Psoriasis & Phototherapie

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1 Psoriasis & Phototherapie Prof. Dr. med. habil. Ulrich Amon Hautarztzentrum DermAllegra - International Center for Skin Diseases Am Markgrafenpark Hohenstadt (Metropolregion Nürnberg) Tel Fax dermallegra@aol.com

2 Häufigkeit und Vorkommen Punktprävalenz: 2,1 % bis zu 2 Mio. Menschen in Deutschland betroffen ca. 30% mittelschwerer bis schwerer Verlauf ca. bei 20% Psoriasis arthritis Erkrankungsalter: 20. bis 30. Lebensjahr Männer und Frauen gleichermaßen Schaefer et al., Dermatology 2008; 217: ; Reich et al., BJD 2009; 160:

3 Vererbung Entstehung Typisierung der Psoriasis Typ-I-Psoriasis Typ-II-Psoriasis Relativer Anteil 75% 25% Alter Beginn < 40 Jahre Beginn > 40 Jahre Gipfel Lebensjahr Lebensjahr Familienanamnese positiv negativ Klinischer Verlauf Assoziation genetischer Merkmale eher schwer häufig Rezidive besonders HLA-Cw6, DR7 eher stabil variabel, moderat keine

4 Merksätze Die meisten Fälle der Psoriasis sind familiär veranlagt! Die Vererbung kann auch eine/mehrere Generation(en) überspringen.

5 Vererbung ein Elternteil Psoriasis bis 20% beide Elternteile Psoriasis bis 75%

6 Veranlagung und Provokation nicht sichtbare Psoriasis innerer Entstehungsdruck Provokationsfaktoren Therapie klinisch sichtbare Psoriasis

7 Merksatz Die Psoriasis ist eine T H 1- vermittelte Erkrankung.

8 Zentrale Rolle von T-Zellen bei der PG Oligoklonale, aktivierte T-Zellen in erkrankter Haut T H 1-Polarisierung (INF-γ, IL-2, TNF-α) Ansprechen auf CsA und TNF-α-Blocker Verschlechterung auf INF-γ Übertragung der Psoriasis durch KM- Spende

9 Häufige genetische Variationen TNF-α IL-12/23 p40 Molekül IL-23 Rezeptor

10 Epidermale Zellneubildung Mitotische Aktivität und DNA-Synthese basal vielfach erhöht Zellen teilen sich alle 1,5 Tage Wandern sehr schnell an die Oberfläche (3-4 Tage) Werden in großen Mengen unvollständig verhornter Schuppen abgestoßen

11 Epidermale Chemotaxis von Neutrophilen Große Mengen an LTB 4, C5a, IL-8 in der Epidermis Neutrophile subkorneal Mikroskopische Infiltration ( Munro sche Abszesse ) Große Mengen Pso. pustulosa

12 Vergleichbare Immunpathogenese Morbus Crohn Rheumatoide Arthritis Uveitis anterior Multiple Sklerose

13 Chronische Plaque Psoriasis chronisch rezidivierende Hauterkrankung Rezidiv (Wieder-Aufflammen) Teil- oder Voll-Remission Krankheitsbeginn Lebensalter (Jahre)

14 Selbstbeurteilte Lebensqualität 70 Skala Psychische Gesundheit bei Durchschnittsbevölkerung und 60 Patienten 53,4 mit 52,2 verschiedenen 51,9 51,7 chronischen 50,4 Erkrankungen (SF-36)* 48,8 48, ,7 44, ,8 Summenwert 10 0 Gesunde Erwachsene Bluthochdruck Diabetes Mellitus Typ II Herzinfarkt Dek. Herzinsuffizienz Krebs Arthritis Psoriasis Chronische Lungenerkrankungen Depression Rapp et al., JAAD 1999; 41: 401-7

15 Emotionale Auswirkungen der Psoriasis Unzufriedenheit mit Behandlungen Sorge, dass sich Erkrankung verschlimmert 90% 88% Gefühl von Peinlichkeit 81% Gefühl, nicht attraktiv zu sein 75% Depression 54% Suizid-Gedanken 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prozentsatz der 18- bis 34-jährigen Teilnehmer Krueger et al. Arch. Dermatol. 2001;137: 280-4

16 Merksatz Provokationsfaktoren sind immer vorhanden.

17 Provokationsfaktoren Infektionen (v.a. Streptokokken/Superantigene molekulare Ähnlichkeit zu Keratinen Autoimmunreaktion) Alkohol, regelmäßig Nikotin Stress und Belastungen Medikamente andere

18 Medikamente Herz-Kreislauf-Mittel: Psychopharmaka: Immuntherapeutika: Malariatherapeutika: Betablocker ACE-Hemmer Chinidin Lithium-Salze Interferone (INF / ) Interleukine Chloroquin

19 Klinische Einteilung viele verschiedene Formen viele verschiedene Verläufe prinzipiell: akut und chronisch

20 Typen der Psoriasis Chronisch-stationärer Plaque-Type (Psoriasis vulgaris) Kleinfleckiger Typ (Psoriasis guttata) Psoriatische Erythrodermie Pustulöse Formen der Psoriasis Psoriasis inversa

21 Psoriasis-Arthropathie Bis zu 20 % der Psoriasispatienten Verlauf auch in Schüben unterschiedliche Befallsmuster (oft Fingergelenke und Wirbelsäule) negative Rheumaserologie häufig Nagelpsoriasis begleitend

22 Komorbiditäten Psoriasis aus ganzheitlicher Sicht!

23 Psoriasis und Komorbiditäten Männer bzw. Frauen mit schwerer Psoriasis sterben 3,5 bzw. 4,4 Jahre früher als ohne Psoriasis.

24 Psoriasis ist ein eigenständiger Risikofaktor für Myokardinfarkt: Bevölkerungs-bezogene Studie 10 Schwere P Relatives Risiko (95% CI) Leichte P For a 30-year-old patient with mild or severe psoriasis, the adjusted RR of having MI is 1.29 and 3.10, respectively. 1,0 0, Alter (Jahre) 24 Gelfand et al. JAMA 2006; 296:

25 Psoriasis und Apoplex Kein erhöhtes Risiko bei milder Psoriasis Bei schwerer Psoriasis: bis zu 44 % erhöhtes Risiko Gelfand et al. JID 2009; 129:

26 Datenlage zu Komorbiditäten Verkürzte Lebenszeit bei Frauen 4,4 Jahre bei Männern 3,5 Jahre vs. gesunde Vergleichspersonen Komorbitäten treten signifikant häufiger auf: Arterielle Hypertonie Adipositas; Insulinresistenz/Diabetes mellitus; Hyperlipidämie Metabolisches Syndrom [2,9-fach häufiger] Nikotin- und Alkoholkonsum M. Crohn COPD Depressionen Myokardinfarkte sind signifikant häufiger

27 Der psoriatische Marsch ein Automatismus? Übergewicht PSORIASIS Rauchen/Alkoholkonsum Entzündung Insulinresistenz Diabetes mellitus ENDOTHELIALE DYSFUNKTION ATHEROSKLEROSE MYOKARDINFARKT 27 Quelle: Boehncke WH et al. Hautarzt 2009, 60:

28 Merksatz Vor der Behandlung steht die Untersuchung! Welche Form? Welche Auslöser? Welche Erfahrungen?

29 Behandlungsoptionen Wie schwer ist der Patient betroffen? Ausdehnung, Schweregrad, Lokalisation der Plaques Wie stark leidet der Patient? Beeinträchtigung der Lebensqualität Lebensumstände des Patienten Arbeitsplatz, Beruf, Kinderplanung, Hobbys Werden Medikamente eingenommen? Wechselwirkungen/Auslöser Wie hoch ist das kardiovaskuläre Risiko? Frühzeitige Systemtherapie bedenken

30 Interdisziplinäre Therapie Labordiagnostik/internistische Untersuchung individuelle Provokationsfaktoren äußerliche Behandlung Lichttherapie/Laserbehandlung innerliche Behandlung (Systemtherapie) psychologische Unterstützung Ernährung Bewegung/Fitness

31 Psoriasis Therapiemöglichkeiten

32 Einflussfaktoren für die Therapie Wie schwer ist der Patient betroffen? Ausdehnung und Schweregrad, Lokalisation der Plaques Wie stark leidet der Patient? Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Psoriasis Lebensumstände des Patienten Arbeitsplatz, Beruf, Kinderplanung, Hobbys Werden andere Medikamente eingenommen? da Wechselwirkungen möglicherweise zu beachten sind

33 Theorie!

34 Allgemeine Maßnahmen Abschuppen mit Salicylsäure Solebäder Schmierseifenbäder Hautpflege günstiges Klima (Urlaub!)

35 Konventionelle Behandlung Lokal Phototherapie Systemisch Anthralin Sonnenlicht Balneophototherapie Methotrexat Corticosteroide Breitband-UVB Ciclosporin Salizylsäure UVB 311 nm Acitretin Teer PUVA Fumarsäureester Tazaroten 308 nm Excimer Laser Biologics Vitamin D3

36 Äußerliche Therapie Teere 19. Jh. Dithranol 1916 Kortisonpräparate 1950 Vitamin D 3 Präparate 1985 (Psorcutan /Daivonex /Curatoderm /Silkis ) Vitamin D 3 -Kortison-Mischungen (Psorcutan Beta /Daivobet ) Tazaroten (Zorac ) 1990 Micanol 1992 zahlreiche andere

37 Merksatz Äußerliche Behandlung mit Cremes und Salben ist oft bei kleinen Stellen ausreichend.

38 Licht und Laser Schmalspektrum UVB (311 nm) Balneophototherapie PUVA (8-Methoxypsoralen + UVA; Tabletten, Bad, Creme) Excimer 308 nm Laser/Therapie

39 Merksatz Topische Therapie + UV-Licht: Synergieeffekte.

40 Möglichkeiten der internen Therapie MTX = Methotrexat [immunmodulatorische Effekte; Induktion von Apoptose in aktivierten T- Zellen] Fumarsäureester (Fumaderm )[hemmt aktivierte T-Zellen durch Apoptose; reduziert die Zytokinsekretion] Ciclosporin A [hemmt u.a. die autokrine Bildung von IL-2] Acitretin (Neotigason ) [antientzündliche und antiproliferative Wirkung] Biologics [unterschiedliche Mechanismen]

41 Individuelle Dosierung von Systemtherapeutika!!!

42 Interne Therapie: Vor- u. Nachteile Substanz Vorteile Nachteile MTX Acitretin sehr lange Erfahrungen, sehr gut verträglich, gute Wirksamkeit, auch bei Arthritis wirksam; nur 1 x pro Woche besonders wirksam bei P. pustulosa nach Jahren toxische Wirkungen an der Leber möglich, Übelkeit teratogen, Hauttrockenheit, Haarausfall Fumarsäureester sehr lange Erfahrungen, gute Wirksamkeit, gute Langzeitsicherheit; Magen-Darm- Nebenwirkungen, Flush, Blutbildveränderungen Ciclosporin A hervorragend wirksam, Nonresponder möglich Blutdruckerhöhung, Nierenfunktionsstörungen

43 Interne Therapie: Jahreskosten Substanz Dosierung Kosten/Jahr MTX 15 mg pro Woche etwa 100 /Jahr Acitretin 20 mg pro Tag etwa /Jahr Fumarsäureester 4 Tbl. Fumaderm pro Tag etwa /Jahr Ciclosporin A mg pro Tag etwa /Jahr

44 Biologics (Biologicals) Modernste Form der Systemtherapie.

45 Biologics Anwendung Adalimumab (HUMIRA ) * Etanercept (ENBREL ) * Infliximab (REMICADE ) * Ustekinumab (STELARA ) Alle 14 Tage s.c. 1 x pro Woche s.c. Woche 0,2,6,8 als Infusion Woche 0, 4, alle 3 Monate s.c. Tuberkulose muss ausgeschlossen sein keine Therapie der 1. Wahl zum Teil allergische Reaktionen möglich Nichtansprechen möglich * auch für die Psoriasis arthropathica zugelassen

46 Biologics Anwendung Adalimumab (HUMIRA ) Etanercept (ENBREL ) Infliximab (REMÍCADE ) Ustekinumab (STELARA ) Alle 14 Tage s.c. 1 x pro Woche s.c. Woche 0,2,6,8 als Infusion Woche 0, 4, alle 3 Monate s.c. Jahreskosten etwa

47 Kontraindiktionen für Biologics Absolute KI: Tbc Schwere Infektionen NYHA III-IV Schwangerschaft/Stillzeit Relative KI: Schwere Hepatopathien MS Lymphoproliferative Erkrankungen Lebendimpfstoffe

48 Wichtige UEAs für Biologics Infusionsreaktionen (Antikörperbildung) Autoimmunphänomene Infektionen Selten: paradoxe Effekte, Ekzeme

49 Systemtherapie und Komorbiditäten MTX TNFα Blocker Fumarsäure können das kardiovaskuläre Risiko senken Hürlimann et al., Circulation 2002; 106: ; Boehnke et al., ADR 2011; 303: 381-8; Micha et al., Am J Cardiol 2011; 108:

50 Ausblick für Systemtherapeutika Sotrastaurin Apremilast Tofacitinib orale T-Zell-Inhibitoren IL23/Th17-Immunmodulatoren Hürlimann et al., Circulation 2002; 106: ; Boehnke et al., ADR 2011; 303: 381-8

51 Ganzheitliche Therapie Begleitmaßnahmen berücksichtigen.

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55 Literaturhinweis:

56 Teil II Phototherapie

57 Spektrum

58 Spektrum

59 Optimale Wellenlänge UV VISIBLE IR Efficiency C B A Safety nm = best ratio Efficiency/Safety

60 Wichtige Indikationen

61 Cave!

62 Photodynamische Therapie

63 Photodynamische Therapie

64 Lichtquellen Inkohärente Lampen Xenonlampen Ca nm Laser Gepulster Farbstofflaser 585 nm Andere IPL Ca nm Halogenlampen Ca nm Langgepulster Farbstofflaser 595 nm LED verschiedene nm Argonlaser 488, 514 nm Diodenlaser Ca nm

65 Schmerzen bei PDT Gelbes, grünes, blaues Licht wegen der geringeren Eindringtiefe weniger schmerzhaft Cave: Einschränkungen für die Indikationen

66 nm Gelblicht Anti-entzündliche Wirkung Neuer Therapieansatz: UU-freie Phototherapie

67 Literaturhinweis: