WANN UND WIE ABSETZEN - ANTIDEMENTIVA, NEUROLEPTIKA UND ANTIDEPRESSIVA

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1 K. Hager Zentrum für Medizin im Alter Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung ggmbh Schwemannstraße 19, Hannover WANN UND WIE ABSETZEN - ANTIDEMENTIVA, NEUROLEPTIKA UND ANTIDEPRESSIVA DGG Jahreskongress 2015, 03. bis 05. September in Frankfurt

2 Interessenskonflikte Es bestehen keine Interessenkonflikte bezüglich dieser Arbeit aufgrund von Beziehungen zur Pharmaindustrie. Gerontopsychiatrie - Geriatrie Nicht in jeder Geriatrie steht ein Gerontopsychiater zur Verfügung. Psychopharmaka sind Medikamente, die beim Absetzen besonders kritisch geprüft werden. Dabei werden viele Entscheidungen zum Absetzen von Psychopharmaka von Nicht-Gerontopsychiatern getroffen.

3 Antidementiva Forta-Liste - Demenz Priscus-Liste Therapiealternativen bei Antidementiva

4 Absetzen von Antidementiva im Alltag Bohlken et al., 2015 GP: General Physician; SP: Specialist Physician

5 Antidementiva einige Überlegungen Cholinesterasehemmer Absetzen bei Nebenwirkungen (keine belastenden UAW in Kauf nehmen) z.b. Übelkeit/Erbrechen, Gewichtsabnahme, Albträume schwerer Demenz (off label)? unverminderter Progression? zunehmender Unruhe? Multimorbidität (z.b. kardiologischen Vorerkrankungen, COPD ) Memantine Absetzen bei zunehmender Unruhe?

6 Plötzliches Absetzen von Donepezil bei LBD und PDD 8 Pat. LBD 11 Pat. PDD keine Kontrollgruppe Minett et al., Int J Geriatr Psychiatry, 2003, 18:

7 Kontrolliertes Absetzen von Donepezil Howard et al. 2012, NEJM 366;

8 Kontrolliertes Absetzen von Donepezil Howard et al. 2012, NEJM 366;

9 Donepezil nach Jahren absetzen oder nicht? Howard et al. 2012, NEJM 366;

10 Absetzen von Donepezil bei BPSD Suzuki et al., 2014 Risperidon- und Diazepam-Äquivalenzdosen änderten sich kaum.

11 Absetzen von Antidementiva Antidementiva werden von Forta und Priscus nicht als potentiell inadäquate Medikation (PIM) eingestuft. In der Praxis wird nur ein Teil der Patienten mit Antidementiva behandelt und dies auch eher zeitlich befristet, es wird in der Realität also häufig abgesetzt. Das Absetzen von Antidementiva wird kaum unmittelbare negative Auswirkungen haben, wohl auch nicht auf die BPSD. Kasuistiken beschreiben allerdings ein mit dem Absetzen von Donepezil zeitlich eng korreliertes Delir (z.b. Bidzan und Bidzan, 2012, Neurol. Sci, 33: ) oder eine Kurz- bis mittelfristig (Wochen) können sich allerdings die kognitiven Leistungen verschlechtern. Dieses Risiko muss ggf. besprochen oder evaluiert werden.

12 Neuroleptika Forta-Liste - DEMENZ ASSOZIIERTE PARANOIDE SYMPTOME, HALLUZINATIONEN Forta-Liste - DEMENZ ASSOZIIERTE UNRUHE, AGITIERTHEIT, (AGGRESSIVITÄT) Priscus-Liste (empfohlene Alternativpräparate)

13 Neuroleptika im Alter einige Überlegungen Delir, plötzlich aufgetretenen Halluzinationen nach Beseitigung der auslösenden Ursache(n) Ausschleichen oder Absetzen der Neuroleptika Bei chronischen Symptomen (z.b. Halluzinationen bei schwerer Demenz) von Zeit zu Zeit Dosisreduktion versuchen, Neuroleptika evtl. nicht mehr (in der initialen Dosierung) nötig aber Risiko des Wiederauftretens von psychiatrischen Symptomen Verhaltensauffälligkeiten evtl. ohne Neuroleptika behandeln z.b. akzeptieren, Betreuungssetting anpassen

14 Neuroleptika Hinweise aus der Literatur Psychosen bei M. Parkinson Absetzen der Neuroleptika: hohes Risiko einer erneuten Psychose (Fernandez et al., Movement Disorders, 2005, 20/1: ) Neuroleptika im Rahmen eines postoperativen Delirs Von 59 Patienten, die atypische Neuroleptika im Rahmen eines postoperativen Delirs auf der Intensivstation erhielten, wurden 47% damit auf die Normalstation verlegt und davon 71,4% damit auch entlassen. (Jasiac et al., Journal of Pharmacy Practice, 2012, 24/3: )

15 A Randomized, Placebo-Controlled Trial of the Discontinuation of Long-Term Antipsychotics in Dementia >6 Monate Neuroleptika, insgesamt 34 stabil eingestellte Probanden, 2 Wochen Pretrial, 2 Wochen Dosisreduktion, 6 Monate Studienperiode van Reekum et al., International Psychogeriatrics, 14/2, 2002,

16 Absetzen von Neuroleptika Atypische Neuroleptika werden von Priscus nicht als PIM eingestuft, von Forta aber als problematisch angesehen. Beim Absetzen von Neuroleptika bei chronischen Psychosen ist mit dem Risiko eines Rezidivs zu rechnen. Bei Neuroleptika-Behandlung bei Demenz kann eine Dosisreduktion bzw. ein Auslassversuch unternommen werden. Bei körperlich begründeten, akut aufgetretenen Delirien, wie sie in der Geriatrie oft vorkommen, die mit Neuroleptika behandelt wurden, sollte ein Absetzversuch unternommen werden. Bei leichten BPSD ggf. auch nicht-medikamentöse Maßnahmen.

17 Antidepressiva Forta-Liste

18 Antidepressiva Priscus-Liste als Ersatz empfohlene Antidepressiva

19 S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, 2. Auflage Stand: Bei leichten Depressionen keine Überlegenheit einer medikamentösen Therapie über Placebo Bei mittelschwerer bis schwerer Depression Ab Erreichen der Standarddosierung sollten vier Wochen (bei älteren Patienten: sechs Wochen) wegen der Wirklatenz abgewartet werden, bis gemeinsam mit dem Patienten beurteilt wird, ob eine Response vorliegt. Dauer Akuttherapie: sechs bis zwölf Wochen Erhaltungstherapie: acht bis zwölf Monate ggf. Rezidivprophylaxe Beim Absetzen der Medikation sollten Antidepressiva in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen reduziert werden.

20 Medikamentöse Therapie leichter Depressionen Barbui et al., The British Journal of Psychiatry (2011) 198, 11 16

21 Absetzen von Antidepressiva nach einer schweren Depression 21 ältere Patienten 2 Jahre Einnahme von Antidepressiva ohne Rezidiv Nach dem Absetzen war die Wahrscheinlichkeit in den folgenden 2 Jahren ein Rezidiv zu erleiden 61% Das Ansprechen auf eine erneute antidepressive Therapie war aber hoch. Flit und Rifat, Am J Psychiatry 1999; 156:

22 Antidepressiva-, SSRI-Absetzsyndrom Orthostatische Dysregulation Empfindungsstörungen, die z.b. an leichte Stromschläge erinnern Motorische Störungen (Zucken, Tics) Schlafstörungen Verdauungsstörungen (Durchfall, Verstopfung), körperliches Unwohlsein (Kopfweh, verstopfte Nase, Abgeschlagenheit, Knochen- und Gelenksschmerzen, fieberartige Zustände) Stimmungsschwankungen, Muskelkrämpfe, Zittern, aggressives Verhalten, Manie, schwere Depression und Suizidgedanken Post-SSRI-bedingte sexuelle Dysfunktion

23 Absetzen von Antidepressiva Citalopram, Escitalopram und Sertralin werden von Priscus und Forta nicht als PIM eingestuft, Beim Absetzen von Antidepressiva bei mittelschwerer bis schwerer Depression ist mit einem hohen Risiko eines Rezidivs zu rechnen. Nach leichten Depressionen hat die medikamentöse Therapie gegenüber Placebo keinen eindeutigen Vorteil. Ein Absetzversuch kann daher versucht werden. Beim Absetzen von Antidepressiva über 4 Wochen ausschleichen. Bei mittelschweren und schweren Depressionen Gerontopsychiater zuziehen.

24 Absetzen, aber wie? Algorithmen, PIM-Listen, Teamkonferenzen? PIM-Listen BEER, Priscus, Forta, MAI, STOPP Klinischer Pharmakologe

25 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit Prof. Dr. med. K. Hager Zentrum für Medizin im Alter Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung ggmbh Schwemannstraße Hannover Tel.: (Sekr.)

26 Vortragsdaten Symposium: Polypharmazie Medikamente wann und wie absetzen? Datum: :00-15:00 Uhr Ort: Hörsaal 9 Beitragsnummer: S03-01

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