Unterstützung der medizinischen Versorgung durch Telematik

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1 Arbeitspapier Dr. Detlef Schmidt Unterstützung der medizinischen Versorgung durch Telematik Möglichkeiten und Grenzen Geschäftsführungseinheit Versorgung Abteilung Vertragswettbewerb

2 Unterstützung der medizinischen Versorgung durch Telematik Möglichkeiten und Grenzen Dr. Detlef Schmidt Berlin, Februar 2011 AOK-Bundesverband Geschäftsführungseinheit Versorgung Abteilung Vertragswettbewerb Rosenthaler Str. 31, Berlin

3 2 Impressum AOK-Bundesverband Geschäftsführungseinheit Versorgung Abteilung Vertragswettbewerb Rosenthaler Str. 31, Berlin

4 3 Vorwort Die gesundheitspolitische Diskussion um die Telematik in der Medizin wird in Deutschland von der elektronischen Patientenkarte (egk) beherrscht. Telematik in der Medizin wird aus politischen Motiven an dem wenig versorgungsrelevanten Objekt egk abgearbeitet. Diese politische Diskussion erzeugt jedoch unsinnigerweise atmosphärische Störungen, die geeignet sind telematische Ansätze in der Medizin in Misskredit zu bringen und so einer rationalen Entwicklung von effizienteren Versorgungswegen entgegen zu stehen. Getragen von vordergründigen Bedenken des Datenschutzes und der Sorge vor einer möglichen Einsicht und damit verbundenen Kontrolle durch die Krankenkassen wird eine notwendige technische Entwicklung öffentlich ausgebremst. Insbesondere dem ambulanten Sektor, in dem Einzelpraxen dominieren, erschließen sich die Effizienzreserven der telematischen Anwendungen in der Medizin, die überwiegend auf schneller Kommunikation und raschem Informationsaustausch basieren, nicht. Komplexe Strukturen wie stationäre Einrichtungen und hier insbesondere regionale und nationale Klinikverbünde unterstützen ihre Routineabläufe mit Kommunikations- und Informationstechnologien, um in der Welt der DRG-Vergütung durch optimale Abläufe ökonomische Vorteile zu erzielen. Die Kompression der Leistungen der stationären Versorgung lassen Effizienzschwächen deutlicher hervortreten, als im ambulanten Bereich, der insgesamt nicht als System angelegt ist, sondern unter dem Rubrum des freien Arztberufes und der geregelten Vergütung eine effektive und effiziente Vernetzung nicht zwingend erfordert. Entsprechend wird die Telematik in der Medizin im Wesentlichen von zwei Seiten vorangetrieben, zum einen von den Herstellern entsprechender technischer Produkte, die ihre Entwicklungen endlich vergütet bekommen wollen und zum anderen von betriebswirtschaftlich geführten medizinischen Leistungssystemen, die die vorgegebene Leistung möglichst effizient erbringen möchten. Die Digitalisierung schreitet in allen Lebensbereichen fort und setzt sich auch in der Medizin durch. Ihr Einsatz in der Versorgung muss auf eine Weise erfolgen, dass sie nicht einen zusätzlichen Teil der Ressourcen bindet, die für die Versorgung zur Verfügung stehen, sondern mehr Ressourcen freisetzt und zu mehr Effizienz führt.

5 4 Das vorliegende Papier stellt ein Spektrum der Möglichkeiten der Informations- und Kommunikationstechnologie in der Medizin vor, die teils bereits Eingang in die Routineversorgung gefunden haben, teils aber noch im experimentellen Stadium sind, und versucht ihren Platz in der Versorgung unter Berücksichtigung der noch notwendigen Anpassung der Rahmenbedingungen zu beschreiben. In diesem Rahmen ist es nicht möglich, eine Übersicht aller Projekte, Programme und Anwendungen zu erstellen. Es geht darum, in den verschiedenen Sektoren der Anwendung Routine und Trends darzustellen und Perspektiven zu öffnen. Gleichzeitig wird versucht eine erste Bewertung zu den wesentlichen Anwendungen anhand der Literatur zu skizzieren. Es handelt sich jedoch weder um ein systematisches Review der wissenschaftlichen Literatur noch um ein Health Technology Assessment. Diese müssen zu konkreten Anwendungen und Fragestellungen ggf. in Auftrag gegeben werden. Grundlage der Darstellung sind die vorhandene Handbibiliothek zur Telematik in der Medizin, eine Recherche bei medline, insbesondere zu Kosten-Nutzen-Bewertung sowie Ergebnisse von nationalen Kongressen der vergangenen zwei Jahren. Die rasche Entwicklung in der Telemedizin erlaubt es nicht, eine abschließende Übersicht zu geben, vielmehr zeigt die vorliegende Arbeit den derzeitigen Stand auf, der durch weitere, neuere Entwicklungen kontinuierlich ergänzt werden müsste, um ein umfassendes Bild aufrecht erhalten zu können.

6 5 Zusammenfassung Die Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie in der Medizin hat viele Facetten, die in einer Vielfalt von Bezeichnungen zum Ausdruck kommt. Die wenig griffige Bezeichnung Telematik fasst die Begriffe Telekommunikation und Informatik zusammen. Im Zusammenhang mit der Medizin weist der Begriff auf die Technologie als Hilfsmittel hin und vermeidet die Suggestion eines neuen Behandlungs- oder Versorgungsverfahrens. Neben den rechtlichen und gesellschaftlichen Anforderungen und Konsequenzen der Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie in der Medizin fokussiert das Papier vor allem die bisherige Praxis in den Bereichen der elektronischen Dokumentation, des fachlichen, fallbezogenen Austausches mit Experten, die Unterstützung von delegierten Leistungen sowie von Notfällen. Einen breiten Raum nimmt das diagnosespezifische Monitoring von individuellen Patienten ein. Grundsätzlich gibt es für fast alle mess- und beobachtbaren Parameter in der Medizin die Möglichkeit der elektronischen Speicherung und Übertragung: starre und bewegliche Bilder, elektrophysiologische Aufzeichnungen, Blutparameter sofern entsprechende Messgeräte zur Verfügung stehen (z. B. Sauerstoffmessung) oder physikalische Messungen (Temperatur, Blutdruck, Augeninnendruck, Puls, kindliche Herztöne etc.). Bestimmend für die Sinnhaftigkeit ist der Kontext der Anwendung. Die Muster der Anwendung unterscheiden sich wesentlich zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor des Gesundheitssystems. Während im ersteren die vorherrschende Anwendung durch Pilotversuche erfolgt, nutzt der stationäre Sektor die Telematik, überwiegend als Konsil, in der Routineversorgung. Offensichtlich sind die betriebswirtschaftlichen Erfordernisse die wesentlichen Treiber dieser Entwicklung. Der ambulante Sektor bietet mit wenigen Ausnahmen keine Organisationsform, die ein entsprechendes Verhalten induzieren würde. Grundsätzlich fehlt auch die elektronische Dokumentation als Grundlage. Entsprechend steht hier die Forderung der Finanzierung durch die Krankenkassen im Vordergrund. In der Regel stellen die telematikgestützten Leistungen keine neuen medizinischen Verfahren dar, so dass sie nicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Frage kommen. Darüber hinaus ist ein Zusatznutzen nur in Ausnahmefällen gegeben.

7 6 Dass sie dennoch die Effizienz der Versorgung steigern können zeigen beispielsweise einige Vorhaben in Bereich der Diabetologie. Anders stellt sich die Lage in Notfallsituationen dar. Der Erfolg der Behandlung hängt z. B. beim Herzinfarkt oder Schlaganfall von dem raschen Beginn der Auflösung von Blutgerinnseln in den Gefäßen ab. Die Indikationsstellung hierzu kann frühzeitig mit Hilfe der Telematik gestellt werden, so dass mit einem besseren Ergebnis und geringeren Kosten gerechnet werden kann. Allerdings liegen auch hierzu noch keine harten Fakten vor. Grundsätzlich erfolgt im Notfall die Datenübertragung online im direkten Austausch mit Spezialisten (real-time). Gegenüber dem Konsil im Routinebetrieb erfordert der Notfall einen höheren organisatorischen Aufwand, da zwei Teams gleichzeitig miteinander kommunizieren müssen, während beim Konsil der Befund zeitlich verzögert erfolgen kann (store and forward). Die ökonomischen Modelle zur Finanzierung von telematischen Interventionen in den Ländern, die sie im Routinebetrieb durchführen, überwiegend skandinavische Länder sowie USA, Australien, Neuseeland sind relativ schlicht. Der Aufwand wird der Summe der vermiedenen Fahrtkosten der Gesamtheit der Patienten gegenübergestellt. Die entscheidenden Barrieren der regelhaften Übernahme der Telematik in die Versorgung sind folgende: 1. Fehlender Nachweis der Kosteneffektivität 2. Fehlende Kommunikationsstruktur 3. Rechtliche und legale Unsicherheiten 4. Unzureichende Interoperabilität der technischen Systeme 5. Fehlende Vergütungsregelungen Mitbestimmend für die Notwendigkeit der verbreiteten Anwendung der Telematik in der Medizin wird der Druck auf die Leistungserbringer durch die Patienten sein, die sich in Internetforen (ehealth 2.0) ein Expertenwissen aneignen, dem die Ärzte nur durch ebensolche Vernetzung entgegnen können.

8 7 Inhalt 1 Begriffsbestimmungen Telemedizin Telematik ehealth Technische Voraussetzungen der Telematik Technische Grundlagen Standards Ordnungs- und Begriffssysteme für die Telematik im Gesundheitssystem Gesellschaftspolitischer Rahmen Rechtlicher Rahmen Berufsrecht Datenschutz Strafgesetzbuch und Strafprozessordnung Medizinproduktegesetz EU-Vorschriften Konkrete Anwendungsfelder Elektronische Dokumentation Fallberichte Elektronische Gesundheitskarte Initiative der KBV Fachdisziplinspezifische und interdisziplinäre Anwendungen Konsil... 47

9 Notfallmedizin Delegation und Substitution Individuelle patientenzentrierte Lösungen Möglichkeiten der individuellen Interventionen Diabetologie Kardiologie Neurologie Weitere individuelle Anwendungen Telematikgestützte Fortbildung Die wissenschaftliche Perspektive Grundsätzliche Fragestellung Exkurs Nutzen und Zusatznutzen Kosten-Nutzen-Betrachtungen Akzeptanz der Telemedizin Vom Pilotprojekt zur systematischen Anwendung Barrieren der Anwendung der Telematik in der Medizin Voraussetzungen für die systematische Integration der Telematik in die Versorgung Schaffung einer Evidenzgrundlage Kommunikationsstruktur Datenhaltung und Datensicherheit Vergütung Bedeutung von ehealth Literatur

10 9 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Relevante Gesetze in Bezug auf die Telemedizin national und europäisch Abbildung 2: Verteilung von Konsilen auf verschiedene Fachgruppen Abbildung 3: Vorteile und Probleme der telemetrischen Versorgung von Schlaganfallpatienten (Befragung von 119 Krankenhäusern Abbildung 4: Mobile Stroke Unit der Universität des Saarlandes, Bad Homburg Abbildung 5: Anordnung zur Durchführung eines Telekonsils Abbildung 6 Mobile Untersuchungs- kabine zur Telediagnostik Abbildung 7: Entwicklung der Implantationen von kardialen Aggregaten Abbildung 8: Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz bei unterschiedlichen Betreuungsformen Abbildung 9: Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität Abbildung 10: Evaluationskriterien in Studien zur Gesundheitstelematik Abbildung 11. Arztbesuche von Patienten mit und ohne Home-Monitoring (HM) Abbildung 12: Frühzeitige Entdeckung von Herzrhythmusstörungen durch Home-Monitoring Abbildung 13: Reduktion der Klinikbesuche und der Kosten Erhebungen aus der REFORM-Studie (vorläufige Ergebnisse mit N=115 Patienten Abbildung 14: Allokation des Nutzens von Telemonitoring bei intrakardialen Aggregaten Abbildung 15: Güte der Studien des Cochrane Review Abbildung 16: Verteilung der Akteure der Telemedizin im europäischen Raum

11 10 Abbildung 17: Welche Aufwendungen der Telematik wären aus ärztlicher Sicht eine große Verbesserung? Abbildung 18: Einschätzung der künftigen Bedeutung für den eigenen Arbeitsbereich Abbildung 19: Einschätzung des Nutzens verschiedener Felder der Telemedizin

12 11 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Übertragungszeiten in Abhängigkeit von der Bandbreite Tabelle 2: Anteil der Internetnutzer in Europa Tabelle 3: Betroffene Rechtsgebiete der Gesundheitstelematik Tabelle 4: Klassifizierung von Medizinprodukten Tabelle 5: Modalitäten der Telematik in der Medizin Tabelle 6 Kommerzielles Angebot zur Teleradiologie Tabelle 7: Telematikgestütztes Monitoring von Vitalparametern in Abhängigkeit vom Krankheitsbild (Auswahl) Tabelle 8: Potenziale der Telemedizin nach Akteuren im Gesundheitswesen Tabelle 9: Dokumentierte Vorteile der Telematik in verschiedenen Bereichen

13 12 Abkürzungsverzeichnis ADSL BfArM CEN COPD CT CTG DICOM DIMDI EBM EEG EG egk EHR ehscg Asymmetric Digital Subscriber Line Bei ADSL handelt es sich um ein Übertragungsverfahren für einen Breitband-Internet- Anschluss über eine normale Telefonleitung. Allerdings ist die Reichweite eingeschränkt, so dass die vollständige Abdeckung in Deutschland nicht möglich ist. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Commitee der Europäschen Komission für Normung Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Computertomograph Cardio-Tokography Herzton-Wehenschreiber Komitee für die Standardisierung der Digital Imaging and Communication in Medicine Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Einheitlicher Bewertungsmaßstab Elektroenzephalogramm Europäische Gemeinschaft Elektronsiche Gesundheitskarte Elektronic Health Record elektronische Gesundheitsdokumentation ehealth Standardization Coordination Group Gruppe zur Koordination der Standardisierung von ehealth

14 13 EKG epa EU EW FHS FTP G-BA GKV GPSR GSM Elektrokardiogramm Elektronische Patientenakte Europäische Union Einwohner Fachhochschule File Transfer Protocol Datenübertragungsverfahren Gemeinsamer Bundesausschuss Gesetzliche Krankenversicherung General Package Radio Service Allgemeiner paketorientierter Funkdienst zur Datenübertragung in Funknetzen Global System for Mobile Communication Globales System für die mobile Kommunikation HL7 Standards High Level 7 HTA ibid. ICD IEEE IKT Health Technology Assessmant ibidem lat. ebendort, an gleicher Stelle International Classification of Diseases Institute for Electrical and Elektronics Engineers Informations- und Kommunikationstechnologie IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ISDN ISO Integrated Services Digital Network, ein Bündel von Kommunikationsstandards für die simultane Nutzung digitaler Übertragungen von Geräuschen, Bildern, Daten und anderer Dienste über das öffentliche Telefonnetzwerk. International Standards Organisation

15 14 Organisation für Internationale Standards ITU KBV KV LOINC MDS MPG MRI NICE NHS OASIS IHC OID OPS QALY RFID SGB StGB StPO International Telecommunication Union Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Logical Observations Identifiers Names and Codes Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Medizinproduktegesetz Magnetic Resonance Imaging Synonyme MRT, NMRI National Institute for Clincal Excellence des NHS National Health Service Organization for the Advancement of Structured Information International Health Consortium Objekt-Identifikatoren eindeutige Bezeichnung von Objekten und Nachrichten durch eine Ziffernfolge Operationen- und Prozedurenschlüssel Quality Adjusted Life Year Radio Frequency Identification Sozialgesetzbuch Strafgesetzbuch Strafprozessordnung UMTS Universal Mobile Telecommunication System, Mobilfunkstandard mit hoher Übertragungsrate USB Universal Serial Bus Universelles serielles Verbindungssystem zum Anschluss externer Geräte an den Computer

16 15 USD VPN WDDM WHO WLAN US Dollar Virtual Privat Network Windows Display Driver Model Anzeigetreiber für Windows World Health Organisation Weltgesundheitsorganisation Wireless Local Area Network Lokales Funknetz, in anderen Ländern auch Wi-Fi

17 16 1 Begriffsbestimmungen In der letzten Dekade ist die Notwendigkeit, neue Wege zu einem effizienteren Angebot der Versorgung zu entwickeln und zu organisieren erheblich angestiegen. Gleichzeitig gab es enorme Fortschritte in der Informations- und Kommunikationstechnologie mit vielfachen Möglichkeiten der Anwendung in der medizinischen Versorgung. Die unterschiedlichen, in diesem Zusammenhang geprägten Begriffe akzentuieren unterschiedliche Aspekte der Anwendung, die Unterstützung der unmittelbaren medizinischen Versorgung, den Austausch innerhalb der medizinischen community oder die Öffnung der Medizin für die Bevölkerung z. B. auch über das Internet. Die neuen Medien verlangen nach neuen Begriffsschöpfungen: Telemedizin, Telecare, Telekonsultation, Televisite, Telemonitoring / home monitoring/ remote patient monitoring, mobile health oder m-health, virtuelle Versorgung. Im Folgenden sollen Begriffe mit versorgungsrelevantem Bezug im Vordergrund stehen. Aber jenseits von Definitionen gilt im Alltag die Aussage aus Alice im Wunderland: When I use a word it means just what I choose it to mean neither more nor less, das heißt, die Bedutung einer Bezeichnung ergibt sich aus dem Kontext. 1.1 Telemedizin Der Begriff Telemedizin hat sich als Jargon für die in der nachstehenden Definition beschriebenen Vorgänge durchgesetzt. Der Begriff ist in sofern weitgefasst, als er alle Formen der Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT), die der Überbrückung von Distanzen dienen, einbezieht und nicht explizit auf die Informatik zurückgreift. Der Begriff Telemedizin impliziert auch inhaltlich eine andere Medizin, obwohl lediglich die Überwindung von Distanzen bei der Konzipierung und Anwendung der Versorgung im Mittelpunkt steht. Definition: Unter Telemedizin versteht man die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten mit Hilfe von IKT für den Fall, dass der Patient und der Angehörige eines Gesundheitsberufs (bzw. zwei Angehörige eines Gesundheitsberufs) nicht am selben Ort sind. Voraussetzung ist eine sichere Übertragung medizinischer Daten und Informationen für die Prävention, Diagnose, Behandlung und Weiterbetreuung von Patienten in Form von Text, Ton und Bild oder in anderer Form (EU-Kommission 2008).

18 17 Die World Medical Association 1 definiert Telemedizin: the practice of medicine over a distance, in which interventions, diagnostics and treatment decisions and recommendations are based on data, including voice and images, documents and other information transmitted through telecommunication systems. Hier eingeschlossen sind Telefon und Internet. 1.2 Telematik Der Begriff Telematik setzt sich zusammen aus den Begriffen Telekommunikation und Informatik. Telematik in der Medizin ist die Anwendung von Telekommunikation unter Zuhilfenahme der Informatik zur Unterstützung der Versorgung. Dieser Begriff wird hier bewusst bevorzugt, da er u. E. den technologischen Aspekt des Austausches und der Kommunikation hervorhebt, der zur Effizienz- und Qualitätssteigerung der Medizin sowie zur Verbesserung der Chancengleichheit in der Versorgung beitragen kann. In diesem Sinne ist die Telematik als technische Unterstützung der globalen Gesundheitsförderung, der Krankheitskontrolle, der Versorgung ebenso wie der Fortbildung, des Managements und der Forschung zu sehen. 1.3 ehealth Den Aspekt der Verarbeitung, der Speicherung und des Austausches digitalisierter, medizinisch relevanter Daten insbesondere auch über das Internet betont der Begriff. ehealth. Die Beziehung zum Internet kommt auch durch synonym genutzte Begriffe wie cyber medicine, online health, cyber doctor, consumer health informatics etc. zum Ausdruck. Die Definition der WHO von ehealth ist so allgemein, dass sie mit Telemedizin identisch ist, sofern diese digitalisierte Daten verwendet. Darüber hinaus ist die Überbrückung von Entfernungen, wie sie im Begriff Telemedizin zum Ausdruck kommt, für ehealth keine notwendige Voraussetzung 2 : "ehealth is the use, in the health sector, of digital data transmitted, stored and retrieved electronically in support of health care, both at the local site and at a distance." Die WHO hebt weiterhin den Kommunikationsaspekt hervor und sieht den Nutzen sowohl im klinischen Bereich als auch in der Ausbildung und in der Administration. Andere Definitionsversuche stellen den Aspekt der allgemeinen Kommunikation im Internet mehr in den Vordergrund sowie die damit verbundene Information, die für einen

19 18 partizipativen, demokratischen Ansatz der Medizin im Sinne der Beteiligung des Großteils der Bevölkerung, der Verbreitung von Wissen und des Meinungsaustausches steht. EHealth erfordert eine fundamentales Umdenken sowohl was den eigentlichen Versorgungsprozess angeht als auch die Prozesse auf allen Ebenen, die Berührung mit der Versorgung haben. EHealth wird mehr als eine neue Art der Arbeitsweise als eine Technologie angesehen (FHS-Flensburg 3 ). Eysenbach (2001) 4 sieht in ehealth nicht nur "eine technische Entwicklung, sondern auch eine [...] (besondere) Denkweise, Einstellung und Verpflichtung zu vernetztem und globalem Denken, um die Gesundheitsversorgung [...] durch den Gebrauch von Informations- und Kommunikationstechnologie zu verbessern". "ehealth wird vorangetrieben von Non-Professionals, namentlich den Patienten (oder, im ehealth- Jargon, den Konsumenten), die mit ihren Interessen neue Services im Gesundheitswesen entstehen lassen zumeist um ihre Emanzipationsbestrebung durch den Zugang zu Informationen und Wissen zu stärken" (Della Mea 2001; cf. Allen, 1999). Unter ehealth 2.0 versteht man eine partizipative Medizin, die überwiegend in Foren stattfindet, in denen sich die Patienten austauschen. Sie ist auf der Grundlage von mehreren Entwicklungen entstanden: (1) dem besseren Internetzugang über Breitband und mobilen Geräten, (2) den gestiegenen Möglichkeiten sich mit anderen in anderen sozialen Netzwerken zu verbinden, (3) die zunehmende Leichtigkeit, Inhalte im Internet einzustellen sowie (4) das steigende Interesse der User, sich in Communities von Gleichgesinnten und Betroffenen zu organisieren. Ähnlich wie bei Wikipedia führt diese wisdom of the crowd zu einer hohen Qualität der Aussagen, die der wissenschaftlicher Textbücher entspricht bzw. wegen der Detailtiefe individueller Schilderungen noch übertrifft. Diese Art des social networking stellt eine Herausforderung für die Ärzte dar, sich entsprechend fortzubilden, um mit den Erfahrungen und dem im Internet gewonnenen Wissen Schritt halten zu können. 5 Die EU betont darüber hinaus den Aspekt des länderübergreifenden Austausches über Versorgungsangebote und die Konsolidierung des europäischen Gesundheitsmarktes Eysenbach G (2001) What is e-health? J Med Internet Res 3 (2): e

20 19 2 Technische Voraussetzungen der Telematik 2.1 Technische Grundlagen Die Voraussetzung für die Nutzung der Telematik in der Medizin ist die Verfügbarkeit und der Zugang zu einem Breitbandnetz für alle Beteiligten, nur so kann die Telematik in der Medizin als öffentliches Gut zur Verfügung stehen. Die EU unterstützt sowohl den Breitbandzugang als auch die Entwicklung von Inhalten, Dienstleistungen und Anwendungen für Bürger (EU-Kommission 2008). Von entscheidender Bedeutung für diese öffentlichen Funktionen und ihre nationale und internationale Nutzung sind die entsprechenden Schnittstellen, die nicht nur den Zugang für alle Beteiligten ermöglichen, sondern auch das Versenden aller möglichen Informationen und Formate regionen- und länderübergreifend (Interoperabilität). Voraussetzung hierfür ist eine Standardisierung und Normierung (Kap. 2.2). Tests, Normung und ein allgemein akzeptiertes Zertifizierungsverfahren sind notwendig, um das Vertrauen in die telematikgestützte Medizin zu stärken. Die EU-Kommission (2008) sieht in der raschen Weiterentwicklung der Telematik in der Medizin und ihrer breiten Nutzung eine große gesellschaftliche und ökonomische Chance der Weiterentwicklung, deren Erfolge aber noch in weiterer Ferne liegen. Die zunehmend großen Datenmengen der Informationen erfordern eine entsprechende Übertragungstechnik, die mindestens die Geschwindigkeit von ISDN-Leitungen haben sollte. Durch eine entsprechende Bündelung können sie eine ausreichende Geschwindigkeit erzielen (s. Tabelle 1). Für Krankenhäuser werden jedoch deutlich schnellere Verbindungen benötigt. Die folgenden Techniken stehen zur Verfügung (Tolxdorf Charité Berlin 7 ): Modem 56 kbit/s ISDN 128 kbit/s ADSL 0,8 8 MBit/s Bluetooth 1 MBit/s UTMS 2 MBit/s 7

21 20 Ethernet 10 MBit/s WLAN MBit/s Fast Ethernet 100 MBit/s WDDM 2 Terabits/s Bilder können in vertretbarer Qualität nur im Ethernet dargestellt werden. Um Bandbreite einzusparen, können die Bilddateien komprimiert werden. Tabelle 1: Übertragungszeiten in Abhängigkeit von der Bandbreite Größe Technik Geschwindigkeit Dauer CT-Bild (512 kb) Modem ~ 5 kb/s 100 s Quelle: AOK-BV nach Tolxdorf, Charité Berlin ISDN ~ 12 kb/s 42 s Ethernet ~ 1 MB/s 0,5 s Fast Ethernet ~ 10 MB/s 0,05 s An mobilen Einsatzorten kann auf Mobilfunk (GSM, GPSR, UMTS ) oder Satellitenverbindungen (z.b. Inmarsat-ISDN, Iridium, Eutelsat, Globalstar) zurückgegriffen werden (Werning 2004). Sendung und Empfang können zeitlich synchron erfolgen, das heißt Sender und Empfänger sind zeitgleich bereit und treten unmittelbar in direkte Verbindung wie z. B. bei Audio- oder Videokonferenzen. Ein asynchroner Versand erfolgt über oder FTP, der Empfänger kann sich die Daten dann zeitlich unabhängig ansehen (Wang 2004). Einen Anhalt für den nationalen und internationalen Stand der technischen Entwicklung mag die Anzahl der Internetnutzer pro 100 Einwohner geben (Tabelle 2). Hier lag Deutschland im Jahr 2008 mit 75,48 / 100 EW an zehnter Stelle, vor allem hinter den Ländern Nordeuropas und nur wenig hinter den USA (75,86 / 100 EW), Südkorea (75,79 / 100 EW), aber vor Neuseeland (71,38 / 100 EW) und deutlich vor Marokko (33,04 / 100 EW), den Ländern mit dem jeweils höchsten Raten ihres Kontinents.

22 21 Tabelle 2: Anteil der Internetnutzer in Europa Land Je 100 EW Jahr Island Schweden 87, Niederlande 86, Dänemark 83, Norwegen 82, Finnland 82, Luxemburg 79, Vereinigtes Königreich 76, Schweiz 75, Deutschland 75, Österreich 71, Andorra 70, Faeroe Islands 70, Belgien 68, Frankreich 67, Estland 66, Liechtenstein 65, Slowakei 65, Irland 62, Lettland 60, Ungarn 58, Tschechische Republik 57, Slowenien 55, Spanien 55, San Marino 54, Litauen 54, Kroatien 50, Polen 48, Malta 48, Montenegro 47, Serbien 44,9 2008

23 22 Land Je 100 EW Jahr Griechenland 43, Portugal 42, Italien 41, Mazedonien 41, Zypern 38, Bulgarien 34, Bosnien und Herzegowina 34, Türkei 34, Belarus 32, Russische Föderation 31, Rumänien 28, Albanien 23, Moldau 23, Ukraine 10, Quelle: AOK-BV nach Statistischem Bundesamt 2.2 Standards Die länder- und kontinentübergreifende Kommunikation setzt entsprechende technische Standards voraus. Auf internationaler Ebene hat sich 2003 eine ehealth Standardization Coordination Group (ehscg) mit Repräsentanten verschiedener Körperschaften der Standardisierung und der WHO gebildet. Mitgliedsorganisationen sind die International Telecommunciation Union (ITU) das technische Kommittee der International Standards Organisation (ISO), Health Informatics Commitee der Europäschen Komission für Normung (CEN), das Institut for Electrical and Elektronics Engineers (IEEE), das USamerikanische Nationale Institute for Standards High Level 7 (HL7), das Komitee für Standardisierung der Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM), das technische Komitee der Organization for the Advancement of Structured Information International Health Consortium (OASIS IHC), die Global Language of Business mit dem meist verbreiten Standardisierungssystem GS1, sowie mehrere Unterorganisationen der WHO, darunter auch WHO Europe. Spezifische Informationen zu den jeweiligen Organisationen finden sich auf der entsprechenden Seite der WHO

24 23 Die folgenden Ziele führt die ehscg für ihre Tätigkeit an: Die ehscg soll 1. alle Aspekte der ehealth Standardisierung koordinieren, 2. die Kooperation der beteiligten Organisationen stärken, den Informationsaustausch verbessern und parallele Entwicklungen vermeiden, 3. unter Berücksichtigung der regulatorischen, ökonomischen, medizinischen und sozialen Aspekte technisch ausgerichtet sein (im Gegensatz zur regulatorisch) 4. die Anforderungen angemessener Entwicklungen von Gesundheitsprofilen unter Berücksichtigung existierender Standards unterschiedlicher Quellen formulieren, um einen funktionales Angebot von Schlüsselapplikation im Gesundheitswesen zur Verfügung zu stellen 5. eine Anleitung für Implementierung und Fallstudien zur Verfügung stellen 6. Aktivitäten zur Erhöhung der Aufmerksamkeit der Nutzer unterstützen (z. B. durch Internetseiten) 7. zu ihren regelmäßigen Treffen die Expertise internationaler Experten der Standardisierung nutzen 8. bei ihren Aktivitäten immer die Erfordernisse von Entwicklungsländern ebenso wie die Erfahrungen von Fallstudien berücksichtigen 9. eine Website für spezifische ehealth-informationen, entsprechende Fallstudien und Aktivitäten der Standardisierung etablieren Eine Liste der bisher zahlreichen bisher verfügbaren Standards ist mit der Website verlinkt ( Die Aktualität der Liste ist nicht angegeben (2005?). Die ehscg führt informelle Konsultationen und Koordinationen auf freiwilliger Basis durch, die Empfehlungen sind rein beratend. Insbesondere ersetzen sie nicht offizielle oder legale Prozesse auf nationaler oder internationaler Ebene. 2.3 Ordnungs- und Begriffssysteme für die Telematik im Gesundheitssystem Die Übertragung medizinischer Daten setzt eine einheitliche Benennung von Begriffen und Objekten der Medizin voraus. Hierzu gehören beispielsweise die Klassifizierungssysteme Alpha-ID, LOINC und OID zur eindeutigen Bezeichnung von Diagnosen, Laboruntersuchungen und Objekten. Diese Systeme sind seit 2005 im

25 24 DIMDI etabliert und werden dort gepflegt und weiterentwickelt (DIMDI 2010). DIMDI sendet auch Delegierte zu CEN und ISO und arbeitet mit der HL7-Gruppe in Deutschland zusammen. Die Alpha-ID dient einer detaillierten Beschreibung der Diagnosen, die über den ICD hinausgeht. Sie ermöglicht, den klinischen Zustand näher zu beschreiben sowie deren eindeutige elektronische Übermittlung. Es handelt sich hier um eine einfache Nummerierung des ICD 10 unter Berücksichtigung verschiedener Ausprägungen wie z. B. Zahl der T4 Helferzellen bei HIV. LOINC steht für Logical Observations Identifiers Names and Codes. Das LOINC-System liefert weltweit eindeutige Identifikatoren für Laborwerte und klinische Befunde, so dass diese richtig zugeordnet und interpretiert werden können. Bei den OID handelt es sich um Objekt-Identifikatoren, das heißt Objekte und Nachrichten werden eindeutig durch eine Ziffernfolge bezeichnet, so dass ein direkter Bezug zum Ursprung des Objektes bzw. der entsprechenden Institution möglich ist.

26 25 3 Gesellschaftspolitischer Rahmen Die Entwicklung neuer Technologien und der Wandel der Gesellschaft stehen in einer Wechselbeziehung zueinander. Die sich ändernde Gesellschaft hat neue Bedürfnisse, die Weiterentwicklung der Informations- und Kommunikationstechnologie trägt zu deren Befriedigung bei und weckt gleichzeitig neue. Die Wirtschafts- und Sozialpolitik versucht diese Bedürfnisse und deren Befriedigung in ein Gesamtkonzept des gesellschaftlichen Zusammenlebens einzufügen in dem sie politisch und ökonomisch auf diese Entwicklung Einfluss nimmt. Der Gesundheitssektor ist heute bereits eine der wesentlichen ökonomischen Säulen in Deutschland und insbesondere einer der größten Arbeitgeber. Im nationalen und europäischen Kontext wird in der Weiterentwicklung der Telematik in der Medizin ein großes ökonomisches aber auch gesellschaftliches Potenzial gesehen. Durch eine Steigerung der Effizienz und Produktivität soll die drohende Ressourcenknappheit im Gesundheitssektor überwunden werden. Insbesondere durch strukturelle Unterschiede ist in einigen Regionen Deutschlands schon heute eine landesweite Chancengleichheit des Zugangs zur Versorgung nicht mehr gegeben. Die demographische Entwicklung der nächsten Jahrzehnte sowie veränderte Ansprüche an die Lebensqualität lassen für die Zukunft ein Ungleichgewicht zwischen der Anzahl alter und kranker Menschen und der entsprechenden Leistungserbringer in strukturschwachen Regionen erwarten. Rein technischen Lösungen zur Überwindung des Ungleichgewichts steht ein zunehmender gesellschaftlicher Trend zur sanften Medizin in weiten Kreisen der Öffentlichkeit gegenüber. Darüber hinaus sind Überlegungen notwendig, wie die bisherigen, gesellschaftlich hoch geschätzten Attribute der medizinischen Versorgung, wie beispielsweise freie Arztwahl, persönliche Zuwendung unabhängig von der Tageszeit als Ausdruck der Qualität der Versorgung, neu gestaltet werden können. Die Beziehungen zwischen Patienten und Gesundheitsdienstleistern, aber auch zwischen den Dienstleistern untereinander brechen unter den Bedingungen der Informations- und Kommunikationstechnologie teilweise zusammen, da ein breiter Zugang zu Informationen weltweit eröffnet wird. Andererseits sind aber gerade stabile und enge Formen der Zusammenarbeit auf lokaler und regionaler Ebene notwendig, damit die Vorzüge der neuen Technologien auch in der Qualität der Versorgung zum Tragen kommen. Voraussetzung ist allerdings, dass die Qualität der Informationen gesichert ist. Darüber hinaus müssen viele Prozesse des Informationsaustausches und der Zusammenarbeit neu organisiert werden (de Bustos et al. 2009; Hjelm 2005).

27 26 An der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in Deutschland ist ein heftiger Streit entbrannt, der die Einführung erheblich verzögert hat. Vordergründig wird aus ärztlicher Sicht das Fehlen einer eindeutigen ärztlichen Hoheit und Kontrolle über die Daten, die staatliche Verordnung der Vernetzung reklamiert, zum Anderen mehr Mitsprache bei der Bestimmung und Gestaltung der Inhalte gefordert. Im Hintergrund schwingt eine Verunsicherung der Ärzte wegen der vermeintlichen oder tatsächlichen Möglichkeit der Kontrolle des ärztlichen Handelns, aber auch wegen der von ihnen wenig überschaubaren neuen Technologie unter dem Aspekt des Datenschutzes mit. Letztlich wird die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte abgelehnt (Dokumentation zum 113. Deutsche Ärztetag 2010). Darüber hinaus beklagen die Ärzte, dass die Telemedizin industriegetrieben sei und die Verbesserung der Versorgung anderen Zielen untergeordnet sei. Sie sprechen sich dafür aus, dass die Initiative telemedizinischer Interventionen von den Ärzten ausgehen müsse (ibid.). Die ärztliche Ausbildung und Qualifikation soll die speziellen Anforderung der Telemedizin berücksichtigen: Neben fachspezifischen Inhalten sollen insbesondere die möglichen Einflüsse der Telemedizin auf die Kommunikation zwischen Arzt und Patient bzw. zwischen Ärzten sowie die damit einhergehenden rechtlichen Aspekte vermittelt werden. Ziel ist die Befähigung der Ärzte, telemedizinische Instrumente sicher und nutzenbringend anzuwenden. 9 Auch nach Meinung der EU-Kommission (2008) werfen der breite Einsatz der Telemedizin und insbesondere des Telemonitoring vor allem aufgrund der veränderten Beziehung zwischen Arzt und Patient neue ethische Fragen auf. Das Vertrauen in die Telemedizin und ihre Akzeptanz muss durch das Eingehen auf die Bedürfnisse der Nutzer gestärkt werden. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe sind aufgerufen, sich an der Erarbeitung entsprechender Leitlinien zu beteiligen. Stärker als in der Industrie und in anderen Dienstleistungssektoren, stellen sich in der Medizin neben den Fragen der Qualität insbesondere Fragen der Datensicherheit, der Verantwortung und letztlich der Vergütung für kontaktunabhängige konkrete medizinische Leistungen. Die Medizintechnik generell ist ein ökonomischer Faktor mit schnellen Zyklen der Innovation. In Deutschland wird von einem Exportanteil von nahezu 50 % ausgegangen und einer jährlichen Umsatzsteigerung von etwa sechs Prozent in den letzten zehn Jahren (Nüsslin 2006). Während auf der institutionellen Ebene noch Top-down eine Systemänderung diskutiert wird, kommt mit ehealth 2.0 eine Veränderung aus der breiten Bevölkerung, die den Topdown-Prozess erheblich beschleunigen wird, wenn die medizinische Dienstleistung nicht den Anschluss an andere Formen der Dienstleistung verpassen will. Die medizinische 9

28 27 Versorgung wird mittelfristig die Nachfrage nicht nur quantitativ nicht mehr befriedigen können ohne sich zu vernetzen, sondern auch die steigenden Ansprüche an die Qualität, die durch soziale Gesundheitsnetzwerke, Partizipation und durch Verbraucher (Patienten) generierte Inhalte (user generated content, UGC) entstehen. Das Gesamtwissen der Betroffenen (wisdom of the crowd) wird das Wissen des einzelnen Gesundheitsdienstleisters übersteigen. Die sozialen Gesundheitsnetzwerke werden die Dienste von Ärzten und Kliniken beurteilen. Diese können ihre Kompetenz nur durch (weltweite) Vernetzung aufrechterhalten und durch die Beobachtung der entsprechenden Websites die Ansprüche, Bedürfnisse und Wünsche sowie die vorhandenen Kenntnisse der Verbraucher antizipieren. Dies ist eine Herausforderung für das Gesundheitssystem, die neue Versorgungssysteme hervorbringen wird. Wie in anderen Bereichen des täglichen Lebens, wünscht der Verbraucher auch im Gesundheitsbereich schnelle Informationen und Lösungen für seine Probleme. Die Nutzer des Gesundheitssystems fordern ein individuelleres Modell des Versorgungssystems. Auf Grund der Vielfalt der Internet Angebote und Dienste finden viele Nutzer ihr persönliches Angebot, das einige von ihnen auch zu einem anderen Gesundheitsverhalten veranlasst. In England versucht der National Health Service darauf einzugehen und mit seinem Internet Dienst NHS Choices diese Nachfrage zu befriedigen. Mit Health Space wird dem Verbraucher ein Instrument zur Organisation seiner persönlichen Gesundheitsbelange angeboten 10. Ähnliche Entwicklungen treibt beispielsweise die T- Systems in Deutschland voran z. B. Bruns U Gelebte Zukunft: T-City Friedrichshafen. Vortrag auf dem 1. Nationalen Kongress Telmedizin, November 2010.

29 28 4 Rechtlicher Rahmen Obwohl die Nutzung der Telematik in der medizinischen Versorgung bisher nicht explizit Gegenstand der Gesetzgebung ist, muss eine Vielzahl von gesetzlichen Regelungen bei deren Ausführung berücksichtigt werden. Thematisch handelt es sich im Wesentlichen um folgende Bereiche 12 : Musterberufsordnung Datenschutzbestimmungen Strafprozessordnung Strafgesetzbuch Informations- und Kommunikationsdienste-Gesetz Anzufügen wäre das Medizinproduktegesetz, das insbesondere hinsichtlich von zu Diagnostik und Therapie eingesetzter Software seit 2010 eine Neureglung festlegt. Allein durch die räumliche Trennung zwischen Patient und Untersucher können Probleme verschiedene Rechtsgebiete berühren (Tabelle 3). Tabelle 3: Betroffene Rechtsgebiete der Gesundheitstelematik Auswirkungen der räumlichen Trennung Eingeschränkte Wahrnehmung Unvollständige Leistung Unbemerkte und unzulässige Delegation Übertragung personenbezogener Daten Divergentes Rechtsterritorium Haftung, Berufsrecht Vergütung, Haftung Haftung, Vergütung Betroffenes Rechtsgebiet Datenschutz, Schweigepflicht Internationales Privatrecht, Einstandspflicht sozialer Sicherungssysteme Quelle: Dierks 2005 Die Möglichkeiten der Informations- und Kommunikationstechnologie fordern geradezu zur grenzüberschreitenden Kommunikation auf. Die Möglichkeit, sich mit den weltbesten Experten auszutauschen öffnet neue Welten der Qualität und der Erfahrung. Die grenzüberschreitende Versorgung erhält eine neue Dimension. Die Fragen des 12 siehe Schütze Gesetzliche Rahmenbedingungen der Telemedizin in Deutschland, Foliensammlung Universität Mainz

30 29 Datenschutzes, des e-kommerz, der Medizinprodukte und der internationalen Verträge müssen mit den Partnerländern geklärt werden bzw. im eigenen Land an die neuen Verhältnisse adaptiert werden. Das sogenannte grid-computing, die Koordination von Abfragen über verschiedene Netzwerke wirft in besonderem Maße die Frage der Datensicherheit und des Schutzes der Persönlichkeit auf (Callens 2008). Dies ist schon in der Europäischen Union nicht unproblematisch, im Austausch mit weniger industrialisierten Ländern und anderen Kulturen erfordert dies sicher einen noch größeren Aufwand. Datenverarbeitung und Dienstleistungen in bzw. aus außereuropäischen Ländern werden aber bereits heute in die Überlegungen eingeschlossen. Abbildung 1: Relevante Gesetze in Bezug auf die Telemedizin national und europäisch Quelle: Schütze Schütze 13 weist darauf hin, dass zusätzlich zu 82 deutschen Gesetzen, Verordnungen und Vorschriften weitere 51 europäische zu berücksichtigen sind, darunter überwiegend Datenschutzbestimmungen, Verordnungen und Bestimmungen zum Betrieb einer Webseite sowie solche zur Gesundheitskarte. Die Abbildung 1 weist in eindrucksvoller 13 ibid.

31 30 Weise auf die Vielzahl der Gesetze hin. In diesem Rahmen kann im Wesentlichen nur auf die vielfältige Problematik dieser Gesetze und Verordnungen hingewiesen werden. Auf einige Bereiche wird im Folgenden kursorisch weiter eingegangen. 4.1 Berufsrecht Die Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln der ärztlichen Musterberufsordnung äußern sich im 7 Abs. 3 zur sogenannten Fernbehandlung. Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, weder ausschließlich brieflich noch in Zeitungen oder Zeitschriften noch ausschließlich über Kommunikationsmedien oder Computerkommunikationsnetze durchführen. Das wesentliche Wort in diesem Zusammenhang ist ausschließlich. Ein telemedizinisches Konsil oder die Befundung von Bildern der radiologischen Diagnostik sind solange nicht ausschließlich, als sie von einem weiteren, dem behandelnden Arzt in das Konzept der Behandlung integriert werden und dieser für weitere Entscheidungen verantwortlich ist. Ein Pathologe oder Laborarzt wird selten in direkten Kontakt zu Patienten treten, dennoch können sie tätig sein und ihre Tätigkeit wird durch eine Vergütung auch anerkannt. Die direkte Erhebung von Befunden bzw. das Monitoring mit Hilfe der Telematik durch den behandelnden Arzt kann nicht als ausschließliche Fernbehandlung betrachtet werden, sofern in entscheidenden Phasen der Behandlung ein persönlicher Kontakt besteht (Dierks 2010; Burger in Dierks et al. 2001). Die Autoren kommen jedoch zu dem Schluss, dass der 7 der Musterberufsordnung aus einer Zeit stammt, in der die Möglichkeiten der Telemedizin nicht absehbar waren. Der Text der Musterberufsordnung bietet erhebliche Auslegungsschwierigkeiten vor dem Hintergrund der heutigen Möglichkeiten. Die Autoren plädieren für eine Neufassung des Paragraphen, um eine größere Rechtssicherheit zu erreichen, insbesondere da die Telemedizin zu einem Mehrwert für den Patienten führen kann. Im Übrigen ist die Telemedizin inzwischen anerkannt, z. B. die Fernüberwachung von implantierten Schrittmachern und Defibrillatoren, und im EBM abrechenbar. Neben dem Schutzziel des Arzt-Patientenverhältnisses der Musterberufsordnung steht aber auch das Schutzziel der Qualitätssicherung. Ggf. kann dieses Schutzziel mit Hilfe der Telemedizin besser erreicht werden. Andererseits können sogar Schadensersatzansprüche auf den Arzt zukommen, wenn er z. B. ein Home Monitoring im Rahmen einer Schrittmacher- oder Defibrillatorimplantation nicht berücksichtigt und der Patient durch Rhythmusstörungen bleibende Schäden erleidet und diese nach Meinung des Sachverständigen durch Telemonitoring vermeidbar gewesen wären. Zumindest wäre er im Aufklärungsgespräch dazu

32 31 verpflichtet gewesen, auf diese Möglichkeit hinzuweisen 14. Aus Artikel 2 Abs. 2 des Grundgesetzes kann ein Recht auf telemedizinische Behandlung gerade in den Fällen abgeleitet werden, in denen räumliche und zeitliche Entfernungen überwunden werden, wenn dadurch das Risiko und die Belastung für die Patienten sinken und Nutzen und Qualität unbestritten sind 15. Im internationalen Austausch von Befunden und deren Beurteilung muss grundsätzlich die Berufszulassung am Zielort beachtet werden. Ausländische Ärzte bedürfen einer Zweitzulassung in Deutschland oder unterliegen einer Anzeigepflicht, wenn sie ihre telemedizinischen Dienste grenzüberschreitend anbieten, diese ist allerdings auf Ärzte der EU bzw. des europäischen Wirtschaftsraums beschränkt. Aufgrund der ecommerce- Richtlinie und des EU-Herkunftslandsprinzips berechtigt die Berufszulassung am Niederlassungssort des Arztes zur gemeinschaftsweiten Erbringung von telemedizinischen Leistungen. Bezüglich des Haftungsrechts können die Parteien frei wählen, andernfalls gilt das Recht des Staates, der dem Sachverhalt am nächsten steht Datenschutz Die zentrale Aussage der deutschen Datenschutzgesetze verbietet die Erhebung medizinischer Daten grundsätzlich, es sei denn, das Verbot werde durch ein anderes Gesetz bzw. eine Regelung aufgehoben, wie beispielsweise durch den 295 Abs. 4 oder 301 SGB V. Grundsätzlich dürfen die Daten nur dann erfasst werden, wenn der Patient, nach einer den gesetzlichen Bestimmungen entsprechenden Aufklärung, seine Zustimmung hierzu gibt (Schütze et al. 2005). Einerseits ist die Medizin verpflichtet, neue Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgung sowie zu effizienterem Handeln zu nutzen. Die neuen Strukturen der Informations- und Kommunikationstechnologie eröffnen bisher nicht verfügbare Methoden der Erhebung, Verbreitung, Auswertung und Weiterverarbeitung von Daten. Andererseits erfordern sie in besonderem Maße die Berücksichtigung der Persönlichkeitsrechte. Neben der sicheren Funktion und Wirksamkeit sind die Achtung der Privatsphäre und sicherheitsrelevante Aspekte wesentliche Voraussetzung für das Vertrauen der breiten Öffentlichkeit in die Nutzung der Telematik zum Zweck der 14 K. Schöne Telemonitoring als Standard bei der Therapie mit implantierbaren Herzschrittmachern und Defibrillatoren Juristische Aspekte der Aufklärung. Abstrakt des Vortrages DGBMT Berlin PU Voigt Rechtsgutachten Telemedizin, Rechtliche Problemfelder sowie Lösungsvorschläge; erstellt im Auftrag des Initiative Gesundheitswirtschaft e.v. Hamburg H. Schädlich Rechtliche Aspekte der internationalen Telemedizin Ärztliche Berufszulassung und anwendbares Haftungsrecht. Abstrakt des Vortrages DGBMT Berlin 2006

33 32 medizinischen Versorgung. Der Schutz der Privatsphäre ist ein Grundrecht, das insbesondere auch bei der Verarbeitung persönlicher, medizinischer Daten gewährleistet sein muss. Die Möglichkeiten der Telematik, komplexe medizinische Daten schnell und technisch sicher zu verbreiten, gehen mit datenschutzrechtlichen Risiken im Privat- und Berufsleben einher und müssen entsprechend vor unbefugtem Zugriff gesichert werden. Datenschutzrechtliche Aspekte sollten daher systematisch beim Aufbau telemedizinischer Dienste berücksichtigt werden, ebenso wie die nationalen und internationalen Bestimmungen (EU-Kommission 2008). Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten und die Auswahl und Gestaltung von Datenverarbeitungssystemen sind an dem Ziel auszurichten, so wenig personenbezogene Daten wie möglich zu erheben, zu verarbeiten oder zu nutzen. Insbesondere sind personenbezogene Daten zu anonymisieren oder zu pseudonymisieren, soweit dies nach dem Verwendungszweck möglich ist und keinen im Verhältnis zu dem angestrebten Schutzzweck unverhältnismäßigen Aufwand erfordert. Die jeweiligen Leistungserbringer sind hierfür verantwortlich, oft aber nicht in der Lage, die Schutzmöglichkeiten der von ihnen eingesetzten Software entsprechend zu beurteilen. Sie müssen dafür Sorge tragen, dass die Software den gesetzlichen Vorgaben entspricht und immer auf dem neuesten Stand der Technik ist. Darüber hinaus benötigt der Arzt Unterstützung bei Wartung und Reparatur, die in der Regel durch Fernservices kostengünstig und effektiv erfolgt. Ein dabei notwendiger Zugriff auf Patientendaten, auch wenn die technischen und organisatorischen Maßnahmen getroffen werden, ist gesetzlich nicht vorgesehen. 17 Der 4d Abs. 1 des Bundesdatenschutzgesetzes regelt die Meldepflicht bei automatisierter Datenverarbeitung. Telemedizinische Anwendungen müssen vor Inbetriebnahme bei der entsprechenden Stelle angemeldet werden. 4.3 Strafgesetzbuch und Strafprozessordnung Eng mit dem Datenschutz sind die Bestimmungen zur Schweigepflicht (StGB) und dem Zeugnisverweigerungsrecht (StPO) verbunden. Ein nicht ausreichender Datenschutz kann die Schweigepflicht verletzen. Bei telemedizinischen Anwendungen können das Schweige- bzw. das Zeugnisverweigerungsrecht, das Beschlagnahmeverbot und das eingeschränkte Durchsuchungsrecht in der Arztpraxis teilweise oder ganz aufgehoben werden H.-P. Bursig, A. Hollmann Fernservices im Gesundheitswesen Technische Möglichkeiten und juristische Grenzen. Abstrakt des Vortrages DGBMT Berlin Schütze a.a.o.

34 33 Die Verbesserung der Qualität der Versorgung setzt natürlich eine adäquate Reaktion des Arztes auf die entsprechenden Befunde voraus. Verzögerte Reaktionen können den Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung nach sich ziehen. Für Stellungnahmen zu oder Beurteilungen von telematisch übertragen Informationen gelten die gleichen Sorgfaltsregeln wie bei direktem Patientenkontakt mit entsprechenden haftungsrechtlichen Folgen. 4.4 Medizinproduktegesetz Der 3 des Medizinproduktegesetzes (MPG) bestimmt den Begriff Medizinprodukt : Medizinprodukte sind alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände einschließlich der vom Hersteller speziell zur Anwendung für diagnostische oder therapeutische Zwecke bestimmten und für ein einwandfreies Funktionieren des Medizinproduktes eingesetzten Software, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke a) der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, b) der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen, c) der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs oder d) der Empfängnisregelung zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann. Im Wesentlichen werden die Medizinprodukte nach ihrem Gefährdungspotenzial in die Klassen I, IIa, IIb und III eingeteilt, III ist die Gruppe mit dem höchsten Gefährdungspotenzial (Anhang IX der Richtlinie). Eine Übersicht gibt die Tabelle 4. Mit der Neuerung des MPG ist vor allem der die Einordnung von Software als Medizinprodukt geändert worden. Bisher galt Software nur in Verbindung mit einem Gerät als Medizinprodukt, wenn sie für ein einwandfreies Funktionieren des Gerätes diente, somit geräteabhängig funktionierte. Mit dem 4. Änderungsgesetz von Juli 2010 gilt Software auch unabhängig vom Gerät als Medizinprodukt, wenn sie speziell zur

35 34 Anwendung für diagnostische und therapeutische Zwecke bestimmt ist. 19 Beispielsweise ist damit die elektronische Gesundheitskarte ebenso ein Medizinprodukt wie die Software mit deren Hilfe die Karte gelesen werden kann. Damit muss die Software entsprechend der Medizinprodukte-Richtlinie 93/42/EWG einer Klasse zugeordnet werden, von der Zuordnung hängen wiederum die Gesundheits- und Sicherheitsanforderungen ab, die eingehalten werden müssen. Tabelle 4: Klassifizierung von Medizinprodukten Klasse I Klasse IIa Klasse IIb Klasse III Ärztliche Instrumente Dentalmaterialien Anästhesiegeräte* Herzkatheter Gehhilfen Desinfektionsmittel für Instrumente und Geräte Bestrahlungsgeräte* Stents Spitalbetten Einmalspritzen Blutbeutel Resorbierbares chirurgisches Nahtmaterial Stützstrümpfe Hörgeräte Defibrillatoren+ Intrauterinpessare Verbandmittel Kontaktlinsen Dialysegeräte* Brustimplantate Wieder verwendbare chirurgische Instrument Reinigungsdesinfektionsautomaten* Kondome Herzschrittmacher* Trachealtuben Kontaktlinsenreiniger Intrakardiale Defibillatoren (ICD)* Zahnkronen Dentalimplantate Picture archiving and communication system (PACS)* *Medizinprodukte mit Software Quelle: AOK-BV nach Anhang IX Medizinproduktegesetz; Wikipedia In Abhängigkeit der zugeordneten Klasse gibt es unterschiedliche Anforderungen, die von der Verantwortungsübernahme des Entwicklers bis zum vollständigen Aufbau eines Qualitätsmanagement-Systems reicht. Insbesondere steht die Sicherheit der neuen Releases der Software im Fokus, da durch entsprechende Fehler in der Vergangenheit schon schwere Strahlenschäden ausgelöst wurden. 20 Die Neuregelung 19 J. Waldheim Das Medizinproduktegesetz und seine wesentlichen Modifikationen durch das 4. Änderungsgesetz vom 29. Juli Telematik-Konferenz am 17. Februar 2010, Potsdam-Babelsberg 20 J Waldheim ibid.

36 35 kehrt für solche Fälle die Beweislast um, der Hersteller muss nachweisen, dass die Software fehlerfrei war. Software für allgemeine Zwecke (z. B. Office Software ), auch wenn sie im Zusammenhang mit Gesundheitspflege genutzt wird, ist kein Medizinprodukt. Ebenfalls neu im Medizinproduktegesetz ist die Erfordernis einer klinischen Bewertung ( 19 MPG), das heißt die Eignung für den medizinischen Zweck ist anhand von klinischen Daten in geeigneter Weise nachzuweisen. Dies kann anhand von klinischen Prüfungen des betreffenden Medizinproduktes oder anhand entsprechender Angaben in der Literatur erfolgen. Für Produkte der Risikoklasse III oder implantierbare Produkte müssen immer klinische Prüfungen durchgeführt werden, diese müssen sowohl vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als auch von der Ethikkommission des Landes genehmigt werden. Darüber hinaus haben die Hersteller eine systematische Marktbeobachtung ihrer Produkte durchzuführen und über unerwünschte Ereignisse zu berichten. 4.5 EU-Vorschriften 21 Die Telemedizin vereint Dienste des Gesundheitswesens und der Informationsgesellschaft 22. Damit fällt sie unter den EG-Vertrag (Artikel 49) und unter geltendes EU-Sekundärrecht, insbesondere unter die Richtlinie 2000/31/EG, nachstehend als die "Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr" bezeichnet. Der Europäische Gerichtshof hat bekräftigt, dass weder die Besonderheiten der Gesundheitsdienstleistungen noch ihre Ausgestaltung oder Finanzierung dazu führen, dass diese nicht unter den elementaren Grundsatz des freien Verkehrs fallen 23. Hierunter fällt auch das Recht der Empfänger von medizinischen Leistungen, sich in einem anderen Mitgliedstaat behandeln zu lassen, unabhängig davon, wie, etwa in Form von Telemedizin, die Dienstleistung erbracht wird. In der Richtlinie 98/34/EG in ihrer durch die Richtlinie 98/48/EG geänderten Fassung ist ein Verfahren festgelegt, das die Mitgliedstaaten dazu verpflichtet, der Kommission und 21 MITTEILUNG DER KOMMISSION AN DAS EUROPÄISCHE PARLAMENT, DEN RAT, DEN EUROPÄISCHEN WIRTSCHAFTS- UND SOZIALAUSSCHUSS UND DEN AUSSCHUSS DER REGIONEN über den Nutzen der Telemedizin für Patienten, Gesundheitssysteme und die Gesellschaft. 22 Gemäß Definition der Richtlinie 98/34/EG 23 Siehe Müller und Van Riet (Rs. C-385/99) [2003]; Smits und Peerbooms (Rs. C-157/99) [2001]; Watts (Rs. C-372/04) [2006]

37 36 den anderen Mitgliedstaaten vor ihrer Verabschiedung sämtliche technischen Vorschriften für Produkte und Dienstleistungen der Informationsgesellschaft, also auch der Telemedizin, im Entwurf mitzuteilen 24. Die Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr enthält Vorschriften für die innerstaatliche und länderübergreifende Bereitstellung von Dienstleistungen der Informationsgesellschaft. Sie gilt auch für die Telemedizin. Zwischen professionellen Dienstleistern gilt für die Erbringung von telemedizinischen Diensten, wie der Teleradiologie, das Ursprungslandprinzip: Der vom professionellen Dienstleister angebotene Dienst muss den Vorschriften des Sitzmitgliedstaats genügen. Bei Geschäften zwischen Unternehmen und Verbrauchern (etwa bei der Erbringung von Telemonitoringdiensten) sind die vertraglichen Verpflichtungen vom Ursprungslandprinzip ausgenommen: Die Dienstleistung muss den Vorschriften des Empfängerlands genügen. Die Festlegung, was als medizinische Handlung gilt, obliegt den Mitgliedstaaten. Grundsätzlich sollte bei der Einstufung einzelner telemedizinischer Dienste als medizinische Handlungen sichergestellt sein, dass diese den gleichen Anforderungen genügen wie nicht telemedizinische Leistungen (z. B. Teleradiologie und Radiologie). Dieser Grundsatz stellt sicher, dass angemessen regulierte medizinische Dienste nicht durch weniger regulierte telemedizinische Dienste ersetzt werden und dass Anbieter derselben Dienste nicht unterschiedlich behandelt werden, was mit der Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr nicht vereinbar wäre. Die Richtlinie 97/66/EG über die Verarbeitung personenbezogener Daten und den Schutz der Privatsphäre legt noch weitere Anforderungen an die Vertraulichkeit und die Sicherheit fest, die die Telemedizin und alle sonstigen interaktiven Online-Dienste zum Schutz der Rechte Einzelner erfüllen müssen. Die Richtlinie 2002/58/EG über die Verarbeitung personenbezogener Daten und den Schutz der Privatsphäre in der elektronischen Kommunikation enthält besondere Bestimmungen für Anbieter elektronischer Kommunikationsdienste über öffentliche Kommunikationsnetze, um die Vertraulichkeit von Mitteilungen und die Sicherheit ihrer Netze zu gewährleisten. Die Richtlinie 2005/36/EG legt für eine Reihe reglementierter Berufe fest, welche Berufsqualifikationen gemeinschaftsweit anerkannt werden. Die Anerkennung der Berufsqualifikationen durch den Aufnahmemitgliedstaat ermöglicht der begünstigten Person, in diesem Mitgliedstaat denselben Beruf wie den, für den sie in ihrem 24 Sofern sie nicht unter eine der in der Richtlinie 98/34/EG in ihrer durch die Richtlinie 98/48/EG geänderten Fassung genannten Ausnahmen fallen

38 37 Herkunftsmitgliedstaat qualifiziert ist, aufzunehmen und unter denselben Voraussetzungen wie Inländer auszuüben. Die Telemedizin wird auch im Vorschlag für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung anerkannt, die sich mit der grenzübergreifenden Mobilität von Patienten und deren Zugangsmöglichkeiten zu Diensten jenseits der Grenzen befasst. Dieser Vorschlag erfolgt unbeschadet der vorstehend genannten Richtlinien, insbesondere der Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr und der Richtlinie 2005/36/EG. Nach Verabschiedung der Richtlinie müsste die Kommission Maßnahmen ergreifen, um sicherzustellen, dass die Einrichtungen, die elektronische Gesundheitsdienste, etwa Telemedizin (Artikel 16), anbieten, interoperabel sind 25. Auch wenn es bereits seit langem den einen oder anderen telemedizinischen Dienst gibt und die meisten IKT seit einiger Zeit zur Verfügung stehen, gibt es immer noch Bereiche, in denen technische Fragen offen sind. Voraussetzung für den Einsatz der Telemedizin sind der Zugang zum Breitbandnetz und die volle Anschlussfähigkeit für Dienstleister. Erst wenn alle Zugang zum Breitbandnetz haben, kann die Telemedizin zu einem für alle zugänglichen öffentlichen Gut werden. Der Einsatz der Telemedizin und der universelle Zugang zu Gesundheitsdiensten für alle setzt die Anbindung aller geographischen Gebiete der EU, einschließlich der ländlichen Gebiete und Regionen in Randlage, voraus. Mit ihrer Kohäsionspolitik unterstützt die EU sowohl den Breitbandzugang als auch die Entwicklung von Inhalten, Dienstleistungen und Anwendungen für Bürger 26. Für das Telemonitoring sind Interoperabilität und Normung von entscheidender Bedeutung, damit die Technologien größeren Einsatz finden, sie sich den Binnenmarkt 27 zunutze machen und zu seiner Vollendung beitragen können. Die Normungsgremien sollten unter aktiver Mitwirkung der Branche den Einsatz bereits vorhandener Normen, die Verabschiedung neuer Normen und standardisierte Verfahren zur Herstellung der Interoperabilität unterstützen. Notwendig ist ein koordiniertes gemeinschaftliches Vorgehen, wie es auch in dem Vorschlag für eine Richtlinie über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ausdrücklich gefordert wurde. 25 KOM (2008) 414 endg. vom Verordnung (EG) Nr. 1080/2006 vom 5. Juli Health Information Network Europe (HINE), European ehealth forecast (Bericht).

39 38 Strenge Tests, Normen und ein allgemein akzeptiertes Zertifizierungsverfahren sind unerlässlich, um Vertrauen in neue und innovative Technologien und IKT-gestützte Dienste im Gesundheitssektor zu schaffen. Dies gilt ganz besonders für Telemonitoring- Geräte. Um bei diesen telemedizinischen Systemen und Diensten eine Fragmentierung des Marktes zu vermeiden und gemeinsame Spezifikationen festlegen zu können, sind konzertierte Maßnahmen auf EU-Ebene notwendig. Bei solchen konzertierten Aktionen könnte der notwendige Sachverstand zusammen kommen, damit sichergestellt ist, dass in der gesamten EU qualitativ gute und sichere telemedizinische Dienste zur Verfügung stehen, auch wenn sie nicht von geltendem Recht abgedeckt sind. Jenseits von offiziellen Normierungen und Regelwerken haben sich Hersteller von persönlichen Monitoringsystemen zur Continua Health Alliance zusammengeschlossen, um die gegenseitige Interoperabilität ihrer Geräte zu gewährleisten.

40 39 5 Konkrete Anwendungsfelder Das Charakteristikum der Telematik in der Medizin besteht in der Vernetzung und dem Austausch von qualifizierten Informationen innerhalb einer Disziplin oder zwischen den verschiedenen Disziplinen und Sektoren. Mit Hilfe der neuen Informations- und Kommunikationstechnologien kann dieser Austausch unmittelbar ohne wesentliche Zeitverzögerung erfolgen. Grundsätzlich können in einem Netzwerk alle Informationen verbreitet werden, die digitalisiert vorliegen. Aus systematischen Gründen wird hier eine Gliederung vorgenommen, die einzelnen Unterkapitel weisen zwangsläufig einige Überlappungen auf. Im Folgenden sollen die Möglichkeiten und Erfolge der Telematik in der Medizin auf der Grundlage einer Literaturrecherche dargestellt werden. Grundlage ist die Literatur der letzten zehn Jahre zum Thema Telemedizin in medline. Gegenstand der Recherche war die Varianz der telemedizinischen Nutzung sowie Kosten-Nutzen-Betrachtungen. 5.1 Elektronische Dokumentation Die alltägliche Dokumentation, deren Bearbeitung und Versand in Verbindung mit einer medizinischen Behandlung ist gewissermaßen die banalste Form der telematischen Anwendung, die aber ein großes Effizienz- und Qualitätspotenzial erwarten lässt. Das Ausstellen, Drucken und der Versand von Dokumenten nimmt einen großen Teil der Tätigkeiten in Kliniken und Praxen in Anspruch. Millionenfach werden in diesen Einrichtungen Rezepte und Verordnungen ausgestellt, Überweisungen getätigt, Befunde versandt und Briefe geschrieben, die dann beim Adressaten erneut mehrere administrative Arbeitsgänge, wie Öffnen, Sortieren, Ablage etc., auslösen. Zudem sind die versandten Daten nicht immer so aussagefähig wie die digitalisierten Echtdaten. Zahlreiche Beispiele der Administration und des Dienstleistungssektors zeigen, dass hier offensichtlich durch elektronische Kommunikation erheblich effizienter gearbeitet werden kann. Erinnert sei an das online-banking, die elektronische Steuerkarte, den ebrief der Deutschen Post, aber auch an Bahn-, Flug-, Hotelbuchungen oder an das Internetshopping, um die vielleicht häufigsten Anwendungen aufzuführen. Wegen der Banalität und der Offensichtlichkeit des Effektes dieser Vorgänge, gibt es hierzu kaum wissenschaftliche Untersuchungen. Möglicherweise bedarf es weiterer betriebswirtschaftlicher Untersuchungen zur Organisation und Größe von Praxen, die eventuelle Investitionen in IKT gewinnbringend erlauben. Dennoch ist die elektronische

41 40 Behandlungsdokumentation neben der Kommunikation und dem wissenschaftlichen Austausch die Voraussetzung und das Kernstück der Telemedizin (Dittmar et al. 2009). Die Funktionen der Praxissoftware niedergelassener Ärzte umfassen zwar in der Regel entsprechende Formulare, aber sie sind nicht ohne weiteres elektronisch versendbar. Entsprechend ist auch die Gegenseite meist nicht auf deren Empfang vorbereitet. Elektronische Arztbriefe mit entsprechenden Textbausteinen werden in der Routine bisher vor allem von Krankenhäusern eingesetzt. Im ambulanten Sektor fehlt die elektronische medizinisch-inhaltliche Dokumentation, aus der heraus die wesentlichen medizinischen Daten als Bausteine für Mitteilungen und Arztbriefe verwendet werden könnten. Das breite Angebot von elektronischen Patientendokumentationen unterschiedlicher Hersteller, zum Teil auch kostenfrei von Internetdienstleistern wie Microsoft oder Google, aber auch von gesetzlichen Krankenkassen, erfüllt nur in begrenztem Maße den Zweck der medizinischen Versorgung. Sie fokussieren unterschiedliche Aspekte der Versorgung wie Selbstmanagement, Versorgungsmanagement; den Datenaustausch zwischen den Ärzten, aber sie lassen sich nur bedingt unmittelbar in den Versorgungsprozess einbauen, im eigenen System archivieren oder mit diesem zusammenführen. Bisher sind die internetgestützten und die mobilen Systeme in Form von USB-Speichern oder Mikro-CDs von den Systemen der Praxiscomputer streng getrennt, mit der Konsequenz, mehrere Akten analog führen zu müssen. Vor allem sind die Systeme für Arzt und Patient in Bezug auf die Datensicherheit und die Herrschaft über die Daten nicht transparent genug. Derzeit können sie als ein Beitrag zur Vielfalt der IKT gesehen werden, deren Inhalte für die Belange der ärztlichen Praxis und ihrer weit über hundert unterschiedlichen Arztinformationssysteme zu einer optimalen Funktion zusammengeführt und kompatibel gemacht werden müssten. Die niedergelassene Ärzteschaft beklagt, dass die Hersteller der Arztinformationssysteme bisher keine einheitlichen Schnittstellen verfügbar machen und keine einheitlichen Datenformate vorliegen (Dokumentation zum 113. Ärztetag 2010). Eine Teilmenge der elektronischen Dokumentation wird in der elektronischen Fallakte zwischen verschiedenen Leistungserbringern ausgetauscht. Die Einbeziehung verschiedener Leistungserbringer mit ihren jeweiligen Dokumentationen macht die Dinge etwas komplizierter. Zum einen muss der Patient anders als bei der ausschließlichen Dokumentation bei seinem Arzt, über den beabsichtigten Datenaustausch mit den anderen Leistungserbringern informiert werden, seine Rechte müssen gewährleistet sein. Darüber hinaus muss in diesem Fall festgelegt werden, wer für welche Daten verantwortlich ist. Technisch-organisatorisch sind Datensicherheitsmaßnahmen zur Sicherstellung von Integrität, Authentizität, Verfügbarkeit, Vertraulichkeit und Revisionsfähigkeit zwischen den beteiligten Behandlungseinrichtungen in einem Datensicherheitskonzept zu vereinbaren (Wallbrock 2008). Unabhängig davon ist eine elektronische Dokumentation hierzu die Grundlage, um die entsprechenden Daten fallbezogen in die efallakte überführen zu können.

42 41 Die elektronische Patientenakte epa ist ein patientengerichtetes Instrument mit unklarer Zielsetzung. Einerseits ist sie ein Serviceangebot im Sinne eines Notizbuches, in dem der Patient seine Angaben zur Gesundheit, zu Arztbesuchen, stationären Aufenthalten und zur Medikation eintragen kann. Andererseits kann sie einer Reflektion über die gesundheitliche Entwicklung und zur Unterstützung von Gesundheitszielen und Verbesserung der Adhärenz dienen. Die Verantwortung für die epa liegt bei dem Nutzer, dieser bestimmt welche Angaben aufgenommen werden und damit seinen Lebenszyklus. Für die Versorgung des Patienten spielt die epa eine untergeordnete Rolle Fallberichte Norwegen In Europa ist Norwegen wahrscheinlich die Nation mit der am höchsten entwickelten Telematik-Infrastruktur und entsprechenden Instrumenten. Einem Bericht des Nationalen Zentrums für Telemedizin, zur Folge (Hygen 2004), einem WHO-Kollaborationszentrum für Telemedizin, benutzten bereits vor fünf Jahren alle niedergelassenen Ärzte eine elektronische Dokumentation, 80 % der stationären Patienten verfügten über eine elektronische Akte (electronic health record, EHR). Der Datenaustausch findet ausschließlich auf der need-to-know -Basis statt, ein Zusammenschluss von fünf regionalen Netzwerken zum Norwegian Health Network ermöglicht den Austausch der Daten zwischen den Leistungserbringer sowie zwischen Leistungserbringern und Patienten (Johnsen et al. 2006). Dänemark In Dänemark benutzen alle Ärzte in der Primärversorgung elektronische Patientendokumentationen (EHR), 98 % haben die Möglichkeit zum elektronischen Management der Patientenversorgung. Diese schließt die Verschreibung von Arzneimitteln, Notizen zu Patientenkontakten und Erinnerungsschreiben ein. Darüber hinaus verläuft fast die gesamte Kommunikation zwischen Haus-, Fachärzten und Krankenhäusern elektronisch ab (Commonwealth Fund 2010). Dänische Patienten haben die Möglichkeit des elektronischen Zugangs zu allen ihren medizinischen Informationen, einschließlich medizinischen Aufzeichnungen, diagnostischen Ergebnissen und Empfehlungen bei Entlassung aus dem Krankenhaus. Sie können ebenso elektronisch Termine vereinbaren und Rezepte erneuern; sie haben Zugang zu Versorgung außerhalb der offiziellen Sprechzeit wenn nötig. Im Ergebnis haben die Dänen eine gut koordinierte und effiziente medizinische Versorgung und äußern die höchste Zufriedenheit über ihr Gesundheitssystem in der Europäischen Union (Commonwealth Fund 2010).

43 42 Der Commonwealth Fund identifizierte einige erfolgreiche Strategien in Dänemark: - Eine kohärente nationale Politik: Die dänische Politik unterstützte die Entwicklung einer nationalen Technologieinfrastruktur zur Information im Gesundheitssystem und Zielen, die die Stärkung der Gesundheitsinformationstechnologie mit Qualität, Effizienz und Patientenzentrierung des Gesundheitssystems verbinden. - Die verpflichtende Einführung der elektronischen medizinischen Dokumentation: 2004 wurde die elektronische Dokumentation für alle Hausärzte verpflichtend eingeführt und 2009 die Kommunikation mit den Patienten eingerichtet. - Technische Unterstützung: Es wurde eine technische Unterstützung zur Verfügung gestellt, Dokumentationsberater besuchten Praxen und unterstützten Ärzte und Praxispersonal in der Verbesserung der Qualität der Dokumentation und in der Implementierung von Standards, um zur Nutzung der vollen Funktionalität der elektronischen Dokumentation zu motivieren. - Anreize: Finanzielle Anreize für die Ärzte, einschließlich schnellerer Vergütung und Zusatzvergütungen für den -Verkehr zwischen Patienten und Ärzten waren hilfreich zur Ausbreitung und Akzeptanz der Informationstechnologie im Gesundheitssystem. USA Auch in den USA hat man die Bedeutung der elektronischen Dokumentation erkannt. Hier wird die Einführung und sinnvolle Nutzung von elektronischen Dokumentationen bis 2014 mit hohen Summen gefördert ( $ für jeden niedergelassenen Arzt, zwischen zwei und zehn Millionen für jede stationäre Einrichtung), wie es im Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act von 2009 festgelegt ist (Ashish 2010). Die Bedingung der sinnvollen Nutzung wurde im Juli 2010 präzisiert: - Elektronische Verordnungen - Austausch von Gesundheitsinformationen der niedergelassenen Ärzte untereinander und zwischen Ärzten und Krankenhäusern - Automatische Auswertungen zur Qualitätssicherung - Elektronische Dokumentation wesentlicher klinischer Kriterien der Patienten - Zusammenfassung der wesentlichen Behandlung - Implementierung mindestens eines Tool zur Unterstützung klinischer Entscheidungen Bisher optional sind die Möglichkeiten, Listen von Patienten nach bestimmten Kriterien zusammenzustellen, um ihnen entsprechende Informationsmaterialien zuzustellen oder die medikamentöse Therapie zu unterstützen. Darüber hinaus sollten Schlüsseldaten zur Weiterleitung an Public Health Institutionen generierbar sein. Die Hürden sind durch die

44 43 Betonung der sinnvollen Nutzung somit relativ hoch gesteckt. Das Vorgehen wird gestützt durch Untersuchungen, die bestätigen, dass die simple Einführung von elektronischen Dokumentationen nicht in der Lage ist, die Versorgung zu verbessern, wohingegen es eine gute Evidenz gibt, dass die genannten Merkmale entsprechender Software sehr wohl die Qualität und insbesondere der Austausch von Daten zwischen den Leistungserbringern die Kosten senken kann (ibid.). Zum Zeitpunkt der Verkündigung des Gesetzes benutzten etwa 10 % der Krankenhäuser und 20 % der niedergelassenen Ärzte entsprechende Systeme, wesentlich weniger erfüllten jedoch die Kriterien der sinnvollen Nutzung. Die Zuwachsraten betrugen 3 % bis 6 %. Selbst wenn eine Verdreifachung der Zuwächse durch die Finanzierung ermöglicht würde, könnte das für 2014 gesetzte Ziel nicht erreicht werden. Die Beispiele aus sehr unterschiedlichen Ländern zeigen jedoch, welcher Wert auf die Grundlagen der Telemedizin gelegt wird und zumindest dem Beispiel der USA kann entnommen werden, dass Qualitäts- und Effizienzpotenziale zunächst einmal hier gesehen werden und weniger in aufwendigen Monitoring- oder Notfallsystemen für individuelle Patienten. Eine erste Grundlage für die elektronische Dokumentation zur Qualitätssicherung bietet der 136 Abs. 4 des SGB V, der seit dem Verträge der KVen mit einzelnen Krankenkassen oder deren Verbänden zulässt, in denen für bestimmte Leistungen einheitlich strukturierte und elektronisch dokumentierte besondere Leistungs-, Strukturund Qualitätsmerkmale festgelegt werden, Die beteiligten Ärzte könnten Zuschläge erhalten, die durch einen Abschlag der nicht beteiligten Ärzte finanziert würden. Diese Möglichkeit wird nach derzeitiger Kenntnis bisher nicht genutzt. In Deutschland wird versucht, über die elektronische Gesundheitskarte ein entsprechendes Dokumentationssystem einschließlich der Vernetzung einzuführen. Bisher ist jedoch noch nicht einmal die Abrechnung nach 295 Abs. 4 SGB V durch elektronische Datenübertragung in vollem Umfang etabliert. Obwohl die KBV mit SafeNet eine entsprechend gesicherte Übertragung gewährleistet, weigern sich einzelne Ärzte immer noch, mit dem Argument der Datensicherheit und der Vorbereitung der unerwünschten egk, diesen Weg zu benutzen und leiten entsprechende Klagen beim Sozialgericht ein Elektronische Gesundheitskarte Mit der elektronischen Gesundheitskarte (egk) hat die Regierung 2003 ähnlich wie in den oben angeführten Fallstudien einen Versuch gemacht, die Vernetzung der Ärzte per Gesetz einzuführen ( 291a SGB V; Elektronische Gesundheitskarte). Die Ziele der 28 Siehe Ärztezeitung vom : Bremer Arzt wehrt sich gegen die Pflicht der online-abrechnung

45 44 Einführung der Karte sind ähnlich den genannten Beispielen die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Versorgung. Als spätestes Datum der Einführung stand der Die Karte soll geeignet sein, neben den Daten der Versicherten einschließlich Lichtbild, Angaben für die Übermittlung ärztlicher Verordnungen in elektronischer und maschinell verwertbarer Form ( 291a, Abs. 2 Satz 1) aufzunehmen. Als spezifischere Ziele werden genannt: Erheben, Verarbeiten und Nutzen von 1. medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallversorgung erforderlich sind, 2. Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen sowie Behandlungsberichten in elektronischer und maschinell verwertbarer Form für eine einrichtungsübergreifende, fallbezogene Kooperation (elektronischer Arztbrief), 3. Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit, 4. Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten (elektronische Patientenakte), 5. durch von Versicherten selbst oder für sie zur Verfügung gestellte Daten sowie 6. Daten über in Anspruch genommene Leistungen und deren vorläufige Kosten für die Versicherten ( 305 Abs. 2). Die Tatsache, dass bisher mehr als fünf Jahre seit der vorgesehenen Einführung verstrichen sind, weist auf erhebliche Schwierigkeiten sowohl hinsichtlich der Finanzierung als auch der Ablage und Verfügbarkeit der Daten hin. Der Deutsche Ärztetag lehnt die egk ausdrücklich ab, die Testung wird als gescheitert erklärt und die folgenden Feststellungen werden getroffen: 1. Wir Ärzte sind selbstverständlich neuen Techniken gegenüber offen und wollen sie zum Nutzen unserer Patienten einsetzen. 2. Der schnelle Datenaustausch soll zum Nutzen unserer Patienten verbessert werden. 3. Beim Datenaustausch ist darauf zu achten, dass Daten gezielt versandt werden können, ohne dass sie in falsche Hände gelangen. 4. Das rein elektronische Abrufen von Daten wird abgelehnt. 5. Elektronische Patientenakten gehören in die Hand des Hausarztes des Patienten des behandelnden Arztes in Praxis, Krankenhaus und Reha- Einrichtungen. 6. Elektronische Patientenakten gehören NICHT

46 45 in die Hand von Kostenträgern auf Zentralserver, von denen sie abgerufen werden können in webbasierte Lösungen Zusammen mit der grundsätzlichen Erklärung für Telemedizin könnte dies heißen, dass die Ärzte die Entwicklung der Telemedizin in eigene Hände nehmen wollen. Bisher fehlt es jedoch an entsprechenden Zeichen oder gar Aktivitäten. Inzwischen ist in Bezug auf die egk ein früherer Staatssekretär als Moderator (oder Mediator?) von der Regierung eingesetzt worden. Die Aufgaben der Akteure sind klar bestimmt. Der GKV-Spitzenverband entwickelt ein onlinegestütztes Versichertenstammdatenmanagement, die Bundesärztekammer ist für den Notfalldatensatz zuständig und die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt die adressierte Kommunikation der Leistungserbringer untereinander sicher. Neben den politischen Implikationen und dem Hoheitsanspruch der Ärzte über die Daten tragen sicherlich auch die für die medizinische Versorgung wenig relevanten Daten zur geringen Attraktivität der egk bei. Die egk würde die Kriterien der sinnvollen Nutzung, wie sie in den USA aufgestellt wurden, in keinem Punkt erreichen. Damit steht der Nutzen noch in Frage Initiative der KBV Die KBV stellt ihren Mitgliedern und niedergelassenen Ärzten seit einiger Zeit einen geschützten Internetzugang unter den Bezeichnungen SafeNet und FlexNet an. Die zunächst für die online-abrechnung gedachte sichere Verbindung zwischen Arztpraxis und KV erlaubt auch den sicheren Austausch von Dokumenten zwischen Ärzten und/oder Psychotherapeuten, direkt aus der Praxissoftware heraus 29. Nach Angaben der KV werden Praxen täglich eine halbe bis eine Stunde mit dem Scannen von Dokumenten belastet, eine Zeit die durch die elektronische Kommunikation gewonnen werden soll. Ab 2011 sollen zunächst alle Abrechnungen online erfolgen. Bisher nehmen etwa Ärzte am SafeNet teil, weitere am FlexNet 30. Zusätzlich besteht für die regionalen KVen das sog. WebNet. Das SafeNet baut über einen Router (interner Sprachgebrauch: Black Box) ein entsprechend gesichertes virtuelles Netz auf, in dem die Teilnehmer kommunizieren können. Alle Arbeitsplätze der Praxis haben Zugang zum SafeNet und können permanent online sein. 29 siehe z. B siehe Ärzte Zeitung Internetausgabe v : Online-Welt der KVen dreht sich weiter.

47 46 Das FlexNet verzichtet auf den Router, mit dem Nachteil, dass nur der PC auf das Netz zugreifen kann, der gerade eingeloggt ist. Das FlexNet erlaubt auch den Zugriff auf die Angebote der KV vom häuslichen PC. Ein permanentes Verbleiben im Netz ist hiermit jedoch nicht möglich. Das FlexNet stellt so eher eine Alternative für gelegentliche User dar 31. Das WebNet macht nur eine Verbindung mit der KV möglich. Eine Kommunikation mit anderen Ärzten oder Krankenhäusern kann nicht erfolgen. Das WebNet erfüllt damit nicht den Zweck einer vernetzten Kommunikation in Sinne der Versorgung sondern ist mehr oder weniger auf administrative Vorgänge mit der KV beschränkt Fachdisziplinspezifische und interdisziplinäre Anwendungen Eine Reihe von telematikgestützten Systemen fokussiert nur einen spezifischen, meist fachspezifischen Bereich. Im Folgenden soll kurz vorgestellt werden, in welchen Fachgebieten sich schon entsprechende Verfahren etabliert haben. Die Übertragung von elektrischen Signalen ist seit mehr als 100 Jahren möglich (Erfindung des Telefons 1881, Fernübertragung des EKG bereits 1903 durch Einthoven). Mit der Digitalisierung von Daten hat diese Übertragung jedoch eine neue Dimension erhalten, nämlich die Informationen ohne Qualitätsminderung unmittelbar weltweit versenden zu können. Hiervon profitieren insbesondere Methoden, die auf starren und bewegten Bildern basieren. Daher stehen neben Vitalparametern im Wesentlichen fachgebietsübergreifend digitalisierte Bilder im Fokus der Telematik in der Medizin. In der Regel werden sie von Spezialisten befundet und entsprechende Handlungsempfehlungen gegeben. Insofern unterscheidet sich das Prinzip der verschiedenen Lösungen kaum. Selbstverständlich muss eine technische Umsetzung möglich sein, die eine Übertragung mit der Qualität des natürlichen Bildes erlaubt. Unter diesen Voraussetzungen scheinen die hinter diesen Versorgungsmöglichkeiten stehenden Prozesse weit bedeutender als die telematische Übertragung. In Bezug auf die Prozesse ist eine Unterteilung der Anwendungen nach der jeweiligen Behandlungssituation sinnvoll. Hier wären Notfälle und Routinebehandlung zu unterscheiden. In der Routinebehandlung steht das Konsil im Vordergrund, das heißt die Kommunikation von Hausärzten mit Spezialisten oder von Spezialisten untereinander auf der Grundlage von telematisch übertragenen Daten. In der Regel kann hier nach dem Prinzip des store and forward gearbeitet werden, das heißt die Aufträge können in der Routine abgearbeitet werden. 31 Siehe 32 Siehe

48 47 Tabelle 5: Modalitäten der Telematik in der Medizin Modalität Vorteile Nachteile Kommentar Real-time Konsultation Unmittelbar und persönlich, höheres Vertrauen, Nachfragen und Ergänzungen möglich, Lerneffekt Gemeinsamer Termin für alle Beteiligten, keine Effizienzsteigerung, Angebot entspricht nicht immer der Nachfrage, Umfang nicht definiert, hoher organisatorischer Bedarf Bezieht sich auf unausgewogene Verteilung, nicht auf Knappheit, vermeidet Wege Store-and- forward Konsulation Effizienzsteigerung, definierter Umfang, Angebot entspricht der Nachfrage, alle Beteiligten arbeiten unabhängig voneinander Diagnose zeitlich verzögert, eingeschränkte Patienteninteraktion, potenzielles Misstrauen Bezieht sich auf unausgewogene Verteilung und Knappheit, vermeidet Wege Telemonitoring Verbesserung des Zugangs, Personalisierung, Früherkennung von Warnsignalen, Reduktion der Arztbesuche und Einweisungen, hohe Patientenakzeptanz Datenprobleme, Integrations- Probleme, Regeln für Grenzwerte Multimodal entsprechend Patientenpopulation, Versorgung durch ein Team, erfordert initialen persönlichen Besuch Quelle: eigene Bearbeitung nach Kaiser Permanente 2011 Im Notfall geht es meist um eine Übertragung der Vitaldaten von Patienten in lebensbedrohlichen Situationen im Rahmen des Rettungswesens oder zwischen Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen. In diesen Fällen ist eine Realtime-Übertragung der Signale mit unmittelbarer Bearbeitung notwendig. Grundsätzlich handelt es sich hier nicht um andere Daten. Die unmittelbare Beurteilung erfordert jedoch einen höheren Organisationsgrad Konsil Wie eingangs aufgeführt sind insbesondere Befunde, die auf Bildmaterial basieren, für eine Befundung durch einen (weiteren) Spezialisten geeignet. Entsprechend finden sich in der Literatur vor allem Arbeiten in diesen Bereichen. Grundsätzlich gelten besondere Sorgfaltpflichten für die telemedizinisch tätigen Ärzte. Sie müssen in der Lage sein zu beurteilen, in wieweit die telematisch übertragenen Daten geeignet sind, eine

49 48 verlässliche Diagnose zu stellen, sie müssen die technischen Standards kennen und anwenden und die gesetzlichen Bestimmungen in Bezug auf Datenschutz und Datensicherheit einhalten 33. Dermatologie Die Anwendung der Telematik zur Unterstützung der dermatologischen Versorgung liegt auf der Hand. Fast alle Erkrankungen der Haut führen in der Regel zu sichtbaren Veränderungen, die anhand von Bildern und einer Beschreibung der Beschwerden von Dermatologen diagnostiziert werden können. Auf eine persönliche Vorstellung der Patienten könnte in vielen Fällen verzichtet werden. National und international gibt es zahlreiche Beispiele für die Telematik in der Dermatologie. Der Ablauf wird folgendermaßen beschrieben 34 : 1. Fotografieren der Hautveränderungen 2. Ausfüllen des teledermatologischen Konsilbogens 3. Verschlüsselter Versand der Bilder und des teledermatologischen Konsilbogens per über das Ärzteportal (konsilanfordernde Stelle) 4. Beurteilung der Hautveränderungen und Ausfüllen des Antwortbogens des teledermatologischen Konsils 5. Verschlüsselter Versand des bearbeiteten teledermatologischen Konsils per über das Ärzteportal (konsilgebende Stelle) Auf diese Weise erfolgt die Sicherstellung einer schnellen und lückenlosen fachdermatologischen Versorgung. Die Diagnosestellung und Planung des weiteren Vorgehens erfolgt ohne persönliche Vorstellung des Patienten in einer dermatologischen Klinik. Das Verfahren senkt die Schwelle für ein dermatologisches Konsil und erlaubt dennoch die Diskussion von schwierigen Fällen. Im Falle einer notwendigen Einweisung liegt die Diagnose bereits vor und kann in der Fallakte abgelegt werden. Im vorliegenden Beispiel aus Deutschland betreibt eine Klink ein dermatologisches Netzwerk mit Hausärzten und Dermatologen. Sie stellt den ambulant Tätigen eine entsprechende Digitalkamera zur Verfügung. Der Versand der entsprechenden Konsilbögen und Bilder erfolgt verschlüsselt über das Einweiserportal der Klinik. Im ambulanten Bereich erschließt sich für die Ärzte ein unmittelbarer Zugang zur Dermatologie einschließlich einer diagnostischen und therapeutischen Beratung, die 33 Schaffernack I Rechtliche Aspekte der Telemedizin aus österreichischer Sicht am Beispiel der Teledermatologie. Abstrakt des Vortrages DGBMT Berlin Ickenstein GW Referat auf dem Nationalen Telemedizinkongress Berlin 2010

50 49 Klinik positioniert sich im Fachgebiet Dermatologie als bevorzugtes Haus und verspricht sich dadurch eine bessere Auslastung der Abteilung. Ein Mikroskop zur dermatologischen Untersuchung und zur direkten Übertragung des Befundes wird sogar als Zusatz zum iphone vertrieben. Ohne weiteren technischen Aufwand wird das telematische dermatologische Konsil auch z. B. vom medizinischen Dienst des Auswärtigen Amtes (pers. Mitteilung), in der Hochseefischerei (Flesche CW 2004) und der Bundeswehr (Otto et al. 2003) durchgeführt. Im internationalen Kontext beziehen sich mehrere Studien bzw. Übersichtsarbeiten auf telematische Anwendungen in der Dermatologie. In einer Untersuchung in Praxen der Grundversorgung des israelischen Militärs wurden Qualität, Effizienz und Patientenzufriedenheit mit der Teledermatologie im store and forward -Verfahren ( und digitales Photo) untersucht (Klaz et al. 2005). Eine ausschließlich telemedizinische Diagnose war in 95 % der Fälle möglich, wobei 22 % eine weitere persönliche Konsultation benötigten. Sowohl in ländlichen als auch in urbanen Praxen war die Zufriedenheit hoch, mit deutlich höherer Bewertung in ländlichen Praxen. Die Primärärzte waren hoch zufrieden mit der Qualität des Service und dessen Beitrag zu ihrem Wissen. Auch hier waren die Beteiligten aus ländlichen Bereichen deutlich zufriedener als in städtischen. Die teledermatologischen Konsile waren effizienter als die persönlichen Konsultationen. In Dänemark wird bereits seit 2004 ein telematisches Verfahren zwischen Hausärzten und Dermatologen praktiziert. Hierdurch wird in vielen Fällen eine Überweisung vermieden, zusätzlich wird die implizite Fortbildung in der Dermatologie von den Hausärzten begrüßt (Funen telemedicine initiative ). Die Hausärzte benötigen nur eine digitale Kamera, die elektronische Dokumentation kann für die Bilddokumentation und die Überweisung angepasst werden. In einer Übersichtsarbeit (Whited 2006) wird eine hohe diagnostische Übereinstimmung der telematisch übertragenen Bilder gegenüber der persönlichen Vorstellung von Patienten bestätigt. Die Exaktheit der Diagnose scheint ebenfalls nicht unter der telematischen Übertragung zu leiden. Nach dieser Arbeit werden im store-and-forward- Verfahren etwa 25 % der Überweisungen vermieden, im real-time-verfahren etwa 50 %. Auch im ersteren Verfahren führt das telematische Konsil zu deutlich früheren Interventionen. Patienten, anfordernde Ärzte und Dermatologen sind mit dem telematischen Verfahren hoch zufrieden. Ökonomische Untersuchungen fokussieren insbesondere die Echtzeit-Verfahren. Hier sind die Ergebnisse sehr unterschiedlich und umfassen das Spektrum von Einsparungen bis zu höheren Ausgaben.

51 50 In Norwegen kann mit Hilfe der Telematik in der Dermatologie 79 % der Patienten die Reise zum Dermatologen erspart bleiben. Dennoch sind Kosteneinsparungen nur bei Erreichen einer ausreichend hohen Patientenzahl zu erwarten (Johnson et al. 2006). In den USA wird trotz des Einsatzes der Telematik in der Dermatologie ein Defizit in der Versorgung nicht behoben (Rao B et al. 2009). In Australien ist eine telematische Versorgung von Hautkrankheiten wegen der großen Entfernungen, der relativ geringen Anzahl von Dermatologen und deren Konzentration auf die Städte etabliert worden (Muir J et al. 2008). Der Online-Konsil-Dienst hat das Ziel, die fachärztliche Betreuung zu gewährleisten. Gute Erfahrungen mit dem dermatologischen Konsil werden auch aus Italien berichtet (Massone et al. 2010). Kardiologie Die Literatur der telematischen Anwendungen in der Kardiologie umfasst eine unüberschaubare Zahl von Arbeiten. Die meisten von ihnen beziehen sich aber auf das Patientenmonitoring oder auf Notfälle, diese werden weiter unten (Kap und Kap ) behandelt. Deutlich weniger werden Konsile zwischen Haus- und Facharzt oder zwischen Spezialisten thematisiert. Gegenstand der telematischen Kommunikation in diesem Kontext ist vor allem die Echokardiographie sowie die Beurteilung von sekundären Herztönen. Der Austausch zwischen Haus- und Facharzt bzw. zwischen allgemeinen und Spezialkliniken bezieht sich vor allem auf die pädiatrische Kardiologie. In Norwegen konnte die Überweisung von Kindern aus einem peripheren Krankenhaus in eine Zentrum bei Verdacht auf ein pathologisches Herzgeräusch mit Hilfe der telematischen Übertragung der Herztöne um 87 % reduziert werden (Johnson et al. 2996). Die telematische Kommunikation mit Hilfe von Videokonferenzen und der Übertragung von Echokardiogrammen führte in Indien zur Vermeidung einer Überweisung bei nahezu der Hälfte der Kinder. Bei 51 % der Kinder bestätigte sich ein pathologischer Befund, der bei 29 % eine chirurgische Intervention erforderte (Sekar et al. 2007). Die Studie konnte zeigen, dass die pädiatrische Telekardiologie zur effektiven kardiologischen Versorgung in Entwicklungsländern beitragen kann, in denen die Mehrheit der Kardiologen in den Städten tätig ist, während die Mehrheit der Patienten in den ländlichen Regionen lebt. Eine britische Studie beschäftigt sich ebenfalls mit der Diagnostik von (angeborenen) Herzfehlern. Von 124 Kindern wurden die Echokardiographien telematisch in ein Zentrum übermittelt, 5 % waren technisch nicht zur Diagnostik geeignet, 92 % der Kinder benötigten eine weitere echokardiographische Untersuchung. Es wurden bei 36 % höhergradige angeborene Herzerkrankungen diagnostiziert, bei 41 % geringfügige Herzfehler. Die Diagnose anhand der telematischen Echokardiographie war in 96 % der

52 51 Fälle exakt, bei 75 % der Kinder konnte eine unnötige Verlegung vermieden werden. Trotz hoher Kosten für die Einrichtung des Systems war die telematische Versorgung deutlich günstiger als die Standardversorgung. Je Patient konnten 728 eingespart werden (Grant et al. 2010). In einer dänischen HTA-Studie (Danish Health Technology Assessment 2010) erfolgte die Evaluation der telematischen Kommunikation zwischen dem Krankenhaus auf Bornholm und dem Reichshospital in Kopenhagen in Bezug auf echokardigraphische Untersuchungen. Der technische Ansatz war ein System für Videokonferenzen und ein spezifisches Archiv für die Speicherung der Images. Das Verfahren brachte deutliche Vorteile für die Patienten hinsichtlich Bequemlichkeit und Fahrtzeiten. Zunächst ist das telemedizinische Konsil deutlich teurer als eine persönliche Vorstellung des Patienten, da zur gleichen Zeit zwei Teams an verschiedenen Orten bereit stehen müssen. Der ökonomische Vorteil ist allein von der Zahl der Konsultationen abhängig, so dass die vermiedenen Transportkosten die zusätzlichen Kosten für die Telemedizin kompensieren. In der dänischen Anordnung waren mindestens 68 Telekonsultationen notwendig, um ökonomische Vorteile darstellen zu können. Ein transnationales telematik-gestütztes Programm zwischen Litauen und Deutschland untersuchte die Fernbeurteilung von EKGs in Bezug auf das Risiko eines ischämischen Ereignisses (Vanagas et al. 2008). Es wurden die klinische Ausführung und der Nutzen der Telematik geprüft. 329 EKGs von 34 Patienten wurden mit diesem Verfahren beurteilt, davon wiesen 80 % eine ausreichende Qualität zur klinischen Beurteilung auf. Nur 14 EKGs zeigten wichtige klinische Auffälligkeiten. Am meisten profitierten Patienten mit bestimmten Risikofaktoren wie Brustschmerzen, Thrombolyse bei Herzinfarkt und einem Risiko entsprechend der systematischen Einschätzung des koronaren Risikos (Systematic Coronary Risk Evaluation = SCORE). Die Studie zeigt, dass der undifferenzierte Einsatz der Telematik wenig nützlich ist. Diabetologie Die Mehrzahl der Veröffentlichungen zu telematischen Anwendungen betreffen das Patientenmonitoring und die Patientenschulung. Diese werden ebenfalls im Kap. 5.3 behandelt. Nur wenige Veröffentlichungen beschäftigen sich mit dem fachärztlichen Konsil. Die Sana-Kliniken betreuen durch das Westdeutsche Diabetes- und Gesundheitszentrum in Düsseldorf mit Hilfe des telematischen Datenaustauschs die Kliniken in Remscheid und Duisburg-Wedau. Die Erfolge sollen in der Steigerung der Qualität, der Reduktion von Komplikationen und der hierdurch erzielten Verkürzung der Liegezeiten bestehen. Die Finanzierung erfolgt im Rahmen der DRG-Vergütung durch

53 52 die Verkürzung der Liegezeiten und der damit besseren Auslastung der Betten 35. Offensichtlich trägt sich die telematische Umsetzung des Konsils allein durch die Effizienzsteigerung. Eine deutsche Gruppe (Biermann et al. 2003) hat ein halbautomatisches Expertensystem zur Beantwortung von Fragen der Diabetologie entwickelt. Auf der Basis einer Datenbasis von mehreren Tausend Patienten von knapp Allgemeinmedizinern wurden vordefinierte Textmodule geschaffen, die nach entsprechenden Regeln bei Anfragen versandt wurden. Mit relativ geringem Aufwand kann so eine diabetologische Expertise erzeugt werden. Neurologie Die wesentlichen Felder für telematische Anwendungen in der Neurologie sind die Parkinsonkrankheit und der Schlaganfall. Bei letzterem spielt insbesondere die Notfallsituation, hier die Indikation zur Lyse eine Rolle. Sie wird weiter unten (Kap ) behandelt. Sowohl für Schlaganfallpatienten als auch für solche mit Parkinsonkrankheit ist die telematisch gesteuerte Rehabilitation bzw. Therapieeinstellung eine Option. Die telematischen Komponenten sind zum einen die Videokonferenz zur Beurteilung des klinischen Befundes durch die Spezialisten, zum anderen die telematisch gestützte Befundung von Bildern aus den jeweiligen bildgebenden Verfahren (Kap. 5.3). Darüber hinaus ist grundsätzlich auch eine Fernbefundung von Elektroenzephalogrammen mit Hilfe der Telematik und entsprechende Therapieeinstellung bei Krampfleiden möglich. In einer kleinen randomisierten Studie zur Therapieeinstellung des M. Parkinson mit Hilfe der Telematik, waren die Patienten sehr zufrieden mit diesem Verfahren, fast alle nahmen alle telematischen Visiten in Anspruch. Im Vergleich mit Patienten in der Routinebehandlung hatten sie eine signifikant bessere Lebensqualität und eine Verbesserung der motorischen Fähigkeiten. Auch Patienten aus dem Pflegeheim waren zufriedener und gaben eine bessere Lebensqualität an. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine Spezialistenbehandlung in entlegenen Gegenden möglich ist. Angaben über Kosten wurden nicht gemacht (Dorsey et al. 2010). Eine Fallstudie zur telematischen (videogestützten) Sprach- und Bewegungstherapie des M. Parkinson durch einen entsprechenden Therapeuten bei einem Altenheimbewohner führte nach acht Monaten zu einer deutlichen Besserung in Bewegung und Sprache. Grundsätzlich scheint dieses Verfahren möglich zu sein (Biglan et al. 2009). Sami et al. (2006) berichten von einem Zentrum, das mit acht Einrichtungen mittels Videokonferenzausstattung verbunden war. Alle Einrichtungen hatten Zugriff auf die gemeinsame Patientenakte. Das Zentrum führte die entsprechenden 35 Martin S (2009) Telemedizinische Betreuung von Diabetes-Patienten im stationären und häuslichen Umfeld: Versorgungsmodelle der Zukunft. Vortrag auf dem Kongress der DGTelemed in Berlin

54 53 Nachuntersuchungen durch. Auf diese Weise konnten bei den relativ immobilen Patienten innerhalb von drei Jahren Reisekosten im Wert von USD eingespart werden. Das Videosystem war zunächst nicht geeignet, alle motorischen Komponenten der Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) zu beurteilen, so dass es angepasst werden musste. Die Universität Düsseldorf führt mit einem Netzwerk niedergelassener Neurologen eine Therapieeinstellung des M. Parkinson auf der Grundlage des Studiums des Bewegungsprofils mit Hilfe von Videoaufzeichnungen durch 36. Weitere telematisch übermittelte Methoden zur Steuerung der Parkinsontherapie bzw. zur Durchführung eines entsprechenden Assessments sind die Anwendung einer Testbatterie von telematisch übertragenen kinetischen Kriterien in Verbindung mit einem Patiententagebuch (Westin et al. 2010), videogestütztes Sprachtraining (Constantinescu et al. 2010) sowie ein Bewegungsprofil mit Hilfe eines Handgerätes mit computergestützter Bewegungsanalyse der Daumenbewegungen, die eine gute Korrelation mit den Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) motor scores ergab. Die Autoren schätzen das Verfahren als gute Methode ein, die Bewegungsstörungen des M. Parkinson numerisch zu quantifizieren und entsprechende Therapieempfehlungen daraus abzuleiten (Sauermann et al. 2010). Einen Tele-EEG-Service zwischen einem sekundärem und einem tertiären Zentrum in Spanien beschreiben Lasierra et al. (2009). Mit Ausnahme der Wirksamkeit des Verfahrens sowie der hohen Zufriedenheit bei Patienten und medizinischem Personal werden keine weiteren Ergebnisse aufgeführt. Onkologie In der Onkologie dient die telematische Übertragung von Daten vor allem dem Austausch zwischen Spezialisten und der Einholung von Zweitmeinungen. Grundsätzlich kommt die telematische Übertragung von Biopsien und Gewebeproben für alle Einrichtungen ohne Pathologie in Frage. Wegen der Dringlichkeit und der Frage des weiteren Vorgehens in der Onkologie u. a. im Rahmen einer Operation, hat die Telepathologie in der Onkologie eine besondere Bedeutung (z. B. Schnellschnitt, Ausbreitungsdiagnostik). Bei einigen Tumoren ist die Diagnose durch ein nationales Referenzzentrum zu sichern, der telematische Austausch des Befundes kann die Diagnosestellung beschleunigen. In vielen Regionen gibt es entsprechende Netzwerke, die einen telematischen Austausch der Befunde, zumeist mit einem Referenzzentrum, durchführen. In Berlin betreibt die 36 Wojtecki L (2007) Ambulantes Videomonitoring bei M. Parkinson. Vortrag anlässlich eines Expertenhearings des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales am

55 54 Charité ein solches Netzwerk mit ihren auf drei Campus verteilten Einrichtungen, das zum einen die pathologischen Institute, zum anderen die Institute mit den Schnellschnittlaboren in den unterschiedlichen OP-Trakten verbindet 37. Darüber hinaus ist die Telepathologie der Charité Referenzzentrum der International Union Against Cancer (UICC Telepathology Consultation Center; Schrader et al. 2002). Weiterhin bietet die Charité telepathologische Befundungen im Rahmen des Mammografie-Screenings (Schrader et al. 2008) an. Ebenfalls mit Sitz in Berlin betreibt der Helios Klinikverband ein entsprechendes Netzwerk. Beispielsweise beurteilt das Klinikum Ernst v. Bergmann die Schnellschnitte aus anderen Kliniken. Die Schnellschnitte werden in den primären Einrichtungen angefertigt und digitalisiert als versandt. Mittels Videoübertragung werden Schnittführung und weitere klinische Befunde besprochen. Im gleichen Klinikum können auch Zweitmeinungen bei Prostatastanzen eingeholt werden 38. Ein weiteres Beispiel für die telematische Vernetzung regionaler Krankenhäuser mit einem Zentrum sind der Kooperationsverbund mehrerer Kliniken mit dem Klinikum der Universität Regensburg (Schräder et al. 2009). Das OP 2000-Projekt bildet ein onkologisches Netzwerk auf europäischer Ebene mit Sitz in der Robert Rössle Klinik in Berlin-Buch. Das Projekt ist Teil des GALENOS Projektes (Generic Advanced Low Cost Trans-European Network Over Satellite) und stellt eine Reihe von Möglichkeiten wie online Tele-Konsultationen und den Austausch von Patientenbefunden wie Computertomographie, MRI, Röntgen, Ultraschallvideos, endoskopischen und laparoskopischen Untersuchungen sowie online Operationen in Echtzeit zur Verfügung (Jack 2000). Dem Netzwerk gehören die Länder Bulgarien, Frankreich, Deutschland, Griechenland, Italien und Tunesien an. Das Projekt wird vom Wissenschaftsministerium, der EU sowie Beiträgen der Industrie und anderen Körperschaften finanziert. Aus dem HNO-Bereich wird die telematische Übertragung von endoskopischen Untersuchungen zur Diagnostik von Tumoren des Kopfes und Halses von den Shetland- Inseln nach Aberdeen berichtet (Dorrian et al. 2009). Die Untersuchungen verliefen ohne klinische oder technische Probleme. Videokonferenzen können die Durchführung von Tumorkonferenzen auch über weite Strecken deutlich erleichtern. Eine elektronische Gesundheitsakte mit entsprechenden weiteren Befunden (CT, MRI, Röntgen etc.) trägt wesentlich zur Unterstützung der Konferenz bei. Ebenfalls in Zusammenarbeit mit der Charité hat das Hasso Plattner Institut in Potsdam ein ehealth-portal zur besseren Vernetzung der onkologischen 37 Dietel M, Hufnagl P Telepathologie - eine diagnostische Perspektive im nächsten Jahrhundert 38 Ickenstein GW Telemedizin-Netzwerke, Fiktion oder Wirklichkeit. Vortrag auf dem Kongress der DGTelemed in Berlin 2010.

56 55 Versorgung durch Tumorkonferenzen entwickelt 39. In einem Web-Portal können die Tumorkonferenzen koordiniert werden, die gemeinsame Planung, Durchführung und das Einstellen der Protokolle sind möglich, der Dokumentenaustausch wird erleichtert, darüber hinaus wird ein DICOM-Betrachter (Digital Imaging and Communication in Medicine) auf der Web-Site zur Verfügung gestellt. Auch in der Früherkennung kommen telematische Techniken zur Anwendung, so z. B. bei der Beurteilung von Mammografie-Aufnahmen, wie es beispielsweise in Aschaffenburg praktiziert wird 40. In Mecklenburg-Vorpommern hat die Universität Greifswald ein Netzwerk zum Mammografie-Screening aufgebaut, in das niedergelassene Radiologen eingebunden sind, die zunächst in einem Zweitmeinungsverfahren die Bilder befunden. Liegen divergente Beurteilungen vor, werden die Befunde an das Referenzzentrum der Universität gesendet und abschließend beurteilt 41. Ophthalmologie Telematische Anwendungen in der Ophthalmologie beziehen sich im Wesentlichen auf Bilder des Auges, des Augenhintergrundes sowie die Messung des Augeninnendrucks. Eine Reihe von Methoden stehen nach entsprechender Anpassung für die telematische Anwendung zur Verfügung: Die direkte und indirekte Augenspiegelung, die Spaltlampenuntersuchung sowie die Retinakamera. Die Tele-Ophthalmologie schließt die Entdeckung, das Screening und die Diagnostik der diabetischen Retinopathie, die Darstellung der vorderen Augenkammer, das Glaukomscreening, die Beurteilung von Sehstörungen sowie das Telemonitoring ein (Tang et al. 2005). Sie finden sowohl als Grundlage eines Konsils zwischen Hausarzt und Spezialisten als auch bei der Delegation bzw. Substitution an nichtärztliches Personal Anwendung (Kap ). Darüber hinaus wird das Monitoring des Augeninnendrucks in Verbindung mit weiteren Vitalparametern bei Glaukompatienten angewandt (Kap. 5.3). Taleb et al. (2005) berichten von einem Vergleich der Augenuntersuchung durch einen Spezialisten im direkten Patientenkontakt und der von Hausärzten erhobenen Befunde und der Beurteilung durch Spezialisten auf der Basis von telematisch versandten Befunden. Die Übereinstimmung der face-to-face und der Befundung über die Distanz betrug 95 %. Die Untersuchung mit einer Spaltlampe zusätzlich zur digitalen Kamera 39 Meinel C Telemedizin am HPI, Vortrag 2009 in Potsdam-Babelsberg efcf7 41 OA (2008) Mammografie-Screening. Greifswalder Modell. Dtsch. Ärztebl. 105 (50): A2718.

57 56 erbrachte bessere Ergebnisse. Insgesamt konnten 14 % der Überweisungen vermieden werden. Mehrere Arbeiten widmen sich der diabetischen Retinopathie. Whited et al. (2005) verglichen eine Befundung des Augenhintergrunds ohne medikamentöse Weitung der Pupille mit Hilfe der telematischen Bildübertragung mit der konventionellen Untersuchung mit Pupillenweitung durch einen Facharzt. Die telematische Methode erwies sich als ebenso effektiv in der Diagnostik der diabetischen Retinopathie und der Vermeidung von Verlusten der Sehkraft, darüber hinaus war sie auch kosteneffektiver. Raman et al. (2007) setzten ebenfalls die telematik-gestützte Befundung zum Screening auf diabetische Retinopathie ein, kamen aber zu besseren Ergebnissen nach Pupillendilatation. Eine systematische Übersicht (Jones et al. 2010) geht auf die Kosten eines Screening auf diabetische Retinopathie ein. Eine Auswertung von 21 Studien ergab kontroverse Ergebnisse zur Kosteneffektivität in Abhängigkeit von den Screeningintervallen. Die telematische Unterstützung des Screenings hat das Potenzial zur Kosteneffektivität in abgelegenen, ländlichen Regionen. Im Management der Frühgeborenenretinopathie war die Spiegelung des Augenhintergrundes in Verbindung mit telematisch gestützter Befundung ebenso wirkungsvoll wie die direkte Spiegelung, erstere jedoch wesentlich kosteneffektiver (Jackson et al. 2008). Das EyeDoctorNetwork aus Deutschland schließt auch ärztliche Leistungen ein (Michelsen et al. 2000) So wird beispielsweise ein telemedizinisches Augenscreening in internistischen Praxen in Erlangen durchgeführt, um die Möglichkeiten und die Diagnosesicherheit von Screening-Untersuchungen abzuschätzen. Darüber hinaus beinhaltet das System ein Home-Monitoring für Patienten sowie Informationen für Patienten, die Öffentlichkeit sowie Fortbildungen für Ärzte und Augenärzte. Psychiatrie Telemedizinische Interventionen in der Psychiatrie beziehen sich vor allem auf die Depression und Verhaltensstörungen. Insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie kann durch internetbasierte Programme durchgeführt werden. Eine vom AOK- Bundesverband initiierte Recherche ergab, dass telemedizinische Interventionen 42 : - via Internet besonders effektiv sind, je mehr Therapeutenkontakt/Kontakt überhaupt angeboten wird (Evidenz Ia) 42 Riedel-Heller SG (2010) Bewertung der Wirksamkeit innovativer Versorgungsansätze zur Depressionsbehandlung auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche. Arbeitspapier für de AOK-Bundesverband. Universität Leipzig

58 57 - via Telefon als Disease Management Programme mit geringen inkrementellen Kosten effektiv sind (Evidenz Ib) - mit Psychotherapieanteilen (kognitive Verhaltenstherapie) sowohl kurz- als auch mittel- und langfristig effektiv sind (Evidenz Ib) - psychotherapeutischer Art im Vergleich zu Face-to-Face-Interventionen gleichsam effektiv sind (Evidenz Ia). Die Interventionen beziehen sich auf die kognitive Verhaltenstherapie, rein psychotherapeutische Interventionen zeigen im Vergleich zu Usual Care keine vergleichbaren Effekte. In Bezug auf die Kosteneffektivität sind die Angaben in der Literatur widersprüchlich. Die Leitlinien von NICE (National Collaborating Centre for Mental Health 2009) führen ebenfalls computergestützte verhaltenstherapeutische Programme (Beating the Blues, Cope, Overcoming Depression) als effektiv auf. Allerdings verursachen diese Programme auch gegenüber der Routinebehandlung höhere Kosten. Die inkrementellen Kosten per QALY (ICER) betrugen gegenüber der Routinebehandlung für Beating the Blues, für die anderen beiden Programme betrugen sie bzw Die Wirksamkeit eines telefonischen Care Management Programms sowie eines Care Management Programms mit Psychotherapiekomponente im Vergleich zur Routineversorgung untersuchten Simon et al. (2009). Das telefonische Care Management Programm führte im Zeitfenster von zwei Jahren zu 29 zusätzlichen depressionsfreien Tagen, die zusätzliche Psychotherapie zu 48 depressionsfreien Tagen. Während die erste Intervention 676 USD höhere Kosten verursachte, waren dies bei der Psychotherapie nur 397 USD. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine telefonische Unterstützung im Zusammenhang mit Psychotherapie einen signifikanten klinischen Nutzen bei geringen zusätzlichen Kosten verursacht. Eine andere Arbeitsgruppe (Crow et al. 2009) untersuchte den Effekt einer telemedizinischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Intervention bei Bulimie. Der telemedizinische Ansatz war gleichermaßen effektiv, die Kosten je Patient mit Beseitigung der Störung waren mit Telemedizin deutlich niedriger ( USD gegenüber USD). Andere Autoren (Richardson et al. 2009) untersuchten die Wirksamkeit von Videokonferenzen bei der Behandlung psychischer Probleme. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass viele Arbeiten über positive Effekte berichten, allerdings sind methodische Schwächen oder erheblich limitierte Studienansätze die Norm.

59 58 Radiologie Die telematischen Anwendungen in der Radiologie sind wahrscheinlich die am meisten verbreiteten und fortgeschrittenen telemedizinischen Dienste mit den wenigsten wissenschaftlichen Untersuchungen. Offensichtlich liegt der Effekt der Teleradiologie auf der Hand. Sie hat sich in der klinischen Medizin dort durchgesetzt, wo sie zur Verbesserung der Effizienz beiträgt. Die telematische Beurteilung von Röntgenbildern und die Schnittbilddiagnostik kann inzwischen kommerziell länderübergreifend für mehrere EU-Länder oder Drittländer verkauft und angekauft werden (EU-Kommission 2008). Nach der Röntgenverordnung (RöV) sind jedoch bestimmte Voraussetzungen auch in der Teleradiologie zu erfüllen. Zunächst muss die Verantwortung für die Untersuchung von einem im Strahlenschutz fachkundigen Arzt getragen werden, der unmittelbar mit fachkundigen Personen am Ort der Durchführung zur Rechtfertigung der Indikation und zur Befundung in Verbindung steht (Krüger-Brand 2007). Grundsätzlich gilt das Röntgen als Behandlung und erfordert die Anwesenheit entsprechend befähigter ärztlicher Personen und technischen Personals. Die Teleradiologie ist ein genehmigungspflichtiger Ausnahmefall, der grundsätzlich auf Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst beschränkt ist. Ausnahmefälle müssen besonders begründet werden, die Genehmigung ist auf drei Jahre befristet. Zahlreiche Krankenhausverbünde bedienen sich der Teleradiologie. So versorgt die Unfallklinik Berlin teleradiologisch kleinere Krankenhäuser in Brandenburg (Templin, Kyritz, Gransee). Sowohl in der Notfallversorgung als auch im Regelbetrieb werden die entsprechenden Einrichtungen teleradiologisch versorgt. Darüber hinaus stehen die Fachdisziplinen für die jeweils betroffenen Organe (z. B. Neurologie, Neurochirurgie) zur Beratung zur Verfügung 43. Im Teleradiologie-Netz Rhein-Neckar-Dreieck stehen mehr als 20 Kliniken in Kooperation (Ruggiero et al. 2008). Hier liegt der Anteil der Teleradiologie nach RöV bei ca. 25 %, gegenüber ca. 60 % Nutzung für teleradiologische therapiebezogene Fachkonsile (Neurochirurgie, Neurologie etc.). Auch die Bundeswehr, die NATO sowie die maritime Medizin bedienen sich der Teleradiologie (Lam et al. 2008; Flesche CW 2004; Otto et al. 2003). Teleradiologische Dienste werden von kommerziellen Agenturen inzwischen national und international angeboten (z. B. ; Die folgende Übersicht zeigt schematisch ein entsprechendes Angebot von der Teilabdeckung bis zum Full-Service-Paket. 43 Pressemitteilung der ukb 2007

60 59 Tabelle 6 Kommerzielles Angebot zur Teleradiologie Outsourcing der gesamten Schnittbilddiagnostik (CT, MRT) Ohne Gerätepaket: Vertrag über Befundungsleistung, Netzwerknutzung und Inkasso mit einer zu definierenden Laufzeit Option 1a Mit Gerätepaket: Vertrag über Gerätepaket inkl. Wartung, Befundungsleistung, Netzwerknutzung und Inkasso mit einer Laufzeit von 8 Jahren Option 2a Outsourcing der Nacht- und Notfall- Befundung Option 1b Option 2b Outsourcing der Second Opinion oder Überkapazität Option 1c Option 2c Quelle Offensichtlich können über diese Angebote sowohl Überkapazitäten ausgelastet als auch Unterkapazitäten ergänzt und Zweitmeinungen z.b. zu Herzkatheterdaten und filmen eingeholt werden. Alle Produkte gehen konform mit gesetzlichen Rahmenbedingungen (RöV, Datenschutz, Strahlenschutz, diagnostische Standards, etc.) und berücksichtigen modernste technologische Standards (VPN, DICOM, HL7, etc.). Offensichtlich ist dies ein Feld für Nebeneinkünfte von diagnostischen Radiologen. Andererseits werden Nachtdienste in Kliniken weitgehend vermieden, da die Befunde nachts durch Radiologen aus Regionen erhoben werden, in denen es Tag ist (z.b. Nighthawk). Einrichtungen in anderen Ländern erhalten ihre Befunde auch aus dem Ausland wie z. B. Indien (Holland) oder Lettland (Dänemark). Ähnlich wie für Röntgen- oder CT-Aufnahmen besteht natürlich auch die Möglichkeit Bilder von Ultraschalluntersuchungen (zweit-) befunden zu lassen. Weitere Anwendungen Die Telematik eignet sich in hervorragender Weise zur Befunddatenübermittlung für Konsile. Hierbei gibt es im Grunde keine Einschränkung dessen, was im medizinischen Kontext logisch und sinnvoll ist. Die Schwerpunkte liegen in den Bereichen des Konsils und des interdisziplinären Austausches sowohl in der Routinebehandlung als auch in Notfallsituationen. Neben telematischen Übertragungen von Daten in der Radiologie und Kardiologie führen Bundeswehr und NATO auch die Fernbefundung von mikrobiologischen und

61 60 virologischen Befunden unter infektionsepidemiologischen Aspekten sowie z. B. die telematische Blutgruppenbestimmung durch 44 (Lam et al. 2008; Otto et al. 2003). Darüber hinaus finden in militärisch-ziviler Kooperation mit dem Tropeninstitut in Hamburg tropenmedizinische Beratungen und Konsile statt. Generell erfolgt die konsiliarische Unterstützung in allen medizinischen und zahnmedizinischen Fragen der Ärzte am Einsatzort und auf See auf der Grundlage von digitalisierbaren Befunden. Der Regionalverband kirchlicher Krankenhäuser hat für seine Einrichtungen eine telemedizinische Lösung gefunden, die es erlaubt, dass Fachchirurgen während der Operation über ein Videosystem beratend eingreifen können. 45 Im Rahmen von Verträgen der Integrierten Versorgung werden in mehreren Regionen Netzwerke der Wundversorgung tätig, die mit telematisch übertragenen Bildern und Videokonferenzen arbeiten (z. B. Wundnetz Witten 46 ). International liegt eine Studie zur Wundversorgung aus den USA vor, die die Machbarkeit der telematisch gesteuerten Wundversorgung in häuslicher Umgebung untersucht. Es wurden drei Gruppen verglichen: Die Versorgung von Druckulcera oder chirurgischen Wunden mit Hilfe der Telematik und des speziellen Wundkonsils sowie die Versorgung nur mit Hilfe des Konsils und die Regelversorgung. Wegen der Inhomogenität der Gruppen waren die Unterschiede nicht objektivierbar, die Wunden in der Telematikgruppe brauchten die längste Zeit bis zur Heilung und hatten den höchsten Ressourcenverbrauch, allerdings waren sie auch am größten. Als Ergebnis wurde ein Benchmark über die Dauer der Wundheilung entwickelt, er betrug 51 Tage für Druckulcera und 34 Tage für chirurgische Wunden bis zur Heilung oder mindestens bis zur Besserung. 90 % der Wunden heilten ab (Terry et al. 2009). Auch schlafmedizinische Untersuchung können mit Hilfe der Telematik durchgeführt werden und die Daten von den entsprechenden Spezialisten ausgewertet werden (Schräder et al. 2009). In Italien wurde ein Konsilsystem für 135 Allgemeinärzte entwickelt, das einen telematischen Zugang zu unterschiedlichen Spezialisten ermöglichte. In einer Machbarkeitsstudie wurden die Akzeptanz, die Effektivität und die Zufriedenheit bei den Allgemeinärzten untersucht. 93 Allgemeinärzte nutzten die Telemedizin und fragten Konsile an, überwiegend bei Kardiologen (siehe Abbildung 2). Mehr als die Hälfte der kardiologischen Konsile (61 %) blieben ohne Konsequenz (Scalvini et al. 2009) Krüger-Brand HE Telekooperation in der Chirurgie. Deutsches Ärzteblatt 102 (19): A Imhoff-Hasse S (2008) Wundnetz Witten. Erfolgsmodell Telekonsil. PRAXiS 4/2008 Deutsches Ärzteblatt S

62 61 Abbildung 2: Verteilung von Konsilen auf verschiedene Fachgruppen Pneumologie; 0,9% Rheumatologie; 1,6% Diabetologie; 2,3% Dermatologie; 4,7% Kardiologie Dermatologie Diabetologie Rheumatologie Pneumologie Kardiologie; 90,5% Quelle: eigene Bearbeitung nach Scalvini et al In Peru wurde ursprünglich für HIV-Positive und ihre behandelnden Ärzte ein sog. NETLAB entwickelt, ein webbasiertes System zur schnelleren Bereitstellung der Ergebnisse von Laboruntersuchungen für behandelnde Ärzte, angeschlossen Labors und Patienten. Bisher dahin stand zwar die hochaktive antiretrovirale Therapie zur Verfügung (HAART), aber die Prozesse waren durch die Verzögerung der Laborbefunde erheblich verzögert. Mit der Etablierung des LABNET wurde der interne Ablauf verbessert, Doppeluntersuchungen vermieden und die Effizienz erhöht. Inzwischen wird das System für mehr als 100 Erkrankungen genutzt (Garcia et al. 2009) Notfallmedizin In der Notfallmedizin würde man zunächst die häufigsten telematischen Anwendungen erwarten. Allerdings ist die Notfallmedizin in den meisten Industrieländern relativ gut strukturiert und mit zeitlichen Vorgaben bis zum Erreichen des Einsatzortes versehen, so dass wegen der Schnelligkeit des Eintreffens und der Verbringung in eine entsprechende Einrichtung die technischen Anwendungen kaum tragen. Ausnahmen sind die Luft- und Seefahrt und militärische Einsätze, in diesen Fällen sind die Notfälle allerdings auch nicht mehr auf Industrieländer beschränkt. Grundsätzliche Nutzung der Telematik in der Notfallmedizin Die wesentlichen Vitalparameter von Patienten, wie EKG, Blutdruck, Atemfrequenz, Lungenfunktion, Sauerstoff- und Kohlendioxydsättigung im Blut, sind telematisch

63 62 übertragbar und können ggf. zusammen mit dem Ergebnis bildgebender Verfahren in Notfallsituationen entsprechenden Zentren übermittelt werden. Grundsätzlich stehen diese Möglichkeiten derzeit für Notarztwagen zur Verfügung. Darüber hinaus können Situationen wie z. B. der Gesamtzustand des Patienten, der Grad der Verletzung oder Verbrennung etc. auch in einer Videoübertragung übermittelt werden und sich die Versorgung auf diesem Weg von extern steuern lassen. Dies ist soweit möglich, dass Laien unter Anleitung auch komplexere Operationen (Gallenblase, Gefäße) durchführen können, wie es von der NASA erprobt wurde (NASA Extreme Environment Mission Operations, NEEMO7 crew) 47. Unabhängig vom Machbaren sollen hier Beispiele aufgezeigt werden, die in der Industriegesellschaft erprobt worden sind. Die Konsildienste der Bundeswehr und der NATO, sowie die der Schifffahrtsmedizin haben ebenfalls Notfälle als einen Schwerpunkt. Seit kurzem können auch Notfälle an Bord von Lufthansa-Flugzeugen telemedizinisch durch die Charité versorgt werden. Der Service erfolgt über Satellitentelefon. Er wurde bei 9,5 % (323 Fälle) der medizinischen Ereignisse während des Fluges in Anspruch genommen und führte bei 27 Patienten zu einer Abweichung von der Flugroute. Die übrigen Patienten konnten komplett an Bord versorgt werden (Weinlich et al. 2009). Ziele der telematikgestützten Notfallversorgung sind: 1. Die Initialsituation optimal zu beherrschen 2. Den Patienten einer für seine Situation adäquaten Einrichtung zuzuführen 3. Eine primär nicht adäquate Einrichtung durch eine telematikgestützte Kooperation in die Lage zu versetzen, die Situation dem Standard entsprechend zu versorgen Die Beherrschung der Initialsituation wird hierzulande durch den Einsatz von Notärzten gesichert. Dies geht mit einer hohen Rate von Fehleinsätzen der Notarztwagen einher. Konservative Schätzungen gehen von 40 % inadäquater Einsätze des Notarztes aus 48. Eine telematische Unterstützung von nicht-ärztlichen Fachkräften entsprechend den Paramedics z. B. in den USA, könnte die Anzahl der Fehlfahrten von Notärzten möglicherweise reduzieren. Einige Projekte haben zum Ziel, sowohl die Beherrschung der Initialsituation als auch die Zuweisung in eine adäquate Einrichtung zu verbessern. Die RWTH Aachen führt hierzu eine telematikgestützte Notarztberatung für die Besatzung des Rettungswagens durch ( Die Vitaldaten sowie eine Videoaufzeichnung der Situation vor Ort werden an den Tele-Notarzt übermittelt und im B. Koch, Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin, DLR Köln, M. Wendt, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, EMAU Greifswald, Vortrag in Bethel 2009

64 63 Dialog mit dem Rettungspersonal im Einsatz optimal bewältigt 49. Der Tele-Notarzt unterstützt das Team vor Ort in der Durchführung einer leitliniengerechten Therapie. Hierzu steht ihm eine spezielle Software zur Verfügung, die die entsprechenden Algorithmen abbildet, darüber hinaus kann er auf Wissensdatenbanken sowie ein Dokumentationssystem zugreifen, das dem des Teams vor Ort entspricht, so dass ein Datentransfer unmittelbar stattfinden kann (Wielpütz et al. 2010; Naß et al. 2010). Diese Information macht die gezielte Indikationstellung für die Aufnahme in eine spezifische Klinik möglich und die entsprechenden Vorbereitungen können getroffen werden (z. B. Herzkatheterismus und Lyse bei Herzinfarkt). In einer webbasierten preinfo kann sich die Aufnahmeklinik jederzeit über die klinische Situation vor Ort informieren, über ein GPS wird die voraussichtliche Ankunftszeit in der Klinik errechnet. Mit der virtuellen Notarztbegleitung können viele tatsächliche Notarzteinsätze vermieden werden, die notwenigen Einsätze erfolgen gezielter und wenn ein Notarzt primär tätig ist, wird er durch den Tele-Notarzt unterstützt (Beul et al. 2010). Auf diese Weise kann ein Qualitätsmanagement erfolgen und der Mangel an erfahrenen Notärzten kostengünstig kompensiert werden (Skorning et al. 2009). Nicht nur im Notfall aber dort in besonderem Maße können IT-Systeme im OP zur Gewährleistung der Patientensicherheit nützlich sein. Die elektronische Dokumentation erhöht bereits die Sicherheit des Patienten durch Vermeidung von Übertragungsfehlern. Patientenerkennung und sichere Arzneimittelzuordnung können durch IT-Maßnahmen (z. B. RFID) gesichert werden 50. Schlaganfallversorgung Von allem bei telematisch gestützten Notfallinterventionen hat die Unterstützung der Versorgung von Schlaganfallpatienten in Häusern ohne Stroke Unit mit Hilfe von spezifischen, hochqualifizierten Videokonferenzen einschließlich der telematischen Beurteilung von entsprechenden Befunden der diagnostischen Radiologie bereits weitgehend Eingang in die Routineversorgung gefunden 51 (Audebert et al. 2009a; de Bustos et al. 2009). Neben dem TEMPiS-Netzwerk in Bayern werden ähnliche Netze von weiteren Klinikverbänden betrieben (z. B. STENO, TESS, Neuronet, Charité u.a.) Die Videokonferenzen tragen zur sicheren Beurteilung der neurologischen Befunde und zur Evaluation des Patienten bei, mit dem Ziel, die Indikation zur Auflösung eines Blutgerinnsels (Thrombolyse) in den hirnversorgenden Arterien zu stellen sowie eine 49 Skorning M Das interdisziplinäre Aachener Forschungs- und Entwicklungsprojekt Med-on-@ix Telemedizin im Rettungsdienst. Vortrag in Bethel Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft Mai Ickenstein GW Telemedizin-Netzwerke, Fiktion oder Wirklichkeit. Vortrag auf dem Kongress der DGTelemed in Berlin 2010.

65 64 optimale Frührehabilitation einzuleiten. Darüber hinaus wird die Qualität der neurologischen Versorgung einschließlich der Weiterbildung in den Satellitenkliniken gesichert (Audebert et al. 2009c; Tatlisumak et al. 2009). Entsprechende Netzwerke werden seit einigen Jahren von Krankenkassen unterstützt, wie z.b. das bayrische Schlaganfallnetz TEMPiS (Audebert et al. 2009b). National und international sind die Ergebnisse der telematisch gestützten Einrichtungen vergleichbar mit denen von Stroke Units (Audebert et al. 2009a; Meyer et al. 2008a, 2008b; Ionta et al. 2009). Die Ergebnisse übertreffen die einer ausschließlich telefonischen Kommunikation und weisen auch langfristig deutlich bessere Ergebnisse in Bezug auf Überleben und Selbständigkeit auf (Audebert et al. 2009c; Campangan et al. 2009; Handschu et al. 2008; Meyer et al. 2008a). Trotz geringer technischer Einbußen in Bezug auf die Qualität der Übertragung ist auch eine mobile Beratung anstelle der krankenhausbasierten effektiv (Audebert et al. 2008). Eine kürzlich durchgeführte Befragung von 119 deutschen Krankenhäusern ohne neurologische Abteilung zeigte, dass die Vorteile der telematischen Unterstützung bei der Versorgung von Schlaganfallpatienten deutlich größer sind als die Probleme eingeschätzt werden. Als Vorteile werden vor allem die bessere Versorgung, der Wegfall des Patiententransports und der schnellere Zugang zur neurologischen Expertise angesehen. Probleme sind vor allem die Finanzierung sowohl der Investitionen als auch des neurologischen Konsils sowie legale Fragen (Abbildung 3). Abbildung 3: Vorteile und Probleme der telemetrischen Versorgung von Schlaganfallpatienten (Befragung von 119 Krankenhäusern 100% 80% 60% Vorteile Probleme 40% 20% 0% -20% -40% -60% Verbesserung der Versorgung Patiententransport Expertise Wettbewerb Investitionsfinanzierung Finanzierung der ext. Expertise legale Aspekte Quelle: eigene Bearbeitung nach Ickenstein et al. 2010

66 65 Seit kurzem ist die telematische Unterstützung von Schlaganfallpatienten auch als eigenständiger OPS in den Katalog eingegangen 52. Die Anforderungen an Kliniken, die die Komplexziffer 8-98b.01 oder 8-98b.10 geltend machen wollen, sind relativ hoch. Sie orientieren sich an den Qualitätskriterien, die die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft für Tele-Schlaganfallnetze formuliert hat. Konkret heißt es im OPS-Katalog: Die kontinuierliche Einbindung des neurologischen Sachverstands erfolgt dadurch, dass in der spezialisierten Schlaganfalleinheit der Facharzt für Neurologie im Team fest eingebunden ist und umgehend telemedizinisch am Krankenbett zur Verfügung steht. Jeder akute Schlaganfallpatient wird umgehend von einem Facharzt für Neurologie untersucht. Die primäre neurologische Untersuchung erfolgt im Rahmen eines regionalen Netzwerkes durch einen Telekonsildienst einer überregionalen Stroke Unit. Der Telekonsildienst muss 24 Stunden zur Verfügung stehen. Die Telekonsilärzte müssen für die Zeit des gesamten Telekonsildienstes von anderen klinischen Tätigkeiten freigestellt sein. Für die Schlaganfallbehandlung in den telekonsiliarisch betreuten Kliniken müssen folgende Kriterien erfüllt sein: - Zwei Fortbildungsveranstaltungen pro Jahr zum Thema Schlaganfall für Ärzte, Pfleger und Therapeuten. - Zwei Qualitätsbesprechungen vor Ort pro Jahr unter der Leitung des Netzwerkkoordinators. - Ein vom Netzwerk organisiertes Bedside-Training des Pflegepersonals vor Ort über mindestens fünf Tage pro Jahr. - Kontinuierliche strukturierte Dokumentation der Behandlungsqualität. (DIMDI 2011, S. 460) Das Coaching-Verfahren von peripheren Häusern durch Zentren ist auch ein international praktiziertes Verfahren. Insbesondere in den USA werden unterschiedliche Ansätze verfolgt: Unter drip and ship wird eine telefonische Beratung zur Lyseindikation verstanden. Nach Einleitung der Lyse erfolgt dann die Verlegung in ein entsprechendes Zentrum. Die Ergebnisse dieses Verfahrens wurden als gleichwertig mit der primären Intervention in einem Zentrum beurteilt (Pervez et al. 2010). Im Vergleich der ausschließlich telefonischen Beratung mit einer audiovisuellen telemedizinischen Beratung zeigte sich in einer randomisierten Studie aus Arizona, dass im telemedizinischen Arm der Studie in 74 % der Beratungen technische Probleme auftraten. Im Ergebnis jedoch war die Rate der korrekten Entscheidung in Bezug auf die 52 Ärztezeitung v ; E-Health COM News v

67 66 Lyse mit fast 90 % sehr hoch. Die Power der Studie reichte nicht aus, um weitere Unterschiede im Ergebnis zwischen den Verfahren abzuleiten (Demaerschalk et al. 2010a). In Kanada aber auch in Deutschland (z. B. Berlin, Saarland) wird in unterversorgten Regionen sogar mit einem transportablen Computertomografen zum Ausschluss einer Hirnblutung vor Lysetherapie bzw. mit einer mobilen Stroke Unit, die neben dem Computertomografen noch das für einen Schlaganfall notwendige Labor enthält, gearbeitet. Die Entscheidung zur Lyse kann damit vor Ort gestellt werden und ggf. begonnen und der Patient anschließend einem entsprechenden Zentrum zugeführt werden (Shuaib et al. 2010; Walter S et al. 2010). Die Entscheidung zur Lyse wird mit einem Schlaganfallzentrum mit Hilfe der Telematik abgestimmt. Das kanadische Vorgehen wurde nach zwei Jahren evaluiert. 77 % der Patienten wurden zusätzlich zu den bildgebenden Verfahren mit Hilfe einer Videoübertragung beurteilt, bei 23 % erfolgte die Kommunikation über die klinischen Erscheinungen nur über das Telefon. Nach drei Monaten unterschied sich das klinische Ergebnis zwischen beiden Gruppen nicht (Khan et al. 2010). In einer der peripheren Kliniken gingen die Verlegungen um 92,5 % zurück (144 vs. 15 Patienten). Abbildung 4: Mobile Stroke Unit der Universität des Saarlandes, Bad Homburg Quelle: Walter S et al Fast alle Arbeiten stimmen darin überein, dass die telematische Unterstützung der Schlaganfallversorgung sicher, machbar und akzeptiert ist und zu einer Erhöhung der Rate der Patienten mit Thrombolyse führt. Offensichtlich gibt es verschiedene Wege, ein Netzwerk zu gestalten. Unterschiede in Bezug auf die Wirkung und den Nutzen konnten in einer Übersicht nicht gefunden werden. Im Gegensatz zu den US-amerikanischen Strukturen sind die deutschen Netzwerke nicht primär auf Wachstum ausgelegt (Günzel et al. 2010). Die ökonomischen Effekte der telefonisch oder telematisch gestützten Schlaganfallversorgung scheinen bisher nicht ausreichend untersucht zu sein. In einer

68 67 dänischen Studie wird die Annahme getroffen, dass sich die makroökonomischen Kosten der Lyse in einem Netzwerk innerhalb von zwei Jahren mit den Einsparungen der Versorgung und der Rehabilitation ausgleichen (Ehlers et al. 2008). Eine US-amerikanische Studie untersuchte in einem Review der Reviews systematisch die Kosten von Stroke Units und Telestroke Maßnahmen in Zusammenhang mit der Lyse. Von 748 identifizierten Reviews konnten nur 24 eingeschlossen werden, zwei Kosten-Effektivitätsstudien, acht Studien zu Kosteneinsparungen und vier Kosten- Nutzen-Studien. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Qualität und Anzahl der Studien nicht ausreichen, um Aussagen über Kosten-Effektivitäts- und Kosten- Nutzenrelationen Aussagen zu treffen (Demaerschalk et al. 2010b). Weitere Autoren kommen zu ähnlichen Ergebnissen (Johansson et al. 2010; Audebert et al. 2009). Weitere Anwendungen in der Notfallmedizin In den USA bildete ein Verbrennungszentrum ein Netzwerk mit drei großen Kliniken in einer Entfernung von 300 bis 350 Meilen Luftlinie. Die Konsile und Verlegungen in den zwei Jahren vor der Implementierung des Telekonsils wurden mit der entsprechenden Zeit seit der Nutzung der Telemedizin verglichen. Die Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters und des Ausmaßes der Verbrennung. Die Einschätzung der Schwere der Brandverletzungen mit Hilfe der Telematik unterschied sich nicht von der direkten Inspektion, wohl aber von der Einschätzung durch einweisende Ärzte ohne telematische Unterstützung. Die Technik hilft Unter- und Überschätzungen von Verbrennungen zu vermeiden. Während vor der Implementierung des Verfahrens 100 % der Patienten mit der Luftrettung in ein Verbrennungszentrum verlegt wurden, waren dies nach der Einführung nur noch 44,3 % (Saffle et al. 2009). In Frankreich werden akute Handverletzungen mit Hilfe der Telematik von Handchirurgen beurteilt. Etwa 20 % der Verletzungen können in einem Allgemeinkrankenhaus bewältigt werden 80 % müssen von Spezialisten versorgt werden (Abou Al Tout et al. 2010). In Norwegen wurde die Geburtshilfe auf den Lofoten durch ein Zentrum telematisch unterstützt. Die Unterstützung umfasste eine Technik zur Durchführung von Videokonferenzen sowie die Übermittlung von Ultraschallbildern und der elektronischen Aufzeichnung von Gebärmutterkontraktionen und kindlichen Herztönen (CTG) bei 130 Schwangeren. Insgesamt wurden 140 CTG übertragen, aber nur fünf Ultraschallbefunde. Die Autoren (Norum et al. 2007) kommen zu dem Schluss, dass sich die Investition nur lohnt, wenn auch andere Abteilungen die Technik nutzen. Ebenfalls im pädiatrischen Bereich wurden Konsile in Bezug auf die Zeit bis zur Beantwortung der Fragen, die Ergebnisse sowie Einsparungen untersucht. Ein Netzwerk von 22 militärischen Behandlungszentren beteiligte sich am Projekt des Elektronischen Kinderkrankenhauses im Pacific. Pädiatrische Fragestellungen wurden von Spezialisten

69 68 mittels eines store-and-forward-systems beantwortet. Die Antwortzeiten betrugen im Mittel 32 +/- 8 Stunden, in 15 % der Fälle wurde die Primärdiagnose geändert, in 21 % das diagnostische Vorgehen und in 24 % der Therapieplan. Bei 32 Kindern konnte die Routineverlegung auf dem Luftweg in ein tertiäres Zentrum vermieden werden. Dies führte zu Einsparungen von $ (Callahan et al. 2005) Delegation und Substitution Definition In Arztpraxen und Krankenhäusern werden viele ärztliche Leistungen unter Supervision von Ärzten an nicht-ärztliches Personal delegiert: z. B. Blutentnahme, intravenöse Arzneimittelapplikation, neuerdings wird auch die OP-Assistenz diskutiert. In den letzten Jahren sind verschiedene Konzepte entwickelt worden, die Leistungen von nichtärztlichen Mitarbeitern auch praxis- bzw. arztfern vorsehen. Telematische Unterstützung kann zu einer raschen Beurteilung einer unvorhergesehenen Situation durch den anordnenden Arzt und einer entsprechend unmittelbaren Lösung beitragen. Anders als die Delegation ärztlicher Leistungen sieht die Substitution die teilweise Übernahme ärztlicher Aufgaben durch Angehörige von Berufsgruppen nach den Altenoder Krankenpflegegesetz sowie Physiotherapeuten vor. Das heißt, dass erstere selbständig Verbandsmittel und Pflegehilfsmittel verordnen und die häusliche Krankenpflege selbständig gestalten können. Die Physiotherapeuten mit einer Zulassung nach dem Masseur- und Physiotherapeutengesetz können die Auswahl, Dauer und Frequenz der Behandlung bestimmen. Dieses Vorgehen ist in Modellvorhaben zu erproben ( 63 Abs. 3b und 3c SGB V). Es wäre zu prüfen, inwiefern dieser Katalog auf der Grundlage telematischer Unterstützung und konkreter Leitlinien nicht erweiterbar ist. Entwicklung in Deutschland Das erste deutsche Konzept der praxisfernen Delegation im Zusammenhang mit Hausbesuchen in ländlichen Regionen wurde von der Universität Greifswald unter dem Akronym AGnES (= Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) konzipiert und erfolgreich erprobt. Die thematischen Schwerpunkte im Rahmen des Projektes waren (van den Berg et al. 2009a): - Arzneimittelkontrolle (in Zusammenarbeit mit den Apothekern vor Ort) - Sturzprophylaxe (einschließlich Wohnungsbegehung) - Telecare (telemedizinische Geräte bei dafür geeigneten Patienten in der Häuslichkeit) - Telemedizin (die Anwendung mobiler Videokonferenzsysteme) - geriatrisches Assessment

70 69 - Palliativmedizin. Die Anwendung der Geräte zum telematischen Monitoring hatte Erprobungscharakter, sie umfasste die folgenden Elemente (van den Berg et al. 2009b): - Rhythmuskarte - 12-Kanal-EKG - Teletonometriesystem - Pulsoxymetrie - Waage / Blutdruckmessgerät Die Auswahl für die Applikation der Telematik wurde von den behandelnden Ärzten getroffen. Das Videokonferenzsystem ermöglicht es der AGnES akute Fälle direkt zur Entscheidung dem behandelnden Arzt vorzustellen. Nach detaillierter Entwicklung eines Curriculums, mehreren Erprobungsphasen in unterschiedlichen Regionen und einer Evaluation ist das Konzept inzwischen gesetzlich verankert. Im Rahmen des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes 2008 wurde 87 (2b) des SGB V mit folgendem Zusatz ergänzt: Bis spätestens zum 31. Oktober 2008 ist mit Wirkung zum eine Regelung zu treffen, nach der ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen nach 28 Abs. 1 Satz 2, die in der Häuslichkeit der Patienten in Abwesenheit des Arztes erbracht werden, vergütet werden. Entsprechend ist im Kapitel 40 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes die Leistung als Pauschale aufgenommen. Ein weiteres Konzept der Akademie für Ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Westfalen-Lippe in Zusammenarbeit mit der KV der gleichen Region (EVA = Entlastende Versorgungsassistentin) 53 hat ebenfalls ein ausführliches Curriculum zum Inhalt, das einen fakultativen Zusatz für Telemedizin enthält. Unter zahlreichen anderen Akronymen verbergen sich weitere Entwicklungen in diesem Bereich, in der Regel spielen telematikgestützte Anwendungen hier keine Rolle, dies gilt auch für das Konzept des Hausärzteverbandes der Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH =) 54. Die Deutsche Stiftung für chronisch Kranke hat in Zusammenarbeit mit der Technischen Universität Berlin im Rahmen einer Studie die Anforderungen für nicht-ärztliches 53 Borg E Die Rolle der Telemedizin in der Fortbildungsqualifikation EVA. Vortrag Die Telemedizin- Tagung in NRW. Telemedizin konkret: Im Notfall und zur hausärztlichen Versorgung, Bielefeld

71 70 Personal in telemedizinischen Zentren erhoben und danach ein entsprechendes Curriculum als Grundlage für einen Ausbildungsgang entwickelt (Budych et al. 2010). Entwicklung in anderen Ländern Insbesondere in anglophonen Ländern ist die Substitution ärztlicher Leistungen durch nicht-ärztliche Fachkräfte deutlich weiter entwickelt als in Deutschland. Insbesondere in Australien, Kanada, Großbritannien, Neuseeland und den USA ist eine Spezialisierung von medizinnahen Berufen erfolgt. Krankenschwestern, Hebammen und Gemeindeschwestern mit entsprechender Ausbildung dürfen in eingeschränktem Maße Rezepte ausstellen (prescription nurse 55 ) und bestimmte Krankheiten in einem definierten Rahmen selbständig diagnostizieren und behandeln (Ball 2006). Diese Entwicklung erfolgte zunächst unabhängig von der Telematik. Telematische Applikationen können jedoch das Spektrum der Tätigkeiten spezialisierten Personals in der Gesundheitsversorgung erweitern. Im Folgenden sollen telematikgestützte Maßnahmen dargestellt werden, die von nichtärztlichen Personen selbständig initiiert und durchgeführt werden können. Ein umfassendes diagnostisches telematikgestütztes System kommt bisher in Frankreich, Neuseeland, Schottland, Südamerika und in den USA mit unterschiedlichen Schwerpunkten zur Anwendung 56. In China wird der Einsatz des Systems für ländliche Regionen geprüft. Im Wesentlichen handelt es sich bei diesem System um einen Untersuchungsraum, der mit unterschiedlichen diagnostischen Geräten ausgestattet ist, die von einer angelernten Person bedient werden können. Während der Untersuchung wird per Videokonferenz ein Arzt zugeschaltet, der zum einen die Untersuchungen beurteilt bzw. auch die korrekte Anwendung der Geräte beobachtet. Die untersuchte Person spricht mit dem Arzt, den sie in Lebensgröße auf einem hochauflösenden Bildschirm sieht. Gemeinsam wird das weitere Vorgehen besprochen, insbesondere auch ggf. die persönliche Vorstellung. Die folgenden Untersuchungsmethoden sind derzeit in dieser Konstellation verfügbar: - Blutdruck - Puls - SpO 2 (Sauerstoffsättigung) pdf 56 Juffernbruch K Erfahrungen mit stationären und mobilen Telekonsultationssystemen. Gesundheitstelematik im Wandel. 5. Landeskonferenz; Universität Potsdam, 2010

72 71 - Stethoskop - Untersuchungskamera - Oto-Rhino-Laryngoskop (Hals-Nasen-Ohrenspiegel) - Dermatoskop (Hautmikroskop) - Sonografie - EKG Der Untersuchungsraum wird in entsprechenden Einrichtungen etabliert, in Frankreich z. B. in einem Altenheim, das dann von einer Akutklinik telematisch betreut wird. Die gesamte Einrichtung wird auch als eigenständige Kabine angeboten (siehe Abbildung 5, Abbildung 6), die in Betrieben oder anderen Einrichtungen der Erstbehandlung bzw. Erstdiagnostk dient. An mehreren Einsatzorten wird diese Kabine in einem Fahrzeug als mobiles Untersuchungszentrum genutzt. In Deutschland ist ein Demonstrationszentrum in Frankfurt verfügbar. Abbildung 5: Anordnung zur Durchführung eines Telekonsils Abbildung 6 Mobile Untersuchungskabine zur Telediagnostik Quelle: Juffernbruch K Erfahrungen mit stationären und mobilen Telekonsultationssystemen. Gesundheitstelematik im Wandel. 5. Landeskonferenz Potsdam Neben dieser umfassenden Lösung werden in der Literatur noch fachspezifische Einzellösungen beschrieben. So können beispielsweise ohne weiteres Hörtests von angelernten Kräften durchgeführt werden und entsprechend den Ergebnissen eine entsprechende fachärztliche Behandlung initiiert werden (Swanepoel de et al. 2010). Über die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen durch nicht-ärztliche Assistenten, die die Bilder an einen Radiologen übertragen, berichten auch Pyke et al. (2007).

73 72 Delgorge et al. untersuchten schon 2005 den Einsatz eines Roboters, der den Ultraschallkopf in der Untersuchung führte und von dem Untersucher aus der Ferne gesteuert wurde. Die Bilder konnten durch eine entsprechende Bearbeitung verbessert werden. Im Ergebnis wurden 83 % der symptomatischen Störungen und 63 % der Organläsionen mit diesem Verfahren gesichert. Eine Kosten-Nutzen Betrachtung wurde nicht angestellt. Es kann vermutet werden, dass eine angelernte Kraft mit telematischer Unterstützung zumindest ebenso gute Ergebnisse erzielen kann. In den Niederlanden führten Optometristen 57, die im Einzelhandel bei Optikern tätig waren, ein Screening des Augenhintergrundes mit der Methode der Nervenfaseranalyse durch. Hierbei wird mit Hilfe eines Lasers die Dicke der Nervenfasern im Augenhintergrund gemessen. Sie gibt einen frühzeitigen Hinweis auf ein Glaukom (Grüner Star) aber auch auf Veränderungen durch andere Krankheiten wie Bluthochdruck, Diabetes etc. Die Bilder wurden an die Augenklinik in Rotterdam gesandt und dort beurteilt. Die Qualität der Bilder war in 89 % zufriedenstellend, die Übereinstimmung zwischen Optometristen und der Referenzklinik betrug 81 %. 27 % der Patienten wurden zu zusätzlichen Untersuchungen von der Klink einbestellt, 11 % suchten einen Augenarzt auf. Bei Untersuchten wurden 80 neue Fälle von Glaukom entdeckt. Die telematische Übertragung der Befunde wurde von den Autoren als entscheidend für die Qualitätssicherung, für den Informationsaustausch und die Koordination angesehen (Mul de et al. 2004). Auch zur Spiegelung des Augenhintergrundes stehen entsprechende Geräte zur Verfügung, die durch angelernte Kräfte bedient werden können. Ein entsprechendes digitales Foto kann dem Augenarzt zur Beurteilung zugesandt werden. Spezialisierte Kräfte führen in Großbritannien die Untersuchung auf eine Frühgeborenen- Retinopathie mit Hilfe einer mobilen digitalen Kamera durch (siehe auch Kap Ophthalmologie ). Bei entsprechendem Training zur Aufnahme und Interpretation der Bilder kann dieses Vorgehen erhebliche Kosten einsparen (Castillo-Riguelme et al. 2004). In einer randomisierten Studie wurde die telematikgestützte Einschätzung von Patienten mit Schlaganfall im Vergleich zur direkten Untersuchung der Patienten durch Physiotherapeuten untersucht. Geprüft wurden die Funktionen entsprechend der Europäischen Schlaganfall Skala sowie das funktionsbezogene Gleichgewicht (functional reach-test). Jeder Patient wurde simultan durch beide Verfahren eingeschätzt. Die Einschätzungen stimmten zu mehr als 90 % überein, Ausnahmen waren die Gangart mit 83 % Übereinstimmung und die Beurteilung der Beinposition mit 85 % Übereinstimmung (Palsbo et al. 2007).

74 73 Die Einschätzung von Patienten mit Schlaganfallverdacht durch spezialisierte Pflegekräfte (vascular neurology nurse practitioner) im Vergleich zu Neurologen im Rahmen von telematikgestützten Konsilen untersucht eine weitere Studie (Demaerschalk et al. 2010c). Mit Hilfe eines zwei Kanal Audio-Video-Verfahrens erfolgte die Konsultation durch einen nurse practitioner gemeinsam mit einem qualifizierten Neurologen. Die folgenden Parameter wurden erfasst und evaluiert: - Demographische Informationen - Score der National Institutes of Health Stroke Scale - Diagnose - Kontraindikationen für eine Thrombolyse aus dem Computertomogramm - Eignung zur Thrombolyse - Zeitintervalle Die Autoren stellen fest, dass vascular neurology nurse practitioners in Bezug auf die telematikgestützte Erhebung dieser Parameter eine den Neurologen ebenbürtige Leistung erbringen können und somit in der Lage sind, eine virtuelle Stroke Unit umzusetzen. Die Versorgung chronischer Wunden durch Pflegekräfte mit telematischer Unterstützung ist ein weiteres Beispiel für die Delegation von Leistungen. Beispielsweise werden aus Großbritannien (Ameen et al. 2005) und Österreich (Binder et al. 2007) entsprechende Erfahrungen berichtet. In Großbritannien wurde zusätzlich der Lerneffekt der telematischen Unterstützung bewertet (s. unten Kap. 5.4). Die österreichische Studie konnte zeigen, dass die technische Unterstützung der Wundversorgung in den meisten Fällen (89 %) gut funktionierte und aussagekräftige Bilddokumente lieferte. Die klinischen Ergebnisse entsprachen den unterschiedlichen Schweregraden der Wunden. Insgesamt konnten die Transportkosten in entsprechende Zentren um fast die Hälfte (46 %) reduziert werden. In deutschen Studien steht das ärztliche Konsil im Vordergrund, die Delegation der Leistung wird nicht fokussiert, aber wahrscheinlich de facto durchgeführt (siehe Kap weitere Anwendungen). 57 Optometristen beschäftigen sich mit dem gesamten Sehapparat während sich Optiker sich im Wesentlichen mit der Sehschärfe befassen. Die Qualifikation kann durch eine Zusatzausbildung von Optikermeistern oder Ingenieuren (FH) der Augenoptik erworben werden.

75 Individuelle patientenzentrierte Lösungen Der Markt bietet ein breites Spektrum von Angeboten für Versicherte und Patienten. Dieses geht vom Demand Management über die medizinische Beratung und das Monitoring bis hin zur Therapie und Rehabilitation von Patienten mit chronischen Erkrankungen. Das Angebot fokussiert in der Regel Krankenkassen, in geringerem Maße selbstzahlende Individuen. Folgende Ziele werden formuliert: - Gewährleistung und Aufrechterhaltung einer evidenzbasierten Therapie - Verbesserung der Adhärenz der Patienten an die therapeutischen Empfehlungen durch datenbasierte Beratung und Schulung. - Rechtzeitiges Erkennen von Verschlechterungen und entsprechendes Gegensteuern - Letztlich Einsparungen durch Vermeidung von stationären Behandlungen und Progredienz der Erkrankung Wesentliches Element dieser Programme ist die telefonische Ansprache der Patienten, entweder in regelmäßigen Intervallen oder anlässlich der Überschreitung eines definierten Grenzwertes. Soweit bisher vergleichende Untersuchungen zwischen der ausschließlich telefonischen Betreuung und dem Telemonitoring vorliegen, weisen diese keine Unterschiede im Ergebnis auf (siehe z. B. Cleland et al. 2005). Neuere Studien verzichten auf diesen Vergleich und konzentrieren sich auf die Wirkung von Telemonitoring gegenüber der normalen Versorgung (usual care). Das Ergebnis impliziert dann, dass die Wirkung des Telemonitoring positiv ist, die Wirkungskomponente der Patientenansprache kann in diesen Studien nicht separat beurteilt werden. Die videogestützten Systeme zur Therapiesteuerung und zur Rehabilitation versuchen die Therapie trotz großer räumlicher Distanz aufrechtzuerhalten Möglichkeiten der individuellen Interventionen Das Spektrum der Möglichkeiten reicht von der punktuellen Beratung im Krankheitsfall und von primär präventiven Interventionen zur Änderung des Lebensstils z. B. auch in der betrieblichen Gesundheitsförderung (Reijonsaari et al. 2009), über die Kontrolle von Vitalparametern bis zur telematikgestützten Therapie. Die meisten Programme erfordern eine mehr oder weniger aktive Mitarbeit der Betroffenen, andere Programme, basieren auf implantierten Messgeräten, die keinerlei Mitarbeit mehr erfordern. Ein wesentliches Element einer patientenzentrierten Lösung ist die Kommunikation zwischen Patient und Arzt über das Internet. In Norwegen spricht sich die Hälfte der Bevölkerung für diese Form der Kommunikation aus. In einem Pilotprojekt erfolgte die Erprobung der Internetkommunikation entsprechend den strengen gesetzlichen

76 75 Anforderungen für die Verarbeitung von persönlichen Daten. Die Patienten sandten durchschnittlich 3,3 Nachrichten, die beteiligten Ärzte zwischen neun und 65! Der Zweitraum wird nicht genannt. Die häufigsten Nachfragen waren 41 % gesundheitliche Fragen, 22 % Anschlussverordnungen von Arzneimitteln oder Krankschreibungen, 13 % bezogen sich auf Terminvereinbarungen (Myrvang et al. 2007). Darüber hinaus unterstützt das Internet auch die Selbsthilfe und das Selbstmanagement von Betroffenen (siehe oben Kapitel1.3). In der Schweiz besteht die Möglichkeit für Patienten, telefonisch eine umfassende ärztliche Beratung zu erhalten, die auch Elemente der Telematik umfasst. So können z. B. Bilder von Auffälligkeiten der Haut an das Zentrum gesendet werden, auf deren Grundlage dann die Beratung erfolgt 58. Soweit es sinnvoll ist erhält der Patient ein Rezept und kann sich nach zwei Tagen erneut telefonisch vorstellen. Mehr als 20 schweizer Krankenkassen bieten ihren Versicherten diesen Service als ersten Schritt im Krankheitsfall an. Einige machen den Dienst auch vor einer stationären Behandlung verpflichtend 59 Viele der primär- und sekundärpräventiven Programme erfolgen mittels telefonischer Ansprache, die durch schriftliche oder webbasierte Informationen begleitet werden. Zusätzliche Reminder über Mobiltelefon werden ebenfalls eingesetzt. Erfolgreiche Programme nutzen meist ein komplexes Vorgehen. Wesentliche Elemente sind a) die Patientenauswahl, b) die Risikostratifizierung, c) Versorgungsmanagement durch eine medizinisch qualifizierte Kraft, d) telefonische Intervention für alle Teilnehmer, e) internetbasierte Informationssysteme, f) Zusammenarbeit mit Hausärzten zur Sicherung der Qualität und g) ein Evaluationsprogramm. Ein solches Programm wird z. B. den Medicaid Versicherten im US-Staat Indiana für Diabetes mellitus, Asthma bronchiale und Herzinsuffizienz u. a. (Rosenman et al. 2009) angeboten. Eine Übersicht der häufigsten Parameter bzw. Prozesse von Monitoring-Programmen mit telefonischer Beratung gibt die Tabelle 7. Wie aus der Tabelle 7 hervorgeht gibt es eine Vielzahl von Vitalparametern, die potenziell kontinuierlich beobachtet werden können. Die Kombination der Parameter wird in unterschiedlichem Ausmaß bei bestimmten Zuständen und Krankheitsbildern durchgeführt. Auf die Vielzahl der unterschiedlichen Projekte, die zumeist Pilotcharakter haben, soll hier nicht eingegangen werden. Grundsätzlich sind nahezu alle Parameter zum einen messbar und zum anderen kombinierbar. Die Bedeutung des jeweiligen Denz MD Telemedicine in rural environment. Experiences in Switzerland. Vortrag auf dem Kardiologenkongress in Karlsruhe April 2010.

77 76 Monitorparameters für das Ergebnis der Behandlung ist häufig nicht unmittelbar erkennbar.

78 77 Tabelle 7: Telematikgestütztes Monitoring von Vitalparametern in Abhängigkeit vom Krankheitsbild (Auswahl) Monitoring Parameter Krankheit / Zustand Asthma / COPD Diabetes Glaukom Hämophilie Herzkrankheit Atemfrequenz Parkinson / Schlaganfall Augeninnendruck Aktive Blutungskontrolle 60 Blutzucker Blutdruck Blutgerinnung (INR) 61 EKG, L-EKG Gewicht Insulin Lungenfunktion Lungenimpedanz 62 Pulsoxymetrie SM- / ICD- Funktion Videokontrolle 63 Videogestützte Anleitung 64 Quelle: AOK-BV Tiefe Beinvenenthrombose 60 Betroffene dokumentieren ihre Blutungen und den Faktorverbrauch über ein Mobiltelefon auf einer Datenbank und erhalten Informationen und Feed-back zu ihrem Vorgehen (Hämoassist) 61 Bei Marcumartherapie wegen Herzerkrankungen oder anderen Indikationen 62 Nur bei Trägern von intrakardialen Aggregaten (Schrittmacher, Defibrillator o. ä.) 63 Analyse des Bewegungsablaufs und der Sprache als Kriterium der medikamentösen Einstellung des Patienten. 64 Anleitung zur Bewegungstherapie bei Rehabilitation von Parkinson- und Schlaganfallpatienten

79 78 Im Folgenden soll auf einige Aspekte häufiger Applikationen von Telemonitoring noch einmal genauer eingegangen werden Diabetologie Wie bei vielen chronischen Krankheiten spielt das Selbstmanagement bei Diabetikern eine große Rolle. In Schulungskursen werden Sie zur Bewertung ihrer Gesundheitsparameter sowie zur adäquaten Reaktion darauf angeleitet. Eine Grundlage für die Selbstbeobachtung und Beurteilung ist das Diabetes-Tagebuch, das jeder insulinpflichtige Diabetiker führen sollte. Mit Hilfe der modernen Medien können die Patienten die Angaben auf ihrem Mobiltelefon oder PC machen und ihrem Arzt zusenden. Neuere Entwicklungen ermöglichen den insulinpflichtigen Diabetikern die Insulinwerte direkt aus dem Blutzuckermessgerät zu übertragen. Bei Nutzung eines spezifischen Pens (Insulininjektor) wird auch die Menge des applizierten Insulins an ein entsprechendes Zentrum übertragen. Die Daten können in einem Portal eingesehen werden. Das Portal kann auch für den Arzt freigestellt werden 65. Andere Anbieter geben den Ärzten zusätzlich die Möglichkeit, individuelle Schwellenwerte einzustellen deren Über- oder Unterschreitung ein Alarmsignal auslöst, das zu einer Intervention beim Patienten führt 66. Das Verfahren spart sowohl bei Patienten als auch bei ihren Ärzten Zeit. In Mecklenburg-Vorpommern wird ein solches System zur Steigerung der Effizienz der ärztlichen Praxis von Ärzten finanziert. Nach Aussagen des Autors kommt das System ohne Call-Center aus. In den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts kam unter der Bezeichnung Tamagotchi ein elektronisches Spielzeug auf den Markt, das die Versorgung eines Haustieres simulierte. In Singapur wurde diese Idee aufgegriffen und ein Tamagotchi entwickelt, das die Versorgung eines Diabetikers simuliert. Hiermit wird die Schulung von insulinpflichtigen Diabetikern unterstützt. Ein Diabetiker muss mit Nahrung und Insulin versorgt werden. Der Diabetiker kann auf diese Weise spielerisch die Wechselwirkung von Insulin und Ernährung erfahren. Das Tamagotchi signalisiert je nach der Reaktion des Nutzers mehr oder weniger Wohlbefinden 67. Das Spiel ist nur ein Element eines umfassenden Pakets von internetgestützten Lerninhalten mit dem Ziel, Lindner K Telemedizinischen Betreuungssystem für Diabetiker. Praktische Erfahrungen. Vortrag auf dem V. Telemedizin Workshop, Greifswald K C LUN Strategies for the Education of Diabetic Patients on the World Wide Web. kclun@nus.edu.sg Associate Professor, Dept of Community Medicine Director, WHO Collaborating Centre for Health Informatics Director, Medical Informatics Programme National University of Singapore

80 79 - den Diabetikern die Bedeutung der Compliance, - den Betroffenen und der Öffentlichkeit das Diabetesmanagement zu vermitteln sowie - mittels Videos das genaue Vorgehen bei der Insulin-Applikation, der Kalibrierung und der Nutzung des Glukometers zur vermitteln. Eine systematische Aufarbeitung der Literatur zum telematischen Blutzuckermonitoring untersuchte die Ergebnisse der asynchronen und der synchronen Beratung mit der Regelbehandlung. In der asynchronen Beratung erfolgt die Kommunikation mit dem Patienten nach Eingang der Werte per oder Telefon; die synchrone Kommunikation erfolgt zum Zeitpunkt der Messung mit Hilfe von Videokonferenzsystemen in Echtzeit (Verhoeven et al. 2010, 2007). Insgesamt wurden 90 Arbeiten in die Studie eingeschlossen. Die meisten der Studien berichteten von Verbesserungen der klinischen Werte, des Selbstmanagements und der Zufriedenheit mit der Technologie. Deutlich weniger Studien wiesen eine Verbesserung der Interaktionen zwischen Behandler und Patienten oder Kostenreduktionen auf. Nur wenige berichteten von einer Verbesserung der Lebensqualität. Sowohl die asynchrone als auch die synchrone Beratung von Patienten sind machbar, kosteneffektiv und verlässlich. Es wird jedoch darauf verwiesen, dass viele Studien keinen Unterschied zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe finden, dies liegt sicherlich auch am Design der Studien Kardiologie Von den indikationsspezifischen Ansätzen der Telematik hat die Kardiologie den wohl größten Umfang, zumindest was die Anzahl der Angebote auf dem Markt angeht, die die Krankenkassen ansprechen. Hintergrund dieser Entwicklung sind die Bedeutung der Kardiologie in der Medizin zumindest in den Industrieländern, die gute Messbarkeit der Parameter des Herzens und des Kreislaufs sowie die hohen Kosten, die durch Patienten mit Herzinsuffizienz auf Grund häufiger Krankenhausaufenthalte verursacht werden. Daher soll an dieser Stelle eine ausführlichere Darstellung der Chancen und Möglichkeiten der unterschiedlichen Ansätze erfolgen. In der Kardiologie gibt es im Wesentlichen drei telematikgestützte Entwicklungen: - Das Monitoring von intrakardialen Geräten - Die Rhythmusdiagnostik - Das Monitoring von unterschiedlichen Vitalparametern bei Patienten mit Herzinsuffizienz Die ersten beiden haben eine unmittelbar medizinisch-diagnostische und -therapeutische Bedeutung im Rahmen der Behandlung. Dem dritten Ansatz fällt diese Bedeutung nur bedingt zu.

81 80 Das Monitoring von intrakardialen Aggregaten Die Anzahl der Patienten mit intrakardialen Aggregaten wie Herzschrittmacher, Defibrillatoren und solchen zur Rhythmisierung des Herzens nimmt rasch zu, durchschnittlich beträgt die jährliche Steigerungsrate der Implantation 6,5 % 68. Entsprechend den Leitlinien müssen die Aggregate in längeren (6 12 Monate bei Schrittmachern) oder kürzeren Intervallen (3 Monate bei Defibrillatoren) kontrolliert werden. Inzwischen enthalten die Geräte einen Sender, der die Parameter der Funktion auf einen Server weiterleitet. Die Übertragung erfolgt täglich automatisch über ein Modem. Bei besonderen Ereignissen können die Patienten die Übertragung unmittelbar auslösen. Die Hersteller bieten den Ärzten und Krankenhäusern den Zugriff auf den Server an, so dass sie sich jederzeit ein Bild über die Funktion des Aggregates machen können. Bei abnormen Funktionen sendet der Server unmittelbar einen Hinweis an die entsprechenden Ärzte. Die auf dem Markt befindlichen Systeme haben neben der europäischen Zulassung auch die der US-amerikanischen Food and Drug Association (FDA). Die Zulassung beinhaltet auch, dass die Methode selbständig, also ohne die Kontrolle durch den Arzt, valide ist. Das heißt, die Signale sind vertrauenswürdig und der Arzt braucht nicht einzugreifen solange keine entsprechenden Hinweise gegeben werden. Dies trifft zumindest auf das System eines Anbieters zu. Abbildung 7: Entwicklung der Implantationen von kardialen Aggregaten IPG = Impulsgenerator CRT = Cardial Resynchronisation Therapy ICD = Implantable Cardiac Defibrillator Quelle: eigene Bearbeitung nach Sack S Sack S Telemedizinische Betreuung von herzkranken Patienten: Chancen für eine künftige Regelversorgung in der Fläche. Vortrag auf der Tagung der DGTelemed November 2009

82 81 Diese Eigenschaften ermöglichen es, nach einer initialen Phase von einigen Monaten mit direkten Kontrollen, die weiteren Kontrollen telematisch durchzuführen, soweit kein Ereignis gemeldet wird. Das kontinuierliche Monitoring erlaubt es auch, die Batteriekapazität voll auszunutzen und so einen aus Sicherheitsgründen vorzeitigen Wechsel zu vermeiden. Krankenhäuser nehmen diesen Service aus eigenem Interesse in Anspruch, da auf diese Weise Kapazitäten für andere Bereiche frei gesetzt werden. Aus Sicht der Patienten erübrigen sich viele Besuche eines Zentrums, die für alte Betroffene einen hohen Aufwand an personellen (Begleitperson) und finanziellen Ressourcen (Transport) bedeuten. Die Rhythmusdiagnostik Nach Ereignissen wie kurzzeitige Bewusstlosigkeit oder anfallsartiger Schwindel wird neben anderen Organen wie Gehirn und Gefäße auch der Herzrhythmus untersucht. Gibt das normale EKG keine Hinweise so wird ein Langzeit-EKG angelegt, um Rhythmusstörungen zu entdecken. Hierbei handelt es sich um eine mindestens 24stündige Aufzeichnung, die anschließend auf entsprechende Störungen oder deren Vorstufen analysiert wird. Verlaufen diese Untersuchungen negativ obwohl vieles für eine Störung des Herzens spricht, kann ein sog. Ereignis- oder Loop-Recorder entweder ebenfalls als tragbares Gerät oder, bei sehr seltenen Ereignissen und vorhersehbar sehr langen Dokumentationszeiten, unter der Haut über dem Herzen eingebracht werden und dann langfristig die Herzaktionen aufzeichnen. Diese können direkt auf einen Server der Einrichtung übertragen und automatisch analysiert werden, obwohl der Patient seinen regulären täglichen Aktivitäten nachgeht. Die Zuverlässigkeit dieser Geräte zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen wie z. B. Vorhofflimmern ist hinreichend erprobt (z.b. Müller et al. 2009; Oeff et al. 2008). Mit diesem Gerät braucht der Patient nicht immer wieder die Klinik aufzusuchen, um die Elektroden zu erneuern und die Aufzeichnungen abzugeben. Die Klinik kann ihn jederzeit einbestellen, wenn die Übertragung Auffälligkeiten aufweist, die dem Patienten unbemerkt geblieben sind. Auch in dieser Anordnung braucht die Einrichtung den Patienten erst dann ein zu bestellen, wenn eine therapeutisch relevante Störung dokumentiert ist, auch muss der Patient erst in diesem Fall die Klinik aufsuchen. Wie in der vorherigen Anordnung haben Kliniken bzw. Praxen und Patienten die unmittelbaren Vorteile, die Krankenkassen sparen ggf. Kosten für Arztbesuche und Fahrtkosten ein. Exkurs: Telemonitoring bei Patienten mit Herzinsuffizienz Das Telemonitoring bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird zumeist von externen Dienstleistern den Krankenkassen angeboten, mit dem Versprechen, die Morbidität und die Mortalität sowie die Anzahl der stationären Krankenhausaufenthalte zu reduzieren. Grundlage für dieses Versprechen sind einzelne randomisierte Studien (z.b. Cleland et al. 2005; Scherr et al. 2009; Chaudry et al. 2007) sowie verschiedene Reviews (z. B. Clark et al. 2007; Inglis et al. 2010). Insbesondere die Studie von Cleland et al. hat

83 82 wegen der hohen Anzahl eingeschlossener Patienten (426) sowie des hohen Anteils leitliniengerechter medikamentöser Therapien in allen Gruppen eine hohe Aussagekraft. Im Ergebnis zeigte sie eine geringere Mortalität bei telefonischer Betreuung durch eine Krankenschwester sowie durch häusliches Telemonitoring gegenüber der üblichen Versorgung ergeben. Das häusliche Telemonitoring bestand aus täglich zweimaliger Selbstmessung der Körpergewichts, des Blutdrucks, der Herzfrequenz und des rhythmus mit Geräten, die die Ergebnisse automatisch an ein kardiologisches Zentrum übertrugen. Die folgende Abbildung 8 zeigt, dass nach 450 Tagen in beiden telefonisch oder telematisch betreuten Gruppen gegenüber der normalen Versorgung der Anteil der Überlebenden deutlich höher war. Die Anzahl der stationären Aufenthalte war tendenziell höher in der Telemonitoring-Gruppe, allerdings waren die Aufenthalte kürzer. Abbildung 8: Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz bei unterschiedlichen Betreuungsformen UC = Usual Care; HTM = Home Telemedicine Monitoring; NTS = Nurse Telephone Service HTM UC NTS Quelle: eigene Bearbeitung nach Cleland et al Eine Aussage über die Kosten wurde nicht getroffen. Schmidt et al. (2010) sehen bisher ebenfalls keine Evidenz für eine Überlegenheit des Telemonitoring gegenüber einer strukturierten Telefonbetreuung.

84 83 Eine Reihe anderer Arbeiten kommt zu erheblich erniedrigten stationären Aufenthalten und einer Verminderung der Kosten. In einer neueren mulitzentrischen, randomisierten Studie aus Italien wurde an 460 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz der Effekt einer telefonischen Intervention auf der Basis des Telemonitorings einer Ableitung des EKGs gegenüber der Regelversorgung durch Haus- und Facharzt untersucht (Giordano et al. 2009; Scalvini et al. 2005). Innerhalb eines Jahres erfolgte bei 24 % der Interventionsgruppe und bei 36 % der Kontrollgruppe eine Wiedereinweisung ins Krankenhaus unabhängig von der Herzinsuffizienz. Die Rate derjenigen mit einer Wiedereinweisung wegen der Herzinsuffizienz betrug 19 % bzw. 32 % in der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe. Es wurden keine Unterschiede in Bezug auf die Mortalität gefunden. Die mittleren Kosten der Wiederaufnahme waren signifikant niedriger für die Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe ( 843+/ vs /-2322; -35%, p<0.01). Die neuere Cochrane Studie (Inglis et al. 2010) schließt zwar eine Reihe aktueller Studien ein, aber nur eine weitere, die beide telemedizinische Verfahren vergleicht. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass sowohl eine strukturierte telefonische Unterstützung als auch das Telemonitoring effektiv in Bezug auf die Reduzierung der Mortalität jeder Ursache und der herzinsuffizienzbedingten Krankenhausaufenthalte sind (letztere betragen zwischen 20 % und 30 % aller Krankenhausaufenthalte bei diesen Patientengruppen). Zusätzlich erhöhen sie die Lebensqualität, reduzieren die Kosten und verbessern die Verschreibung der leitliniengerechten Therapie. Allerdings wird die Qualität der Studien durchweg nicht sehr hoch bewertet (siehe Abbildung 15). Ein HTA Bericht des DIMDI (Tannen-Kammerer et al. 2006) bewertet das Telemonitoring insgesamt relativ positiv, merkt aber ebenfalls eine schlechte Studienlage an. Ende der Jahres 2010 ist eine große deutsche Studie beendet worden, die aus der Partnership-for-the-Heart hervorgegangene TIM-HF-Studie unter der Leitung der Charité (Koehler et al. 2010). Die Studie ist mit 710 Patienten eine der bisher größten Studien zum Telemonitoring bei herzinsuffizienten Patienten. Auf dem Jahreskongress der American Heart Association wurden im November 2010 die Ergebnisse der Öffentlichkeit präsentiert 69. Sie sind ernüchternd: Bei stabilen ambulanten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz führt ein telematikgestütztes Management nicht zur Reduktion - der Gesamtsterblichkeit - der Rate der Hospitalisierung. 69 Koehler F et al. The impact of remote telemedical management on mortality & hospitalization rates in ambulatory patients with CHF. The Telemedicine to Improve Mortality in Heart Failure study. Vortrag auf der Jahrestagung der American Heart Association November 2010

85 84 Wichtige Aspekte der körperlichen Funktion und der Lebensqualität können jedoch durch das telemedizinische Management verbessert werden. Abbildung 9: Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität Quelle: Koehler et al. Vortrag 2010 Drei Subgruppen mit einem möglichen Verbesserungspotenzial wurden identifiziert: - Patienten mit vorangegangenem stationärem Aufenthalt wegen chronischer Herzinsuffizienz - Patienten ohne Depression - Patienten ohne extrem erniedrigte Auswurffraktion (z. B. < 25 %) In vielen anderen deutschen Studien werden die Vergleichsgruppen im matched-pairs- Verfahren aus Routinedaten der Krankenkassen gebildet. Dieses Verfahren birgt eine hohe Wahrscheinlichkeit der Verzerrung (Bias), da eine relativ geringe Rate der Patienten mit Herzinsuffizienz eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie erhält (siehe z. B. Gerste et al. 2007) und ein Teil der vermeintlichen Erfolge durch die Therapieverbesserung der Interventionsgruppe erreicht wird. Darüber hinaus ist weder der Schweregrad der Herzinsuffizienz noch der der zahlreichen Nebendiagnosen aus den Routinedaten ersichtlich, was das matching erheblich unsicherer macht. Telematisch gestützte Rehabilitation In Rehabilitationseinrichtungen werden schon seit längerer Zeit telematische Techniken zum EKG-Monitoring der Patienten während der Belastung angewandt. Inzwischen können die Rehabilitanden in der häuslichen Umgebung trainieren und ihre Trainingsparameter, EKG, Puls, Blutdruck werden telematisch an eine Einrichtung weitergeleitet.

86 85 Periodisch wird der Patient zur Änderung des Trainingsplanes einbestellt, Probleme werden unmittelbar gelöst. Das Monitoring kann um weitere Parameter ergänzt werden. Die Programme werden unter den Akronymen NOPT (Neues Ostwestfälisches Postoperatives Therapiekonzept) und AUTARK (Ambulante Und Telemedizinisch unterstützte Anschluss-Rehabilitation nach Koronar- / Klappen-Operationen) in Deutschland eingesetzt 70 (Koertke et al. 2006). In einer weiteren Studie aus Deutschland wurde das Telemonitoring der Parameter EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung während der stationären Rehabilitation telematisch übertragen. Durch die Einstellung bestimmter Grenzwerte wurden die Trainingsgeräte gesteuert, bei deren Überschreiten wurde ein Alarm ausgelöst. Die Probanden konnten die Werte auf dem Monitor verfolgen. In 27 % der Übungsstunden (insgesamt 39) konnte die EKG-Verbindung nicht hergestellt werden, in 23 % versagte die Blutdruckübertragung. Die Messung der Sauerstoffsättigung war stabil. Die Akzeptanz des Systems bei Ärzten und Patienten war hoch (Busch et al. 2009). Die Wiederherstellung der Funktionalität der Hand nach Verletzung oder Operationen erprobten italienische Forscher (Giansanti et al. 2007). In eine Software wurden zwei Gerätetypen integriert, ein spezieller, kommerziell erhältlicher Handschuh und eine Reihe von Instrumenten zur Messung der Beweglichkeit und Kraft der Finger wie ein Keyboard und ein Maus-ähnliches Gerät. Diese Anordnung wurde erfolgreich getestet. Mit ihr können die Fortschritte der Rehabilitation telematisch übertragen werden. Weitere Ergebnisse liegen noch nicht vor Neurologie Der Schwerpunkt der telematikgestützten patientenzentrierten Interventionen liegt in der Neurologie weniger in einem kontinuierlichen Monitoring von Vitalparametern sondern in videogestützten Assessments, die einer Verlaufskontrolle dienen sowie in der Videobegleitung von rehabilitativen Maßnahmen. Einige Beispiele sind schon weiter oben besprochen worden (siehe Kap Neurologie). Grundsätzlich sind die Verfahren über ein Videokonferenzsystem mit Unterstützung einer Pflege- oder physiotherapeutischen Fachkraft auch in der häuslichen Umgebung möglich, wie die Therapieeinstellung des M. Parkinson (Dorsey et al. 2010), die Sprach- und Bewegungstherapie (Biglan et al. 2009; Constantinescu et al. 70 Körtke et al. Aktuelle Projekte des IFAT, HDZ Bad Oeynhausen. Vortrag ZTG-Tagung, Bielefeld 2009

87 )), oder generell ein Assessment nach der Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) und dem Bewegungsprofil 71 (Sauermann et al. 2010). Auch für Patienten nach Schlaganfall sind videogestützte rehabilitative Maßnahmen entwickelt worden oder noch in Entwicklung. Chumbler et al. (2010) haben ein Programm entwickelt, das eine Rehabilitation in der häuslichen Umgebung ermöglichen soll und die folgenden Komponenten enthält: - Evaluation der häuslichen Umgebung - Assessment der Bewegungsfähigkeit der Patienten - Verordnung eines hierauf angepassten Programms - Regelmäßige Überprüfung des Grades der Zielerreichung, Feed-back und Motivation Die Studie soll 50 Patienten mit einem ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall (Durchblutungsstörung oder Blutung) umfassen. Die Intervention besteht aus drei Videovisiten und fünf obligatorischen telefonischen Kontakten sowie weiteren nach Bedarf über insgesamt drei Monaten. Ziel ist es die funktionelle Mobilität in einer adäquaten Umgebung zu sichern. Eine weitere Studie befasst sich mit dem motorischen Training nach Schlaganfall insbesondere der Hand und des Handgelenkes sowie des Sprunggelenkes. Hierzu wurden zwei Bewegungssysteme auf der Grundlage des Bio-feed-backs entwickelt. Mittels eines Potentiometers werden die Bewegungen gemessen. Gelegentlich erfolgt ein Austausch über die Fortschritte zwischen Patienten und Therapeuten mittels Videokonferenzen. Ein Pilotprojekt mit 24 Patienten zeigte die Machbarkeit des Vorgehens sowie einen hohe Zufriedenheit der Patienten (Durfee et al. 2009). Ein telemedizinisches Monitoring und Training kognitiver Leistungen mit Hilfe eines Smartphones soll die Gedächtnisleistung sowohl von Schlaganfall- als auch von Epilepsiepatienten trainieren. Der Therapeut stellt ein Programm für den Patienten zusammen und sendet ihm dieses auf sein Mobiltelefon. Die Ergebnisse des Trainings werden zurück auf den Server der Einrichtung gespielt, entsprechend werden weiter Module des Programms zusammengestellt. Bei fehlender Compliance oder einer unzureichenden Entwicklung nimmt der Betreuer Kontakt mit dem Patienten auf und leitet ggf. zusätzliche Maßnahmen ein (Maiwald et al. 2010). Ein anderes Pilotprojekt untersuchte die Telerehabilitation von Schlaganfallpatienten mit Einschränkung der Bewegungsfähigkeit eines Armes mit Hilfe eines virtuellen Übungsprogramms. Die Durchführung des Programms in der häuslichen Umgebung 71 Wojtecki L (2007) Ambulantes Videomonitoring bei M. Parkinson. Vortrag anlässlich eines Expertenhearings des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales am

88 87 wurde mit der des gleichen Programms in einer Klinik verglichen. Die Bewegungsfähigkeit der Patienten in der häuslichen Umgebung verbesserte sich signifikant mehr als in der klinischen Gruppe. Beide Gruppen waren mit dem Programm hoch zufrieden (Piron et al. 2009). Das Training von kognitiven Leistungen von Patienten nach Hirnverletzungen kann anhand von interaktiven Computerprogrammen erfolgen. Im Vergleich mit der direkten Anleitung durch eine Therapeuten, einer videogestützten Anleitung und einer ausschließlich computergestützten Anleitung konnten gleich gute Ergebnisse in Bezug auf selbständige Problemlösung erzielt werden (Man et al. 2006). Eine systematische Übersicht der Telerehabilitation in der Behandlung von Schlaganfallpatienten zeigte eine große Variabilität der Ansätze in insgesamt neun Arbeiten aus den USA, den Niederlanden, Italien und China. Systeme, die auf einer virtuellen Umgebung basieren, verbessern deutlich die Bewegungsfähigkeit der Arme. Es gab keine Aussagen zum Ressourcenverbrauch oder den Kosten-Nutzen-Analysen. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Qualität der Nachweise gering war (Johansson et al. 2010). Die telematikgestützte Rehabilitation von Querschnittsgelähmten besteht im Wesentlichen aus einem Videokonferenzsystem, mit dessen Hilfe ein Team von Internist, Pflegefachkraft, Physiotherapeut, Ernährungsberater, ein Psychologe und ein Rehabilitationsspezialist eingebunden werden. Das Programm wird entsprechend dem Bedarf des Patienten, vor allem entsprechend seiner auftretenden Komorbiditäten zusammengestellt. Es bietet häusliche Rehabilitation, Beratung sowie Gewichtsreduzierung an und geht auf Sicherheitsprobleme ein. Die bisherigen Ergebnisse sind vielversprechend, aber auch hier sind weiter Studien notwenig (Galea et al. 2006). Die Wirksamkeit komplexer Programme, wie die der Neurorehabilitation, hängt im wesentlichem vom Design des jeweiligen Programms und ihrer Durchführung ab, weniger von der technischen / telematischen Umsetzung. Dies macht die Bewertung in einer systematischen Übersicht schwierig. Eine Metaanalyse zur Untersuchung der Wirksamkeit der Telematik in der Rehabilitation von Personen mit physischen Einschränkungen generell bezog 28 Studien ein. Die telematisch gestützte Rehabilitation war mindestens ebenso erfolgreich oder sogar besser als alternative Behandlungen. Die Rehabilitationszeit war tendenziell länger als bei Verfahren ohne Einschluss der Telematik. Die Zufriedenheit mit dem Verfahren war konstant hoch, bei den Rehabilitanden höher als bei den Therapeuten. Die Ergebnisse zur Inanspruchnahme des Gesundheitssystems während der Rehabiliation fiel uneindeutig aus ebenso wenig gab es eindeutige Aussagen zur Kostenreduktion (Kairy et al. 2009).

89 88 Die Europäische Union fördert u. a. telematikgestützte Rehabilitationsprogramme 72, die wesentlichen Aktivitäten sind: - Aufbau / Adaptation der Krankenhausinfrastruktur und Organisation eines entsprechenden Rehabilitationsteams - Anpassung der Infrastruktur des Telefonnetzes und des LAN-Netzes in Krankenhäusern - Einrichtung einer Plattform für e-learning zur Ausbildung der Therapeuten im Umgang mit Tele-Rehabilitationsgeräten In diesem Rahmen wird das HELLODOC Projekt der haushaltsbasierten Rehabilitation zur funktionellen Wiederherstellung der Arme nach Schlaganfall, Multipler Sklerose und Schädelhirntrauma ausgewertet. Das Pilotprojekt wird derzeit an drei Krankenhäusern in Belgien, Italien und Spanien durchgeführt. Das Programm besteht aus einem Bündel von Übungen, die an die Schädigung des Patienten angepasst sind. Die Geräte sind mit dem Krankenhaus verbunden, eine Fernkontrolle und ein Monitoring sind möglich. Die wesentlichen Parameter der Übungen wie Dauer, Erfolg, Anzahl der Versuche werden elektronisch und mit einer Videoaufzeichnung an die Klinik versandt Weitere individuelle Anwendungen Schwangerschaft Ähnlich wie in einer Einrichtung (Kreißsaal) können natürlich die kindlichen Herztöne, die Kindsbewegungen sowie die Kontraktionen der Gebärmutter auch in der heimischen Umgebung erfasst und telematisch an ein entsprechendes Zentrum oder den Facharzt weitergeleitet werden. Die Routineuntersuchungen der Schwangerschaftsvorsorge wurden beibehalten. Vorläufige Ergebnisse zeigten, dass das Monitoring die Notwendigkeit von Arztbesuchen herabsetzt und damit den Stress vermindert. Das Monitoring wurde von den Schwangeren gut angenommen (Romano et al. 2010). Das leichte, tragbare und einfach zu handhabende Gerät könnte von ambulant tätigen Hebammen eingesetzt werden. Kopfschmerzen Weiter oben (Kap.5.2.1) wurde schon die Möglichkeit der webbasierten Verhaltenstherapie für Depression angesprochen. In einer randomisierten kontrollierten 72 ct_ref=eten

90 89 Studie wurde ein verhaltensorientiertes Regime mit den Komponenten der progressiven Muskelrelaxation, eingeschränktes Biofeedback mit autogenem Training und Stressmanagement gegenüber dem Monitoring der Symptome von Patienten auf der Warteliste ausgewertet. Die Intervention hatte einen signifikanten Effekt auf die Kopfschmerzsymptome und auf die kopfschmerzbezogenen Einschränkungen. Die Einnahme von Arzneimittel ging in der Gruppe um 35 % zurück. Das Internetprogramm war deutlich zeiteffizienter als die übliche Behandlung. Die Ergebnisse müssen jedoch durch weitere Studien gesichert werden (Devineni et al. 2005). Chronisch-respiratorische Insuffizienz In einer randomisierten Studie aus Italien erfolgte die telematische Kontrolle von Patienten mit chronisch-respiratorischer Insuffizienz und Sauerstofftherapie oder Beatmung in der häuslichen Umgebung. Die Patienten mit COPD und Telemonitoring wiesen signifikant niedrigere Krankenhauseinweisungen, Notfallkonsultationen und akute Verschlechterungen innerhalb eines Jahres auf. Die Kosten konnten um 33 % reduziert werden (Vitacca et al. 2009). Andere Studien zeigten weniger eindeutige Ergebnisse. 5.4 Telematikgestützte Fortbildung Die Kommunikations- und Informationstechnologie eignet sich hervorragend zur Fortbildung von medizinischem Personal. Eine systematische elektronische Dokumentation der digitalisierten Befunde ist gewissermaßen weltweit verfügbar. Darüber hinaus kann eine Anzahl von spezifischen Fällen gepoolt werden, die normalerweise weder in einzelnen Krankenhäusern und noch weniger in einzelnen Arztpraxen innerhalb eines relevanten Zeitfensters zusammen kommen. Die Telematik ist damit in der Lage, Erfahrung gewissermaßen zu komprimieren. In der Luft- und Seefahrt, aber auch im Sport besteht seit langem die Möglichkeit, Prozesse unter variablen Umständen (Wetter, Maschinenschaden, Luft-, Wasserströmungen etc.) wirklichkeitsnah zu simulieren. Ähnliche Simulationsmodelle wurden auch für medizinische Untersuchungen erprobt. Die Kombination aus gepoolten Fällen und der Datenverarbeitung erlauben auch in der Medizin entsprechende Simulationen, die unabhängig von konkreten Patienten, den Ablauf der Prozesse vermitteln können. In einer kanadischen Studie zur Untersuchung der Faktoren, die das Fortbildungsverhalten der professionellen Therapeuten beeinflussen, war das Ergebnis, dass die geographische Isolation und die schlechte technologische und Telekommunikationsinfrastruktur die wesentlichen Einflussfaktoren neben der fehlenden finanziellen Unterstützung waren (Curran et al. 2006).

91 90 Im Folgenden werden einige Beispiele für die kontinuierliche Fortbildung und Ausbildung mit Hilfe der Telematik zur Illustration aufgeführt. Prinzipiell kann jedes sinnvolle Konzept technisch umgesetzt werden. Tatsächlich werden den Notwendigkeiten entsprechend zahllose weitere Modelle aus dem Boden sprießen. Einige davon werden sich etablieren, andere werden variiert, manche gehen unter. In Australien werden die dermatologischen Konsile auch genutzt, um in Foren und durch Fortbildungsangebote die Hausärzte in der Dermatologie zu qualifizieren und sie in die Lage zu versetzen sowohl die Therapie selbständig weiter zu führen, als auch Biopsien etc. vorzunehmen, um den Patienten Wartezeiten und Wege zu ersparen (Muir J et al. 2008). Auch eine Arbeit aus Italien betont neben dem Tele-Konsil in der Dermatologie den Ausbildungs- und Trainingseffekt mittels Blogs, online-kursen und Diskussionsforen zum Thema. Es werden auch Überlegungen der Teledermatologie über das Mobiltelefon eingebracht, mit deren Hilfe Patienten auffällige Befunde selbst dokumentieren bzw. das Monitoring derselben selbst ausführen und an einen Dermatologen weiterleiten können. Zum Management der Anzahl von Dokumentationen des Selbstscreenings und deren Abarbeitung geben die Autoren keine Hinweise (Massone et al. 2010). Die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung von medizinischem Personal ist für die Qualität und Effizienz der Versorgung entscheidend. Fortbildungsmöglichkeiten trotz hoher Arbeitsbelastung in dezentralen Regionen sind für die dort Tätigen häufig schlecht wahrzunehmen. Die Telematik erleichtert die Kommunikation mit anderen Kollegen und Spezialisten und hilft damit schwierige Fälle zu lösen, Kurse zur kontinuierlichen Weiterbildung im Internet können wahrgenommen werden und der Zugriff auf Wissensdatenbanken oder Bibliotheken wird möglich. Seit 2000 koordiniert das Universitätskrankenhaus von Genf die Entwicklung eines ehealth-netzwerks in Afrika (RAFT, Réseau en Afrique Francophone pour la Télémédecine), das zehn Länder umfasst. Die Hauptaktivität ist die Entwicklung von interaktiven Kursen im Internet, die auf dem Wissensaustausch in Form von Präsentationen und Expertengesprächen aufbauen. Andere Aktivitäten sind Internetkonferenzen, Telekonsultationen, Unterstützung der Qualitätssicherung für Labore u. a. (Geissbuhler et al. 2007). Das Projekt Electronic-Eye-Care (Michelson et al. 2000) hat seinen Fokus auf der Fortbildung von Ärzten in der Augenheilkunde ( Hier werden Vorträge zu verschiedenen Augenerkrankungen und den entsprechenden Bildern sowie Live-Übertragungen von Fortbildungen eingestellt. Weiterhin enthält die Seite eine Ophthalmologie-Bilddatenbank ( MODO steht für Multimedia Online-Datenbank Ophthalmologie. Die Datenbank weist folgende Merkmale auf: - Bilderdatenbank für Augenerkrankungen

92 91 - Elektronische Kopplung zwischen klinischer Diagnose, ophthalmologischem Bild und erweiterten Kommentaren in Form von Tabellen oder Schemata zur jeweiligen Diagnose/Krankheitsgruppe - Spezielle Ausbildungshilfe für Medizinstudenten im Fach Augenheilkunde - Bilder-Quiz mit 25 Bildern und Multiple-Choice-Antwortmöglichkeiten - Erweitertes Informationsangebot für jeweilige Diagnose in Form von Tabellen und Schemata Allerdings ist das Programm komplex angelegt und bietet für verschiedene Zielgruppen Leistungen einschließlich Vorsorgeuntersuchungen für Versicherte: - Patienteninformationssystem, Stichwort aufgeklärter Patient - kontinuierliche medizinische Fortbildung für Augenärzte, Stichwort Continuous Medical Education, EU-Norm: 50 CME-Einheiten pro Jahr - Frühdiagnose chronischer Augenkrankheiten (Glaukome, diabetische Retinopathie) - Primärprävention Schlaganfall, Herzinfarkt anhand von Veränderungen der Netzhautgefäße - automatische Bilddiagnosesysteme in der Augenheilkunde - Ophthalmic Home Care - Qualitätssicherung in der Augenheilkunde Eine Reihe von Arbeiten berichtet von der Unterstützung einzelner medizinischer Prozesse wie etwa das Erlernen von Techniken, Vermittlung von Erkenntnissen zur Behandlung spezifischer, meist komplexer und seltener Erkrankungen, Qualitätssicherung von Laboren usw. Die laparoskopische Bauchchirurgie (Knopflochchirurgie) bedarf eines ausführlichen Trainings und vieler Erfahrungen. Die Chance, diese Methode zu lernen ist außerhalb großer Zentren gering, sofern keine Möglichkeit zur Rotation besteht. Die Telesimulation ist ein neues Konzept, in dem über das Internet eine Verbindung mit einem Simulator und einem Instruktor hergestellt wird. Im Vergleich mit einer Gruppe, die allein am Simulator mit Hilfe einer DVD trainierte, schloss die telechirurgische Gruppe wesentlich besser ab. Alle Teilnehmer erreichten das entsprechende Zertifikat, in der Selbstlern- Gruppe waren es nur 38 %. In dieser Studie erfolgte die Instruktion durch die Universität von Toronto für Chirurgen in Botswana (Okrainec et al. 2010). Den Einfluss einer telematikgestützten Wundversorgung auf das Fachwissen von Pflegekräften untersuchten Ameen et al. (2005). Die Einführung von ehealth und Telemedizin haben Möglichkeiten geschaffen, online unmittelbar auf die entsprechende Expertise zugreifen zu können. Eine randomisierte, kontrollierte Studie konnte zeigen,

93 92 dass die Pflegekräfte innerhalb von 12 Wochen ihr Wissen in den Bereichen Verbände und Wund-Management signifikant gegenüber der Kontrollgruppe verbesserten.

94 93 6 Die wissenschaftliche Perspektive 6.1 Grundsätzliche Fragestellung In industriellen Produktionsprozessen erfolgt die Einführung neuer Technologien unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten, wenn sie zum Beispiel relativ einfache manuelle Prozesse ersetzen können und diese Prozesse mit einer Häufigkeit auftreten, die eine Investition rentabel machen. Die betriebswirtschaftliche Frage beantwortet jeder Betrieb auf Grund seiner Kalkulation für sich. Und sie kann auch nicht anders beantwortet werden. Die Funktionsfähigkeit der Technologie ist Gegenstand der Ausschreibung bzw. des Kaufvertrags und steht nicht zur Diskussion. Diese innerbetrieblichen Prozessverbesserungen bedürfen keiner wissenschaftlichen Untersuchung sondern lediglich einer wirtschaftlichen Berechnung als Entscheidungsgrundlage. Die Telematik greift in unterschiedliche Prozesse der medizinischen Versorgung ein, zum Teil löst sie neue Prozesse aus. Daher stellen sich mit der Einführung der Telematik in die Medizin Fragen auf verschiedenen Ebenen: 1. Erfüllen die technischen Geräte ihre Funktion und erfolgt die Übertragung in einer Qualität, die der nativen Situation gleich kommt? 2. Können die technischen Geräte von den Zielgruppen dauerhaft und fehlerfrei bedient werden? 3. Bringt die Telematik einen Nutzen im Sinne von mehr Effizienz der Prozesse, also bei gleichem Effekt niedrigere Kosten? 4. Schließlich, insbesondere aus Patientensicht stellt sich entscheidend die Frage: Trägt die Telematik zur Verbesserung der medizinischen Versorgung bei, führt sie zu einem besseren Ergebnis, ist sie also effektiver? Hierzulande werden die beiden letzten Ebenen in der Forschung als Kosten-Nutzen- Studie zusammengefasst, während im anglophonen Sprachraum cost-benefit-studies und cost-effektive-studies unterschieden werden. Für die Einschätzung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, insbesondere bei der Einführung neuer

95 94 Arzneimittel, wird vom G-BA / IQWiG der Zusatznutzen bewertet, dieser entspricht der Kosten-Effektivität. Abbildung 10: Evaluationskriterien in Studien zur Gesundheitstelematik Quelle: Schmidt et al In der öffentlichen Diskussion um den Nutzen der Telematik in der Medizin laufen diese Ebenen häufig durcheinander: Die Ingenieure verstehen die Diskussion oft gar nicht, da ihre Produkte, die Übertragung der Signale und die Darstellung hervorragend funktionieren. Die Forschung in der Medizin befasst sich bisher im Wesentlichen mit der Ebene der Machbarkeit im Versorgungskontext. Hunderte von Pilotprojekten beweisen, dass die Handhabung durch Patienten, nicht-medizinisches und medizinisches Personal möglich ist und ihren Zweck erfüllt. Weitgehend offen bleiben die Fragen nach der betriebswirtschaftlichen und nach der medizinischen Bewertung, der klinischen Effektivität (siehe Abbildung 10). Großbetriebe der Gesundheitsproduktion wie Krankenhauskonzerne beantworten die Frage entsprechend ihrem betriebswirtschaftlichen Effizienzstreben und ersetzen z.b. lokale Ressourcen durch Investition in die Telematik, um mit ihrer Hilfe kostenintensive Humanressourcen überregional nutzen zu können. (Beispiel: Fernbefundung von Röntgenbildern in Krankenhäusern über Regionen und Ländergrenzen hinweg: Teleradiologie ). Oft sind diese Aktivitäten mit der Platzierung auf dem Markt verknüpft in dem z. B. potenzielle Einweiser in die Dienste mit eingebunden werden (Beispiel Teledermatologie der Helios-Kliniken). Neben der betriebswirtschaftlichen Kostenbetrachtung muss aber auch eine Reorganisation im betrieblichen Ablauf erfolgen, die wiederum der individuellen mikroökonomischen Betrachtung unterzogen wird. Solange die Entscheidungen auf dieser Ebene getroffen werden, sind die Auswirkungen planbar und die Organisation

96 95 überschaubar. Jede Einrichtung entscheidet für sich, ob ein Einsatz von Telematik in der Versorgung sinnvoll ist. Die Fragen aus der ökonomischen Perspektive können sich allerdings auch umgekehrt stellen, wenn die Unterstützung durch die Telematik die einzige Möglichkeit ist, in strukturschwachen, meist ländlichen Gebieten eine Versorgung aufrechtzuerhalten. In diesem Fall muss eine volkswirtschaftliche Gesamtbetrachtung mit dem Ziel erfolgen, wie die Organisation der Versorgung unter ökonomischen Aspekten zu gestalten ist. Eine Effizienzsteigerung kann auch für mehrere Beteiligte zutreffen. So ist es zunächst effektiver für den Arzt, wenn dank der Telematik einige Patienten nicht in die Praxis kommen müssen, in Abhängigkeit von den Mehrkosten für die Technik möglicherweise auch effizienter. Die Krankenkassen können durch einen vermiedenen Arztbesuch direkte und nachfolgende Kosten (Untersuchungen, Verordnungen etc.), einsparen, für den Patienten ist es bequemer und möglicherweise auch effizienter, wenn kein Arztbesuch oder eine Überweisung erfolgen muss. Hier könnten die Kosten entweder direkt oder indirekt zwischen den Beteiligten aufgeteilt werden. Weiter unten wird dieser Gedanke anhand eines Beispiels weiter entwickelt. Die Krankenkassen werden vor allem bei den individuellen patientenzentrierten telematischen Verfahren mit dem Versprechen der Einsparungen durch Verzögerung der Progression der Erkrankung oder Vermeidung von stationären Behandlungen angesprochen. Dieser Ansatz beinhaltet sowohl den ökonomischen Aspekt als auch die Frage nach dem medizinischen Nutzen. 6.2 Exkurs Nutzen und Zusatznutzen Neue Methoden bedürfen grundsätzlich der positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, um als gesetzliche Leistung von den Krankenkassen vergütet werden zu können (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, NUB 135 Abs. 1 SGB V). Die wenigsten telematikgestützten Methoden erfüllen die NUB- Kriterien, da es sich in der Regel nicht um neue medizinische Methoden handelt, sondern um bisher schon mehr oder weniger weit verbreitete Methoden (Bestimmung von Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Blutzucker u.a.), die durch moderne Kommunikationstechniken ohne Qualitätsverlust über große Distanzen unmittelbar übertragbar sind. Die Bewertung der Ergebnisse trägt meist nicht mehr zur Gesundheit oder zur Lebensdauer (Effektivität) bei als die unmittelbare Messung. Die Auseinandersetzung mit einer möglichen größeren Effizienz von neuen Methoden gehört nicht zu den Aufgaben des G-BA, dies ist, wie oben angesprochen ein betriebswirtschaftliches Thema. Der MDS (2010a, b) geht davon aus, dass zum Beispiel das Telemonitoring von intrakardialen Aggregaten, wie Schrittmacher, Defibrillatoren, eine neue Methode

97 96 darstellt, da neben den rein technischen Parametern des Aggregates auch klinische Befunde wie der Blutdruck oder der Druck in der Lungenarterie gemessen werden. Letzteres wird zur Beurteilung einer Herzinsuffizienz herangezogen. Diese Verfahren gelten als neue medizinische Methode. Gleichzeitig weist der MDS darauf hin, dass die Studienlage zum Zusatznutzen, der den finanziellen Aufwand für die Telematik rechtfertigen würde, nicht vorliegt, da die Studien zum einen nur zum Nachweis der Nicht-Unterlegenheit angelegt sind, zum anderen bisher auch kein Nachweis erbracht wurde, dass die Patienten einen medizinischen Vorteil hierdurch erfahren. Die Frage ist damit aus Sicht der Krankenkassen zunächst formal beantwortet: keine Übernahme der Kosten. Nach kurzer Überlegung liegt der Schluss jedoch nahe, dass das Monitoring der intrakardialen Aggregate durchaus einen Nutzen hat: Wenn das Telemonitoring für diese Patienten ohne regelmäßigen Arztbesuch dem Verfahren mit z. B. dreimonatiger direkter Kontrolle durch den Arzt nicht unterlegen ist, hat es durchaus auf unterschiedliche Weise und für unterschiedliche Adressaten einen Nutzen. In einigen Studien, die auch vom MDS als valide eingestuft wurden (Varma et al. 2010), wird der Nachweis erbracht, dass deutlich weniger Arztbesuche beim Einsatz der Telematik gegenüber dem leitlinienbasierten Vorgehen ausgelöst werden (Abbildung 11). Darüber hinaus werden auch Rhythmusstörungen wie z. B. das Vorhofflimmern, ein häufiger Auslöser von thrombosebedingten Schlaganfällen, im Mittel fast fünf Wochen früher erkannt, so dass durch einen frühzeitigen Beginn der Behandlung möglicherweise eine Reihe von Schlaganfällen vermieden werden können (Abbildung 12). Abbildung 11. Arztbesuche von Patienten mit und ohne Home-Monitoring (HM) Quelle: Varma et al. (2010) Circulation 122: (TRUST Study)

98 97 Abbildung 12: Frühzeitige Entdeckung von Herzrhythmusstörungen durch Home-Monitoring HM = Home Monitoring, AF = Vorhofflimmern, VT = Ventrikuläre Tachykardie, VF = Kammerflimmern, SVT= superventrikuläre Tachykardie Quelle: Varma et al. (2010) Circulation 122: (TRUST Study) Eine deutsche Arbeit bestätigt diese Ergebnisse, die Autoren verbinden damit sogar eine Kalkulation der Einsparungen (Hindricks et al. 2008; Nielsen et al. 2008). Abbildung 13: Reduktion der Klinikbesuche und der Kosten Erhebungen aus der REFORM- Studie (vorläufige Ergebnisse mit N=115 Patienten Quelle: Hindricks et al Wie die Abbildung 14 anhand dieses Beispiels zeigt, kann an unterschiedlichen Stellen der Versorgung ein Nutzen festgestellt werden. Die jeweiligen Bedingungen der Leistungserbringung bzw. inanspruchnahme bestimmen, wie groß der Nutzen ist. Einrichtungen, die viele Patienten mit intrakardialen Aggregaten betreuen, dazu noch solchen, die wie z. B. ein intrakardialer Defibrillator häufig kontrolliert werden müssen (im

99 98 3-Monats-Rhythmus), können eine größeren Nutzen aus der Telematik ziehen als andere. Ebenso haben Patienten (und Krankenkassen) mit langen Anfahrten eine größeren Nutzen. Zusätzliche Morbiditäten können eine Begleitung notwendig machen, ggf. auch einen Liegendtransport mit hohem organisatorischem und finanziellem Aufwand deren Vermeidung den Nutzen aus Patienten- und Krankenkassensicht noch erhöhen. Angesichts des raschen Zuwachses an implantierten intrakardialen Aggregaten (siehe oben Abbildung 7) bedarf es ohnehin Überlegungen, wie die Flut von obligaten Kontrollen zu bewältigen sein wird. Die Zulassung der Geräte mit Telemonitoring durch die FDA in den USA erfolgte ausdrücklich zur Nutzung ohne die persönliche Kontrolle durch den Arzt, das heißt, dass die Signale so valide sind, dass tatsächlich nur eine Vorstellung beim Arzt erfolgen muss, wenn ein Warnsignal erfolgt. Möglicherweise wird die Kontrolle bei gleichbleibender Zunahme der Implantationen ohne das telematische Monitoring zu einem weiteren Engpass bei den Kardiologen führen. Unabhängig davon kann mit Hilfe der telematischen Kontrolle der Aggregate eine optimale Ausnutzung der Batterielaufzeit erfolgen, so dass ein sonst üblicher frühzeitiger Wechsel nicht notwendig wird. Je nach Anzahl der Patienten können so viele Monate der Batterielaufzeit gewonnen werden und auch Eingriffe zum Batteriewechsel vermieden werden. Abbildung 14: Allokation des Nutzens von Telemonitoring bei intrakardialen Aggregaten Quelle: eigene Bearbeitung AOK-BV Das Beispiel zeigt, dass, auch wenn kein medizinischer Zusatznutzen im Sinne des G- BA nachweisbar ist, durchaus ein organisatorischer und ökonomischer Nutzen vorliegen kann. Eine grundsätzliche Ablehnung bzw. ein Nicht-Befassen mit modernen Entwicklungen, die keinen medizinischen Zusatznutzen erzeugen, könnte auch die Chance auf Fortschritte verspielen. Alternativ hierzu wären Vereinbarungen mit

100 99 Leistungserbringern über die Aufteilung der Kosten z. B. in Verträgen der integrierten Versorgung. 6.3 Kosten-Nutzen-Betrachtungen Im vorangegangen Kapitel wurde anhand eines Beispiels auf den Nutzen der Telematik eingegangen. Insgesamt ist die Studienlage allerdings eher mäßig. Dies wird in zahlreichen Übersichtsarbeiten bestätigt. In den letzten zwei Jahrzehnten ist eine Vielzahl von Projekten und sog. Pilotstudien durchgeführt worden, die im Wesentlichen der Funktion einer Phase-III-Studie in der Pharmaindustrie entsprachen: die Markteinführung der neuen Technologien, in der Regel auf Kosten der Krankenkassen. Trotz langjähriger und vielfacher Anwendung der Telematik in der Medizin bestätigt die Wissenschaft übereinstimmend, dass es bisher kaum Belege für die großmaßstäbliche Wirksamkeit und Kosteneffizienz von Telemedizindiensten gibt (EU-Kommission 2008). Nach wie vor gilt es, die Gesundheitsbehörden, Fachleute und Patienten hierfür zu sensibilisieren sowie Vertrauen und Akzeptanz aufzubauen. Die EU-Kommission merkt weiter an: In verschiedenen Studien wurden die Vorteile für Patienten und Gesundheitssysteme im kleinen Maßstab nachgewiesen. Daher kommt es darauf an, allgemein akzeptierte Verfahren für die Bewertung der Wirksamkeit, ähnlich wie bei pharmazeutischen Produkten, weiterzuentwickeln. Dabei kann es sich als schwierig erweisen, die für die Wirksamkeit und Kosteneinsparungen ausschlaggebenden Faktoren monetär genau zu beziffern. Dies gilt zum Beispiel für geringere Gesundheitsbeeinträchtigungen, weniger Verschreibungen, weniger Fehlzeiten am Arbeitsplatz oder eine bessere Lebensqualität für die Patienten. Möglicherweise kommt es in einem anderen Sektor als in dem, in dem die Investitionen getätigt wurden, zu Einsparungen bei den Gesundheitskosten. So könnten Investitionen in das Telemonitoring bei der Primärversorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz aufgrund der geringeren oder kürzeren Krankenhausaufenthalte zu Einsparungen bei den Krankenhäusern führen. Manchmal zeigt sich erst mit größerem zeitlichem Abstand und in einem größeren Kontext, welche Vorteile eine Maßnahme bringt und welche Folgen ein Nichthandeln hätte. Tragfähige und großmaßstäbliche Telemedizin-Programme sind nur dann denkbar, wenn die Kosten dieser Dienste zurückerstattet werden. Das norwegischen Telemedizinzentrum in Tromsö teilt die Ansicht der EU-Kommission: Die Mehrheit der erfassten ökonomischen Evaluationen entsprachen nicht den Standardtechniken der ökonomischen Evaluation. Weitere Untersuchung müssen die Gründe hierfür aufzeigen und Hinweise darauf geben, wie lokale Einschränkungen berücksichtigt werden können um valide und allgemein verwertbare Ergebnisse zu

101 100 produzieren. (Bergamo 2009). Ein Jahr später hatten sich die methodischen Standards etwas verbessert, wiesen aber weiterhin deutliche Schwächen auf, insbesondere in Bezug auf die Perspektive und Methode der Kostenermittlung, statistische Angaben und Sensitivitätsanalysen zum Nachweis der Validität (Bergamo 2010). Andere Autoren kommen zu ähnlichen Ergebnissen (Black et al. 2011; Ekeland et al. 2010; Polisena J et al. 2009; Dittmar et al. 2009; Miller 2007; Myrvang et al. 2007; Paré et al. 2007; Whitten et al. 2007; Ahern et al. 2006; Brebner et al. 2006; Farmer et al. 2005; Salomo et al. 2005, Schmidt et al. 2005). Insbesondere die Gruppe um Whitten hat die Untersuchungsmethoden in der Telemedizin systematisch untersucht und kommt zu dem Ergebnis, dass nur in 5 % aller Studien ein theoretisches Konzept zugrunde liegt. In nur 11 % wird eine Hypothese aufgestellt, die untersucht werden soll. In 26 % der Untersuchungen wurden keine klaren Aussagen über die Anzahl der Probanden gemacht, die übrigen 74 % erwähnten Zahlen zwischen eins und , mit einem Median von % der Studien, die sich auf Patienten bezogen, wiesen Untersuchungsgruppen von 100 oder weniger auf. 40 Studien untersuchten nur einen einzigen Patienten. 13 % der Arbeiten haben die Leistungserbringer zum Untersuchungsgegenstand, knapp die Hälfte (48 %) dieser Studien machen keine Angaben über die Anzahl der Leistungserbringer auf die sich die Untersuchung bezieht. Darüber hinaus gibt es kaum eine Studie zur Versorgungsforschung (Schmidt et al. 2009) Trotz massiver staatlicher Unterstützung und Förderung sowie zahlreichen Studien bleibt die verbreitete Umsetzung entsprechender telematischer Ansätze in der Medizin bisher aus. Ohne die Sicherheit darüber, was tatsächlich erfolgreich und effektiv ist und was nicht, werden die wesentlichen Entscheidungsträger weiterhin Zurückhaltung bei der Integration der Telematik in die Versorgung üben und private Investoren entsprechend reagieren. Nur weitere klinische Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit verschiedener Technologien sowohl untereinander als auch zu konventionellen Versorgungsformen können dieses Missverhältnis auflösen (Miller 2007). Paré et al. (2007) untersuchten in einer umfassenden Literaturstudie überwiegend aus den USA und Europa auf der Basis von Medline und der Cochrane Library den Einsatz der Telematik in der Versorgung von den vier chronischen Krankheitskomplexen: Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus, Herzerkrankungen und Hypertonie. Klinische Kriterien wie frühzeitige Erkennung von Symptomen, Senkung des Blutdrucks, adäquate Arzneimittelbehandlung, Senkung der Mortalität ließen keine eindeutigen Aussagen zu. Übereinstimmend kamen die Studien zu der Aussage, dass die Patienten die Anforderungen der Programme erfüllten und die Technologie handhaben konnten. Klinische Outcome-Parameter wie Senkung der Inanspruchnahme der Notfallambulanz, Krankenhausaufnahmen, Dauer der Krankenhausbehandlung waren eher in der kardiologischen und diabetologischen Studien übereinstimmend, wenn auch nur selten positiv (z. B. Farmer et al. 2005).

102 101 In Bezug auf die spezielle Frage des Telemonitoring bei intrakardialen Aggregaten und der Herzinsuffizienz schließt sich der MDS diesen Aussagen an (2010a, b). In der Cochrane-Studie (Inglis et al. 2010) erfolgt eine sehr differenzierte Darstellung der Schwachstellen der Arbeiten, die in die Studie eingegangen sind (siehe Abbildung 15). Die Tatsache, dass von weit über Arbeiten nur 322 eingeschlossen und schließlich 30 ausgewertet werden konnten, weist ebenfalls auf die unzureichende Qualität des Großteils der Veröffentlichungen hin. Abbildung 15: Güte der Studien des Cochrane Review Kriterien in der Reihenfolge von oben nach unten randomisierte Auswahl Zuordnung verdeckt Verblindung der Auswertung unzureichende Ergebnisindikatoren Frei von selektivem Reporting ausreichende Power Vergleichbarkeit der Gruppen Studie entsprechend den CONSORT Leitlinien ausreichende Definition der HI Quelle: eigene Bearbeitung nach Inglis et al Viele Studien sind als Kosten-Minimierungs-Analyse angelegt, das heißt, sie prüfen ob die Anwendung der Telematik kostengünstiger ist als die normale Versorgung. Aus diesen Studien können aber keine allgemeinen Schlüsse gezogen werden, da, wie oben angesprochen, die Bedingungen sehr unterschiedlich sind. Eine Reihe von Variablen gehen in die Rechnung ein: - Die Kosten der Investition für Geräte, Hard- und Software - Die Übertragungskosten - Die Kosten für die Arbeitszeit der beteiligten Beschäftigten (Ärzte, nicht-ärztliches medizinisches Personal, Techniker u. a.) - Die vermiedenen Transportkosten von Patienten, die wesentlich mit dem notwendigen Radius der vorgesehen Intervention zusammenhängen

103 102 Ein prinzipieller Unterschied besteht zwischen den beiden Verfahren der direkten (realtime) und der verzögerten (store and forward) Übertragung. Wie im Kapitel angesprochen, haben die real-time-anwendungen in der Regel erheblich höhere Personalkosten zur Folge, da jeweils zwei Teams gleichzeitig beschäftigt sind. Ein Beispiel hierfür sind die virtuellen Stroke Units oder auch die Unterstützung des Notarztes durch ein Expertenteam. Die real-time-anwendungen sind aber auch vor allem in Notfällen sinnvoll, in denen der Zeitfaktor wesentlich zur Ergebnisverbesserung beiträgt. Eine primäre Kostensenkung ist hier nicht das Ziel, sondern die Erhöhung der Effektivität. Diese muss sich dann am Ergebnis messen lassen. Ein weiteres Anwendungsgebiet für real-time-übertragungen sind externe Anleitungen bei spezifischen Untersuchungen oder Operationen z. B. bei Substitution des Arztes durch eine nicht-ärztliche Fachkraft, aber auch bei Übernahme spezialärztlicher Aufgaben durch einen hierfür nicht ausgebildeten Arzt. Ein Beispiel hierfür ist die telematische Übertragung von endoskopischen Untersuchungen zur Diagnostik von Tumoren des Kopfes und Halses von den Shetland- Inseln nach Aberdeen berichtet (Dorrian et al. 2009). Insgesamt wurden 42 Reisen vermieden. Bei einer Untersuchungsfrequenz von mindestens 35 Patienten jährlich ist das telematische Übertragungsverfahren günstiger als die Reisen. Die Autoren ziehen darüber hinaus auch vermiedene gesellschaftliche Kosten in ihre Betrachtung ein, pro Person wurden durchschnittlich 123 kg CO 2 eingespart. Viele Studien zur Kosten-Minimierung basieren auf vermiedenen Fahrtkosten, so konnten in Frankreich durch Teleradiologie 48 % der Verlegungen von Notfällen und 15 % bei Routineeingriffen vermieden werden (Daucourt et al. 2006), die jährlichen Einsparungen wurden auf geschätzt. In einer italienischen Studie werden die Kosten für ein kardiologischen Telekonsil auf 25,36 pro Kontakt geschätzt (Scalivni et al. 2009). Dittmar et al. (2009) haben die Potenziale der Telemedizin für die unterschiedlichen Akteure zusammengefasst. Hierbei handelt es sich um theoretische, gesundheitsökonomische Überlegungen mit dem Anspruch auf Vollständigkeit, für die noch der Nachweis durch entsprechende Studien aussteht. Vor allem ist nicht klar, welche Organisationsformen notwendig und geeignet sind, um die Potenziale heben zu können (Tabelle 8).

104 103 Tabelle 8: Potenziale der Telemedizin nach Akteuren im Gesundheitswesen Quelle: Dittmar et al. GGW 2009 Doolittle et al. (2004) konnten in der Teleonkologie innerhalb von fünf Jahren einen Rückgang der Kosten pro Konsil um rund 50 % ($ 812 gegenüber $ 410) auf Grund des Skaleneffektes feststellen. Die Autoren erwarten durch ansteigende Anzahl der Konsile in Zukunft einen weiteren Rückgang der Kosten. Bei variablen Kosten von rd. 31 für die Übertragung von kindlichen Herztönen und Wehentätigkeiten und mittleren Fahrtkosten für die Schwangeren von 301 fanden Norum et al. (2007) keine Einsparungen durch den Einsatz der Telematik bei weniger als 208 Übertragungen jährlich, da die Investitionskosten betrugen. Sie

105 104 empfehlen, andere telematisch gestützte Leistungen einzubeziehen, damit ein Skaleneffekt erreichbar ist. Johnsen et al. (2006) berichten ebenfalls, dass in der Radiologie (Neurochirurgie) in 34 % der Fälle eine Verlegung vermieden werden konnte, in der Dermatologie waren es 79 %. Die Autoren betonen, dass die Anzahl der Fälle der entscheidende Faktor für einen Vorteil der Telemedizin in Norwegen ist. Diese Aussage ist für die norwegischen Verhältnisse getroffen worden. In einer dichter besiedelten Region ist sie sicherlich zu relativieren. Bei einem geringeren finanziellen Aufwand für den Transport der Patienten ist deren Anzahl sicherlich deutlich höher und kommt möglicherweise in einen Bereich, der zusätzliche Investitionen z. B. an humanen Ressourcen erfordert, damit die entsprechenden Befunde bewertet werden können. Johansen et al. (2006) haben pragmatisch die in den verschiedenen norwegischen Arbeiten genannten Vorteile in der folgenden Tabelle zusammengefasst. Tabelle 9: Dokumentierte Vorteile der Telematik in verschiedenen Bereichen Ökonomisch Qualitativ Reisekosten Zeit für andere Aufgaben Kompetenz in medizinischer Disziplin Anzahl stationärer Aufenthalte Qualität der Daten Professionelles Vertrauen Zeitaufwand des Arztes Keine Wege für Patienten Zugang zu Spezialisten Papier und Versand Gesundheitlicher Nutzen unter Bedingungen der Zeitknappheit Effizenter Gebrauch der Expertise von Spezialisten Patienten Empowerment Quelle: eigene Bearbeitung nach Johnsen et al Der höchste Nutzen für die Leistungserbringer schienen die gewonnene Zeit für andere Aufgaben, die bessere Datenqualität einschließlich der Aktualität, die bessere medizinische Expertise sowie das größere professionelle Vertrauen zu sein (Myrvang et al. 2007). Die Patienten sahen den größten Nutzen in vermiedenen Anfahrten, besserer medizinischer Behandlung, gesundheitlichem Nutzen durch raschere Diagnostik dort wo die Zeit von Bedeutung ist, besserer Auswahl der Therapie, leichterer Zugang zu Spezialisten und effektiverer Einsatz der Expertise. Insbesondere in der Psychiatrie erlebten die Patienten ein gesteigertes Empowerment. Die meisten ökonomischen Studien untersuchten Telekonsile, die elektronische Kommunikation und die elektronische Patientendokumentation. Die Mehrheit der Studien sah den Nutzen in eingesparten Wegekosten, vermiedenen Einweisungen ins Krankenhaus und Zeitersparnis bis zum Beginn der Therapie. Für den elektronischen

106 105 Datenaustausch standen das Einsparen von Papier und Versandkosten sowie die Zeitersparnis als Nutzen im Vordergrund. Norum et al. (2007) evaluierten alle 282 getesteten Telemedizindienste in Nordnorwegen. Es wurden nur Projekte in die Untersuchung eingeschlossen, die die sekundäre Versorgung zum Ziel hatten, schließlich gingen 46 Studien, die 21 Themen behandelten, in die Auswertung ein. Die Themen mit der höchsten Priorität waren Teleradiologie, digitale Kommunikation / Integration der Patientendokumentation sowie Fort- und Weiterbildung. Mit der zweithöchsten Priorität wurden die Themen Teledialyse, prä-stationäre Thrombolyse, Telepsychiatrie und Teledermatologie belegt. Die dritte Priorität betraf die Themen Kinderheilkunde, regionale medizinische Zentren, Teleophthalmologie und Tele-Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Keine Priorität wurde Projekten der Kardiologie, der Endokrinologie, der Geriatrie, der Geburtshilfe und Gynäkologie, der Pathologie und der Pflege zugemessen. Die Unterstützung der Nutzer, Training, die Fähigkeit Studien durchzuführen, finanzielle Anreize sowie die Interaktion zwischen Klinikern und Personal der Informations- und Kommunikationstechnologie wurden als wesentliche Faktoren der Motivierung von medizinischem Personal zur Nutzung der Telematik in der Medizin erkannt. Entsprechend leiteten die nordnorwegischen Gesundheitsbehörden die Einrichtung von telematikgestützten Gesundheitsdiensten in großem Maßstab für die folgenden Bereiche ein (Hartvigsen et al. 2007): - Teleradiologie einschließlich Lösungen für die Neurochirurgie, Orthopädie, verschiedene chirurgische Verfahren, Nuklearmedizin, akute Traumata und Onkologie) - Digitale Kommunikation und Integration der Patientendokumentation - Fort- und Weiterbildung Darüber hinaus sind die Themen der zweiten und dritten Priorität auch für die Ausbreitung vorgesehen. Bisher konnten weder die massive staatliche Unterstützung und Förderung noch die zahlreichen Studien eine großflächige Umsetzung entsprechender telematischer Ansätze in der Medizin bewirken. Ohne die Sicherheit darüber, was tatsächlich erfolgreich und effektiv ist und was nicht, werden die wesentlichen Entscheidungsträger weiterhin Zurückhaltung bei der Integration der Telematik in die Versorgung üben und private Investoren entsprechend reagieren. Nur durch weitere klinische Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit verschiedener Technologien sowohl untereinander als auch zu konventionellen Versorgungsformen kann dieses Missverhältnis auflösen (Miller 2007).

107 Akzeptanz der Telemedizin Wie die folgende Abbildung 16 zeigt, gehen die Aktivitäten der Telemedizin von sehr unterschiedlichen Akteuren aus, die die Telemedizin sicherlich mit unterschiedlichen Motiven vorantreiben. Die Aktivsten in diesem Bereich sind die Krankenhäuser, die offensichtlich Gebrauch von telematischen Techniken unter dem Aspekt betriebswirtschaftlicher Effizienzsteigerung machen. Mit deutlichem Abstand folgen dann die Anbieter der Übertragungstechnologien, die wissenschaftlichen Institute und die Kliniker. Regierungen und Sozialdienste agieren relativ selten als Initiatoren. Abbildung 16: Verteilung der Akteure der Telemedizin im europäischen Raum 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Krankenhäuser Telefonanbieter akadem. Einrichtungen Kliniker Regierungen Sozialdienste Quelle: AOK-BV nach The European Health Telematics Observatory Das Ergebnis bestätigt die weiter oben getroffene Aussage, dass größere Betriebe die betriebswirtschaftlichen Vorteile der Telematik im Bereich der Dokumentation, der Kommunikation und des fachlichen Austausches besser nutzen können und damit ihre Abläufe effizienter gestalten können. Die Abbildung 17 bis Abbildung 19 zeigen deutlich die bessere Einschätzung der Möglichkeiten der Telemedizin durch die Krankenhausärzte. Dies kann zwar Ausdruck unterschiedlicher Altersstrukturen sein, aber auch durch die größere Notwendigkeit des fachlichen Austausches im Krankenhaus insgesamt bedingt sein. Erstaunlicherweise wird von beiden Gruppen die elektronische Speicherung der Notfalldaten als größte Verbesserung angesehen, obwohl Notfälle eher die Ausnahme im täglichen Betrieb insbesondere niedergelassener Ärzte darstellen und die Abläufe unabhängig von den vorliegenden Daten standardisiert und symptombezogen ablaufen. Die elektronische Behandlungsdokumentation und die Sicherheit der Arzneimittelverordnungen, Grundlagen für die alltägliche Arbeit, erfahren

108 107 eine deutlich geringere Bedeutung. Rund ein Fünftel der niedergelassenen Ärzte misst der Telematik überhaupt keine Bedeutung bei. Abbildung 17: Welche Aufwendungen der Telematik wären aus ärztlicher Sicht eine große Verbesserung? Quelle: IfD Umfrage nach Dtsch. Ärztebl. 105: A Abbildung 18: Einschätzung der künftigen Bedeutung für den eigenen Arbeitsbereich Quelle: IfD Umfrage nach Dtsch. Ärztebl. 105: A

109 108 Abbildung 19: Einschätzung des Nutzens verschiedener Felder der Telemedizin Quelle: IfD Umfrage nach Dtsch. Ärztebl. 105: A In Bezug auf die Nutzung der Telematik in Krankenhäusern gibt eine Arbeit aus Australien eine Übersicht der häufigsten Anwendungen. Eine Befragung von 132 Kliniken zur Nutzung von Telematik hatte einen Rücklauf von 77 %. Von den 102 teilnehmenden Einrichtungen waren sieben Erbringer eines telematikgestützten Services, 95 Nutzer desselben. 58 (61 %) davon nutzten Videokonferenzsysteme, überwiegend für die Aus- und Weiterbildung (78 %), zur Wundbehandlung (55 %) oder in der Psychiatrie (54 %). Die häufigste Anwendung bei den verzögerten Übertragungen (store and forward) waren Tele-EKGs (54 %). Von den befragten öffentlichen Einrichtungen nutzte der überwiegende Anteil die Telematik (85 %) von den privaten waren es nur 24 %. Die Distanz zur Stadt war direkt mit der Einbindung der Telematik korreliert (Bahaadinbeigy et al. 2009). In einer kanadischen Studie wurde der Nutzen verschiedener Anwendungen der Telematik in der Medizin in entfernten, ländlichen Gebieten aus der Perspektive der Ärzte untersucht. Von den vier Kategorien synchrone und asynchrone Anwendungen, Fortbildung und Zugang zu medizinischen Information waren die beiden letzteren die wichtigsten (Gagnon et al. 2007). Ärzte sind mit telematikgestützen Konsildiensten in der Regel hoch zufrieden, sowohl die anfragenden als auch die Spezialisten waren zu 98% zufrieden (Scalvini et al.; Whited 2006). Dies trifft auch auf die Patienten in der Dermatologie, der Kardiologie sowie der Ophthalmologie zu (z. B. Johnsen et al. 2006; Scalvini et al. 2005). Sie begrüßten das lokale Angebot, die Vermeidung von Wegen und den Zugang zu einem Spezialisten. Die Telematik unterstützte die vertrauensvolle Beziehung zwischen den Patienten und den medizinischen Fachkräften, was zu einer höheren Patientenzufriedenheit und einer Unterstützung des Empowerments führte (Myrvang et al. 2007). Die Patienten hatten das Gefühl, über das Internet besser ihre persönlichen Probleme diskutieren zu können als im direkten Kontakt (Johnsen et al. 2008). Der Austausch über das Internet wird aber nur ergänzend zum persönlichen Gespräch gesehen. Eine virtuelle Konsultation über ein