Nierenversagen und Urämie WS 2016/2017

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1 Nierenversagen und Urämie WS 2016/ jpg,w600 Priv - Doz Dr Sarah Seiler-Mußler Sarah Seiler

2 Seminar Innere Medizin AKI / CKD Fallpräsentation I Erstvorstellung 55 jähriger Mann Serum-Kreatinin1,44 mg/dl (Norm <1,15 mg/dl)

3 Definition CKD / AKI KDIGO 2012 Definition AKI 2012 Krea > 50 % (7 Tage) ± Krea > 0,3 mg/dl (2 Tage) ± Urin < 0,5 ml/kg/h (6 h) Definition AKD 2012 AKI oder innerhalb 3 Monate: Damage ± GFR < 60 ml/min/1,73 m² ± GFR 35% Krea > 50% Definition CKD 2012 Kidney Damage ± GFR < 60 ml/min/1,73 m² 3 Monate

4 Seminar Innere Medizin AKI / CKD Fallpräsentation I Erstvorstellung 55 jähriger Mann Serum-Kreatinin1,44 mg/dl (Norm <1,15 mg/dl) Betriebsarzt 2010: Kreatinin 1,35 mg/dl

5 Definition chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung (CKD) Krea) Kidney Damage ± GFR < 60 ml/min/1,73 m² 3 Monate K/DOQI mg / d (mg/g mg / d (mg/g Krea) Normal Mikro-AU Kategorie I Kategorie II Makro-AU Nephrotische AU? Kategorie III Kidney Damage: Albuminurie Kidney Damage: > 30 mg/d Pathologisches Albuminurie > 30 Sediment mg/d 1. Albumin / Kreatinin Ratio Tubulopathie 2. Eiweiß / Kreatinin Ratio 3. Histologische Urinstix (automatisch) Auffälligkeit 4. Urinstix (manuell) Pathol. Präferiert: Bildmorphologie 1. Morgenurin Nierenallograft

6 Seminar Innere Medizin AKI / CKD Fallpräsentation I Erstvorstellung 55 jähriger Mann Serum-Kreatinin1,44 mg/dl (Norm <1,15 mg/dl) Urin-Albumin 200 mg / l Urin-Kreatinin 1000 mg / l Albuminurie 200 mg / g Kreatinin 200 mg / Tag

7 Definition chronische Nierenerkrankung K/DOQI 2002 Chronische Nierenerkrankung (CKD) Kidney Damage ± GFR < 60 ml/min/1,73 m² 3 Monate Stadium? Kidney Damage: Kidney Albuminurie Damage: > 30 mg/d Pathologisches Albuminurie > 30 Sediment mg/d 1. Albumin / Kreatinin Ratio Tubulopathie 2. Histologische Eiweiß / Kreatinin Ratio 3. Urinstix (automatisch) Auffälligkeit 4. Urinstix (manuell) Pathol. Präferiert: Bildmorphologie 1. Morgenurin Nierenallograft

8 Definition chronische Nierenerkrankung K/DOQI 2002 Chronische Nierenerkrankung (CKD) Kidney Damage ± GFR < 60 ml/min/1,73 m² 3 Monate 1 GFR > 90 + Damage 2 GFR Damage 3 GFR GFR GFR < 15 Kreatinin Clearance Urinvolumen * Urin-Krea S-Krea * Zeit MDRD Formel 175 * S-Krea -1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S] 175 * 1,44-1,154 * 55-0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S] = 51 ml / min / 1,73 m² CKD-EPI Formel 141*min(Scr/, 1) * max(scr/, 1) -1,209 *0,993 age *1,018[w]*1,159 [S] = 0,7 bei Frauen; 0,9 bei Männern = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern

9 Definition chronische Nierenerkrankung CKD-EPI Formel 55 J M Krea 1,44 mg/dl Afroamerikaner Frauen Weiße / andere Krea 0,7 mg/dl Krea > 0,7 mg/dl Krea 0,7 mg/dl Krea > 0,7 mg/dl ( ) -0,329 Age Krea 166* ( ) -1,209 Age Krea *0, * ( ) -0,329 Age Krea *0,993 Krea 166* *0,993 0,7 0,7 0,7-1,209 Age ( ) 144* *0,993 0,7 Afroamerikaner Männer Weiße / andere Krea 0,9 mg/dl Krea 163* *0,993 0,9 Krea > 0,9 mg/dl Krea 0,9 mg/dl Krea > 0,9 mg/dl ( ) -0,411 Age Krea 163* ( ) -1,209 Age Krea *0, * ( ) -0,411 = 0,7 bei Frauen; Age 0,9 bei Männern Krea 1,44 *0,993 ( ) 0,9 egfr = 54 ml/min/1,73 0,9 m² CKD-EPI Formel 141*min(Scr/, 1) * max(scr/, 1) -1,209 *0,993 age *1,018[w]*1,159 [S] -1,209 Age 55 = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern 141* *0,993 0,9

10 Geschätzte (estimated) GFR MDRD vs CKD-EPI MDRD Formel 175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S] Erstbeschreibung 1999 CKD-EPI Formel 141*min(Scr/, 1) * max(scr/, 1) *1,018[w]*1,159 [S] Kohorte 1628 *0,993 Patienten 100% CKD 6% Diabetes 0% Transplant-Empfänger 88% Weiße -1,209 age = 0,7 bei Frauen; 0,9 bei Männern = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern Referenz Cl 125I Iothalamat Einheit ml/min/1,73 m² Vier Variablen Definition CKD 2012 Erstbeschreibung 2009 Kidney Damage ± Patienten Kohorte 5504 GFR < 60 ml/min/1,73 m² 73% CKD 3 Monate 29% Diabetes 14% GFRTransplant-Empfänger > 90 + Damage 2 GFR 6063% 89Weiße + Damage 125I Iothalamat 3Referenz GFR 30 Cl 60 4 GFR 15 ml/min/1,73 30 Einheit m² 5 GFR Vier < Variablen 15

11 Albuminurie Albuminurie-Stadien (mg/g oder mg/tag) Normal Leicht erhöht Schwer erhöht - Mikro- Albuminurie Makro- Albuminurie <30 mg/g Kr mg/g Kr. 300 mg/g Kr.

12 Chronische Nierenerkrankung KDIGO Guidelines 2012 GFR / Albuminurie GFR-Stadien (ml/min/1,73 m 2 ) G 1 Normal oder hoch 90 G 2 Leicht erniedrigt G 3a G 3b Leicht bis moderat erniedrigt Moderat bis schwer erniedrigt G 4 Schwer erniedrigt G 5 Nierenversagen < 15 Albuminurie-Stadien (mg/g) A 1 A 2 A 3 Normal / leicht <30 mg/g Kr. Leicht erhöht mg/g Kr. Schwer erhöht 300 mg/g Kr.

13 Chronische Nierenerkrankung CARE FOR HOMe GFR / Albuminurie Renales ereignisfreies Überleben

14 Prozent Risiko Chronische Nierenerkrankung USRDS Annual Report % der Bevölkerung der USA NHANES Krankheitsstadien Diab. mellitus Art. Hypert. KVE Adipos.

15 Risiko Chronische Nierenerkrankung USRDS Annual Report 2014 NHANES Diab. mellitus Art. Hypert. KVE Adipos.

16 Job des Nephrologen bei CKD 1. Progressionshemmung 2. Vaskuloprotektion 3. Behandlung exokriner und endokriner Funktionsausfälle 4. Vorbereitung Nierenersatztherapie

17 Exokrine Funktionsausfälle - Hyperkaliämie

18 Exokrine Funktionsausfälle - Hyperkaliämie Therapie: Antagonisierung von Kalium-Membraneffekten: Calcium Verschiebung in die Zellen: Insulin-Glukose Natriumbikarbonat falls gleichzeitig Azidose vorliegt Beta-2-Agonisten Kaliumelimination aus dem Körper: Diuretika (Schleife- und/oder Thiazid) Kationenaustauscherharze Dialyse

19 Calcitriol Phosphatabsorption Serum Phosphat Spiegel FGF-23 FGF-23 PTH PTH FGF-23 PTH Phosphaturie

20 Therapieoptionen sekundärer HPT 1. Vitamin D Therapie (nativ und aktiv) 2. Phosphatsenkung 3. Operative Parathyroidektomie / Cinacalcet

21 Prävalenz der Anämie bei CKD Stauffer et al. PLoS One 2014 Survey und N=12077 Erwachsene aus der Allgemeinbevölkerung USA 4,8 Mio. Anämie 7% N=9952 CKD-Patienten

22 Prognose der Anämie bei CKD Levin et al. Nephrol Dial Transplant Patienten CKD-Stadium 3-5, nephrologische Erstvorstellung FU bis Variable RR 95% CI p Alter (5 J) 1,31 1,15-1,52 0,0001 Weibliches Geschlecht 0,82 0,70-0,97 0,0187 Diabetes mellitus 1,49 1,26-1,77 0,0001 egfr (5 ml/min) 0,89 0,85-0,93 0,0001 Hb 14 g/dl 1,00 Hb 13,0-13,9 g/dl 0,99 0,57-1,73 0,9766 Hb 12,0-12,9 g/dl 1,13 0,67-1,88 0,6523 Hb 11,0-11,9 g/dl 1,50 0,93-2,43 0,0997 Hb 10,0-10,9 g/dl 1,77 1,10-2,84 0,0177 Hb < 10,0 g/dl 1,90 1,20-3,03 0,0065

23 Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015 Diagnostik und Therapie bei Hb < 11 g/dl oder Anämiesymptomen Eisenmangel?? ESA therapy should not be initiated in the presence of absolute iron defiency without also managing the iron deficiency. ESA

24 Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015 Diagnostische Kriterien Eisenmangel: 6% hypochrome rote Blutzellen Oder Retikulozyten-Hb < 29 pg/ml TST < 20% und Serum-Ferritin < 100 µg/l

25 Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015 Therapie Eisenmangel: CKD-ND STOP CKD-HD Eisen zunächst oral Eisen iv. Ferritin 800 µg/l

26 Therapie der Anämie bei CKD Singh et al. N Engl J Med 2006 CHOIR Studie Hb < 11,0 g/dl 1432 Patienten CKD-Stadium 3-5ND Kombinierter Endpunkt Tod, Myokardinfarkt, Hospitalisation bei akuter kardialer Dekompensation Epoetin Alfa Ziel-Hb 13,5 g/dl Ziel-Hb 11,3 g/dl N=715 N=717

27 Therapie der Anämie bei CKD Pfeffer et al. N Engl J Med 2009 TREAT Studie Hb 11,0 g/dl 4038 Patienten CKD-Stadium 3-4 Kombinierter kardiovaskulärer Endpunkt Darbepoetin Alfa / Plazebo Ziel-Hb 13,0 g/dl Ziel-Hb > 9,0 g/dl N=2026 N=2012

28 Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015 Diagnostik und Therapie bei Hb < 11 g/dl oder Anämiesymptomen ESA Correction therapy to normal should levels not of Hb be initiated is not usually in the recommended presence of in absolute people iron with defiency anaemia without of CKD maintain also managing Hb the range iron between deficiency. 100 und 120 g/l ESA

29 Vorbereitung Nierenersatztherapie Gründliche Aufklärung über die Optionen Vorbereitende operative Eingriffe im Falle einer AV-Fistel- Anlage Auch bereits Aufklärung über die Option einer Nierentransplantation

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