Vorteile der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf einen Blick

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1 Vorteile der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf einen Blick Seit dem kann jeder Versicherte in jede gesetzliche Krankenkasse eintreten, die in dem Bundesland wo er wohnt oder arbeitet, geöffnet ist. Der monatliche Beitragssatz richtet sich nach dem Bruttoeinkommen des Versicherten beträgt er 14,9 Prozent. Davon übernimmt der Arbeitgeber 7,0 Prozent und der Arbeitnehmer 7,9 Prozent. Ab 2011 beträgt der Beitragssatz 15,5 Prozent. Davon übernimmt der Arbeitgeber 7,3 Prozent und der Arbeitnehmer 8,2 Prozent. Vorteil Leistungsanspruch: Bei Eintritt in die gesetzliche Krankenkasse besteht ein sofortiger Leistungsanspruch. In der privaten Versicherung gilt eine dreimonatige Wartezeit. Vorteil Kostenerstattung: Die ärztliche Behandlung in der GKV erfolgt über sogenannte Vertragsärzte. Alle Behandlungen und Untersuchungen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind, werden im vollen Umfang bezahlt. In der PKV herrscht freie Arztwahl unter allen niedergelassenen Ärzten. Die Kosten für alle medizinisch notwendigen Maßnahmen werden übernommen. Zusatzuntersuchungen werden allerdings nur dann bezahlt, wenn sie im gewählten Tarif enthalten sind. Vorteil Familienversicherung: Ein großes Plus für die gesetzliche Krankenversicherung ist die Familienversicherung. Ehepartner und Kinder, ohne eigenes Einkommen, sind in der Familienversicherung mitversichert. Für Kindern gilt dies bis zum 23. Lebensjahr (Studenten, Wehrpflichtund Zivildienstleistende bis 25 Jahre). In der PKV muss jedes Mitglied einzeln versichert werden. Bei den gesetzlich Versicherten rechnet der Arzt die Kosten nach einer Behandlung direkt mit der Krankenkasse ab. PKV Versicherte erhalten nach einem Arztbesuch eine Rechnung direkt vom Arzt. Diese muss zunächst vom Versicherten selbst bezahlt werden. Erst nach der Einreichung bei der Versicherung

2 bekommt er die Kosten erstattet. Doch eine hundertprozentige Kostenübernahme findet oft nicht statt. Vorteil Kostenübernahme: Bei den gesetzlich Versicherten rechnet der Arzt die Kosten nach einer Behandlung direkt mit der Krankenkasse ab. PKV Versicherte erhalten nach einem Arztbesuch eine Rechnung direkt vom Arzt. Diese muss zunächst vom Versicherten selbst bezahlt werden. Erst nach der Einreichung bei der Versicherung bekommt er die Kosten erstattet. Doch eine hundertprozentige Kostenübernahme findet oft nicht statt. Vorteil beitragsfreie Zeit: Ein weiterer Vorteil für eine gesetzliche Krankenversicherung ist die beitragsfreie Zeit. Erhält der GKV Versicherte Krankengeld, Mutterschutzgeld oder Elterngeld ist er von den Beiträgen befreit. Im Unterschied zur GKV gibt es bei der PKV keine beitragsfreie Zeit. Vorteil Krankengeld: Im Krankheitsfall zahlt der Arbeitgeber sechs Wochen lang Lohnfortzahlung. Anschließend zahlt die Krankenkasse Krankengeld in Höhe von 70 Prozent vom Bruttogehalt. Dabei dürfen aber 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgeldes nicht überschritten werden. Bei der Erkrankung eines Kindes, unter zwölf Jahren, wird von der Kasse ebenfalls Krankengeld gewährt. Dies ist begrenzt auf zehn Tage pro Jahr und Kind. Alleinstehenden werden 20 Tage bewilligt. In der PKV wird Krankentagegeld bezahlt und ist abhängig vom vereinbarten Tarif. Bei Erkrankung des Kindes besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Vorteil Haushaltshilfe: In der GKV werden Haushaltshilfen bei Klinik- oder Kuraufenthalten von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt, wenn der Partner berufstätig ist und ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes Kind im Haushalt lebt. In der PKV werden in der Regel die Kosten für die Haushaltshilfe nicht übernommen. Auch für häusliche 2

3 Krankenpflege besteht in der GKV in der Regel ein Anspruch von bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In der PKV werden dafür die Kosten nicht übernommen. Vorteil Gesundheitsförderung: Ein weiterer Vorteil in der GKV versichert zu sein, betrifft die Gesundheitsförderung. Die gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet Angebote zur individuellen wie zur betrieblichen Gesundheitsförderung anzubieten bzw. zu bezuschussen. In der PKV dagegen gibt es keine Angebote zur individuellen und betrieblichen Gesundheitsförderung. Vorteil Empfängnisverhütung: Auch für die Jugendlichen in der GKV gibt es Vorteile. So übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten zur Empfängnisverhütung bis zum 20. Lebensjahr nach ärztlicher Verordnung. Die Kosten werden in der PKV nicht übernommen. Vorteil Psychotherapie: Auch wer eine Psychotherapie benötigt, ist besser in der gesetzlichen Krankenversicherung aufgehoben. Art und Umfang sind gesetzlich festgelegt. Die gesetzliche Krankenversicherung kommt für die Psychotherapie auf, wenn sie durch einen an den Krankenkassen zugelassenen Therapeuten durchgeführt wird. Die Anzahl der Therapiestunden ist auf etwa 20 Sitzungen begrenzt. Es gibt Regeln dafür, wann dieser Umfang überschritten werden darf. Bei Erfolg der Therapie wird in den meisten Fällen eine weiterführende Therapie bewilligt. Bei einer analytischen Psychotherapie können bis zu 300 Stunden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Im Gegensatz dazu übernehmen die privaten Krankenkassen die Kosten für eine Psychotherapie nur teilweise und ist abhängig vom jeweiligen Tarif. Versicherte, die einen Basistarif abgeschlossen haben, müssen die Therapie selbst bezahlen. Medizinisch notwendige Behandlungen über den festgelegten Umfang hinaus können erstattet werden. Ab dem Standardtarif wird eine begrenze Zahl von Therapiestunden übernommen. Erst im höchsten Tarif übernimmt die private Krankenversicherung auch die Psychotherapie mit einer unbegrenzten Anzahl von Sitzungen. 3

4 Thema GKV PKV Mitgliedschaft und Wechselmöglichkeiten Was kennzeichnet die Versicherung? Wer kann Mitglied werden? Die GKV arbeitet nach dem Solidaritätsprinzip. Die Beiträge sind unabhängig vom Gesundheitszustand und einkommensabhängig. D. h. besser Verdienende unterstützen Personen mit niedrigerem Einkommen, Gesunde unterstützen die Kranken. Arbeitnehmer, Auszubildende, Rentner, Studenten, Praktikanten u.a. können Mitglied werden. Sofern solche Personen aus der Krankenversicherungspflicht ausscheiden, können sie sich als freiwilliges Mitglied weiter versichern. Dieses Recht besteht unabhängig vom Gesundheitszustand. Eine freiwillige Mitgliedschaft ist allerdings nicht möglich, wenn der Antragsteller zuvor in der PKV versichert war. Die PKV ist eine Risikoversicherung. Die Beiträge (Prämien) für die Tarife werden auf Grundlage der tatsächlichen Ausgaben festgelegt. Die Beiträge sind unabhängig von der persönlichen Einkommenssituation zu bezahlen. Grundsätzlich alle Selbständigen, Beamte und Arbeitnehmer. Arbeitnehmer können nur dann in die PKV wechseln, wenn sie in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren die sog. Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten haben (ab 2011 voraussichtlich bereits nach einem Jahr). Aber: Die PKV ist nicht verpflichtet, einen Vertrag abzuschließen und kann einen Vertragsabschluss, z. B. wegen des Gesundheitszustands, verweigern (oder höhere Prämien oder Leistungseinschränkungen vereinbaren). Ein Recht auf Mitgliedschaft gibt es allerdings im so genannten Basistarif, dessen Leistungsumfang sich an dem der GKV orientiert. Ab wann gilt die Versicherung? Bei Arbeitnehmern beginnt mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis die Mitgliedschaft in der GKV. Bei anderen Personenkreisen kann dies auch der Rentenbeginn, der Beginn des Studiums oder der Beginn des Praktikums sein. Grundsätzlich werden Leistungen erst drei Monate nach Vertragsabschluss bezahlt (außer bei Unfällen). Bei einzelnen Leistungen (z. B. Zahnersatz) kann die Wartezeit je nach Tarif verlängert oder verkürzt werden. 4

5 Welche Leistungen werden abgedeckt? Wer entscheidet über den Leistungsumfang? Grundsätzlich alle Leistungen, die für die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten notwendig sind. Diese Leistungen müssen allerdings ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ferner müssen die Leistungen sowie die Leistungserbringer zugelassen sein (s.u.). Die Bundesregierung gibt den gesetzlichen Rahmen vor. Bei vielen Leistungen entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss, ein ständiges Gremium von Vertreter von Ärzten und Krankenkassen, über den konkreten Leistungsumfang. Darüber hinaus können Kassen im bestimmten Rahmen freiwillige Leistungen anbieten. Dies ist regelhaft in den Satzungen der Kassen geregelt. Das Unternehmen gibt vor, welche Leistungen durch die einzelnen Tarife abgedeckt sind. Der Versicherungsnehmer entscheidet über die Wahl der Tarife, welche Leistungen im welchem Umfang abgedeckt werden sollen. Die Versicherung kann einzelne Leistungen ausschließen. Der Leistungsumfang eines Basistarifs entspricht grundsätzlich dem der GKV- Pflichtleistungen. Allerdings schützt auch er nur den Versicherungsnehmer, nicht seine Kinder (s.u.). Der Versicherungsnehmer entscheidet über die Wahl der Tarife, welche Leistungen im welchem Umfang abgedeckt werden sollen. Die Versicherung kann einzelne Leistungen ausschließen. Die Rechnungen von Ärzten, Krankenhäusern, Apothekern usw. werden auf dieser Grundlage auf Erstattungsfähigkeit geprüft. Kann ich zwischen verschiedenen Tarifen wählen? Der Pflichtleistungskatalog stellt dem Grunde nach bereits eine Vollabsicherung dar. Daneben besteht über sog. Wahltarife, im bestimmtem Umfang die Möglichkeit vom Pflichtleistungskatalog abzuweichen. Ja. Es gibt eine kaum überschaubare Vielzahl von Tarifen und Tarifkombinationen der verschiedenen Unternehmen, aus denen der Versicherungsnehmer seinen persönlichen Versicherungsschutz zusammenstellen kann. 5

6 Was kennzeichnet die unterschiedlichen Tarife? Kann ich den Versicherer wechseln? Die relevantesten Wahltarife der GKV beziehen sich auf: Selbstbehalt der Versicherte trägt einen Teil der Kosten selbst und kann damit eine Prämienzahlung erhalten. Nichtinanspruchnahme wer über einen bestimmten Zeitraum bis auf wenige Ausnahmen, keine Leistungen in Anspruch nimmt, kann eine Prämienzahlung erhalten. Kostenerstattung der Versicherte bekommt eine Privatrechnung und geht in Vorkasse. Die Kosten für GKV- Leistungen, die die Kasse bei Abrechnung über die Krankenversicherungskarte gezahlt hätte, werden erstattet. Die Krankenkasse kann Prämienzahlungen hierfür vorsehen. Ja. Jeder Versicherte kann unter den allgemein bzw. für seine Region geöffneten Krankenkassen frei wählen. Der Wechsel in eine andere Krankenkasse ist nach Ablauf der Mindestbindungszeit von 18 Monaten möglich. Sofern eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag neu erhebt oder diesen in der Höhe noch verändert oder die Zahlung von Prämien reduziert, besteht ein sog. Sonderkündigungsrecht. Dann ist ein Krankenkassenwechsel innerhalb von zwei Monaten zum Ende des Monats der Kündigung möglich. Bei sog. Wahltarifen besteht eine Bindungsfrist an die gewählte Krankenkasse von 36 Monaten. Man kann Tarife für unterschiedliche Leistungen (z.b. Arzt, Zahnarzt) abschließen, den Umfang der zu erstattenden Leistungen wählen oder entscheiden, welche Summe man aus eigener Tasche bezahlt. Grundsätzlich ja. Aber das ist in der Regel mit höheren Prämien (Beiträgen verbunden), weil die Altersrückstellungen nicht voll mitgenommen werden können. Ausnahme: Wer die Mindestverweildauer im Basistarif (z. Zt. 18 Monate) erfüllt hat, kann in den Basistarif einer anderen PKV wechseln. PKV ermöglichen häufig den Wechsel in andere Tarife des Unternehmens. Innerhalb der PKV haben Versicherte einen Anspruch auf den Wechsel in den Basistarif, wenn sie 55 Jahre oder älter sind, eine Rente oder Beamtenpension beziehen oder nachweislich die Versicherungsprämie nicht mehr aufbringen können. 6

7 Wie werden die Leistungen abgerechnet und bezahlt? Die Kassen rechnen mit Ärzten, Kliniken usw. ab. Der Versicherte zahlt seine Beiträge (und die festgelegten Zuzahlungen) und kann über die Versichertenkarte die Leistungen in Anspruch nehmen (Sachleistungsprinzip); mit dem Zahlungsverkehr hat er nichts zu tun. Er kann sich aber über einen Wahltarif für die Option Kostenerstattung entscheiden (s.o.). Der Versicherte geht grundsätzlich immer in Vorkasse, d. h. er erhält Rechnungen z.b. vom Arzt, die er selbst begleicht. Die Rechnungen schickt er an sein PKV Unternehmen, das ihm die Beträge über die tariflich festgelegten Leistungen erstattet. Das geht in der Regel zügig, kann aber in Streitfällen einige Zeit dauern. Finanzielles Was kostet die Versicherung? Die Beiträge richten sich nach dem Einkommen des Mitglieds. Es ist ein prozentualer Anteil des Einkommens zu zahlen, allerdings nur bis zu einer Höchstgrenze in Höhe von EUR monatlich. Pro Monat einheitlich 14,9 % (Mitgliedsanteil 7,9 %) des Bruttoeinkommens, höchstens aber von EUR (Beitragsbemessungsgrenze 2010). Die Beiträge werden so bemessen, dass die Ausgaben der Kassen abgedeckt sind mehr Erkrankungen und teurere Behandlungen führen zu höheren Kosten und können zur Erhebung eines Zusatzbeitrags führen, der vom Arbeitnehmer allein zu tragen ist. Die Beiträge sind abhängig vom gewählten Leistungsumfang und ändern sich mit den Ausgaben, die für die durch den Tarif versicherten Personen anfallen. Das führt in der Praxis dazu, dass junge und gesunde Mitglieder sehr günstige Beiträge haben (unter GKV- Niveau), die im Alter aber ganz erheblich steigen können (deutlich über GKV-Niveau). Arbeitgeber zahlen den privatversicherten Arbeitnehmern i. d. R. einen Zuschuss, maximal in der Höhe ihres Beitragsanteils für eine GKV. Muss ich immer Beitrag zahlen? Alle Beiträge fließen in den Gesundheitsfonds, aus dem jede Krankenkasse einen festgelegten Teil erhält. Für bestimmte Ausgaben erhält die GKV staatliche Zuschüsse. Nein. Mitglieder sind grundsätzlich beitragsfrei weiter versichert, wenn sie Krankengeld, Mutterschaftsgeld, 7 Der max. Beitragszuschuss beträgt im Jahr 2010: X 7% = 262,50 EURO. Ja. Auch für die Zeiten des Bezuges von Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Elterngeld oder für die Elternzeit ist der

8 Erziehungsgeld oder Elterngeld beziehen. PKV-Beitrag weiter zu zahlen! Zahlen Kinder, Ehepartner ohne Einkünfte auch Beiträge? Welche zusätzlichen Kosten fallen außer dem Beitrag an? Wie kann ich gegen Entscheidungen der Versicherung vorgehen? Grundsätzlich nicht. Eine kostenlose Familienversicherung ist möglich. Kinder und Ehepartner des Mitglieds ohne versicherungspflichtiges Einkommen sind i. d. R beitragsfrei familienversichert. Bei Kindern bis zum 23. Lebensjahr (Studenten, Wehrpflichtund Zivildienstleistende bis 25 Jahre). Für die meisten Leistungen müssen die Versicherten einen gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteil (Zuzahlung) bezahlen, meist jedoch nur nach dem 18. Lebensjahr. Bei einigen Leistungen (Praxisgebühr, Zuzahlung für Arzneimittel) können die Versicherten den Eigenanteil durch ihr Verhalten sparen oder reduzieren. Der Eigenanteil ist auf einen bestimmten Anteil der Jahreseinkünfte begrenzt. Es gibt ein genau geregeltes Widerspruchsverfahren. Kommt es nicht zur Einigung bleibt der Weg zum Sozialgericht. Für klagende Versicherte fallen hier grundsätzlich keine Gerichtskosten an, Anwaltskosten muss man selbst zahlen, das Gericht kann hierzu aber andere Entscheidungen fällen. Ja. Jede versicherte Person muss eine eigene Versicherung abschließen und bezahlen. Grundsätzlich nur die tariflich vereinbarten (z. B. fester jährlicher Selbstbehalt oder der Eigenanteil z.b. für Zahnersatz) Kosten. Leistungen, die nicht versichert sind, müssen vollständig selbst bezahlt werden. Achtung: In manchen Fällen wird die Abrechnung, z.b. des Arztes, von der Versicherung in Frage gestellt. Wenn der Arzt die Rechnung nicht ändert oder die Versicherung nicht kulant reagiert, muss der Versicherte ggf. die betreffende Summe selbst tragen oder den Rechtsweg beschreiten (s.u.). Bei der Versicherung kann Einspruch eingelegt werden. Führt das nicht zum Erfolg, kann ein Ombudsmann eingeschaltet werden. Führt auch das nicht zum Erfolg, bleibt der Weg einer Privatklage über ordentliche Gerichte zu den üblichen Kosten. Hinzu kommen die Anwaltsgebühren. 8

9 Wahl von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Zu welchen Ärzten kann ich gehen? Zu welchen Zahnärzten kann ich gehen? In welche Krankenhäuser kann ich gehen? Versicherte haben grundsätzlich freie Wahl unter allen rund Vertragsärzten (Ärzten mit Kassenzulassung). Wird im Quartal mehr als ein Arzt ohne Überweisung aufgesucht, fällt eine zusätzliche Praxisgebühr von 10 Euro an. Freie Arztwahl unter allen Vertragszahnärzten. Je Quartal fällt eine Praxisgebühr von 10 Euro an. In der Regel in das, wofür der niedergelassene Arzt die (notwendige) Überweisung ausstellt und das im Sinne der GKV zugelassen ist. Freie Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten (zusätzlich zu den Vertragsärzten auch knapp Privatärzte). Freie Wahl unter allen niedergelassenen Zahnärzten (wobei nahezu alle Zahnärzte auch Vertragsärzte sind). Freie Krankenhauswahl. Kassen haben ggf. individuelle Verträge mit Spezialkliniken (z.b. Knie- und Hüft- OPs). Welche sonstigen medizinischen Dienstleister kann ich nutzen? Alle, die für einen Behandlungserfolg medizinisch zweckmäßig und notwendig sind, und dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (Physiotherapeuten, Psychotherapeuten usw., entsprechend dem Pflichtleistungskatalog) und zur Leistungserbringung zu Lasten der GKV zugelassen sind. Alle, die in dem gewählten Tarif beschrieben sind. 9

10 Leistungen Welche ärztlichen Leistungen erhalte ich? Muss ich einzelne Leistungen selbst bezahlen? Welche Leistungen erhalte ich beim Zahnarzt? Welche Leistungen erhalte ich im Krankenhaus? Welche Leistungen muss ich im Krankenhaus selbst bezahlen? Alle vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannten und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Untersuchungen und Behandlungen, die medizinisch notwendig sind. Leistungen, die nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Vertretern der Ärzte und Krankenkassen nicht als notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich anerkannt sind, müssen selbst bezahlt werden. Hiervon zu unterscheiden sind die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen zu Leistungen (s.o.). Alle notwendigen Behandlungen zum Erhalt der Zähne inkl. jährlicher zuzahlungsfreier Vorsorgeuntersuchungen. Zuschüsse zum Zahnersatz. Einen auf Grundlage des zahnärztlichen Befunds errechneten Festzuschuss, der auch fließt, wenn sich der Versicherte für eine teurere Lösung entscheidet. Beim Zahnersatz kann der Kassenzuschuss durch regelmäßige Vorsorge erheblich gesteigert werden. Alle medizinisch notwendigen Untersuchungen und Behandlungen (s.o.) inkl. Unterbringung und Verpflegung. Wahlleistungen, z.b. Chefarztbehandlung, 1- oder 2- Bettzimmer sowie die gesetzliche Zuzahlung. Grundsätzlich alle, die der Arzt für sinnvoll und notwendig hält und die von dem gewählten Tarif umfasst werden. Eventuelle Leistungsausschlüsse bei bestehenden (Vor-)Erkrankungen sind ggf. zu beachten. Alle Leistungen, die nicht durch den jeweiligen Tarif abgedeckt sind, müssen selbst bezahlt werden. Eventuell vereinbarte Selbstbehalte oder Eigenbeteiligungen sind zu beachten. Alle vom Zahnarzt/Kieferorthopäden empfohlenen Behandlungen mit anerkannten Verfahren (Erstattungsbegrenzung z. T. nach Tarif). Zuschüsse für Zahnersatz zu den tatsächlichen Kosten im tariflich vereinbarten Rahmen (bis 100%). Eventuelle Leistungsausschlüsse bei bestehenden (Vor-)Erkrankungen sind ggf. zu beachten. Alle die vom Krankenhaus als sinnvoll und notwendig erachtet werden im Rahmen der tariflichen Bedingungen, inkl. Unterkunft und Verpflegung (ebenfalls nach Tarif). Alle Leistungen, die nicht durch den jeweiligen Tarif abgedeckt sind, müssen selbst bezahlt werden. 10

11 Welche Arzneimittel erhalte ich? Welche Arzneimittel muss ich selbst bezahlen? Erhalte ich psychotherapeutische Leistungen? Welche Hilfsmittel (z. B. Hörhilfen, Körperersatzstücke, Rollstühle) erhalte ich? Alle für die Krankheit zugelassenen, medizinisch notwendigen verschreibungspflichtigen Medikamente; abgesehen von Arzneien zur Behandlung von sogenannten Bagatellkrankheiten (Schnupfen, Halsschmerzen). Alle rezeptfreien Arzneimittel. Grundsätzlich fällt bei Arzneimitteln eine gesetzliche Zuzahlung an. Diese entfällt häufig, wenn die Patienten sich für besonders wirtschaftliche Produkte (mit gleicher Wirkung wie die teureren) entscheiden. Wird ein Arzneimittel gewählt, welches teurer als der sog. Festbetrag ist, ist die übersteigende Differenz selbst zu bezahlen. Ja. Art und Umfang sind gesetzlich festgelegt. Psychotherapien werden allerdings nur dann bezahlt, wenn sie durch einen von den Krankenkassen zugelassenen Therapeuten durchgeführt werden. Die Anzahl der Therapiestunden, die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird, ist jedoch begrenzt. In der Regel werden etwa 20 Sitzungen für einen gewissen Zeitraum bewilligt. Ob im nächstmöglichen Zeitraum eine weiterführende Therapie bewilligt wird, hängt maßgeblich vom Erfolg der ersten Therapie ab. Bei einer analytischen Psychotherapie z. B., können bis zu 300 Stunden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Es gibt Regeln dafür, wann dieser Umfang überschritten werden darf. Bei anerkanntem Bedarf grundsätzlich alle, die im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind und ärztlich verordnet werden. In der Regel alle vom Arzt verordneten und privat gekauften Medikamente; Sonderregelungen in bestimmten Tarifen. Alle Arzneimittel müssen zunächst vollständig selbst bezahlt werden. Erstattung des Betrages (bzw. des im Tarif vereinbarten Anteils) durch die Versicherung. Die Versicherung behält sich das Recht vor zu prüfen, ob die Kosten tatsächlich erstatten werden müssen. Die privaten Krankenkassen übernehmen die Psychotherapie nur teilweise und im Rahmen des jeweiligen Tarifs. Medizinisch notwendige Behandlungen über den festgelegten Umfang hinaus können erstattet werden. Versicherungsnehmer, die den Basistarif abgeschlossen haben, müssen eine eventuell nötige Psychotherapie selbst finanzieren. In einer begrenzten Anzahl von Therapiestunden wird die Psychotherapie von den meisten privaten Kassen ab dem Standardtarif übernommen. Erst im höchsten Tarif übernimmt die private Krankenversicherung auch die Psychotherapie in einer unbegrenzten Anzahl von Sitzungen. Grundsätzlich alle nach Verordnung oder in einem vom Tarif abhängigen Umfang. 11

12 Welche Heilmittel (z. B. Krankengymnastik, Massage, Bewegungsoder Sprachtherapie) erhalte ich? Alle notwendigen Heilmittel, die vom Arzt verordnet werden, im gesetzlich festgelegten Umfang. Alle ärztlich verordneten Heilmittel im tariflich vereinbarten Umfang. Werden Kuren bezahlt? Hilft die Versicherung, wenn ich meinen Haushalt wegen Krankheit nicht selbst führen kann? Bekomme ich Kranken(tage)geld? Es gibt verschiedene Kuren, auf die Versicherte Anspruch haben, wenn sie vom Arzt verordnet werden und kein anderer Leistungsträger vorrangig zuständig ist. Die gesetzliche Eigenbeteiligung ist zu beachten. Eine Haushaltshilfe kann (abgesehen von einem Eigenanteil) bei Klinik- oder Reha-/Kuraufenthalt bezahlt werden, wenn ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind im Haushalt lebt, sofern kein anderes Haushaltsmitglied das Kind versorgen kann. Die meisten Kassen bieten Sonderregelungen an, die über den gesetzlichen Anspruch hinausgehen. Sofern die Mitgliedschaft einen Anspruch auf Krankengeld beinhaltet, können Arbeitnehmer bei Arbeitsunfähigkeit, nach Ablauf der i.d.r. 6-wöchigen Entgeltfortzahlung Krankengeld in Höhe von 70 % des Bruttoeinkommens (höchstens von EUR), höchstens 90 % des Nettoeinkommens erhalten. Krankengeld wird für ein und dieselbe Erkrankung max. 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt. Bei Erkrankung eines Kindes unter 12 Jahren kann ein Anspruch auf Krankengeld bestehen (jährlich längstens 10 Tage je Kind, 20 Tage bei Alleinerziehenden; insgesamt höchstens 25/50 Tage), sofern kein anderes Haushaltsmitglied das Kind versorgen kann. Hauptberuflich selbständig Erwerbstätige sowie unständig 12 Es ist grundsätzlich möglich einen entsprechenden Tarif für Kuren abzuschließen. Nein. Es gibt die Möglichkeit, eine ergänzende Krankentagegeldversicherung bzw. Krankenhaustagegeldversicherung abzuschließen. Die Höhe der Tagegelder und der Zahlungsbeginn spiegeln sich in der Höhe der Prämien nieder. Ein Anspruch auf Krankentagegeld bei Erkrankung des Kindes kann regelmäßig nicht versichert werden, da die Versicherte und die erkrankte Person nicht identisch sind.

13 Beschäftige erhalten Krankengeld, wenn sie eine entsprechende Wahlerklärung abgegeben und den allgemeinen Beitragssatz bezahlen oder einen entsprechenden Krankengeld-Wahltarif abschließen. Werden alternative Heilmethoden bezahlt? Die Krankenkassen dürfen die Kosten für nicht zugelassene alternative Heilmethoden grundsätzlich nicht übernehmen. Unter Umständen können bestimmte Behandlungsmethoden als freiwillige Leistung im Rahmen von Modellprojekten übernommen werden. Auch über spezielle Wahltarife können diese Leistungen von der Krankenkasse angeboten werden. Bestimmte alternative Heilmethoden werden durch entsprechende Tarife abgedeckt. Werden Vorsorgeleistungen bezahlt? Eine Reihe von Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sind im Leistungskatalog erfasst. Das gleiche gilt für Schutzimpfungen, die von der ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen wurden. Manche Kassen erweitern das Vorsorgeangebot freiwillig. Ärztlich empfohlene Vorsorgeuntersuchungen und die von der Impfkommission empfohlenen Impfungen werden in der Regel bezahlt. Wird Gesundheitsförderung angeboten? Ja, die Kassen sind verpflichtet, Angebote sowohl zur individuellen wie zur betrieblichen Gesundheitsförderung anzubieten bzw. zu bezuschussen. Nein. Hilft mir die Versicherung, die Behandlung zu optimieren? Für bestimmte chronische Krankheiten müssen die Kassen strukturierte Behandlungsangebote anbieten. Zudem bieten Kassen integrierte (also verschiedene Behandlungsstufen einbeziehende) Versorgung und besondere Betreuungsleistungen für bestimme Patientengruppen an. Teilweise gibt es freiwillige Angebote für einzelne Patientengruppen. 13

14 Welche Leistungen gibt es bei Schwangerschaft, Geburt und Mutterschaft? Von der Feststellung der Schwangerschaft bis zum Ende der Mutterschaftsfrist gibt es einen umfassenden Katalog an Vorsorge-, Behandlungs- und Betreuungsleistungen. Viele Kassen bieten freiwillig zusätzliche Beratungs- und Serviceleistungen. Das Neugeborene hat i.d.r. nach der Geburt Anspruch auf eine kostenlose Mitversicherung. Alle vom Arzt als sinnvoll und notwendig erachteten Leistungen vor, während und nach der Geburt. Mit der Geburt muss für das Neugeborene ein eigener Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Wird künstliche Befruchtung bezahlt? Bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen werden 50 Prozent der Kosten für maximal drei Versuche übernommen. Zu beachten sind hierbei u.a. die Altersgrenzen zwischen dem vollendeten 25. Lebensjahr und dem vollendeten 40. (Frauen) bzw. 50. Lebensjahr (Männer). Eine Kostenübernahme/-beteiligung ist regelhaft nur dann möglich, wenn eine Krankheit des Versicherten ursächlich für die Kinderlosigkeit ist. Wird Empfängnisverhütung bezahlt? Die GKV übernimmt die Kosten bis zum 20. Geburtstag nach ärztlicher Verordnung. In der PKV wird die Empfängnisverhütung grundsätzlich nicht übernommen. Werden die regelmäßigen Vorsorgeuntersuchung en für Kinder bezahlt? Werden Fahrtkosten zum Arzt und Krankenhaus bezahlt? Alle gesetzlich festgelegten Untersuchungen werden gezahlt. Viele Kasse übernehmen freiwillig die Kosten für weitere Untersuchungen. Kosten für Rettungsfahrten, Krankenhausfahrten sowie Fahrten zur Dialyse, Chemotherapie, Bestrahlung werden gemäß der geltenden Regeln übernommen. Die Kostenübernahme für Fahrten zur ambulanten Behandlung ist in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung möglich. Nur wenn für das Kind ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen wurde. Die Kosten für Rettungs- und Krankenhausfahrten werden in der Regel erstattet. Je nach Vertragstarif auch Fahrten zu ambulanten Behandlungen. 14