Im Jahr 2009 hat der Gesetzgeber mit 17 d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

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1 das Krankenhaus Politik Dr. Gabriele Klever-Deichert/Ferdinand Rau/Melanie Tilgen PsychVVG Weiterentwicklung von Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen Der am 3. August 2016 vom Kabinett beschlossene Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) setzt die von Gesundheitspolitikern der CDU/CSU und der SPD vereinbarten Eckpunkte vom 18. Februar 2016 zur Weiterentwicklung des Psych- Entgeltsystems um. Die Eckpunkte tragen in wesentlichen Punkten der Kritik an der bisherigen Ausrichtung des Psych-Entgeltsystems Rechnung. Zugleich berücksichtigen sie, dass der Koalitionsvertrag aus dem Jahr 2013 für den Bereich Psychiatrie und Psychosomatik mehr Transparenz und Leistungsorientierung vorsieht sowie eine bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen in diesem Bereich gefördert werden soll. Der Beitrag fasst die wesentlichen Inhalte des Kabinettentwurfs zusammen. 1. Ausgangslage Im Jahr 2009 hat der Gesetzgeber mit 17 d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene beauftragt, ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Entgeltsystem auf der Basis tagesbezogener Entgelte zu entwickeln. Dabei stand die Verlagerung von kosten orientierten Budgets hin zu einer pauschalierenden leistungsorientierten Krankenhausvergütung im Mittelpunkt der neu eingeführten Regelung. Der erste Katalog des Psych-Entgeltsystems musste durch Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) eingeführt werden. In den Folgejahren wurde das Entgeltsystem durch Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene weiterentwickelt. Im Koalitionsvertrag von CDU/CSU und SPD vom 16. Dezember 2013 wurde vereinbart, an den Grundsätzen von Leistungsorientierung und Transparenz festzuhalten und die sektorenübergreifende Versorgung psychisch Kranker zu fördern. Zugleich wurde im Kontext mit der Kritik an den ersten Entgeltkatalogen auch vereinbart, dass systematische Veränderungen notwendig seien. Im April 2014 wurde daraufhin beschlossen, die Optionsphase zu verlängern und die freiwillige Anwendung des neuen Psych-Entgeltsystems durch finanzielle Anreize zu fördern (Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der Gesetzlichen Krankenversicherung, 2014). Gleichzeitig sollte eine grundsätzliche Prüfung des Entgeltsystems durch das BMG veranlasst werden. Vor diesem Hintergrund hat Bundesgesundheitsminister Gröhe im Juli 2014 maßgebliche Verbände zu einem strukturierten Dialog eingeladen. Der Austausch mit den Beteiligten in einem ersten Termin im Mai 2015 sowie die vorgelegten Stellungnahmen wurden durch das BMG aufgegriffen und in eine Konzeption zur Neuausrichtung des Psych-Entgeltsys tems einbezogen. Dieses Konzept kommt den Kritikern des PEPP-Systems weitreichend entgegen und hält gleichzeitig an den grundlegenden Zielen der Leistungsorientierung und Transparenz fest. Die Konzeption wurde in Form von Eckpunkten von den Gesundheitspolitikern der Koalitionsfraktionen konsentiert und in der zweiten Sitzung des strukturierten Dialogs am 18. Februar 2016 allen Beteiligten vorgestellt. Die Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems wurden von den Beteiligten begrüßt und grundsätzlich positiv bewertet. Auf der Grundlage der Eckpunkte wurde daraufhin zunächst am 19. Mai 2016 der Referentenentwurf des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vorgelegt sowie unter Berücksichtigung der Stellungnahmen und der Anhörungen der Kabinettsentwurf erarbeitet. 2. Wesentliche Inhalte Mit dem PsychVVG werden die Rahmenbedingungen für die Anwendung eines pauschalierenden Entgeltsystems für die Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen weiterentwickelt. Das Entgeltsystem wird entgegen der ursprünglichen Zielsetzung nicht als Preissystem mit einer über fünf Jahre vorgesehenen Annäherung an landeseinheitliche Entgeltwerte (Konvergenz), sondern als Budgetsystem ausgestaltet. Dabei werden unter Berücksichtigung regionaler Bedingungen oder struktureller Besonderheiten in der Leistungserbringung die Vertragsparteien auf der Ortsebene gestärkt. Der Dokumentationsaufwand soll perspektivisch verringert werden, indem verzichtbare und nicht vergütungsrelevante Schlüssel aus dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) gestrichen werden. An der Leistungsorientierung der Vergütung und der empirischen Kalkulation wird im Sinne eines lernenden Systems festgehalten. Als (normative) Ergänzung wird die Erfüllung von Qualitätsvorgaben des Gemein- 753

2 das Politik Krankenhaus stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld wird die sektorenübergreifende Versorgung gefördert. Parallel dazu werden die Regelungen für psychiatrische und psychosomatische Insti tutsambulanzen weiterentwickelt. Das PsychVVG dient auch dazu, Regelungen zur Standortidentifikation von Krankenhäusern und ihren Ambulanzen zu treffen. Die Details der genannten Grundlagen der Neuaus- Tabelle 1: Terminüberblick PsychVVG Einführungsprozess Bis Ende 2017 Optionsphase, d.h. freiwillige Anwendung des Psych-Entgeltsystems. Ab dem Jahr 2018 Verpflichtende Anwendung des Psych-Entgeltsystems: Personal- und Qualitätsvorgaben Ab 1. Januar 2020 Kalkulation Vor dem 1. Januar 2020 Ab dem 1. Januar 2020 Budgetvereinbarung Ab dem Jahr 2020 Dokumentation Ab dem Jahr 2018 Leistungsbezogener Vergleich Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) Psychosomatische Institutsambulanzen (PSIA) Ab 1. Januar 2017 samen Bundesausschusses (G-BA), insbesondere verbindlichen Mindestvorgaben für die Personalausstattung, die zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen, als Voraussetzung für die Teilnahme an der Kalkulation eingeführt. Um Transparenz zu schaffen, wird ein leistungsbezogener Vergleich etabliert, der als Orientierungsmaßstab in den Budgetverhandlungen vor Ort dienen soll. Mit der Einführung einer 754

3 das Krankenhaus Politik richtung werden nachfolgend im Einzelnen beschrieben. Tabelle 1 gibt einen zusammenfassenden Überblick über den Einführungsprozess des PsychVVG. 2.1 Budgetsystem statt Preissystem Gemäß Kabinettsentwurf des PsychVVG wird das von den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarte Psych-Entgeltsystem als Budgetsystem ausgestaltet. Damit wird die nach geltendem Recht vorgesehene Anwendung des Psych-Entgeltsystems als Preissystem, das in einem mehrjährigen Anpassungsprozess eine Konvergenz an landeseinheitliche Entgeltwerte beinhaltet, aufgegeben. Neben der in den Budgetverhandlungen auf örtlicher Ebene vorgesehenen Vereinbarung der Leistungsmengen, werden damit zukünftig auch die Entgelte auf örtlicher Ebene vereinbart. Die Verhandlungsebene vor Ort wird gestärkt. Damit sind dauerhaft hausindividuelle Preise möglich, womit auf die Kritik reagiert wird, Besonderheiten in der Leistungserbringung blieben durch die Pauschalierung unberücksichtigt. In Abkehr von dem kostenorientierten Budgetsystem der BPflV a.f. wird wie auch im bisher vorgesehenen Preissystem an der Leistungsorientierung der Vergütung, der verbesserten Transparenz des Leistungsgeschehens und der empirischen Kalkulation des Psych-Entgeltsystems festgehalten. Unterstützt durch das bundesweit und empirisch kalkulierte Entgeltsystem, das durch Relativgewichte für aufwandshomogene Leistungen eine Vergleichbarkeit der Entgelte ermöglicht, wird das Budget (Gesamtbetrag) der einzelnen Einrichtung unter Berücksichtigung von regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung (zum Beispiel regionale Versorgungsverpflichtung) vereinbart. Um das Schätzfehlerrisiko zu mindern, wird der Mindererlösausgleichssatz ab dem Jahr 2017 statt wie bisher von 20 Prozent auf 50 Prozent erhöht ( 3 Absatz 7 BPflV). Die Verhandlungen des Gesamtbetrags setzen auf den bestehenden Budgets auf. Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Gesamtbetrags ab dem Jahr 2020 ist gemäß Kabinettsentwurf der für das jeweilige Vorjahr vereinbarte Gesamtbetrag, der um die in 3 Absatz 2 Satz 3 und 5 BPflV genannten Tatbestände zu vermindern ist. Für die Zeit ab dem Jahr 2020, in dem das neue Psych-Entgeltsystem erstmalig budgetwirksam wird, werden in einer nicht abschließenden Aufzählung einzubeziehende Tatbestände für die Verhandlung des Gesamtbetrags genannt ( 3 Absatz 3 Satz 4 BPflV). Danach sind zu berücksichtigen: die voraussichtlichen Veränderungen der zu erbringenden Leistungen des Krankenhauses nach Art und Menge in Höhe ihrer zusätzlichen Kosten, differenziert für Leistungen mit auf Bundesebene bewerteten bzw. krankenhausindividuell bewerteten Entgelten ( 3 Absatz 3 Satz 4 Nr. 1 und 2 BPflV); 755

4 das Politik Krankenhaus die für die Leistungserbringung des Krankenhauses maßgeblichen Kostenentwicklungen, ebenso wie die Verweildauerentwicklung oder Leistungsverlagerungen ( 3 Absatz 3 Satz 4 Nr. 3 BPflV); die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs nach 4 BPflV ( 3 Absatz 3 Satz 4 Nr. 4 BPflV); Mehrkosten durch Mindestpersonalvorgaben des G-BA nach 136 a Absatz 2 SGB V, die ab dem Jahr 2020 die Vorgaben der Psych-PV ablösen ( 3 Absatz 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV); Anpassungsvereinbarungen, die perspektivisch unter Berücksichtigung der krankenhausindividuellen Situation im Hinblick auf die Erkrankungsschwere der Patientinnen und Patienten, mögliche Leistungsverlagerungen, regionale oder strukturelle Besonderheiten in der Leistungserbringung sowie die Ergebnisse des Vergleichs nach 4 BPflV flexible Absenkungen oder Erhöhungen der bisherigen Krankenhausbudgets hin zu einem leistungsorientierten Gesamtbetrag ermöglichen ( 3 Absatz 3 Satz 4 Nr. 6 BPflV). Bei den Verhandlungen über veränderte Leistungsmengen ist zukünftig auch die neue stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld zu berücksichtigen (vergleiche Kapitel 2.4). Im Zusammenhang mit zusätzlichen Personalkosten durch die G-BA-Vorgaben sind Doppelfinanzierungen im Zusammenhang mit 5 Absatz 4 BPflV auszuschließen (vergleiche Kapitel 2.3). Zudem ist zu gewährleisten, dass die bereitgestellten Mittel zweckentsprechend verwendet werden. Soweit eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abzusenken ist ( 3 Absatz 3 Satz 8 BPflV). Dabei haben die Vertragsparteien vor Ort auch hier die Vereinbarung der Einzelheiten in der Hand. Eine Eins-zu-eins-Absenkungsnotwendigkeit sieht der Gesetzestext nicht vor. Die Ausgestaltung der Anpassungsvereinbarung erfolgt durch die Vertragsparteien vor Ort im Rahmen der Budgetverhandlung. Entgelte, die die maßgeblichen Vergleichswerte des leistungsbezogenen Vergleichs deutlich überschreiten, dürfen nur vereinbart werden, wenn dafür durch den Krankenhausträger unabweisbare Gründe schlüssig dargelegt werden ( 3 Absatz 3 Satz 7 BPflV). Das mit einem anerkannten Anpassungsbedarf verbundene Finanzvolumen kann über einen mehrjährigen Zeitraum gestreckt und damit in dem kalenderjährlich zu vereinbarenden Gesamtbetrag anteilig berücksichtigt werden ( 3 Absatz 3 Satz 6 BPflV). Können die Vertragsparteien vor Ort keine Einigung auf eine Anpassungsvereinbarung erreichen, entscheidet die Schiedsstelle nach 13 BPflV. Obergrenze für den Zuwachs des Gesamtbetrags gegenüber dem Vorjahr ist grundsätzlich der maßgebliche Veränderungswert. Der Kabinettsentwurf nennt Tatbestände, die zur Vereinbarung eines leistungsorientierten Gesamtbetrags eine Überschreitung der Obergrenze ermöglichen ( 3 Absatz 3 Satz 5 BPflV). Danach ist eine Überschreitung der Obergrenze zulässig, um die Mindestvorgaben für die Personalausstattung des G-BA nach 136 a Absatz 2 SGB V zu gewährleisten, zur Umsetzung einer Anpassungsvereinbarung sowie bei Veränderungen von Art und Anzahl der Leistungen, soweit der Leistungszuwachs durch einen durch die Krankenhausplanung oder das Investitionsprogramm des Landes begründeten Kapazitätszuwachs begründet ist. Um für eine leistungsorientierte Vergütung der dauerhaft krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte der verschiedenen Häuser möglichst belastbare Vergleiche anzustreben, ist eine sachgerechte Aufteilung des vereinbarten Gesamtbetrags in das Erlösbudget und die Erlössumme vorzunehmen. Das Erlösbudget umfasst die bundesweit bewerteten Entgelte, die Erlössumme hingegen die krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Absatz 1 bis 3 BPflV. Diese Aufteilung ist neben den auf Bundesebene kalkulierten Bewertungsrelationen eine wesentliche Voraussetzung zur Ermittlung möglichst aussagekräftiger krankenhausindividueller Basisentgeltwerte. Mit Beginn der ökonomischen Wirksamkeit des neuen Entgeltsystems ab dem Jahr 2020 können die Vertragsparteien vor Ort für regionale oder strukturelle Besonderheiten in der Leistungserbringung für den Vereinbarungszeitraum tages-, falloder zeitraumbezogene Entgelte vereinbaren ( 6 Absatz 2 BPflV), soweit diese Leistungen nicht bereits mit den Entgelten nach 7 Absatz 1 Nr. 1 bis 3 BPflV vergütet werden. Die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene für die Kalkulation und Vergütung der Leistungen sind zu beachten ( 6 Absatz 3 BPflV). Werden Entgelte für die regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung vereinbart, sind sie als krankenhausindividuelle Entgelte in der Erlössumme zu berücksichtigen ( 6 Absatz 5 BPflV). Die beteiligten gesetzlichen Krankenkassen haben Art und Höhe vereinbarter Entgelte für die regionalen oder strukturellen Besonderheiten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zu melden sowie die der Vereinbarung zugrunde liegenden Kalkulationsunterlagen und Beschreibungen vorzulegen. Damit ausreichend Zeit für die Ausgestaltung des Ent- 756

5 das Krankenhaus geltsystems im Sinne eines Budgetsystems bleibt, wird die Phase, in der Krankenhäuser das System freiwillig anwenden können (Optionsphase), um ein weiteres Jahr verlängert (vergleiche Abbildung). Mit der vorgesehenen Verlängerung der Optionsphase im Jahr 2017 umfasst die Optionsphase einen Zeitraum von insgesamt fünf Jahren. Angesichts dieses langen Zeitraums wird auf weitere Anreize für eine frühzeitige Option verzichtet. Für das Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem unter weiterhin budgetneutralen Bedingungen von allen psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen verbindlich anzuwenden. 2.2 Leistungsbezogener Vergleich Der Kabinettsentwurf sieht die Entwicklung eines leistungsbezogenen Krankenhausvergleichs durch die Vertragsparteien auf Bundesebene vor ( 4 BPflV). Der leistungsbezogene Vergleich soll die Vertragsparteien vor Ort mit Beginn der ökonomischen Wirksamkeit des Entgeltsystems unterstützen, ein den vereinbarten Leistungen angemessenes Budget zu verhandeln. Als Transparenzinstrument soll er den Vertragsparteien vor Ort als Orientierung dienen, um in den Vertragsverhandlungen eine Annäherung der nicht auf das Leistungsspektrum oder regionale oder strukturelle Besonderheiten zurückgehenden Preisunterschiede zu ermöglichen. Grundsätzlich sind Erhöhungen und Absenkungen der Budgets möglich. Die Stärkung der örtlichen Verhandlungsebene lässt zu, Gleiches gleich und Ungleiches ungleich zu vergüten. In den Vergleich sind die bislang in den Budgetvereinbarungen zugrunde gelegten Leistungen, die regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung, die vereinbarten Entgelte sowie die Ergebnisse der Nachweise zur personellen Ausstattung nach 18 Absatz 2 BPflV einzubeziehen ( 4 Absatz 1 Satz 2 BPflV). Die Vertragsparteien auf Bundesebene können darüber hinaus weitere Parameter festlegen. Die Krankenhäuser übermitteln die entsprechenden Daten an das InEK, welches auf dieser Basis die auszuweisenden Vergleichsdaten nach 4 Absatz 1 Satz 3 BPflV für den leistungsbezogenen Vergleich ermittelt und den Vertragsparteien auf Orts- und Landesebene zur Verfügung stellt. Die Vergleichswerte für die nach Leistungen differenzierten Entgelte werden als Bandbreiten und statistische Lageund Streumaße ausgewiesen ( 4 Absatz 1 Satz 3 BPflV). Dadurch wird für die Vertragsparteien auf Ortsebene transparent, in welchem Korridor die vereinbarten krankenhausindividuellen Entgelte liegen und wie sich diese im Vergleich zu anderen Einrichtungen in dem Korridor verteilen. Die Ergebnisse des Krankenhausvergleichs sind grundsätzlich auf Landesund Bundesebene auszuweisen ( 4 Absatz 1 Satz 4 BPflV). Bei Bedarf können auch andere Aggregationsebenen, wie zum Beispiel Auswertungen nach Fachgebieten, in den Vergleich einbezogen werden. In Verbindung mit der empirischen Kalkulation der bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen ist der Krankenhaus-

6 das Politik Krankenhaus vergleich zentrales Element für die im Koalitionsvertrag geforderte Leistungsorientierung und Transparenz. Auch wenn mit der Abkehr von einem Preissystem und der damit verbundenen Aufhebung der Konvergenz der Automatismus zu landeseinheitlichen Preisen entfällt, sollen auf Unwirtschaftlichkeit zurückzuführende Budgetunterschiede auf dem Wege der Vereinbarung behoben werden. Die von den Vertragsparteien vor Ort festgestellten Notwendigkeiten zur Erhöhung oder Absenkung des Budgets werden dann krankenhausindividuell durch Anpassungsvereinbarungen berücksichtigt (vergleiche Kapitel 2.1). 2.3 Mindestvorgaben zur Personalausstattung Statt der bisher vorgesehenen bloßen Empfehlung des G-BA zur Personalausstattung wird dem G-BA nunmehr mit dem PsychVVG vorgegeben, erstmals für das Jahr 2020 verbindliche Mindestvorgaben für die personelle Ausstattung der stationären Einrichtungen der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung festzulegen ( 136 a Absatz 2 SGB V). Ziel ist es, hierdurch eine flächendeckend ausreichende Personalausstattung zu erreichen. Ob und wann die verfügbaren Personalressourcen eine Realisierung der Vorgaben des G-BA zulassen, muss aus heutiger Sicht offen bleiben. Durch die mit dem Krankenhausstrukturgesetz getroffene Vorgabe, dass Mehrkosten von Richtlinien des G-BA durch krankenhausindividuelle Zuschläge berücksichtigt werden können, sofern diese noch nicht in der Kalkulation für bundesweit kalkulierte Entgelte berücksichtigt werden, kann der Refinanzierung von möglichen Mehrkosten jedoch bereits Rechnung getragen werden ( 5 Absatz 4 BPflV). Die Mindestvorgaben des G-BA zur Personalausstattung sollen möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen. Soweit die Personalvorgaben nicht auf Leitlinien von hoher Evidenz gestützt werden können, kann der G-BA bei der Erarbeitung der Mindestvorgaben auch Expertise niedrigerer Evidenz einbeziehen. Der G-BA hat bei der Festlegung der Mindestvorgaben zur Personalausstattung zudem die Anforderungen der Psychiatrie- Personalverordnung (Psych-PV) zur Orientierung heranzuziehen und dabei die aktuellen Rahmenbedingungen sowie den Entwicklungsstand in der Versorgung zu berücksichtigen. Über die nach der Psych-PV vereinbarte und realisierte Personalbesetzung ist zukünftig von den Psych-Einrichtungen ein Nachweis gegenüber dem InEK zu führen ( 18 Absatz 2 BPflV). Für die Jahre ab 2020 ist über die Umsetzung der neuen Mindestpersonalvorgaben des G-BA nicht nur gegenüber dem InEK, sondern dann auch gegenüber den Kostenträgern ein Nachweis über die Personalbesetzung und die zweckentsprechende Mittelverwendung zu führen. Soweit aufgrund der Nachweise erkennbar ist, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung vom Krankenhaus nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien vor Ort zu vereinbaren, inwieweit das Krankenhausbudget (Gesamtbetrag) abzusenken ist ( 3 Absatz 3 Satz 7 BPflV) (vergleiche Kapitel 2.1). 2.4 Sektorenübergreifende Versorgung Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung Neben dem Finanzierungssystem werden auch die Versorgungsstrukturen weiterentwickelt, indem mit dem PsychVVG eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld eingeführt und damit die sektorenübergreifende Versorgung gestärkt wird ( 39 Absatz 1 SGB V). Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen erhalten, sofern eine regionale Versorgungsverpflichtung besteht, die Möglichkeit, Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen durch mobile multiprofessionelle Behandlungsteams in ihrem häuslichen Umfeld zu versorgen ( 115 d Absatz 1 Satz 1 SGB V). Voraussetzung für die Erbringung von stationsäquivalenten Leistungen ist eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit in einer akuten Krankheitsphase. Hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität entspricht die stationsäquivalente Behandlung einer Behandlung im vollstationären Sektor und steht somit gleichwertig neben der vollstationären Versorgung ( 39 SGB V). Die Entscheidung über die Erbringung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung trifft das Krankenhaus. Es hat dabei auch die Belange der Angehörigen der Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen. Die Verantwortung für die Bereitstellung des erforderlichen Personals und der notwendigen Einrichtungen obliegt dem Krankenhausträger, der im Rahmen seiner Therapieverantwortung eine 24-stündige Rufbereitschaft an sieben Tagen die Woche sowie die jederzeitige ärztliche Eingriffsmöglichkeit, beispielsweise zur vollstationären Aufnahme, sicherstellen muss. Angesichts der Komplexität der stationsäquivalenten Behandlung (strukturell, zeitlich, qualitativ und quantitativ) und der Notwendigkeit, in deren Rahmen auch kurzfristig auf die Infrastruktur des Krankenhauses zurückgreifen zu können, ist die Erbringung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung auf Krankenhäuser beschränkt. Allerdings können die für die stationsäquivalente Behandlung berechtigten Krankenhäuser andere, auch ambulante Leistungserbringer mit der Durchführung von Teilen der Behandlung beauftragen, soweit die Qualität der stationsäquivalenten Gesamtbehandlung gewährleistet ist ( 115 d Absatz 1 Satz 3 SGB V). Mit Einführung der stationsäquivalenten Behandlungsform soll eine Lücke in der Behandlung psychisch schwer kranker Menschen geschlossen werden. Die Krankenhausbehandlung ohne Bett ist darauf ausgerichtet, die Behandlung im gewohnten Lebensumfeld der Patientinnen und Patienten sicherzustellen, dabei die rein stationäre Versorgung psychisch schwer kranker Menschen auf den notwendigen Umfang zu reduzieren und den Übergang zwischen den Sektoren zu optimieren. Folglich werden mit dem neuen Behandlungsangebot die Flexibilität und die Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung erhöht. Das Nähere zur Umsetzung und Ausgestaltung der Leistungserbringung vereinbaren die Vertragsparteien auf Bundes- 758

7 das Krankenhaus Politik ebene (DKG, GKV, PKV) im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ( 115 d Absatz 2 SGB V). Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach 18 a Absatz 6 KHG. Darüber hinaus werden die Vertragsparteien beauftragt, im Benehmen mit den maßgeblichen medizinischen Fachgesellschaften, eine bis zum 28. Februar 2017 die erforderlichen Kriterien für eine Leistungsbeschreibung als Grundlage zur Einführung eines entsprechenden OPS zu entwickeln. Als neue Form der Krankenhausbehandlung wird die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung nach den Vorgaben der Krankenhausfinanzierung vergütet. Auf der Grundlage der Leistungsbeschreibung können psychiatrische Einrichtungen für das Jahr 2018 zunächst eine krankenhausindividuelle Vergütung für die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld vereinbaren. Die krankenhausindividuelle Vergütung soll über den möglichst frühzeitigen Einbezug in die empirische Kalkulation durch bundeseinheitliche Entgelte abgelöst werden ( 115 d Absatz 3 SGB V). Die Auswirkungen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten sowie ihre finanziellen Auswirkungen sollen evaluiert werden ( 115 d Absatz 4 SGB V). Der dem Bundesministerium für Gesundheit von GKV, DKG und PKV bis zum 31. Dezember 2021 vorzulegende Bericht kann in der Folge unter anderem die Entscheidung nach sich ziehen, ob und in welcher Form zum Beispiel Netzwerke ambulanter Leistungserbringer die stationsäquivalente Behandlung selbstständig, und damit nicht nur im Wege der Beauftragung, durchführen können. Psychosomatische Institutsambulanzen Das PsychVVG ergänzt für psychiatrische Krankenhäuser mit psychosomatischen Fachabteilungen die Möglichkeit zur ambulanten Erbringung psychosomatischer Behandlungsleistungen in dem vertraglich zwischen GKV, DKG und Kassen ärztlicher Bundesvereinigung (KBV) festzulegenden Umfang ( 118 Absatz 3 SGB V). Das bislang geltende Erfordernis der regionalen Versorgungsverpflichtung wird gestrichen. Einrichtungen sind nicht generell zur psychosomatischen Behandlung ermächtigt, sondern nur zur Behandlung der Gruppe von Kranken, die wegen Art, Dauer und Schwere der Erkrankung der Versorgung in einer psychosomatischen Institutsambulanz bedürfen. Neben der vertraglichen Festlegung dieser Gruppe haben die Vertragsparteien auch die Voraussetzungen einer bedarfsgerechten ambulanten psychosomatischen Versorgung und besondere Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung zu bestimmen ( 118 Absatz 3 Satz 2 in Verbindung mit 118 Absatz 2 Satz 2 SGB V). Gesetzlich geregelt ist das Erfordernis der Vorlage einer Überweisung durch einen Facharzt für psychosomati sche Medizin und Psychotherapie, durch die erst die ambulante ärztliche Behandlung in einer psychosomatischen Institutsambulanz in Anspruch genommen werden kann. Psychiatrische Institutsambulanzen In der psychiatrischen Versorgungslandschaft leisten psychiatrische Institutsambulanzen bereits einen wichtigen Versorgungsbeitrag an der Schnittstelle zwischen stationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung ( 118 SGB V). Sie erfüllen einen spezifischen Versorgungsauftrag für Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung eines solchen besonderen krankenhausnahen Behandlungsangebots bedürfen. Mit dem PsychVVG wird die Datengrundlage für die Konkretisierung des Versorgungsbeitrags der in psychiatrischen Institutsambulanzen tätigen Ärzte und/oder Psychotherapeuten verbessert, um im Ergebnis eine zielgenauere Berücksichtigung der Leistungen in der Bedarfsplanung für die vertragsärztliche Versorgung zu erreichen ( 101 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2b SGB V). DKG, GKV und PKV werden verpflichtet, in der Vereinbarung des bundeseinheitlichen Kataloges für die Dokumentation der Leistungen von psychiatrischen Institutsam bulanzen Mindestdifferenzierungsmerkmale in Bezug auf Art und Inhalt der Leistung, die für die Leistungserbringung eingesetzten personellen Kapazitäten sowie das Nähere zu der neu geregelten Datenübermittlung für die oben genannte Konkretisierung des Versorgungsbeitrags für die Bedarfsplanung bis zum 1. Januar 2018 festzulegen ( 295 Absatz 1b Satz 4 SGB V; 101 Absatz 1 Satz 10 SGB V).

8 das Politik Krankenhaus Weitere Themen Über die Regelungen für eine Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung von psychiatrischen und psychosomatischen Leistungen hinaus umfasst der Entwurf noch Vorgaben zu den folgenden Punkten: Dokumentationsaufwand Um nach Möglichkeit eine Verminderung des Dokumentationsaufwands zu erreichen, haben die Vertragsparteien auf Bundesebene zukünftig jährlich zu prüfen, ob Schlüssel des vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen OPS gestrichen werden können, weil sie sich nach Prüfung für Zwecke des leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems nach 17 d KHG als nicht erforderlich erwiesen haben ( 9 Absatz 1 Nr. 7 BPflV). Das DIMDI soll dann, soweit nicht unabweisbare Gründe vorliegen, die erforderlichen Änderungen zum nächst möglichen Zeitpunkt im OPS vornehmen. Standortidentifikation Für die Umsetzung von Vorgaben bei der Qualitätssicherung (zum Beispiel Qualitätsberichte, Mindestmengen), die Abrechnung (zum Beispiel Sicherstellungszuschläge, Notfallzu- und -abschläge), die Krankenhausplanung und für eine Verbesserung der Aussagefähigkeit der Krankenhausstatistik ist es erforderlich, eine bundesweit eindeutige Standortidentifikation nutzen zu können. Deshalb werden DKG und GKV verpflichtet, bis zum 30. Juni 2017 im Benehmen mit der KBV und dem Verband der PKV zur Standortidentifikation eine bundeseinheitliche und für Kostenträger und Leistungserbringer verbindliche Definition des Krankenhausstandortes ( 2 a KHG) festzulegen. Darauf aufbauend haben DKG und GKV bis zum gleichen Zeitpunkt die näheren Einzelheiten für ein von ihnen zu führendes Krankenhausverzeichnis ( 293 Absatz 6 SGB V) zu vereinbaren. Mit der Führung des Krankenhausverzeichnisses können DKG und GKV das InEK beauftragen. Einzuschließen sind jeweils die Krankenhausambulanzen. Gelingt eine fristgerechte Einigung ganz oder teilweise nicht, so hat nach Fristablauf innerhalb von sechs Wochen die Bundesschiedsstelle zu entscheiden. Unabhängig von der eindeutigen Identifikation unterschiedlicher Standorte können wie bisher Budgetvereinbarungen einheitlich für alle Standorte eines Krankenhauses getroffen werden. Änderungen zum KHSG Zum Fixkostendegressionsabschlag wird klargestellt, dass Grundlage für den halbierten Abschlag jeweils die von den Vertragsparteien vor Ort vereinbarte Abschlagshöhe und nicht die von den Vertragsparteien auf Landesebene festgelegte, ggf. niedrigere Abschlagshöhe ist ( 4 Absatz 2b KHEntgG). Zudem werden die Vorgaben zur Genehmigung des Fixkostendegressionsabschlags entsprechend der Vorgaben zum Landesbasisfallwert angepasst, unter anderem um eine Aufspaltung des Rechtsschutzes bei einer Klage gegen die Entscheidung der Schiedsstelle zu vermeiden sowie um eine zeitnahe Genehmigung zu erreichen ( 14 KHEntgG). Im Zusammenhang mit der Weiterentwicklung des Orientierungswerts wird die Möglichkeit eröffnet, dass das Statis tische Bundesamt über vorhandene Daten hinaus auch erforderliche zusätzliche Daten erhebt ( 10 Absatz 6 KHEntgG). Beim Thema Qualitätssicherung werden die einrichtungsbezogenen Auswertungsergebnisse zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren neben den zuständigen Landesbehörden auch an die Krankenkassen auf der Landesebene für den Abschluss und die Kündigung von Versorgungsverträgen übermittelt. Schließlich werden im Jahr 2017 durch die Entnahme von 1,5 Mrd. aus der Liquiditätsreserve die Einnahmen des Gesundheitsfonds erhöht. Mit den zusätzlichen Mitteln sollen Mehrbelastungen der GKV finanziert werden, die aus der Versorgung von Asylberechtigten sowie aus dem Aufbau der Telematikinfrastruktur resultieren. 3. Ausblick Der Entwurf des PsychVVG verändert die Rahmenbedingungen für die Einführung eines leistungsorientierten Entgeltsystems für die Leistungen der Psych-Einrichtungen nachhaltig. Statt der Etablierung eines Preissystems sollen mit den Entgelten weiterhin krankenhausindividuelle Budgets abgezahlt werden. Statt einer stringenten Konvergenz zu Landesbasisentgeltwerten wird mehr Flexibilität für krankenhausindividuell vereinbarte Entwicklungsprozesse eingeräumt. Trotz der durchgreifenden Änderungen hält die Koalition jedoch weiterhin daran fest, dass Leistungsorientierung und Transparenz über die von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen erbrachten Leistungen umfassend verbessert werden sollen. Durch verschiedene Regelungen, insbesondere die Einführung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld, trägt der Entwurf zudem dem erklärten Ziel, die sektorenübergreifende Behandlung in der psychiatrischen Versorgung zu fördern, Rechnung. Nach dem Beschluss durch das Kabinett wird nun das parlamentarische Verfahren mit Beratungen durch den Bundesrat und den Bundestag eröffnet. Mit dem Abschluss des Beratungsverfahrens ist zum Jahresende zu rechnen. Das Inkrafttreten des Gesetzes ist zum 1. Januar 2017 vorgesehen. Anschrift der Verfasser Dr. Gabriele Klever-Deichert, Oberregierungsrätin, Köln/ Ferdinand Rau, Ministerialrat, Bonn/Melanie Tilgen, Referentin, Sankt Augustin