Herzinsuffizienz: Die Neue Leitlinien

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1 Herzinsuffizienz: Die Neue Leitlinien Carsten Tschöpe Kardiologie, Campus Virchow Klinikum Berlin 1

2 Stadiengerechte Basistherapie 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE Hemmer (AT1 Blocker) Beta-Blocker Aldosteronantagonismus Ivabradin Digitalis Diuretika Defi/CRT 4

3 Reduction in relative risk of mortality vs placebo Weiterhin bestehende hohe Mortalität bei der Herzinsuffizienz ACEI* β-blocker* MRA* ARB* Iva 16% (4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLVD-T 1,2 34% (5.5% ARR; mean follow up of 1.3 years) CIBIS-II 3 30% (11.0% ARR; mean follow up of 24 months) RALES 4 17% (3.0% ARR; median follow-up of 33.7 months) CHARM- Alternative 5 19% Shift However, significant mortality remains: ~50% of patients die within 5 years of diagnosis McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 50; 5. Granger et al. Lancet 2003;362:772 6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e ; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:

4 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (online available) 6

5 Recommendations for cardiac imaging in patients with suspected or established heart failure HFrEF HFmrEF HfpEF 7

6 Definition of heart failure with preserved (HFpEF), midrange (HFmrEF) & reduced ejection fraction (HFrEF) 8

7 Recommendations for treatment of patients with HF with preserved ejection fraction and heart failurewith mid-range ejection fraction 9

8 Recommendations for diagnostic tests in patients with heart failure Eisenkapazität 10

9 II a - Indikation Eisendefizienz CONFIRM-HF Effekt von iv Eisengaben Ponikowski et al EHF

10 Gregory Lewis, presented at AHA Scientific Sessions

11 Gregory Lewis, presented at AHA Scientific Sessions

12 Recommendations to prevent or delay the development of overt heart failure or prevent death before the onset of symptoms 1. Metformin 2. Metformin plus Empagliflozin Ziel Hba1c bei DM und HF > 7% 16

13 SGLT-2 Hemmer - Renale Glucose Re-Absorption wird blockiert Glucose Fast die gesamte gefilterte Glucose wird im proximalen Tubulus durch die sodium glucose co-transporter SGLT-2 und SGLT-1 re-absorbiert, In gesunden Individuen filtern die Glomeruli wobei SGLT-2 für ca. 90% in dem S1+S2 Segment, ca. 180 g Glucose pro Tag und SGLT-1 für ca. 10% in dem S3 Segment zuständig ist SGLT-2 ~90% SGLT-1 ~10% Lee YJ, Han HJ. Kidney Int Suppl

14 Cardiovascular Death 3.7% vs 5.9% 38% relative risk reduction EMPA-REG, NEJM

15 Hospitalization for Heart Failure 2.7% vs 4.1% 35% relative risk reduction EMPA-REG, NEJM

16 20

17 Medikamentöse Therapie bei HFrEF 21

18 Medikamentöse Therapie bei HFrEF 22

19 Nicht-linearer Zusammenhang zwischen Ruheherzfrequenz und Auftreten von Herzinsuffizienz Metaanalyse: Ruheherzfrequenz als Risikofaktor für Auftreten von Herzinsuffizienz; n = (1.181 x Inzidenz Herzinsuffizienz) Kahn et al., J Am Heart Assoc. 2015;4:e001364

20 Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. (cont..)

21 Ruschitzka HFA 2016 mod. Cleland EHJ 2013 The Do`s and Don`ts of CRT NO Yes

22 Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. (cont..)

23 Therapeutic algorithm for a patient with 2016 ESC Guideline - Sacubitril/valsartan symptomatic HF with reduced ejection fraction. ESC-HF guidelines provide strong Class I recommendation for sacubitril/valsartan Endorsement showing in section of 2016 Guidelines, discussed in light of PARADIGM-HF Pharmacological treatments indicated in patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) HFrEF Recommendations Class Level An ACEi is recommended, in addition to a beta blocker, for symptomatic patients with HFrEF to reduce the risk of HF hospitalization and death A beta blocker is recommended, in addition an ACEi, for patients with stable, symptomatic HFrEF to reduce the risk of HF hospitalization and death An MRA is recommended for patients with HFrEF, who remain symptomatic despite treatment with an ACEi and a beta-blocker, to reduce the risk of HF hospitalization and death Sacubitril/valsartan is recommended as a replacement for an ACEi to further reduce the risk of HF hospitalization and death in ambulatory patients with HFrEF who remain symptomatic despite optimal treatment with an ACEi, a beta-blocker and I B an MRA * *Patient should have elevated natriuretic peptides (plasma BNP 150 pg/ml or plasma NT-proBNP 600 pg/ml, or if HF hospitalization within the last 12 months, plasma BNP 100 pg/ml or plasma NT-proBNP 400 pg/ml) and able to tolerate enalapril 10 mg b.i.d. I I I A A A ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-convertingenzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York Heart Association Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May doi: /eurheartj/ehw128 Yancy et al. J Am Coll Cardiol. Published 21 May doi: /j.jacc ;

24 Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. 32 Yancy et al JACC 2016

25 LCZ696 verstärkt die vorteilhaften Effekte des NP Systems und hemmt gleichzeitig nachteilige Effekte des RAAS LCZ696 Sacubitril (Prodrug) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP NEP-Inhibitor (aktiver Metabolit [LBQ657]) Valsartan NPR-A NPR-B NPR-C Neprilysin AT 1 Rezeptor GTP cgmp cgmp GTP Endozytose Inaktivierung der NP Rezeptorrecycling Signa- Signalkaskade Vasodilation Kardiale Fibrose/Hypertrophie Natriurese/Diurese Vasokonstriktion Kardiale Fibrose/Hypertrophie Natrium-/Wasser-Retention Levin et al. N Engl J Med 1998; Gardner et al. Hypertension 2007; Molkentin. J Clin Invest 2003; Nishikimi et al. Cardiovasc Res ; Guo et al. Cell Res 2001; von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;

26 Kumulative Wahrscheinlichkeit Primärer Endpunkt: CV-bedingter Tod oder erste Hospitalisierung wg. Herzinsuffizienz 1,0 0,6 0,4 Enalapril Sacubitril/Valsartan (LCZ696) Hazard Ratio = 0,80 [95% CI: 0,73-0,87) p<0,001 [p=0, ] Absolute Risikoreduktion: 4,7%, NNT=21 0, Tage seit der Randomisierung Anz. mit Risiko Sacubitril-Vals Enalapril McMurray et al. N Engl J Med 2014;371(11):

27 37 Lebenverlängerung: Jahre Claggett et al., NEJM 2015; 373: 2289

28 Kumulative Wahrscheinlichkeit Mode of Death Plötzlicher Herztod 0,10 0,08 Enalapril Sacubitril/Valsartan (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Hazard ratio = 0,80 (95% CI: 0,68 0,94) p=0, Tage seit der Randomisierung Anz. mit Risiko Sacubitril/Vals Enalapril Desai et al. Eur Heart J 2015;36(30):1990-7; Data on file. Clinical Study Protocol CLCZ696B2314

29 VT and CHF Treatment with beta-blocker, MRA and sacubitril/valsartan reduces the risk of sudden death and is recommended for patients with HFrEF and ventricular arrhythmias (as for other patients).

30 Zusammenfassung Prognose der CHF ist sehr schlecht Standard Therapie: ACE-I/ARBs, BBs, MRA, IVA und Devices; Prognose weiterhin schlecht CRT: 1a Indikation bei LSB /QRS > 150ms Sacubitril/Valsartan: 1b Indikation, EF < 35% und Symptomatik (NYHA II!) trotz Standardtherapie nach Absetzten von ACEI/ARB 51

31 Case 1 NYHA II-Patient Parameter Gender Value Female Age, years 55 Etiology Ischemic cardiomyopathy LVEF, % 35 Comorbidities NYHA class Blood Pressure, mmhg DM, HTN II 132/70 Heart Rate, bpm 66 E/E 15 Creatinine, mol/l 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Current Medication 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP=B-type natriuretic peptide; DM=Diabetes mellitus; HTN=hypertension; JVP=jugular venous pressure; LVEF=left ventricular ejection fraction; NYHA=New York Heart Association; NTproBNP=N-terminal pro-b-type natriuretic peptide

32 % of patients PARADIGM-HF: 70% NYHA II 70% of patients were NYHA class II greater than in SOLVD-T (57%), possibly due to greater use of disease-modifying drugs/devices prior to enrolment in PARADIGM-HF NYHA class II NYHA class III SOLVD-T N=2569 CHARM-Added N=2548 HEAAL N=3834 RAFT N=1798 SHIFT N=6505 EMPHASIS-HF N=2737 PARADIGM-HF N=8442 McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014

33 Activation of the cardiac RAAS during CHF Ang II Staining Normal ICM DCM Cardiac Ang II Secretion (pg/min/g) 79 patients * * * I II III IV NHYA DCM ICM Normal 56 Serneri et al., Circ Res 88: , 2001

34 Cardiac / renal function Heart failure is not stable! stabile Phase NYHA II instabile Phase AHF stabile Phase NYHA II Hospitalisation due to WHF Cardiac / Renalfunction Time 1. Alla et al. Heart Fail Rev 2007;12:91 5; 2. Cleland et al. Eur Heart J 2003;24: ; 3. Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G 17G

35 Beta-Blockers in patients with stable chronic Heart Failure: CIBIS-II-Study (1999) CIBIS-II Investigators and Committes. Lancet 1999;353(9146):9-13.

36 Effect of treatments in stable Heart Failure Valsartan Cohn et al. N Engl J Med 2001;345(23): Defi Sport 63% NYHA II Stable HF < Bardy et al. New Engl J Med 2005;352: O Connor et al. JAMA 2009;301(14):

37 Case 1 NYHA II-Patient Parameter Gender Value Female Age, years 55 Etiology Ischemic cardiomyopathy LVEF, % 35 Comorbidities NYHA class Blood Pressure, mmhg DM, HTN II 132/70 Heart Rate, bpm 66 E/E Creatinine, mol/l `15 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Current Medication 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Would you consider prescribing LCZ 696 to this patient? BNP=B-type natriuretic peptide; DM=Diabetes mellitus; HTN=hypertension; JVP=jugular venous pressure; LVEF=left ventricular ejection fraction; NYHA=New York Heart Association; NTproBNP=N-terminal pro-b-type natriuretic peptide

38 Risk of primary outcome NT-proBNP affects subsequent event rate NT-proBNP <1000 pg/ml had a lower rate of primary outcome event Risk of Primary Endpoint by NT-proBNP Levels at 1 Month Did Not Achieve NT-proBNP >1000 HR=0.41 (0.29,0.58) p<0.001 Achieved NT-proBNP <1000 Analysis Time (years) Zile et al. J Card Fail. 2015; 21(8):S106 S107

39 NT-proBNP Values in Patients Treated With Sacubitril/Valsartan Versus Enalapril until the first 8 Months Median N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) Michael R. Zile et al JACC 2016

40 Case 1 NYHA II-Patient Parameter Gender Value Female Age, years 55 Etiology Ischemic cardiomyopathy LVEF, % 35 Comorbidities NYHA class Blood Pressure, mmhg DM, HTN II 132/70 Heart Rate, bpm 66 E/E 15 Creatinine, mol/l 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Current Medication 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Would you consider prescribing LCZ 696 to this patient? Parameter Blood Pressure, mmhg Value 133/65 Heart Rate, bpm 65 NYHA class E/E Creatinine, mol/l II K, meq/l 4.8 NT-proBNP, pg/ml Current Medication 836 LCZ 2x200mg BNP=B-type natriuretic peptide; DM=Diabetes mellitus; HTN=hypertension; JVP=jugular venous pressure; LVEF=left ventricular ejection fraction; NYHA=New York Heart Association; NTproBNP=N-terminal pro-b-type natriuretic peptide

41 Stadiengerechte Basistherapie 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Diuretika ACE Hemmer (AT1 Blocker) Beta-Blocker Sympt. Therapie Spezif. Therapie Basis Therapie Aldosteronantagonismus* *EF < 35% 65

42 RED-FLAGS der instabilen Herzinsuffizienz Klinische Parameter Serum Biomarker Hämodynamische Parameter Psychosoziale Faktoren

43 RED-FLAGS der instabilen Herzinsuffizienz Komorbiditäten: DM, Lunge, Eisen, Co- Medik. Klinische Parameter Ödeme, 6MWT MI / TRI, Vofli Serum Biomarker Hämodynamische Parameter Nierenwerte / Na BNP, Trop Psychosoziale Faktoren Herzfrequenz Lungensono Wissen Depression

44 Stadiengerechte Basistherapie 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Diuretika ACE Hemmer (AT1 Blocker) Beta-Blocker Aldosteronantagonismus* Sympt. Therapie Spezif. Therapie *EF < 35% Basis Therapie LCZ statt ACEI (ARB) Defi*/CRT* Ivabradin EF < 35 bzw. EF < 35 bzw. LSB > 150 ms EF < 35 bzw. SR > 70bpm Fortgeschrittene Therapie bei Beschwerden 68 (Digitalis)

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