Wie soll man screenen bei MRGN? Dr. Britt Hornei Ärztliche Leitung Bereich Hygiene und Mikrobiologie MVZ synlab Leverkusen GmbH

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1 Wie soll man screenen bei MRGN? Dr. Britt Hornei Ärztliche Leitung Bereich Hygiene und Mikrobiologie MVZ synlab Leverkusen GmbH

2 Übersicht KRINKO Empfehlung Literaturreview Auswertung der eigenen Datenbasis Verfahren Schlußfolgerungen Hygiene-Forum: Hornei 2

3 MRE-Entwicklung : alle Materialien Erreger - Entwicklung 4000 Enterobakterien MR bis 2012 ESBL mit und ohne kombinierte Resistenzen Enterobakterien MR 3000 MRE Nonfermenter 2000 MRSA 1000 VRE 0 1. Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Hygiene-Forum: Hornei 3

4 MRE-Entwicklung : Klinisch relevante Materialien Erreger - Entwicklung 2500 Enterobakterien MR bis 2012 ESBL mit und ohne kombinierte Resistenzen Enterobakterien MR MRE Nonfermenter 1000 MRSA 500 VRE 0 1. Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Hygiene-Forum: Hornei 4

5 MRE-Entwicklung : Nur Haut- und Schleimhaut Erreger - Entwicklung 3000 Enterobakterien MR bis 2012 ESBL mit und ohne kombinierte Resistenzen 2500 Enterobakterien MR 2000 MRE Nonfermenter MRSA 500 VRE 0 1. Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Halbjahr Hygiene-Forum: Hornei 5

6 Empfehlungen KRINKO 2012 RKI- Definition Spezies Maßnah men / Normal- Station 3MRGN E.coli Standard 4MRGN E.coli ISO ISO 3MRGN Klebsiella sp Standard ISO Maßnah men / ITS Barrieremaßnahm en Screening bei vorherigem KH-Aufenthalt im Ausland /Kontakt zum Gesundheits wesen Prospektives Screening bei o.g. Risikopatienten mit Isolierung bis Befundeingang: Screening Kontaktpatient bzw. bei Patienten mit bekanntem Vorbefund ITS - Rektalabstrich ggf. Urin bzw chronische. Wunde - ISO bis Befundeingang Rektalabstrich ggf. Urin/ chr.wunde - ISO bis Befundeingang ITS - Rektalabstrich ggf. Urin/ chr. Wunde - ISO bis Befundeingang - 4MRGN 3MRGN 4MRGN Klebsiella sp Enterobacteriac eae Enterobacteriac eae ISO ISO Standard Standard Rektalabstrich Anforderung: Carb R-Enterobakterien Urin Anforderung: Carb R-Enterobakterien Rektalabstrich ggf. Urin/ chr. Wu - ISO bis Befundeingang - ISO ISO Rektalabstrich - Iso bis Befundeingang Hygiene-Forum: Hornei 6

7 Empfehlungen KRINKO 2012 RKI- Definition Spezies Maßnahm en / Normal- Station Maßnah men / ITS Screening bei vorherigem KH-Aufenthalt im Ausland/ Kontakt zum Gesundheitswesen Screening Kontaktpatient bzw. bei Patienten mit bekanntem Vorbefund 3MRGN 4MRGN Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa ISO ISO ISO 3MRGN A.baumannii ISO 4MRGN A.baumannii ISO ISO Prospektives Screening bei o.g. Risikopatienten mit Isolierung bis Befundeingang: Anforderung: ACI MR/ Pseudomonas MR als Screeningproben Rektal- und Rachenabstriche und ggf. chronische Wunden zu wählen (Kat II). als Screeningproben in Absprache mit dem Labor eine möglichst sensitive Screeningmethode festzulegen, die neben Abstrichen aus dem Mund-Rachen-Raum möglichst großflächige Proben der Haut einschließt Hygiene-Forum: Hornei 7

8 MRSA Screening 1. Halbjahr 2013 Erreger - Material Abstriche Auge Blutkultur Drainagen u.ä. Eiter u. a. entzündliche Exsudate Gelenkpunktate Hautabstriche Hautschuppen Haare Nägel Katheterspitze intravasal Liquor Magensaft Oberer Respirationstrakt Ohr und NNH Punktat Punktate Bauchraum Punktate Pleura Sekrete/ Exsudate/ Abstr Harnröhre Sonstige Stuhl und GIT Unterer Respirationstrakt Urin u. Katheter Wundabstriche und Gewebe MRSA MRSA nicht nachgewiesen VRE VRE nicht nachgewiesen Hygiene-Forum: Hornei 8

9 Alle Einsendungen Hygiene-Forum: Hornei 9

10 Klebsiella Enterobakterien: Darmkeime, Pflanzenkeim, Fehlbesiedlung Schleimhaut und Haut möglich Abfrage: Infektionen und Kolonisationen Quelle: Outbreak Database Worldwide Database for Nosocomial Outbreaks Beta Release Hygiene-Forum: Hornei 10

11 Screening multires. Enterobakterien 1.HJ 2013 Erreger - Material Abstriche Auge Blutkultur Drainagen u.ä. Eiter u. a. entzündliche Exsudate Gelenkpunktate Hautabstriche Hautschuppen Haare Nägel Katheterspitze intravasal Liquor Oberer Respirationstrakt Ohr und NNH Punktat Punktate Bauchraum Punktate Pleura Sekrete/ Exsudate/ Abstr Harnröhre Sonstige Stuhl und GIT Unterer Respirationstrakt Urin u. Katheter Wundabstriche und Gewebe Enterobakterien MR gramnegative MRE nicht nachgewiesen MRE (MRSA, VRE, gramneg. MRE - 3/4MRGN) nicht nachgewiesen. Multiresistente Enterobakterien (3/4MRGN) nicht nachgewiesen Hygiene-Forum: Hornei 11

12 Enterobakterien MR davon 3MRGN Escherichia coli-mr davon 3MRGN Klebsiella pneumoniae-mr davon 3MRGN Klebsiella oxytoca-mr davon 3MRGN Enterobacter cloacae-mr davon 3MRGN Proteus mirabilis-mr davon 3MRGN Enterobacter aerogenes-mr davon 3MRGN Serratia marcescens-mr davon 3MRGN Morganella morganii-mr davon 3MRGN Citrobacter freundii-mr davon 3MRGN Citrobacter braakii-mr davon 3MRGN Citrobacter koseri-mr davon 3MRGN Providencia stuartii-mr davon 3MRGN Citrobacter sedlakii-mr davon 3MRGN Serratia liquefaciens-mr davon 3MRGN Enterobacter kobei-mr 2500 Enterobakterien MR/ MRE neg davon 3MRGN Enterobacter hormaechei-mr davon 3MRGN Providencia rettgeri - ESBL!! (PRORETE+) davon 3MRGN Raoultella ornithinolytica-mr davon 3MRGN Enterobacter gergoviae-mr davon 4MRGN Escherichia coli-mr davon 3MRGN Pantoea agglomerans-mr davon 3MRGN Klebsiella ozaenae-mr davon 3MRGN Citrobacter amalonaticus-mr MRE negativ Hygiene-Forum: Hornei 12

13 Natural History of Colonization with Gram Negative Multidrug Resistant Organisms among Hospitalized Patients Infect Control Hosp Epidemiol Apr;31(4):330-7 Sensitivity and Negative Predictive Value (NPV) of Various Anatomic Sites for Detecting Baseline Colonization with Multidrug Resistant (MDR) Organisms among 120 Subjects Admitted to Walter Reed Army Medical Center, March August 2008 Anatomic site Overall MDR A. baumannii calc oaceticus complex ESBL pro ducing E. coli ESBL pro ducing K. pneumoni ae Sensitivity, % NP V, % Sensitivity, % NPV, % Sensitivity, % NPV, % Sensitivity, % NPV, % Groin area Perirectal area Finger webs Forehead Axillae Toe webs Groin and perirectal areas Groin area and axillae

14 P.aeruginosa Feuchtkeim; Fehlbesiedlung Schleimhaut und Haut und Darm möglich Abfrage: Infektionen und Kolonisationen Quelle: Outbreak Database Worldwide Database for Nosocomial Outbreaks Beta Release Hygiene-Forum: Hornei 14

15 Acinetobacter Feucht und- Trockenkeim; Fehlbesiedlung Schleimhaut und Haut und Darm möglich: 20-45% gesunde Menschen, bei 75% bei Pat. im KH Abfrage: Infektionen und Kolonisationen Quelle: Outbreak Database Worldwide Database for Nosocomial Outbreaks Beta Release Hygiene-Forum: Hornei 15

16 Natural History of Colonization with Gram Negative Multidrug Resistant Organisms among Hospitalized Patients Infect Control Hosp Epidemiol Apr;31(4):330-7 Sensitivity and Negative Predictive Value (NPV) of Various Anatomic Sites for Detecting Baseline Colonization with Multidrug Resistant (MDR) Organisms among 120 Subjects Admitted to Walter Reed Army Medical Center, March August 2008 Anatomic site Overall MDR A. baumannii calc oaceticus complex ESBL pro ducing E. coli ESBL pro ducing K. pneumoni ae Sensitivity, % NP V, % Sensitivity, % NPV, % Sensitivity, % NPV, % Sensitivity, % NPV, % Groin area Perirectal area Finger webs Forehead Axillae Toe webs Groin and perirectal areas Groin area and axillae

17 Surveillance cultures and duration of carriage of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii / J Clin Microbiol May;45(5): Twelve of 22 with recent clinical isolation of MDR A. baumannii had >or=1 positive screening culture, resulting in a sensitivity of 55% when six body sites were sampled. Sensitivities of single sites ranged from 13.5% to 29% This low yield has been attributed to the low colonization density of Acinetobacter species, including A. baumannii, on body surfaces. 17

18 Screening for Acinetobacter baumannii Colonization by Use of Sponges/ J Clin Microbiol January; 49(1): a higher sensitivity will be achieved for the detection of A. baumannii colonization by sampling larger areas of the body surface with sponges, coupled with the use of medium to promote the selective growth of this organism.. 18

19 Screening for Acinetobacter baumannii Colonization by Use of Sponges/ J Clin Microbiol January; 49(1): The screening sites included the forehead, nostrils, buccal mucosa, axilla, antecubital fossa, groin, and toe webs with separate rayon swabs and the forehead, upper arm, and thigh with separate sponges. Modified Leeds Acinetobacter medium (mlam) agar plates that contained vancomycin and either aztreonam or ceftazidime were used as the selective medium. An enrichment culture grown overnight substantially increased the sensitivity for most sites. The sensitivity ranged between 69.6 and 82.6% for individual sponge sites and 21.7 to 52.2% for individual swab sites. The sponge and swab sites with the best sensitivity were the leg and the buccal mucosa, respectively (82.6% and 52.2%; P = 0.003) 19

20 Screening for Acinetobacter baumannii Colonization by Use of Sponges/ J Clin Microbiol January; 49(1): Collection method Site No. of patients ATM CAZ % sens. P value % sens. P value 1 h 24 h 1 h 24 h Sponge Forehead < Upper arm < Thigh < < < < Swab Forehead Nostrils Buccal mucosa Antecubital fossa Axilla Groin Toe web

21 Auswertung 1. Halbjahr Gesamt Gesamt Anzahl ausgewerteter Materialien MRE negativ MRE Nonfermenter davon 3MRGN Pseudomonas aeruginosa-mr davon 4MRGN Pseudomonas aeruginosa-mr davon 4MRGN Acinetobacter baumannii-mr davon 3MRGN Acinetobacter baumannii-mr Hygiene-Forum: Hornei 21

22 Nonfermenter und Screening, 1. HJ 2013 Erreger - Material Abstriche Auge Blutkultur Drainagen u.ä. Eiter u. a. entzündliche Exsudate Hautabstriche Hautschuppen Haare Nägel Katheterspitze intravasal Oberer Respirationstrakt Ohr und NNH Punktat Punktate Pleura Sekrete/ Exsudate/ Abstr Harnröhre Sonstige Stuhl und GIT Unterer Respirationstrakt Urin u. Katheter Wundabstriche und Gewebe Acinetobacter spp. MRE negativ MRE Nonfermenter P. aeruginosa Hygiene-Forum: Hornei 22

23 Auswertung 1. Halbjahr 2013 MRE negativ MRE Nonfermenter davon 3MRGN Pseudomonas aeruginosa-mr davon 4MRGN Pseudomonas aeruginosa-mr davon 4MRGN Acinetobacter baumannii-mr davon 3MRGN Acinetobacter baumannii-mr Hygiene-Forum: Hornei 23

24 Verfahren zur Diagnostik von ¾ MRGN Kultur mit nicht selektiven Medien + Differenzierung/ Resistenztestung Kultur mit selektiven Medien (ESBL-Platten, neuere Chromagarkombinationen) Standard Infektionsdiagnostik Screening Multiplex-PCR Bestätigung von Kulturisolaten/ direkte Untersuchung Hygiene-Forum: Hornei 24

25 PROBLEM Carbepeneme und Enterobakterien Kein optimales Selektivmedium für 4MRGN: Lücke OXA 48, daher meist ESBL-Screening-Agar verwendet 4 MRGN Enterobakterien (Carbapenemresistenz) verursacht durch verschiedene Mechanismen Z.T. phänotypisch Carbapenem sensibel ( am sensitivsten Ertapenem) Nicht immer Carbapenemasen, davon aber viele versch. Typen Carbapenemase muß bestätigt werden, phänotypische Test hinweisend, aber kein optimaler Test, Kombination aus Hodge, MBL und Synergietests Bestätigung molekularbiologisch Hygiene-Forum: Hornei 25

26 PROBLEM Wann Screenen? J Hosp Infect Sep;76(1):66-9 Colonisation by extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiella spp. in a paediatric intensive care unit. Levy SS, Mello MJ, Gusmão-Filho FA, Correia JB. A prospective cohort study was performed in order to study the incidence and risk factors for bacterial colonisation with extendedspectrum producing beta-lactamase (ESBL) Klebsiella spp. in children. The study took place in a paediatric intensive care unit (PICU).. Rectal swabs were collected during the first 24h of admission and on the 2nd, 5th, 7th and 14th days of PICU stay Vorschlag: Wiederholungsscreening nach 2 Tagen Hygiene-Forum: Hornei 26

27 Zusammenfassung 3/4MR EB 1. Rectal/ Anal 2. Urin 3. TS 3/4MR PYO 1. TS (Rachen) 2. Urin 3. Wunde 4. Perianal/ Anal 3/4MR ACI: 1. TS (Rachen) 2. Urin 3. Wunde 4. Perianal/ Anal Screening bei Anamnese 4MR Kontakt 4 MR: wann? Sofort und im Abstand von 2 Tagen nach letzter Exposition Intensivstation und andere Risikobereiche : Anamnese und Kontakt 3/4MR Hygiene-Forum: Hornei 27

28 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Hygiene-Forum: Hornei 28