Hinweise und Berechnungsbeispiele zu Festzuschüssen für Zahnersatz

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1 Hinweise und Berechnungsbeispiele zu Festzuschüssen ür Zahnersatz

2 Schwere Kost ür leichteres Arbeiten Hinweise und Berechnungsbeispiele zu Festzuschüssen ür Zahnersatz 3. Aulage , aktualisiert Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)

3 Impressum Herausgeber: Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) Universitätsstr. 73, Köln Dr. Wolgang ßer Dr. Jürgen Fedderwitz Dr. Günther. Buchholz (Vorstand der KZBV) 3., überarbeitete Aulage , aktualisiert Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

4 Schwere Kost ür leichteres Arbeiten. Hinweise zur Online-Ausgabe des Festzuschusskompendiums Die Online-Ausgabe des Kompendiums wurde zuletzt aktualisiert am: Änderungen zum : Kapitel 8, S bis 8-19 Aktualisierung der Festzuschussbeträge Kapitel 11, S , 11-19, 11-21, bis 11-27, bis Änderung der Festzuschuss-Richtlinie (Regelversorgung zahntechnische Leistungen, BL Nr ) Änderungen zum : Kapitel 4 Neue Gutachtervereinbarung Änderungen zum : Kapitel 8, S bis 8-19 Aktualisierung der Festzuschussbeträge Kapitel 11, S. 11-1, bis Änderung der Festzuschuss-Richtlinie (Regelversorgung zahntechnische Leistungen) Änderungen zum : Kapitel 8, S Aktualisierung der Kombiliste: Beund-Nr. 4.5 (Metallbasis) mit Beund-Nr. 7.5 (sw Proth.) kombinierbar, soweit die in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 beschriebenen Voraussetzungen vorliegen Kapitel 11, S Änderung der Festzuschuss-Richtlinie, Teil C Änderungen zum : Kapitel 8, S bis 8-19 Aktualisierung der Festzuschussbeträge 3. Aulage , aktualisiert

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6 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, mehr als sieben Jahre sind seit der inührung des Festzuschusssystems ür Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung mittlerweile vergangen. In der Zwischenzeit hat sich dieses System est etabliert: s ist von der Gesundheitspolitik anerkannt und von den Krankenkassen akzeptiert. Die Patienten haben es nicht zuletzt augrund der umassenden Kostentransparenz und Therapieoptionen angenommen, und in den Praxen ist seine Anwendung zur Routine geworden. Vor Ihnen liegt die dritte Aulage des Festzuschusskompendiums Schwere Kost ür leichteres Arbeiten. Das Werk hat einige Detail-Korrekturen erahren und berücksichtigt die inührung der novellierten GOZ sowie der angepassten Festzuschussbeträge ür Diese dritte Aulage ist zugleich die erste, die nicht mehr als Druckexemplar in Großaulage zur Distribution an alle Vertragszahnarztpraxen produziert wird. Angesichts der beträchtlichen Kosten der Printversion und der sukzessiven Online-Anbindung der Zahnarztpraxen soll das Kompendium von nun an ausschließlich digital weitergeührt werden. rgänzungen und rweiterungen werden in bewährter Form als PDF-Dokument zum Herunterladen au angeboten, damit das Nachschlagewerk allen Praxen weiterhin aktuell und vollständig zur Verügung steht. Mit reundlichen Grüßen Der Vorstand der KZBV

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8 Inhalt Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreorm Versicherungstechnische Änderungen Die drei Formen des Zahnersatzes Regelversorgung Gleichartiger Zahnersatz Andersartiger Zahnersatz Suprakonstruktionen Übergangsregelung zum Inkratreten der Festzuschüsse.... (nicht besetzt) 3 Behandlungsplanung Zahnärztliche Auklärungsplicht Heil- und Kostenplan Ausüllhinweise zum Heil- und Kostenplan Vorherige ntscheidung der Krankenkasse Sonderregelungen ür einzelne Kostenträger Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz Antrags- und Genehmigungsverahren Planungsgutachten Mängelgutachten Gutachter / Kostentragung Vergütung zahnärztlicher Leistungen Regelversorgung Gleichartiger Zahnersatz Andersartiger Zahnersatz Mischälle Abgrenzung von Regelversorgung, gleichartigem und andersartigem Zahnersatz Begleitleistungen Teilleistungen Private Vereinbarungen Vergütung zahntechnischer Leistungen Regelversorgung Gleich- oder andersartiger Zahnersatz Rechnungslegung Allgemeines Abrechnungsweg Aulage , aktualisiert

9 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses rläuterungen zu den Richtlinien Präambel Teil A. Allgemeines Teil B. Beundklassen und Beunde Gemeinsame Interpretationen der Bundesmantelvertragspartner zur Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien Deinitionen Interpretationen im Zusammenhang mit konkreten Fragestellungen Zusammenstellung der Festzuschussbeunde mit den jeweiligen Beträgen Kombinierbarkeit der Festzuschussbeunde Allgemeine Regeln Tabellenübersicht möglicher Kombinationen (Kombiliste) Berechnungsbeispiele Beispiele zur Regelversorgung Beispiele zum gleichartigen Zahnersatz Beispiele zum andersartigen Zahnersatz Beispiele zu partieller Versorgungsnotwendigkeit Beispiele zu Suprakonstruktionen rstversorgung von Implantaten mit einer Suprakonstruktion rneuerungen/wiederherstellungen/ Reparaturen von Suprakonstruktionen Fragen und Antworten (nicht besetzt) 11 Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Festzuschuss-Richtlinien Präambel A. Allgemeines B. Beunde und zugeordnete Regelversorgungen C. Delegation der Bekanntmachung gemäß 56 Abs. 4 SGB V Zahnersatz-Richtlinien Das neue SGB V (Auszug) Index Aulage , aktualisiert

10 1 Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreorm 1 Der Anspruch des Versicherten au eine Versorgung mit Zahnersatz im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde zum grundlegend neu geordnet. 1.1 Versicherungstechnische Änderungen Der Zuschuss der Krankenkasse an den Versicherten orientiert sich nicht mehr an der gewählten Therapie, sondern am Beund. Der Versicherte erhält als Geldleistung einen beundbezogenen Festzuschuss anstelle der reinen Sachleistung. Die Leistungsplicht der Krankenkassen wurde inolgedessen in einigen Fällen ausgeweitet: Während die Krankenkassen Zuschüsse zu Suprakonstruktionen au Implantaten nach alter Regelung nur in begrenztem Umang übernehmen durten, hat der Versicherte nun grundsätzlich einen Anspruch au einen Zuschuss. in Anspruch au die Übernahme von Kosten ür die Implantatversorgung selbst und ür Verbindungselemente besteht abgesehen von Ausnahmeindikationen gemäß 28 SGB V allerdings nach wie vor nicht. Versicherte haben gegenüber ihrer GKV einen Leistungsanspruch in Höhe der Festzuschüsse. Unabhängig davon haben sie einen igenanteil an den Zahnarzt zu leisten. Ausgenommen hiervon sind grundsätzlich nur Härteallpatienten, die sich ür eine Regelversorgung entscheiden. Der Umang des GKV-Leistungskataloges wird nach wie vor durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und den Bewertungsmaßstab ür zahnärztliche Leistungen (BMA) deiniert. Die Bonusregelungen (inkl. des Bonushetes) gelten weiter. Wer also regelmäßige Zahnarztbesuche nachweisen kann, erhält entsprechend erhöhte Festzuschüsse. 1.2 Die drei Formen des Zahnersatzes Das Gesetz unterscheidet drei Formen von Zahnersatz: Regelversorgung Gleichartiger Zahnersatz Andersartiger Zahnersatz Die Unterschiede bestehen in der Art der zahnmedizinischen Ausührung (Therapieorm) den Honorarregelungen und dem Abrechnungsverahren. 3. Aulage, Januar

11 1.2.1 Regelversorgung Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum Sie bildet die Berechnungsgrundlage ür die Festzuschüsse der Krankenkassen. Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten ür die Regelversorgung ab. Regelmäßige intragungen im Bonushet können den Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonushet ün Jahre lückenlos geührt, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent. Wurde es zehn Jahre lückenlos geührt, erhöht sich der Zuschuss um 30 Prozent.* Der Zahnarzt rechnet alle tatsächlich anallenden Leistungen ab. Die Vergütung ür die durchgeührte Regelversorgung richtet sich nach dem BMA. Für diese Leistungen gilt ein verbindlicher, bundeseinheitlicher Punktwert. Regional unterschiedliche zahnärztliche Vergütungen sind damit ebenso beseitigt wie kassenspeziische Unterschiede. Vergütungen ür Zahnersatz unterliegen darüber hinaus seit dem nicht mehr der Budgetierung. Bei der Degression werden sie nicht mehr berücksichtigt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) geht aber davon aus, dass das bisherige Gesamtvolumen nicht überschritten wird. Die Abrechnung der Festzuschüsse erolgt bei der Regelversorgung über die KZV. Die über die Festzuschüsse hinausgehenden Kosten werden dem Versicherten in Rechnung gestellt (siehe Kapitel 7) Gleichartiger Zahnersatz Zahnersatz ist gleichartig im Sinne von Nr. 5 Abs. 1 Satz 2 der Zahnersatz- Richtlinien, wenn er die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Das bedeutet, dass zum Beispiel keramisch vollverblendete Kronen immer als gleichartiger Zahnersatz gelten. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss ür die Regelversorgung und hat die anallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach der GOZ berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt. Die Abrechnung des Festzuschusses erolgt über die KZV (siehe Kapitel 7). Zu beachten ist, dass die Verwendung von delmetalllegierungen oder Reinmetall statt NM-Legierungen eine Regelversorgung nicht zu gleichartigem Zahnersatz macht. * Diese Berechnung beruht darau, dass sich die Grundlage geändert hat. Wurden rüher 50, 60 bzw. 65 Prozent der Gesamtkosten veranschlagt, so ist die Bezugsgröße im Festzuschusssystem der Festzuschuss selbst. Statistisch betrachtet, beträgt der Festzuschuss 50 Prozent der Gesamtkosten. Um zum Beispiel einen Zuschuss zu erhalten, der 60 Prozent der Gesamtkosten entspricht, muss der Festzuschuss um 20 Prozent erhöht werden. Die prozentualen Angaben zur Zuschusshöhe, die im rüher ausgegebenen Bonushet gemacht wurden, sind daher seit 2005 nicht mehr korrekt. Das Bonushet an sich behält dennoch seine Gültigkeit Aulage, Januar 2012

12 Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreorm Andersartiger Zahnersatz 1 Zahnersatz ist andersartig im Sinne von Nr. 5 Abs. 2 Satz 2 der Zahnersatz- Richtlinien, wenn eine andere Zahnersatzart (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen ür den jeweiligen Beund beschrieben ist, gewählt wird. Dies bedeutet, dass zum Beispiel implantatgestützter Zahnersatz grundsätzlich als andersartiger Zahnersatz anzusehen ist. in weiteres Beispiel ür andersartigen Zahnersatz bilden Brückenversorgungen bei einem Beund, ür den als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist. Bei andersartigem Zahnersatz erolgt die Abrechnung nach der GOZ grundsätzlich mit dem Patienten. Den Festzuschuss erhält er unmittelbar von seiner Krankenkasse, es erolgt keine Abrechnung über die KZV. In der Praxis kann eine Therapie gleichzeitig lemente von Regelversorgungen, gleichund andersartigem Zahnersatz enthalten. Zu diesen Mischällen siehe Kapitel Suprakonstruktionen Seit der inührung der beundbezogenen Festzuschüsse hat der Versicherte grundsätzlich Anspruch au eine Bezuschussung entsprechend der jeweiligen Beundsituation und behält diesen auch dann, wenn er sich ür eine Versorgung mit einer Suprakonstruktion entscheidet. Dabei muss unterschieden werden, ob es sich um eine rstversorgung mit Implantaten und Suprakonstruktionen oder eine rneuerung bzw. Wiederherstellung von implantatgetragenem Zahnersatz handelt. Diese Dierenzierung der geplanten Suprakonstruktion ist wichtig ür die Festsetzung der Zuschusshöhe, die sich aus der Zuordnung der entsprechenden Festzuschussbeunde ergibt. Handelt es sich um eine rstversorgung, so richtet sich der Geldleistungsanspruch des Versicherten nach dem Beund vor der Implantation. Damit wird sichergestellt, dass ein Versicherter, der sich erstmals ür eine Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz entscheidet, den gleichen Festzuschuss erhält wie der Versicherte, der bei Vorliegen des gleichen Beundes eine konventionelle Zahnersatzversorgung in Anspruch nimmt. Für die Bezuschussung von Suprakonstruktionen, die erneuert bzw. wiederhergestellt werden müssen, wurde eine eigene Beundklasse beschlossen. Diese sieht Festzuschüsse ür die Reparatur bzw. Wiederherstellung sowohl von estsitzenden Suprakonstruktionen als auch von implantatgetragenem herausnehmbarem Zahnersatz vor. 3. Aulage, Januar

13 Suprakonstruktionen sind grundsätzlich als andersartiger Zahnersatz einzustuen. Von dieser Regelung sehen die Zahnersatz-Richtlinien in Nr. 36 Ausnahmen vor. Suprakonstruktionen gehören danach zur Regelversorgung bei zahnbegrenzten inzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürtigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesrei und nicht überkronungsbedürtig bzw. überkront sind sowie bei atrophiertem zahnlosem Kieer Aulage, Januar 2012

14 3 Behandlungsplanung 3.1 Zahnärztliche Auklärungsplicht Mit der inührung der Festzuschüsse hat sich an der Auklärungsplicht gegenüber dem Patienten nichts geändert. Hierzu zählen insbesondere: 3 Zahnmedizinisch-therapeutische Auklärung über den vorliegenden Beund und die Indikation ür eine Behandlung Auklärung über mögliche Behandlungsalternativen Auklärung über die voraussichtlichen Behandlungskosten 3.2 Heil- und Kostenplan Vor Beginn einer prothetischen Behandlung hat der Vertragzahnarzt einen Heil- und Kostenplan nach dem au den olgenden Seiten dargestellten Muster zu erstellen. r besteht aus zwei Teilen: Teil 1 wurde zum geändert, Teil 2 wurde mit Wirkung zum neu eingeührt. Der Heil- und Kostenplan ist unabhängig von der Versorgungsorm kostenrei zu erstellen. Die KZBV ist nach wie vor der Ansicht, dass die Therapieplanung eine zentrale zahnärztliche Augabe ist. Sie wird sich weiterhin vehement daür einsetzen, dass die Zahnärzte ür diese verantwortungsvolle Augabe auch in der GKV eine leistungsgerechte Honorierung erhalten. Der Heil- und Kostenplan/Teil 1 beinhaltet unter anderem den zahnmedizinischen Beund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umang und Kosten der Versorgung anzugeben. Teil 2 des Heil- und Kostplans muss ausgeüllt werden, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant sind. Der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) ist vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse vorzulegen. Bei Reparaturen können au Landesebene Regelungen zur Vereinachung des Bewilligungsverahrens vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss grundsätzlich eine Planung zur Versorgung des gesamten Beundes beinhalten. In begründeten Ausnahmeällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erolgen. Die Festzuschüsse werden au der Basis des Gesamtbeundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeührten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu ühren, als sie bei einer Behandlung gemäß dem Gesamtbeund entstanden wären. Die Krankenkasse kann den Beund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen. 3. Aulage, Januar

15 Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse im Wege der Direktabrechnung von der Krankenkasse an den Versicherten zu erolgen hat, sind au dem Heil- und Kostenplan in Abschnitt V (Rechnungsbeträge) in Zeile 8 (Festzuschuss Kasse) in der rechten Spalte mit D zu kennzeichnen. Diese Kennzeichnung sollte bereits vor Bewilligung der Festzuschüsse erolgen. Das D kann auch handschritlich vermerkt werden. Der Heil- und Kostenplan/Teil 1 ist mit Blindarbe bedruckt und teilweise maschinenlesbar gestaltet. Auch die grün bedruckten Felder sind auszuüllen. Die Daten aus diesen Feldern sind mit bloßem Auge zu erkennen, aber aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht maschinenlesbar. Teil 2 ist nicht maschinenlesbar. Dieser Vordruck kann auch individuell per DV erstellt werden, hierbei düren Inhalt, Aubau und Struktur nicht verändert werden. Druck, Verteilung und Kostenübernahme ür den Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) regeln die Gesamtvertragspartner Aulage, Januar 2012

16 Behandlungsplanung Abb. Heil- und Kostenplan Teil 1 Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten geb. am rklärung des Versicherten Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umang und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung augeklärt worden und wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplanes. Ld.-Nr. Stempel des Zahnarztes Datum/Unterschrit des Versicherten Kassen-Nr. Vertragszahnarzt-Nr. Art der Versorgung I. Beund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP R B B R TP Versicherten-Nr. VK gültig bis Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung) Status Datum Heil- und Kostenplan Hinweis an den Versicherten: Bonushet bitte zur Zuschussestsetzung beiügen TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Beund Der Beund ist bei Wiederherstellungsmaßnahmen nicht auszuüllen! 3 (Spalten 1-3 vom Zahnarzt auszuüllen) II. Beunde ür Festzuschüsse IV. Zuschussestsetzung Unall oder Unallolgen/ Interimsversorgung Unbrauchbare Beruskrankheit Prothese/Brücke/Krone Beund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag uro Ct Versorgungsleiden Immediatversorgung Alter ca. Jahre NM Die Krankenkasse übernimmt die nebenstehenden Festzuschüsse, höchstens Beund (Kombinationen sind zulässig) rläuterungen jedoch die tatsächlichen Kosten. a = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) r = Wurzelstitkappe Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz b = Brückenglied rw = erneuerungsbedürtige innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen e = ersetzter Zahn Wurzelstitkappe Weise eingegliedert wird. ew = ersetzter, aber sw = erneuerungsbedürtige Supra- erneuerungsbedürtiger Zahn konstruktion = ehlender Zahn t = Teleskop i = Implantat mit intakter tw = erneuerungsbedürtiges Suprakonstruktion Teleskop ix = zu enternendes Implantat ur = unzureichende Retention k = klinisch intakte Krone ww = erhaltungswürdiger Zahn mit kw = erneuerungsbedürtige Krone weitgehender Zerstörung pw = erhaltungswürdiger Zahn mit x = nicht erhaltungswürdiger Zahn partiellen Substanzdeekten )( = Lückenschluss Datum, Unterschrit Behandlungsplanung: und Stempel der Krankenkasse vorläuige Summe A = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) O = Geschiebe, Steg etc. Hinweis: B = Brückenglied PK = Teilkrone Nachträgliche Beunde: = zu ersetzender Zahn R = Wurzelstitkappe % Vorsorge-Bonus ist bereits in den Festzuschüssen enthalten. H = gegossene Halteund Stützvorrichtung S = implantatgetragene Suprakonstruktion s liegt ein Härteall vor. K = Krone T = Teleskopkrone M = Vollkeramische oder keramisch V = Vestibuläre Verblendung voll verblendete Restauration III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) uro Ct 1 BMA-Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar (BMA siehe III) uro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BMA Vordr. Z 311/3B 7.09 SCHÜTZDRUCK Tel. (0511) Bei Handbeschritung unbedingt in Blockschrit schreiben Anschrit des Versicherten 2 Zahnärztliches Honorar BMA: Zahnärztliches Honorar GOZ: 3 (geschätzt) Material- und Laborkosten: 4 (geschätzt) Behandlungskosten insgesamt: 5 (geschätzt) Datum/Unterschrit des Zahnarztes ZA-Honorar GOZ Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl. Mat.- und Lab.-Kosten Praxis Versandkosten Praxis Gesamtsumme Festzuschuss Kasse Versichertenanteil Gutachterlich beürwortet ja nein teilweise Datum/Unterschrit und Stempel des Gutachters ingliederungsdatum: Herstellungsort bzw. Herstellungsland des Zahnersatzes: Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen Weise eingegliedert. Datum/Unterschrit des Zahnarztes 3. Aulage, Januar

17 Abb. Heil- und Kostenplan Teil 2 Zahnarzt (Briekop) Patient (Adresse) Anlage zum Heil- und Kostenplan vom... Für Ihre prothetische Behandlung werden entsprechend nacholgender Austellung voraussichtlich olgende Kosten/igenanteile anallen: Zahn/Gebiet GOZ Leistungsbeschreibung Anzahl Betrag UR Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): UR... Zahnärztliches Honorar BMA (entsprechend Zeilen III/1 und 2 HKP): UR... Material und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): UR Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP): UR... abzüglich Festzuschüsse: UR Ihr voraussichtlicher igenanteil wird hiernach betragen: UR... Kosten ür allgemeine und konservierend-chirurgische Leistungen nach der GOZ sind in den Beträgen nicht enthalten. Unvorhersehbare Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung ergeben, werden gesondert berechnet. Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit sowie des Zeitauwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände bei der Ausührung oder der Methode können zu Kostenveränderungen ühren. Ich wünsche eine Versorgung entsprechend des Heil- und Kostenplans nebst dieser Anlage Unterschrit Zahnarzt Datum/Unterschrit Versicherter Inormation über die Kosten der Regelversorgung Die Kosten ür eine dem Beund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses. doppelter Festzuschuss UR... abzüglich von der Kasse estgesetzter Festzuschüsse UR... Ihr igenanteil würde im Falle der Regelversorgung daher voraussichtlich UR... zzgl. der möglicherweise anallenden delmetallkosten betragen Aulage, Januar 2012

18 Behandlungsplanung 3.3 Ausüllhinweise zum Heil- und Kostenplan* *Redaktionell bearbeitete Auszüge aus der Vereinbarung mit dem GKV-Spitzenverband A. Teil 1 I. Beund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan 3 s sind ausschließlich die au dem Heil- und Kostenplan unter rläuterungen enthaltenen Kürzel zu verwenden und gg. zu kombinieren (z. B. i mit k, b oder x, K mit V oder M, B mit V oder M, S mit K, KV, KM, B, BV, BM, T, TV oder, etc.). Vollverblendete Teleskop- oder Konuskronen werden unabhängig des verwendeten Verblendmaterials mit TM gekennzeichnet. Bei der rmittlung der Anzahl der ehlenden Zähne ür die Beundklasse 2 zählt ein Lückenschluss nicht als ehlender Zahn und hat keine Auswirkung au das Vorliegen einer Freiendsituation. in Lückenschluss wird mit dem vereinbarten Kürzel im Zahnschema gekennzeichnet. Die Zähne im Lückengebiss sind entsprechend ihrer topographischen Lage in das Zahnschema einzutragen. Die topographische Lage entscheidet auch über den Ansatz der Verblendzuschüsse nach den Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7. So ist beispielsweise ein Verblendzuschuss ansetzbar, wenn ein unterer zweiter Prämolar an der Stelle eines ehlenden ersten Prämolaren steht. 1. B Beund In Zeile B sind alle bestehenden zahnmedizinischen Beunde gemäß den vereinbarten Abkürzungen immer komplett einzutragen. ine erneuerungsbedürtige Krone zum Beispiel ist mit kw zu kennzeichnen. Vorhandener Kombinationszahnersatz mit Verbindungselementen (Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u.ä.) ist handschritlich mit o an den die Verbindungselemente tragenden Kronen zu kennzeichnen bzw. im Bemerkungseld anzugeben. In den Heil- und Kostenplan/Teil 1 wurden zum zusätzlich die Abkürzungen ew (ersetzter, aber erneuerungsbedürtiger Zahn) und ur (unzureichende Retention) augenommen. Mit dem Kürzel ur sind zum einen im Zusammenhang mit der Anertigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes diejenigen Zähne zu kennzeichnen, deren natürliche Zahnkronen keine ausreichende Retention ür die Halteelemente des Zahnersatzes auweisen. Zum anderen sind bei Brückenversorgungen diejenigen Zähne mit ur zu kennzeichnen, die aus statischen und unktionellen Gründen als zusätzliche Peiler in die Brückenversorgung einbezogen werden sollen. Das Ausüllen der Beundelder entällt bei Wiederherstellungsmaßnahmen. 2. R Regelversorgung Die Regelversorgung ergibt sich aus dem zahnmedizinischen Beund unter Anwendung der Zahnersatz- und der Festzuschuss-Richtlinien. Die zur Versorgung des zahnmedizinischen Beundes notwendige Regelversorgung in Zeile R ist unabhängig von der Art 3. Aulage, Stand

19 die Zeile R nicht ausgeüllt, da ür diese Beunde keine Regelversorgungen vorgesehen sind. Abweichend hiervon ist in den Ausnahmeällen gemäß Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien bei den Beunden 7.1 und 7.5 in Verbindung mit 7.6 die Zeile R auszuüllen. Die Zahl und Lage der gegossenen Halte- und Stützelemente muss bei der Regelversorgung (Zeile R) und/oder Therapieplanung (Zeile TP) angegeben werden, damit eine Zuordnung zu den Bema-Gebührenziern ür die Sotware möglich ist. 3. TP Therapieplanung ine tatsächlich geplante Versorgung kann sowohl Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und/oder andersartigen Versorgung umassen. Die Zeile TP ist dann auszuüllen, wenn neben oder anstelle der Regelversorgung eine gleich- oder andersartige Versorgung geplant ist. Die Zeile ist stets vollständig auszuüllen inklusive der Regelversorgungsanteile. Das Ausüllen der Zeile entällt, wenn nur eine Regelversorgung durchgeührt werden soll. 4. Bemerkungen Dieses Feld kann ür Hinweise genutzt werden, die aus dem Beund nicht ersichtlich sind, zum Beispiel zur Art der Verblendung (Kunststo, Komposit oder Keramik) oder zu vorhandenen Verbindungselementen und Verblockungen, ür die es keine Beundkürzel gibt. Hier sind Angaben zur Art der Leistung zu machen, ür die Festzuschüsse in den Beundklassen 6 und 7 (Wiederherstellung/rweiterung) anzusetzen sind. Ist die Versorgung des Gesamtbeundes in mehreren Therapieschritten geplant, ist dies ebenalls in der Bemerkungszeile kenntlich zu machen. II. Beunde ür Festzuschüsse 1. Spalte 1: Beund Nr. In Spalte 1 sind ür die jeweilige Versorgung erorderlichen Beund-Nrn. gemäß den Festzuschuss-Richtlinien anzugeben. Liegen bei einem Versicherten mehr als sieben mögliche Beunde vor, ür die Festzuschüsse ermittelt werden, sind die weiteren Beunde au einem zweiten Heil- und Kostenplan auzulisten. ine Wiederholung der vorhergehenden Daten sowie der Art der Versorgung und die Bildung einer Zwischensumme sind entbehrlich. Dieser zweite Heil- und Kostenplan muss jedoch die Daten der Krankenversichertenkarte sowie den Zahnarzt-Stempel enthalten. 2. Spalte 2: Zahn/Gebiet In Spalte 2 ist die Zahnbezeichnung, bei Brücken das zu versorgende Gebiet und bei Teil- und Totalprothesen der Kieer anzugeben (Beispiel Brückenbeund: Wenn Zahn 36 ehlt, olgt die intragung 2.1 in Spalte Beund Nr. und die Angabe in Spalte Zahn/Gebiet ). 3. Spalte 3: Anzahl In Spalte 3 ist die Anzahl der jeweiligen den Festzuschuss auslösenden Beunde anzugeben. 4. Nachträgliche Beunde und deren Zuschussestsetzung bzw. Abrechnung Nachträglich können ür konektionierte Stite oder gegossene Stitaubauten Beunde nach Nr. 1.4 oder 1.5 anallen. Die entsprechenden Festzuschüsse müssen dann nicht erneut beantragt werden, sondern werden vom Zahnarzt im Rahmen der elektronischen Abrechnung an die KZV übermittelt oder im Falle der Direktabrechnung au dem bereits genehmigten Heil- und Kostenplan eingetragen Aulage, Stand

20 Behandlungsplanung Der reie Bereich unter der Spalte vorläuige Summe kann ür die Angabe des Festzuschusses durch den Zahnarzt genutzt werden. III. Kostenplanung 1. Nr. 1: BMA-Nrn. und Anzahl sowie Fortsetzungselder Der geplanten Regelversorgung zugeordnete Bema-Nrn. und Anzahl; Beispiel: 19 x 3, 91b x 2, 92. Liegen bei der Kostenplanung mehr als 10 Bema-Positionen vor, sind die weiteren Bema-Positionen au einem zweiten Heil- und Kostenplan auzulisten. ine Wiederholung der vorhergehenden Daten ist entbehrlich. Das zweite HKP-Formular muss jedoch die Daten der Krankenversichertenkarte sowie den Zahnarzt-Stempel enthalten Nr. 2: Zahnärztliches Honorar BMA Das zahnärztliche Honorar nach BMA errechnet sich aus der Summe der Bewertungszahlen multipliziert mit dem jeweils gültigen bundeseinheitlichen Punktwert. Der Betrag ist in UR und Cent anzugeben. 3. Nr. 3: Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt) Fallen GOZ-Leistungen bei gleich- bzw. andersartigen Versorgungen an, wird das sich aus Heil- und Kostenplan/Teil 2 ergebende geschätzte GOZ-Honorar in UR angegeben. Dabei ist nur das Honorar ür die rein prothetischen Leistungen einzutragen, nicht jedoch eventuell anallende Honorare ür zusätzliche, nicht estzuschussähige Leistungen wie implantologische oder unktionsanalytische bzw. -therapeutische Maßnahmen. Diese sind au der Grundlage einer privaten Behandlungsvereinbarung zu erbringen. 4. Nr. 4: Material- und Laborkosten (geschätzt) Die anzugebenden Material- und Laborkosten umassen die geschätzten Gesamtkosten ür zahntechnische Leistungen im gewerblichen Labor und/oder im Praxislabor sowie die abrechenbaren Kosten ür Praxismaterialien ür die geplante Therapie (Gesamtversorgung) in einer Summe. Dies gilt auch in Fällen, in denen gleich- oder andersartige Leistungen anallen. s sind sowohl die BL- als auch die BB-Leistungen addiert in UR hier einzutragen. 5. Nr. 5: Behandlungskosten insgesamt (geschätzt) Diese Summe ergibt sich aus den Nrn. 2 bis 4. Das Feld III. ist mit Datum versehen zu unterschreiben. Der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und gg. Teil 2, siehe dazu unten B. Teil 2) ist der Krankenkasse, gg. über den Patienten, zur Zuschussestsetzung zuzuleiten. IV. Zuschussestsetzung (von der Krankenkasse auszuüllen) Die Krankenkasse legt die jeweiligen Festzuschüsse est. Des Weiteren trägt die Krankenkasse den Bonusanspruch mit 00, 20 oder 30 ein. Bei Härteällen muss das entsprechende Feld von der Krankenkasse angekreuzt oder mit den Buchstaben HF versehen werden. Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan zurück, danach kann mit der Behandlung begonnen werden. 3. Aulage, Stand

21 V. Rechnungsbeträge / edv-mäßige rstellung der Abrechnung Die Abrechnung der Festzuschüsse ür Regel- und/oder gleichartige Versorgungen erolgt über die KZV grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübertragung oder au maschinell verwertbaren Datenträgern. Dabei ist der Datensatz unter Berücksichtigung der vertraglichen Bestimmungen, insbesondere des 6 zum DTA-Vertrag vollständig zu erstellen und an die KZV zu übermitteln. Die KZVen bestimmen das Verahren der Datenlieerung gem. 4 der Vereinbarung zur inührung der papierlosen Abrechnung vom Nr. 1: Zahnarzthonorar (BMA siehe III) Die Summe der unter Nr. III/1 des Heil- und Kostenplans genannten BMA-Positionen ür die Regelleistungen ist in UR und Cent zu übermitteln. Wurden nur Teilleistungen erbracht, weil der Versicherte beispielsweise verstorben ist, werden diese mit einem T ür Teilleistungen gekennzeichnet und gg. mit der rklärung versehen, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist. 2. Nr. 2: Zahnarzthonorar zusätzliche Leistungen BMA Das Zahnarzthonorar ür BMA-Leistungen, die im Laue der Behandlung zusätzlich angeallen sind (beispielsweise das Wiederbeestigen oder die Neuanertigung eines Provisoriums) ist in UR und Cent zu übermitteln. Das umasst auch das Honorar ür nachträgliche Beunde, soweit diese der Regelversorgung zuzuordnen sind. 3. Nr. 3: Zahnarzthonorar GOZ Die tatsächlich angeallenen GOZ-Gebühren bei gleich- und andersartigen Versorgungen sind in UR und Cent zu übermitteln. 4. Nr. 4: Material- und Laborkosten Gewerblich Die Summe aller im gewerblichen Labor angeallenen tatsächlichen Material- und Laborkosten nach BL und BB ist in UR und Cent zu übermitteln. 5. Nr. 5: Material- und Laborkosten Praxis Die Summe aller in der Praxis oder im praxiseigenen Labor tatsächlich angeallenen Material- und Laborkosten nach BL und BB ist in UR und Cent zu übermitteln. 6. Nr. 6: Versandkosten Praxis Versandkosten der Praxis, je Versandgang ür die Versendung von Arbeitsunterlagen (Abormung, Modell u. Ä.) an das gewerbliche Labor, sind zu übermitteln. 7. Nr. 7: Gesamtsumme Die Gesamtsumme, bestehend aus der Addition der Rechnungsbeträge ür das Zahnarzthonorar nach BMA bzw. GOZ, der Summe aller im igen- bzw. Fremdlabor entstandenen tatsächlichen Material- und Laborkosten sowie der Versandkosten, ist zu übermitteln. 8. Nr. 8: Festzuschuss Kasse Der Festzuschuss der Krankenkasse ist in UR zu übermitteln. r errechnet sich durch Addition der Zuschussestsetzung der Krankenkasse unter Zier IV. des Heil- und Kostenplans sowie gg. Festzuschüsse ür nachträgliche Beunde, höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten. Bei Teilleistungen sind die Beträge gemäß Beundklasse 8 einzutragen Aulage, Stand

22 Behandlungsplanung Härteall: Zur Berechnung des Festzuschusses bei Härteallpatienten siehe Kapitel 7 (Rechnungslegung). Direktabrechnung: Im reien Feld rechts außen kennzeichnet der Vertragszahnarzt den Heil- und Kostenplan mit "D", wenn eine Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erolgen hat (siehe Rechnungslegung, Kapitel 7). Die Abrechnung erolgt gegenüber dem Versicherten au dem Heil- und Kostenplan in Papierorm Nr. 9: Versichertenanteil Der Versichertenanteil ist in UR zu übermitteln. r bildet die Dierenz zwischen der Gesamtsumme und dem Festzuschuss der Krankenkasse. VI. Sonstige Angaben Das ingliederungsdatum des Zahnersatzes wird in der Form TTMMJJ übermittelt. Als Herstellungsort wird ür das Inland der Buchstabe D dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrit die ingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. B. Teil 2 Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Versorgungen, dann aber verplichtend, auszuüllen. Gebührenaustellung: In Teil 2 sind der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darau entallenden, geschätzten, in volle uro kaumännisch gerundeten Beträge anzugeben. Unterschrit des Zahnarztes: Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrit. Unterschrit des Versicherten: Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erolgter Auklärung durch den Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben. Kasten Inormation : Das graue Feld Inormation über die Kosten der Regelversorgung dient der Inormation und Auklärung des Versicherten. s soll einen Vergleich zwischen dem igenanteil ür die tatsächlich geplanten Leistungen und dem igenanteil, der bei der Wahl der entsprechenden Regelversorgung angeallen wäre, ermöglichen. Dieses Feld ist vom Zahnarzt auszuüllen und nach der Festzuschussestsetzung durch die Krankenkasse vom Zahnarzt gg. zu korrigieren. 3. Aulage, Stand

23 3.4 Vorherige ntscheidung der Krankenkasse Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüen. Die Krankenkasse kann den Beund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Der Patient hat Anspruch au Festzuschüsse, wenn Versorgungsnotwendigkeit besteht und eine anerkannte Versorgung eingegliedert werden soll. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob der Patient eine Regelversorgung, gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz wählt. ine Überprüung der Wirtschatlichkeit der geplanten Versorgung wird nicht vorgenommen, da die Regelversorgung bereits das Wirtschatlichkeitsgebot erüllt. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Beund. Nach Genehmigung sind Änderungen des Beundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neuestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Beunde ür konektionierte Stite oder gegossene Stitaubauten nach Nrn. 1.4 oder 1.5 müssen nicht nachträglich bewilligt werden. Diese Beunde werden bei der Abrechnung als Nachträgliche Beunde in Abschnitt II des bereits genehmigten Heil- und Kostenplans eingetragen. Die Festzuschüsse zu den Beunden werden gewährt, wenn die auslösenden Beunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen in der bewilligten Form innerhalb von 6 Monaten versorgt wurden. Bei Teilleistungen werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. Für Wiederherstellungen/rweiterungen können die Gesamtvertragspartner Regelungen zur Vereinachung des Bewilligungsverahrens vereinbaren. 3.5 Sonderregelungen ür einzelne Kostenträger Bundeswehr Das Festzuschusssystem wird nicht angewendet. Für die Beantragung der genehmigungsplichtigen zahnärztlich-prothetischen Leistungen wird ein spezielles Heil- und Kostenplan-Formular der Bundeswehr verwendet. Dieses Formular wird durch die Dienststellen der Bundeswehr zur Verügung gestellt. Grundsätzlich werden die zahnärztlichen Leistungen au Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes ür zahnärztliche Leistungen (BMA) erbracht und gemäß der bestehenden gemeinsamen rklärung zwischen der KZBV und den Heilürsorgeträgern vergütet. Au die Richtlinien des Bundesministeriums der Verteidigung wird hingewiesen Aulage, Stand

24 Behandlungsplanung Bundespolizei Das Festzuschuss-System wird nicht angewendet. Für die Beantragung der genehmigungsplichtigen zahnärztlich-prothetischen Leistungen wird ein spezielles Heil- und Kostenplan-Formular der Bundespolizei verwendet. s wird durch die Dienststellen der Bundespolizei zur Verügung gestellt. Allerdings kann der Heil- und Kostenplan per Praxis-DV ausgedruckt werden, soweit Inhalt und Form nicht verändert werden. Art und Umang der zahnärztlichen Versorgung heilürsorgeberechtigter Polizeivollzugsbeamtinnen/-beamter richten sich grundsätzlich nach dem BMA in Verbindung mit den Richtlinien des Bundesministeriums des Inneren. 3 Die Vergütung richtet sich nach der gemeinsamen rklärung zwischen der KZBV und den Heilürsorgeträgern. Zivildienst Das Festzuschusssystem wird nicht angewendet. Für die Beantragung der genehmigungsplichtigen zahnärztlich-prothetischen Leistungen wird ein spezielles Heil- und Kostenplan-Formular des Zivildienstes verwendet. s wird durch die Dienststellen des Zivildienstleistenden zur Verügung gestellt. Allerdings kann der Heil- und Kostenplan per Praxis-DV ausgedruckt werden, soweit Inhalt und Form nicht verändert werden. Art und Umang der zahnärztlichen Versorgung heilürsorgeberechtigter Zivildienstleistender richten sich grundsätzlich nach dem BMA in Verbindung mit den Richtlinien des Bundesamtes ür Zivildienst. Die Vergütung richtet sich nach der gemeinsamen rklärung zwischen der KZBV und den Heilürsorgeträgern. Berusgenossenschat / Gemeindeunallverband Mit der inührung der Festzuschüsse beim Zahnersatz hat sich das vertraglich vereinbarte Verahren der Abrechnung vom Zahnarzt mit den Unallversicherungsträgern nicht verändert. Die prothetische Behandlung (Zahnersatz und Zahnkronen) von Unallverletzten und Beruserkrankten und die damit unmittelbar zusammenhängenden Leistungen sind vom Unallversicherungsträger als Sachleistung zu gewähren. Bei der prothetischen Versorgung von Unallverletzten und Beruserkrankten stellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan au, wie er im Verhältnis zu den gesetzlichen Krankenkassen vereinbart ist. Der ausgeüllte Plan ist dem zuständigen Unallversicherungsträger zur Kostenübernahmeerklärung zuzuleiten. Der Unallversicherungsträger gibt ihn mit einem Vermerk über die Höhe der zu übernehmenden Kosten an den Zahnarzt zurück. Die Abrechnung der prothetischen Versorgung erolgt nach dem vereinbarten Gebührenverzeichnis ür Unallverletzte und Beruserkrankte. Wenn in so genannten Mischällen die Unallversicherung nur einen Teil der Kosten der au den Unall zurückzuührenden Zahnbehandlung übernimmt und der Zahnarzt darüber hinaus eine Gesamtversorgung des GKV-Patienten auch zu Lasten der GKV plant, ist zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen olgendes Vorgehen abgesprochen: 3. Aulage, Stand

25 In den seltenen Mischällen sollen, soweit möglich, getrennte Heil- und Kostenpläne nach den jeweils anzuwendenden vertraglichen Bestimmungen erstellt und zur Zuschussestsetzung der Krankenkasse beziehungsweise dem Unallversicherungsträger zur Genehmigung vorgelegt werden. Die Abwicklung des Falles erolgt dann entsprechend der Planung. Sind getrennte Heil- und Kostenpläne im inzelall nicht möglich, sollen Krankenkasse oder Patient vor Durchührung der Behandlung die anteilige Kostenübernahme mit der Unallversicherung klären. Sozialämter s gelten die ür die gesetzlichen Krankenkassen bestehenden Regelungen. Die Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen bedar der vorherigen Genehmigung durch das zuständige Sozialamt. Vor Beginn einer prothetischen Behandlung hat der Vertragzahnarzt einen Heil- und Kostenplan nach dem unter Kapitel 3.2 dargestellten Muster zu erstellen. Mit der Behandlung dar erst begonnen werden, wenn sich das zuständige Sozialamt zur Übernahme der Kosten bereit erklärt hat. Festzuschüsse ür die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz können in dringenden Fällen nachträglich beantragt und bewilligt werden. Versorgungsämter Der Anspruch versorgungsberechtigter Personen au zahnärztliche Behandlung richtet sich nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG). Berechtigte erhalten Leistungen wie Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen. Falls keine Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse besteht, gelten die Regelungen der AOK am Wohnort der versorgungsberechtigten Person. Vor Beginn einer prothetischen Behandlung hat der Vertragzahnarzt einen Heil- und Kostenplan nach dem unter Kapitel 3.2 dargestellten Muster zu erstellen. Regionale Kostenträger s gelten die speziischen Regelungen im jeweiligen KZV-Bereich Aulage, Stand

26 4 Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz Die KZBV und der GKV-Spitzenverband haben mit Wirkung zum 1. April 2014 das vertraglich vereinbarte Gutachterwesen neu geregelt. Dabei hat auch die Vereinbarung zum Gutachterverahren bei der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter mit Zahnersatz und Zahnkronen inhaltliche Änderungen erahren. Sie betreen vor allem die den Gesamtvertragspartnern nun reistehende Wahl des Obergutachter- oder des Prothetik- inigungsverahrens sowie die Tragung der Gutachterkosten. Die Vereinbarung gilt einheitlich ür den Primär- und rsatzkassenbereich. Sie ist als jeweilige Anlage 17 Bestandteil sowohl des Bundesmantelvertrages Zahnärzte (BMV-Z) als auch des rsatzkassenvertrages Zahnärzte (KVZ). 4 Nacholgend erhalten Sie einen Überblick über den wesentlichen Inhalt dieser Vereinbarung. inzelheiten entnehmen Sie bitte dem in der Anlage 17 zum BMV-Z und KVZ enthaltenen Vertragstext. 4.1 Antrags- und Genehmigungsverahren Wie bisher schon gilt, dass die Krankenkasse einen Heil- und Kostenplan insgesamt zu überprüen hat und der Zahnarzt erst nach der Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse mit der prothetischen Behandlung beginnen soll. Von dieser Regelung können Wiederherstellungen und rweiterungen von Zahnersatz nach den Beund-Nrn , 7.3, 7.4 und 7.7 durch Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner ausgenommen werden, ebenso Maßnahmen zur Versorgung der Beunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5. Dies gilt allerdings nicht ür Härteälle, die dem Zahnarzt zum Zeitpunkt der Behandlung als solche bekannt sind; ür sie ist der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse grundsätzlich vor der Behandlung vorzulegen, soweit keine abweichenden Regelungen au Landesebene getroen wurden. 4.2 Planungsgutachten Die Krankenkasse kann bei eingereichten Heil- und Kostenplänen den Beund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn eine gleichartige oder andersartige Versorgung geplant ist. Im Fall der Begutachtung hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten ür die geplante Behandlung übernimmt. Der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Der Vertragszahnarzt ist verplichtet, dem Gutachter die erorderlichen Behandlungs- und Beundunterlagen zur Verügung zu stellen. 3. Aulage , aktualisiert

27 Der Gutachter prüt unter Berücksichtigung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien, ob die beantragten Festzuschüsse ansetzbar sind und ob insbesondere die geplante Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen rkenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt berücksichtigt. Seine schritliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse und, alls er den Heil- und Kostenplan nicht beürwortet, auch dem Zahnarzt zu. inwendungen gegen ein vorliegendes Planungsgutachten sind innerhalb eines Monats nach Zugang des Gutachtens vorzubringen. Im Falle einer gesamtvertraglich vereinbarten Durchührung des Obergutachterverahrens sind sie an die KZV, bei gesamtvertraglich vereinbartem Prothetik-inigungsverahren an den Prothetik- inigungsausschuss zu richten. Bei Durchührung des Obergutachterverahrens gilt: Zahnarzt und Krankenkasse können ein Obergutachten bei der KZV beantragen. Bei dem Obergutachten handelt es sich nicht um einen Verwaltungsakt, sondern um eine gutachterliche Stellungnahme ohne Rechtswirkung. Rechtsmittel hiergegen sind deshalb nicht möglich. Bei Durchührung des Prothetik-inigungsverahrens entscheidet der von der jeweiligen KZV und den Krankenkassen gebildete Prothetik-inigungsausschuss über insprüche des Vertragszahnarztes oder der Krankenkasse gegen die Stellungnahme des Gutachters Der Ausschuss ist paritätisch mit Vertretern der KZV und der Krankenkasse besetzt; er entscheidet durch Beschluss in der Sache. Bei Widerspruch hiergegen entscheidet die Beschwerdeinstanz, der Prothetik-Beschwerdeausschuss. Gegen die ntscheidung des Prothetik-Beschwerdeausschusses ist Klage vor dem Sozialgericht möglich. Näheres zum inigungsverahren regeln die Vertragspartner au Landesebene. 4.3 Mängelgutachten In begründeten inzelällen kann die Krankenkasse bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeührte prothetische Leistungen innerhalb von 24 Monaten nach der deinitiven ingliederung des Zahnersatzes begutachten lassen, wenn Planungs- oder Ausührungsmängel vermutet werden. Vor diesem Hintergrund ist die intragung des ingliederungsdatums au dem Heil- und Kostenplan von entscheidender Bedeutung. Leitet die Krankenkasse innerhalb der 24-Monats-Frist kein Gutachterverahren ein, kann sie aus behaupteten Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten. Der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Der Vertragszahnarzt ist verplichtet, dem Gutachter die erorderlichen Behandlungs- und Beundunterlagen zur Verügung zu stellen und dem Gutachter den mit ingliederungsdatum und Unterschrit versehenen Heil- und Kostenplan und dazugehörige Rechnungen zu über Aulage , aktualisiert

28 Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz mitteln. Seine schritliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse und dem Zahnarzt zu. In einer Protokollnotiz zur Gutachtervereinbarung ist estgehalten, dass die Krankenkasse in begründeten inzelällen und bei Vermutung von Mängeln auch bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischällen ausgeührte Leistungen überprüen lassen kann. Die Begutachtung muss innerhalb von 36 Monaten nach der deinitiven ingliederung des Zahnersatzes durchgeührt sein. Die Begutachtung dieser Versorgungen ist durch einen der von KZV und Krankenkassen einvernehmlich bestellten Gutachter durchzuühren, der ür diese speziellen Fälle empohlen wird. 4 inwendungen gegen ein vorliegendes Mängelgutachten sind bei Vorliegen einer Regelversorgung oder gleichartigen Versorgung innerhalb eines Monats nach Zugang des Gutachtens vorzubringen. Im Falle einer gesamtvertraglich vereinbarten Durchührung des Obergutachterverahrens sind sie an die KZV, bei gesamtvertraglich vereinbartem Prothetik-inigungsverahren an den Prothetik-inigungsausschuss zu richten. Für das weitere Verahren Obergutachten oder Prothetik-inigungsausschuss gelten die zu Planungsgutachten beschriebenen Grundsätze entsprechend (siehe Nr. 4.1). 4.4 Gutachter / Kostentragung Jede KZV bestellt im invernehmen mit den Krankenkassen Gutachter und Obergutachter in der erorderlichen Anzahl. Kostentragung bei Planungsgutachten: Die Kosten ür das Planungsgutachten trägt die Krankenkasse. Die Kosten des Obergutachtens zur Behandlungsplanung sind dem Vertragszahnarzt durch die KZV vollständig oder anteilig auzuerlegen, wenn sein inspruch gegen die Stellungnahme erolglos bleibt. ntsprechendes gilt ür die Kosten des Prothetik-inigungsverahrens mit der Beschränkung au maximal die Kosten, die in einem Obergutachterverahren entstanden wären. Welche Kosten im Prothetik-inigungsverahren der unterlegenen Partei auerlegt werden können, ergibt sich aus den gesamtvertraglichen Regelungen. Kostentragung bei Mängelgutachten: Für Mängelgutachten gilt, dass die Krankenkasse grundsätzlich die Kosten trägt. Der Vertragszahnarzt trägt die Kosten des rstgutachtens und des Obergutachtens nur dann, wenn er selbst den inspruch gegen das rstgutachten eingelegt hat und dieser erolglos bleibt. Soweit dabei im Obergutachten die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanertigung der prothetischen Versorgung estgestellt wird, hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Gutachtens und des Obergutachtens vollständig zu tragen. Soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanertigung oder Nachbesserung obergutachtlich estgestellt wird, sind diese Kosten anteilig zu tragen. 3. Aulage , aktualisiert