Psoriasis Lichen ruber Pityriasis rubra pilaris. A.Ladwig

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1 Psoriasis Lichen ruber Pityriasis rubra pilaris A.Ladwig

2 Effloreszenzen Papula, Tuber, (Knötchen, Knoten) kleine solide Erhabenheit der Haut Verdickung aller Schichten der Haut Entzündliche, neoplastische Infiltrate; Einlagerung von Substanzen (Lichen ruber) Plaque= plattenartige Erhabenheit, zbsp. psoriatrische Plaque

3 Synonym: Schuppenflechte Psoriasis Definition: Die Psoriasis ist eine chronisch entzündliche gutartige erbliche Dispositionskrankheit der Haut (auch der Schleimhäute, Gelenke und Nägel) Morphe: scharf begrenzte, streckseitenbetonte, entzündliche, polycyclische Plaques mit silberglänzender Schuppung Formen: Psoriasis vulgaris Psoriasis arthropathica Psoriasis pustulosa Nagelpsoriasis Psoriasis inversa Erythrodermische Plaques

4 Primäreffloreszenz: Erythematöse Papel Typische, scharf begrenzte Herde der Psoriasis vulgaris von Münzenund Tropfengröße (Psoriasis vulgaris und Psoriasis guttata) mit starker, parakeratotischer Schuppung, die nicht fest haftet

5 Epidemiologie: Prävalenz: 2% 25% < 25 LJ 90% < 50 LJ 5% jenseits des 50.LJ Männer > Frauen Erbmodus polygen, HLA assoziiert 75% Risiko bei Erkrankung beider Elternteile Typ early onset (Typ I): schwerer Verlauf, früher Krankheitsbeginn, schlechteres Ansprechen auf die Therapie als bei Typ late onset (Typ II) Quality of Live Erhebung: Vergleichbar mit der Bürde bei Herzpatienten

6 Genetische Determination Epidermale Hyperregeneration Immungenetische Anomalien (?) Latente Psoriasis Provokation Manifestation Auslösung pathologischer regenerativer Mechanismen in der Epidermis (Auto)immunologische Reaktionen (?) Entzündung Selbstunterhaltung

7 Ätiopathogenese Weitestgehend unklar. Genetische Disposition ist dominierender Faktor, die Manifestation erfolgt oft erst durch Mitwirkung von Provokationsfaktoren: exogene Faktoren physikalische Reize (Kratzen, Scheuern, UV-Bestrahlung) chemische Irritation (Lösungsmittel, Handwaschpaste) lokale mikrobielle Entzündungen (Candidose, Tinea, Kontaktallergien) endogene Faktoren Infekte (Streptokokken-Angina) Gravidität Streß Medikamente (Chloroquin, Beta-B locker, Lithium, Gold) Köbner Phänomen: isomorpher Reizeffekt löst nach wenigen Tagen psoriatrische Plaques aus

8 Prädilektionsstellen der Psoriasis vulgaris (li. und der Psoriasis inversa (re.)

9 Kutane Dysregulation Pathogenese TH1-Lymphozyten dominierte Entzündungsreaktion, die von Epidermishyperproliferation und Differenzierungsstörung begleitet ist - Hyperplasie der Epidermis - Fehlen des Stratum granulosum - Parakeratose (Kernreste im Stratum corneum - Lympholeukozytäre Entzündung der papillären Dermis Epidermisproliferationsrate 50fach gesteigert, Differenzierungsdefizit Turn over 5 Tage bei Psoriasis - in gesunder Haut ca. 30 Tage

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11 Klinische Stigmata 1. Kerzenwachsphänomen 2. Letztes Hätchen 3. Blutiger Tau, Auspitzphänomen

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13 Psoriasis inversa im Analtrichter mit scharf begrenzter Rötung, wenig Schuppung und charakteristischer Rhagade in der Mittelfalte

14 Nagelveränderungen Tüpfel oder Grübchen sind Folge punktförmiger Onychisationsstörungen durch Parakeratose. Nicht pathognomonisch! "Ölfleck" Psoriasispapel im Nagelbett (pathognomonisch!) führt zu temporärer partieller Onycholyse Krümelnagel entsteht bei Psoriasis im Bereich der Matrix und des Nagelbettes mit konsekutiver Zerstörung der Nagelplatte

15 Sonderformen Psoriasis pustulosa Entsteht durch massive Einwanderung von neutrophüen Granulozyten in die Epidermis und wird makroskopisch durch Pustulation erkennbar. Typ Königsbeck-Barber schubweises Aufschießen von sterilen Pusteln auf Erythemen an Handtellern und Fußsohlen Akrodermatitis continua suppurativa Hallopeau entsteht meist posttraumatisch an einem Finger- oder Zehenendglied, gilt heute als Sonderform der Psoriasis pustulosa Typ von Zumbusch schweres Krankheitsbild, exanthematische Pustelbildung mit Fieber und erheblich gestörtem Allgemeinbefinden Psoriasis athropathica 8-9 % der Psoriasis-Patienten sind betroffen, Männer häufiger als Frauen. Akute schmerzhafte Arthritis mit periartikulärer Weichteilschwellung als peripherer Typ: transversaler Befall der distalen Interphalangealgelenke mehrerer Finger o. Strahlbefall (mehrere Gelenke eines Fingers) axialer Typ: Befall einzelner Wirbelsäulengelenke und/oder der Ileosakralgelenke

16 Psoriasisarthropathie Gelenkbefall vom peripheren Typ (ähnlich wie die primär chronische Polyarthritis) Gelenkbefall vom zentralen Typ (ähnlich wie beim Morbus Bechterew)

17 Psoriasis pustulosa Typ Zumbusch Generalisierte Form mit schweren lebensberohlichen Systemzeichen Typ Barber; Akrodermatitis suppurativa Hallopeau Lokalisierte Form Sterile Pustel (Munroscher Mikroabszess) aufgrund Neutrophilen Chemotaxis CAVE keine Superinfektion!!! Die klassischen Stigmata finden sich hier nicht

18 Lokalbehandlung keratolytisch: Salicylsäure (5-10 % in Vaselin) antiproliferativ: Dithranol (hemmt DNS-Synthese und Neutrophilen-Chemotaxis), Basistherapeutikum bei Psoriasis. Für die ambulante Therapie ist die sogenannte Minuten-Therapie mit relativ hoher Dithranolkonzentration (l - 3 %) bei kurzer Eiriwirkungszeit (5-20 Min.) besonders geeignet Pix lithanthracis PUVA: lokale Applikation von 0,15 % 8-Methoxypsoralen-Lösung und nachfolgende UVA-Bestrahlung führt zur Zellmembranschädigung durch Radikalbildung und hemmt Neutrophilen-Chemotaxis SUP: selektive Phototherapie ( nm) hemmt Epidermopoese Kortikoide: wegen des Risikos von Nebenwirkungen möglichst nur kurzzeitig bei Einzelherden, auch auf dem behaarten Kopf Calcipotriol (Vitamin D 3-Analogon): induziert normale Differenzierung der Keratinozyten, moduliert die gestörte Immunregulation Klima-Therapie: Sonnenbestrahlung und Salzwasserbäder

19 Systemische Therapie Systemische Therapie PUVA: orale 8-Methoxypsoralen-Einnahme (individuelle Dosierung!), 2 Std. später Ganzkörper-UV-A-Bestrahlung Methotrexat (MTX): 3x12 stdl. 2,5-5 mg/weh.: hemmt als Folsäureantagonist die DNS-Synthese Retinoide (Acitretin, 0,7 mg/kg KG/die) hemmen mitotische Aktivität der Basalzellen und Chemotaxis der Neutrophilen Cyclosporin A: beeinflußt T-Zellfunktion, hemmt Expression von Adhäsionsmolekülen Fumarsäureester

20 Biologics Es gibt vor allem folgende 5 Wirkprinzipien 1. Reduktion der (pathogenen) T-Zellen durch Elimination aktivierter T-Zellen 2. Hemmung der T-Zell-Aktivierung 3. Immunmodulation (Deviation der TH1- Antwort hin zu einer TH2-Antwort) durch Normalisierung der Immundeviation 4. Hemmung der Aktivität proinflammatorischer Zytokine 5. Blockade der Lymphozyten-Extravasation

21 Lichen ruber planus Snynonym: Knötchenflechte Definition: Chronisch, selbstlinitierende, entzündliche Erkrankungen der Haut und der hautnahen Schleimhäute, nicht ansteckend und nicht erblich und großer morphologischer Vielfalt. Die Ursache ist Unbekannt. Klinik: Die Einzelmorphe ist eine entzündliche und scharf begrenzte Papel. Diese stehen oft herdförmig in Gruppen (=lichenoid) und können konfluieren. Nach Aufhellung sind diese Grenzlinien als Wickham-Streifung sichtbar. Pigmentierung ohne vorangehenden Lichen ruber entspricht einer AshyDermatose Syn: Erythema dyschronicum perstans. Es besteht starker Juckreiz

22 Lichen ruber planus mit in Gruppen stehenden, scharf begrenzten, flachen Papeln, die eine Wickham-Streifung erkennen lassen (typische Prädilektionsstelle: Handgelenkbeugeseite).

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24 Pathogenese Lichenoide Reaktion der Haut als zelluläre Immunreaktion gegen (durch) exogene Agenzien modifizierte Antigene an Keratozyten Fokaler Ausall von Basalzellen durch Apoptose Führt zu Repopulation aus Nachbarschaft, Hyperproliferation der Epidermis Ursache: Viren vor allem Hepatitis C assoziiert, Medikamente, Kontaktallergene, endogene Allergene (Neoplasie) Sensibilisierung ähnlich wie bei Kontaktekzem Formen: Lichen ruber planus, Lichen ruber verrucosus Lichen ruber exanthematicus Lichen ruber chronisch lokalisiert Lichen ruber follikularis mit zikatrizierender Alopezie (Graham Little-Syndrom) Erosiver Lichen ruber der Schleimhaut DD: Pemphigus vulgaris

25 Histologie, 07/ 2004 Hyperkeratose Vakuolisiertes Str. basale Apoptotische Jeratinozyten / cytoid bodies Dichtes bandartiges Lymphozytäres Infiltrat Rängt die Epidermis plateauartig nach oben Dermale Melanophagen / Pigmentinkontinenz

26 Labor: -unauffällig -! Assoziation mit Hepatitis C DD: -Infektionskrankheiten (z.b. Lues II) -Arzneimittelexantheme -Pityriasis rubra pilaris -Keratosis pilaris exanthematisch -Chron. GvHD -chron. lichenifizierende Ekzemplaques -Prurigo simplex chronica lokalisiert -Leukoplakien -Narbe Mundschleimhaut -Luetische Papeln

27 Prädilektionsstellen bei Lichen ruber planus Zusätzlich können betroffen sein: Glans penis Vulva Vagina in Ausnahmefällen Ösophagus Rektum Schleimhauläsion in 50% der Fälle, Nagelbeteiligung eher selten

28 Lichen ruber mucosae oris - streifige Zeichnung (Wickham-Streifen) Schwerpunkt im hinteren Wangendrittel und an der Gingiva - Oberfläche glatt, wenig verletzlich, geringe subjektive Symptome - lange Persistenz Leukoplakia nicotinica - flächig-gefelderte Zeichnung im vorderen Wangenbereich und an der Unterlippe - Oberfläche rau, verletzlich - oft Rückbildung schon 2 3 Wochen nach Ausschaltung der Noxe (Rauchen!)

29 Lichen ruber mukosae mit typischer netzförmiger Zeichnung der mittleren und hinteren Wangenschleimhaut

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31 Diagnose Lichen ruber exanthematicus

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33 Lichen ruber exanthematicus Variante des Lichen ruber planus mit und ohne Schleimhaut- und Nagelbeteiligung Unklare Ätiologie Assoziation mit: - Stoffwechselerkrankungen - Lebererkrankungen (Hepatitis C) - Immunopathien - Medikamenten Eine der häufigsten Hauterkrankungen, Männer > Frauen

34 Therapie - Optionen Antihistaminika, mit milder neuroleptischer Wirkung topisch Steroidcremes, ggf. unter Okklusion Teer Unterspritzen mit Steroidkristallsuspension UVB- Therapie, lokale PUVA- Therapie, Balneo- PUVA Acitretin (Neotigason) Chloroquin Azathioprin (Imurek) Ciclosporin A (Sandimmun) DADPS (Dapson)

35 Verlauf/ Prognose - i.d.r. Spontanheilung - hypertrophe Hautveränderungen - persistierende postinflammatorische Hyperpigmentierungen

36 Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung Bild Bild

37 Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung Bild Bild

38 Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung Bild Bild

39 Pityriasis rubra pilaris: sporadisches Auftreten, chronische von den Haarfollikeln ausgehende Dermatose Symptomatik: schubartiges Auftreten kleiner, orangeroter, follikulärer Papeln, durch Ausdehnung auf interfollikuläre Haut und Konfluenz mögliche Erythrodermie Inseln gesunder ausgespaarter Haut nappes claires Verdickung der Handinnenfläche und Fußsohlen Kein Schleimhautbefall, keine Haarwachstumsstörung, keine Systembeteiligung Nagelveränderungen wie bei Psoriasis möglich Differentialdiagnose: seborrhoisches Ekzem, Lichen ruber, Psoriasis vulgaris, Histologie: Parakeratose nur im Follikelostium Therapie: Retinoide, alternativ: Kortikoide, Biologics Keine Lichttherapie!!!

40 Prurigo simplex subacuta Synonyme: Strophulus adultorum, Urticaria papulosa chronica Definition: Schubweise, über Wochen bis Monate verlaufende Dermatose mit exanthemischen Befall von stark juckenden Seropapeln ohne einheitliche Ursache Ätiologie und Pathogenes: Vielseitig und unklar. Klinik: Exanthematische, mückenstichartige Seropapeln mit Übergang in akanthotische Papeln bei schubweisem Verlauf über Wochen und Monate. Starker Juckreiz ohne Allgemeinsymptome. Diagnostik: Symptomatische Prurigo bei Diabetes, Lebererkrankungen und malignen Tumoren. Auch während der Schwangerschaft und bei Fokalinfektionen möglich

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