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1 Vertrauliche Vermögensaufstellung/ Selbstauskunft zum für Konto I. Angaben zur Person der Darlehensnehmer Antragsteller Name/ Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Beruf/ Geschäftszweig Arbeitgeber dort beschäftigt seit selbständig seit Ehegatte/ Mitantragsteller Familienstand ledig verh. verw. gesch. getrennt lebend Güterstand gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft Anzahl unterhaltsber. Kinder Alter --> II. Vermögensverhältnisse Antragsteller Ehegatte/ Mitantragst. Notiz Bank bitte alle Angaben in tausend Euro angeben A. Vermögen KrA Nr. 1/ Grundvermögen (Verkaufswert) *1 unbebaute Grundstücke Wohnungen Wohn-/Geschäftshaus 2/ Sparguthaben/ Bankguthaben 3/ Lebensversicherung(Rückkaufswert) *2 4/ Wertpapiere/Fonds (Kurswert) 5/ Betriebsvermögen 6/ Beteiligungen *3 7/ sonstiges Vermögen Zwischensumme A *1 = Angaben zum Grundvermögen bitte auf beigefügter Anlage 1 (bis 2 Objekte) Anlage1/1 und 1/2 mehr als 2 Objekte ergänzen *2= Berechnung der Rückkaufswerte bitte auf der nächsten Seite unter Anlage 2 "Rückkaufswerte der Versicherungen" vornehmen 3*= Angaben zu Beteiligungen bitte auf der beigefügten Anlage 3 ergänzen sonstige Bankhinweise zum Vermögen:

2 B. Verbindlichkeiten KrA Nr. 1/ Hypotheken (Restschuld) 11 2/ Bankkredit (Restschuld) 12 3/ Ratenkredit (Restschuld 13 4/ Wechselverbindlichkeiten 14 5/ übernommene Bürgschaften 15 6/ Steuerschulden 16 7/ sonstige Verbindlichkeiten 17 Zwischensumme B Vermögensüberhang/ 18 -unterdeckung A-B III. Einkommensverhältnisse Antragsteller Ehegatte/ Mitantragst. Notiz Bank A. Einkommen p.a. bitte alle Angaben in tausend Euro angeben 1. Land- und Fortwirtschaft 2. Gewerbebetrieb 3. Selbständiger Arbeit 4. Nichtselbständiger Arbeit 5. Kapitalvermögen 6. Vermietung- und Verpachtung 7. sonstige Einlünfte Zwischensumme A Antragsteller Ehegatte/ Mitantragst. Notiz Bank B. Ausgaben p.a. bitte alle Angaben in tausend Euro angeben 1. Lebenshaltungskosten 2. Miete 3. Darlehensraten 4. Versicherungen/Bausparbeträge 5. Unterhalt 6. sonstige Kosten Zwischensumme B Einkommensüberhang/- unterdeckung A-B Bankverbindung: Erklärung: Über mein/unser Vermögen ist bisher kein Vergleichs- oder Insolvenzverfahren beantragt bzw. eröffnet worden und auch nicht in naher Zukunft zu erwarten. Ich/Wir habe(n) keine eidesstattliche Versicherung über meine/unsere Vermögenslage abgegeben; auch ein Antrag auf Abgabe einer solchen eidesstattlichen Versicherung ist bisher gegen mich/uns nicht gestellt worden. Pfändungen, Scheck- und Wechselproteste liegen nicht vor. Ich/wir versichere(n), alle vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Uns/mir ist bekannt, dass falsche Angaben zur Ablehnung oder Kündigung der Kredite führen können. Uns/mir ist bekannt, dass der Bank jederzeit auf Verlangen unaufgefordert die wirtschaftlichen Verhältnisse offenzulegen sind. Ich/wir ermächtig(n) hiermit ausdrücklich die finanzierende Bank, bankübliche Auskünfte (Bank-, Büroauskünfte) einzuholen. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Ehegatte/ Mitantragst.

3 Anlage 1/1 (Grundvermögen) zur Vermögensaufstellung Selbstauskunft Kundenname Banknotiz 1) Grundstück/Anschrift 2) Grundstück/Anschrift ZwiSumme ZwiSumme Darlehensrestschulden (T ) ZwiSumme Mieteinnahmen p.a. (T ) ZwiSumme Ausgaben Zins/Tilgung p.a. (T ) ZwiSumme Überschuss/Unterdeckung p.a. 32a 33a 34a 35a 36a

4 Anlage 1/2 (Grundvermögen) zur Vermögensstellung Selbstauskunft Kundenname Banknotiz 3) Grundstück/Anschrift 4) Grundstück/Anschrift Summe 32 Summe Darlehensrestschulden (T ) 33 Summe Mieteinnahmen p.a. (T ) 34 Summe Ausgaben Zins/Tilgung p.a. (T ) 35 Summe Überschuss/Unterdeckung p.a. 36

5 Anlage 2 Rückkaufswerte der Versicherungen zum Antragsteller: Art Name Versicherer bestehend seit Versicherungssumme T Versicherungssumme T aktueller Rückkaufswert Rückkaufswerte gesamt: Ehegatte/Mitantragsteller: Art Name Versicherer bestehend seit Versicherungssumme T Versicherungssumme T aktueller Rückkaufswert Rückkaufswerte gesamt:

6 Anlage 3 (Beteiligungen) zur Vermögensaufstellung/ Selbstauskunft Kundenname Banknotiz 1) Gesellschaft, an der eine Beteiligung gehalten wird Art der Beteiligung (offen/still) Beteiligungsquote und -betrag (T ) aktueller Wert der Beteiligung ) Gesellschaft, an der eine Beteiligung gehalten wird Art der Beteiligung (offen/still) Beteiligungsquote und betrag (T ) aktueller Wert der Beteiligung ) Gesellschaft, an der eine Beteiligung gehalten wird Art der Beteiligung (offen/still) Beteiligungsquote bzw. -betrag (T ) aktueller Wert der Beteiligung Summe Beteiligungsbetrag (in T ) Summe Wert der Beteiligungen (in T ) Bankhinweise zu den Beteilgungen:

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