berechnungsbeispiel 2 stationäre Pflege a) Pflegekosten: 1.944,60./. Stufenbetrag Pflegegrad ,00 hierzu Beihilfe bei soz. Pflegeversicherung (50 %) 631,00 bzw. bei privater Pflegeversicherung (70 %) 833,40 Verbleibende Pflegekosten: 682,60 hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger) 477,82 32

33 Berechnungsbeispiel 2 stationäre Pflege b) Unterkunft (einschl. Investitionskosten und Verpflegung): 1.094,70./. Eigenanteil bei Alleinstehenden (70 % aus 1.313,52 ) - 919,46 175,24 hieraus 70% Beihilfe (Versorgungsempfänger) 122,67 33

34 Berechnungsbeispiel 2 stationäre Pflege c) Berechnung der Beihilfe bei sozialer Pflegeversicherung: 631,00 Beihilfe für Pflegekosten 477,82 weitere Beihilfe für Pflegekosten 122,67 Beihilfe für Unterkunft (einschl. Investitionskosten u. Verpfl.) 1.231,49 34

35 Berechnungsbeispiel 2 stationäre Pflege c) Berechnung der Beihilfe bei privater Pflegeversicherung: 883,40 Beihilfe für Pflegekosten 477,82 weitere Beihilfe für Pflegekosten 122,67 Beihilfe für Unterkunft (einschl. Investitionskosten u. Verpfl.) 1.483,89 35

36 Berechnungsbeispiel 2 stationäre Pflege d) Zusammenstellung der Kostenerstattung: Soziale Pflegeversicherung: Private Pflegeversicherung: Ohne Beihilfe: Beihilfe: 1.231, ,89 0 Pflegeversicherung: 631,00 378, Summe: 1.862, , Heimkosten: 3.039, , ,30 Ungedeckte Kosten: 1.176, , ,30 Den ungedeckten Kosten stehen Bruttobezüge i. H. v ,52 gegenüber. 36

37 Kostendämpfungspauschale Kostendämpfungspauschale in, maßgebend ist das Datum der Rechnungsstellung! Besoldungs-/Vergütungs- Aktive Vers.empfänger Gruppen 1. A 6 bis A A 8 bis A A 10 bis A A A 13 bis A

38 Kostendämpfungspauschale Kostendämpfungspauschale in, maßgebend ist das Datum der Rechnungsstellung! Besoldungs-/Vergütungs- Aktive Vers.empfänger Gruppen 6. A 15 bis A B 1 bis B B 3 bis B B 6 bis B Höhere Besoldungsgruppen

39 (Quelle: Uwe Schlick / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Ausschlussfrist: Zwei Jahre nach Ablauf des Jahres der ersten Ausstellung der Rechnung oder (bei Pflege) nach Entstehen der Aufwendungen Gesetzlich vorgesehene kleinere Kostenanteile, insbesondere Zuzahlungen nach dem SGB V Abschläge für Verwaltungskosten 39

40 Exkurs: Antrag auf Beihilfe Beihilfe wird auf schriftlichen Antrag der Beihilfeberechtigten gewährt;. Die Beihilfestelle kann elektronische Antragstellung zulassen und die dafür erforderlichen Standards festlegen. ( 17 Abs. 1 BVO) 40

41 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Aufwendungen des Ehegatten/eingetr. Lebenspartners, wenn dessen Gesamtbetrag der Einkünfte in den beiden Kalenderjahren vor der Stellung des Beihilfeantrags jeweils ( ) übersteigt - Ausnahme: Geburts- und Todesfälle für persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (Ehegatte/eingetr. Lebenspartner(in), Kinder, Eltern, Großeltern, Enkelkinder) bei einer Heilbehandlung [Schwiegertöchter, Schwiegersöhne, Geschwister: Bis zu 2/3 beihilfefähig] 41

42 (Quelle: Bernd kasper / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Kein Zusammenhang mit einem Krankheitsfall (Tattoo, Piercing, ) Gegenstände, die dem Bereich der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen sind (z. B. Blutdruckmessgeräte, Bandscheibenmatratzen, Allergikerbettwäsche) 42

43 (Quelle: Clarissa Schwarz / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen, z. B. medizinische Körperpflegemittel, Säuglingsfrühnahrung, Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz (Ausnahme, wenn in Beihilfevorschriften des Bundes aufgeführt) 43

44 (Quelle: Katharina Wieland Müller / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Fahrten anlässlich des Einkaufs von Arznei- oder Hilfsmitteln und für Besuchsfahrten Rücktransport wegen Erkrankung während einer Urlaubs- oder anderen Reise (private Auslandsreisekrankenversicherung wird dringend empfohlen!) 44

45 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Ausgeschlossene und teilweise ausgeschlossene Untersuchungen und Behandlungen ergeben sich durch Verweisung in Beihilfevorschriften des Bundes Aber: VGH Baden-Württemberg hat für besondere Ausnahmefälle Beihilfefähigkeit bejaht Ultima-Ratio-Regelung 45

46 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden (Ultima-Ratio-Regelung) Schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung Wissenschaftlich anerkannte Methoden haben sich noch nicht herausgebildet oder dürfen aus medizinischen Gründen nicht angewandt werden oder wurden bereits erfolglos eingesetzt und Erfolg der Behandlung oder positiver Krankheitsverlauf nicht ganz entfernt Voraussetzungen müssen durch amtsärztliches Gutachten bestätigt werden 46

47 (Quelle: twinlili / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Wann wird keine Beihilfe gewährt? Auslandsaufwendungen Außerhalb der EU und Schweiz sind nicht beihilfefähig (z. B.): Wahlleistungen bei Krankenhausaufenthalt Stationäre Maßnahmen in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation Kuren Fahrkosten 47

48 Was sind Beihilfeergänzungstarife? Diese Tarife schließen eine Lücke, die nach der Beihilfegewährung (durch Ablehnungen oder Kürzungen) entsteht. Beispiel: Auslagen, Material- und Laborkosten bei Füllungen, Kronen, Brücken, Prothesen, Aufbissbehelfen und Schienen sind nur in Höhe von 70% der tatsächlichen Kosten beihilfefähig. Diese Lücke kann ggf. durch einen Beihilfeergänzungstarif geschlossen werden. 48

49 Direktabrechnung stationäre Leistungen Seit 1. März 2016 Direktabrechnung mit Einrichtungen stationärer Leistungen Abweichender Zahlungsweg Keine Abtretung des Beihilfeanspruchs! Angebot der Beihilfe, freiwillige Basis 49

50 (Quelle: birgith / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Direktabrechnung stationäre Leistungen Antrag des Beihilfeberechtigten ermächtigt die stationäre Einrichtung, direkt mit der Beihilfestelle abzurechnen erlaubt der Beihilfestelle, die Beihilfe unmittelbar an die Einrichtung auszuzahlen 50

51 Direktabrechnung stationäre Leistungen Einrichtungen Öffentliche und private Krankenhäuser Einrichtungen für Anschlussheilbehandlung und Suchtbehandlung sowie sonstige Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation Zugelassene Pflegeeinrichtungen Direktabrechnung mit sonstigen Leistungserbringern oder Rechnungsstellern weiterhin nicht möglich! 51

52 Direktabrechnung stationäre Leistungen Verfahren Beihilfeberechtigter füllt Kurzantrag aus und gibt ihn an Einrichtung weiter Einrichtung ergänzt Antrag und sendet diesen zusammen mit Rechnung an Beihilfestelle Beihilfestelle setzt Beihilfe fest und zahlt diese an Einrichtung aus Kein Abzug der Kostendämpfungspauschale Beihilfeberechtigter erhält Bescheid 52

53 (Quelle: twinlili / pixelio.de) Ludwigsburg, 18. Januar 2017 Direktabrechnung stationäre Leistungen Leistungsumfang Keine Änderung des Leistungsumfangs! Restkosten, (beihilfekonforme / restkostendeckende) Versicherungsleistungen, nicht beihilfefähige Kosten (z. B. Mehrkosten für 1-Bettzimmer oder Komfortleistungen) sind vom Beihilfeberechtigten oder dessen Versicherung zu tragen 53

54 Hilfe zur Beihilfe Haben Sie Fragen? Arzneimittel Heilpraktiker Heilbehandler Hilfsmittel Krankenhaus Arzt Zahnarzt 54

55 Der KVBW und seine ZVK - Ihre Zukunft im Blick Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Hauptsitz Karlsruhe Zweigstelle Stuttgart Homepage: beihilfe@kvbw.de 55