Asklepios Fachklinikum Göttingen

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1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 Asklepios Fachklinikum Göttingen Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 21 B-1 Allgemeine Psychiatrie B-2 Allgemeine Tagesklinik C Qualitätssicherung 34 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

4 - Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Manfred Huppertz Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: pageupload/ Vorwort_der_Einricht Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Asklepios Fachklinikum Göttingen Hausanschrift: Rosdorfer Weg Göttingen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Manfred Koller Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Jörn Heinecke Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Manfred Huppertz Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH, Rosdorfer Weg 70, Göttingen privat Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Georg-August-Universität zu Göttingen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 Akupressur Physiotherapie MP02 Akupunktur u. a. Suchtpsychiatrie (Zertifikat), St. 5.2, St. 2.2 MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Themen: - Demenz, Sucht u. a.; - Hilfsmittelversorgung, Weiterführung der Therapie durch Physiotherapie MP53 Aromapflege/-therapie MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie MP06 Basale Stimulation Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie: u. a. Klangwiege, Snoezelen- Raum MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Ergotherapie, Arbeitstherapie MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sozialdienst für alle Stationen MP09 MP12 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Bereich Gerontopsychiatrie: Trauerbegleitung, Abschiedsraum MP14 Diät- und Ernährungsberatung Arzt mit Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin, Diätköche in der Zentralküche Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Pflegeüberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins Heim.; Hausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit, z. B. über Psychiatrische Institutsambulanz MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergotherapie für alle Stationen MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bezugspersonenpflege, u. a. Station 11.1 MP18 Fußreflexzonenmassage Physiotherapie MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie auf Honorarbasis, z. B. Station 12.1 MP21 Kinästhetik Physiotherapie, auch Pflegedienst MP22 MP23 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 4.1 und 4.2; Kunstwerkstatt mit externer Begleitung MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie MP25 Massage Physiotherapie MP26 Medizinische Fußpflege Honorarkräfte MP27 Musiktherapie im Rahmen der Ergotherapie und Physiotherapie; Tanztherapie über Honorarkräfte (Sozialpsychiatrie über Lebensschule, Gerontopsychiatrie) MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Aromatherapie, insbesondere auf den Stationen 4, 7, 9, 10, 11.1 MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie manuelle Therapie: Physiotherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie, z. B. medizinische Bäder, Kneipp sche Anwendungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Physiotherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Sucht (insbesondere Stationen 10 und 2.1), Rückfallprophylaxe; Nikotinentwöhnung (Station 10); Physiotherapie: Rückenschule, Sturzprophylaxe, Medizinische Trainingstherapie MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Physiotherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapie MP37 Schmerztherapie/-management In Einzelfällen sowie Fortführung der indizierten Therapie im Rahmen des Behandlungsauftrages. Im Rahmen der Physiotherapie: Migränetherapie MP62 Snoezelen Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie MP63 Sozialdienst alle Stationen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z. B. saisonale Veranstaltungen (Frühjahrsputz, Herbstmarkt, Weihnachtsmarkt), Vorträge, Informationsveranstaltungen, Museum zur Psychiatriegeschichte, Posterausstellungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen u. a. Station 1.1; Seminare für Angehörige Demenzerkrankter; Familiensprechstunde über Institutsambulanz; Pflegekurse für Angehörige MP40 Spezielle Entspannungstherapie Physiotherapie, u. a. QiGong, Tai Chi, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, Klangwiege, Yoga, Klangschale, Hot Stone etc. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Familiensprechstunde Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegetherapeutische Gruppen, z. B. Psychotherapie, Suchtpsychiatrie (Station 9: Skills-Einzeltraining, Stationen : Jellinek- Gruppe) MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie auf Honorarbasis MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Tai Chi, Qi Gong, Akupunktur durch Physiotherapie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Physiotherapie, z. B. Pflegehilfsmittel MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapie MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement Dekubitusmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Ambulante Hilfe nach 53,54 SGB XII, Ambulante Soziotherapie nach 37a SGB V, Ambulante fachpsychiatrische Pflege nach 37 Abs. 1 u. 2 SGB V MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen z. B. Suchtpsychiatrie, Station 10 (Anonyme Alkoholiker), Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft), Sozialpsychiatrie (Trialog e.v.) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 Ein-Bett-Zimmer Anzahl: 104 NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle z. T., im Hauptgebäude NM10 Zwei-Bett-Zimmer Anzahl: 143 NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle z. T., im Hauptgebäude NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 im KHG-Bereich: Fernsehzimmer ; (im Bereich Forensische Psychiatrie möglich) NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 im KHG-Bereich: im Stationszimmer ; (im Bereich Forensische Psychiatrie möglich) Patiententelefon auf allen Stationen NM19 NM01 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum abschließbare Schrankfächer, Wertfächer auf Station 9, teilweise abschließbare Patientenzimmer; ansonsten Eigengeldverwaltu ng über den Patientenservice alle Stationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag kostenfrei maximal: 0,00 NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen durch Mitarbeiter der Stationen NM42 Seelsorge evangelische und katholische Seelsorge NM49 NM60 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen jährlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche NM65 Hotelleistungen Rauchverbot in allen Gebäuden, ausgewiesener Raucherbereich beim Eingang des Hauptgebäudes, Fahrradverleih (Sozialzentrum), Fahrradwerkstatt, teilweise Waschmaschinen und Wäschetrockner auf den Stationen, Cafeteria und Kiosk im Esscasino, WLAN-Hotspot, Snack- und Kaffeeautomaten in der Eingangshalle Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: z. B. jüdische/ muslimische Ernährung, vegetarische/ vegane Küche A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF07 BF09 BF11 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Besondere personelle Unterstützung BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Gebärdendolmetscher ist auf Anfrage verfügbar BF14 BF15 BF16 BF17 BF27 Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Fr. Wiese (Seelsorge, Patientenfürsprecherin), Tel BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Strukturierte Überprüfung Wegeleitsystem Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 FL04 FL08 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 400 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 6019 Teilstationäre Fallzahl: 499 Ambulante Fallzahl: 8924 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 40,76 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 16,46 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Person(en) 1,6 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 201,19 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 10 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 5,66 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 21,6 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 17,94 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin 0 Sport- Gymnastiklehrer SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6,77 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 17,78 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 15,78 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

16 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: 0551/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Krankenhausleitung, Chefärzte der Kliniken bzw. Funktionsbereiche, Vertreter des ärztlich-therapeutischen Dienstes sowie des Pflegedienstes, Leitung des Bildungszentrums, Abteilungsleitung Controlling, Vertreter des Betriebsrates, QM-Team quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: 0551/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Krankenhausleitung, Chefärzte der Kliniken bzw. Funktionsbereiche, Vertreter des ärztlich-therapeutischen Dienstes sowie des Pflegedienstes, Leitung des Bildungszentrums, Abteilungsleitung Controlling, Vertreter des Betriebsrates, QM-Team quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

17 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Verfahrensanweisung vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung vom RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verfahrensanweisung vom Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung vom RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja quartalsweise Überarbeitung des Standards zum Umgang mit Medikamenten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

18 Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja monatlich Nr. EF00 A-12.3 Erläuterung Asklepios CIRS-Netz Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Manfred Koller (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

19 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 0 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege 10 Fortbildung zur/ zum Hygienebeauftragten in der Pflege A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich Die Hygienekommission tagt mindestens halbjährlich, bei gehäuftem Auftreten von Krankenhausinfektionen und bei besonderen, die Hygiene betreffenden Vorkommnissen, wird die Hygienekommission unverzüglich einberufen. HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Gerontopsychiatrische Aufnahmestation (GPA) HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

20 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Asklepios Standard Beschwerdemanagement Asklepios Standard Beschwerdemanagement Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Nein z. B. über die Homepage Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja im 3-jährigen Zyklus im 3-jährigen Zyklus Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagement, Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Yvonne Rettberg Telefon: 0551/ y.rettberg@asklepios.com Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Asklepios Standard Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

21 Position: Seelsorge, Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Karin Wiese Telefon: 0551/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Manfred Koller Telefon: 0551/402-0 Fax: 0551/ m.koller@asklepios.com Weitere Zugänge: Anschrift: Rosdorfer Weg Göttingen URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

23 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V, Persönliche Ermächtigungsambulanzen (Methadonsubstitution, Botulinustoxinbehandlung) VP14 Psychoonkologie wird in Kooperation mit Praxen und Kliniken über die Psychiatrische Institutsambulanz angeboten VP15 Psychiatrische Tagesklinik VP00 Spezialisierte Behandlungsangebote Die Klinik verfügt neben der Sicherstellung der Regelversorgung über Stationen mit spezialisiertem Behandlungsauftrag, s. Homepage. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

24 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Gerontopsychiatrie BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Auf den spezialisierten Stationen und den öffentlichen Aufenthaltsbereichen, z. B. Sozialzentrum BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Hauptgebäude, Sozialzentrum BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Hauptgebäude, Sozialzentrum BF24 BF25 Diätetische Angebote Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Psychiatrische Institutsambulanz B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 6019 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

25 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanzart: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V(AM02) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Spezialsprechstunde (VP12) Psychoonkologie (VP14) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

26 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 37,12 Vollkräfte 162, ,94 Vollkräfte 402, Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ23 AQ42 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Innere Medizin Neurologie Kommentar AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie 48 Monate, auch Psychoanalyse, Zusatzbezeichnung Geriatrie (18 Monate), Suchtmedizinische Zusatzqualifikation AQ52 AQ53 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

27 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur Zertifikat ZF09 Geriatrie In der Psychiatrie und Psychotherapie 18 Monate ZF28 Notfallmedizin Rettungsmedizin ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 ZF45 B Rehabilitationswesen Suchtmedizinische Grundversorgung Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 194,77 Vollkräfte 30, Jahre 10 Vollkräfte 601, Jahre 5,66 Vollkräfte 1063, Jahr 21,6 Vollkräfte 278,65741 ab 200 Std. Basiskurs Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

28 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ02 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Diplom Kommentar PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege, Pflegedienstleitungen, Fachkraft für psychiatrische Pflege, Lehrkraft für Pflege PQ06 PQ09 Master Pädiatrische Intensivpflege PQ10 Psychiatrische Pflege auch Asklepios Fachqualifikation Psychiatrische Pflege (AFQ), Fachfortbildung für Forensik, Fachfortbildung für Gerontopsychiatrie, Fachfortbildung Allgemeinpsychiatrie, Psychotherapie, Praxisanleiter, Case Management, Wundmanagement Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP17 ZP08 ZP12 ZP16 Case Management Kinästhetik Praxisanleitung Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

29 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 15,28 Vollkräfte 393, Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

30 B-2 Allgemeine Tagesklinik B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Tagesklinik" Fachabteilungsschlüssel: 2960 Art: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Manfred Koller Telefon: 0551/ m.koller@asklepios.com Weitere Zugänge: Anschrift: Rosdorfer Weg Göttingen URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

31 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 VP11 VP12 VP13 VP14 VP15 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Psychoonkologie Psychiatrische Tagesklinik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

32 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF06 BF08 BF10 BF24 BF25 BF26 B-2.5 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 499 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

33 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3,64 Vollkräfte 0, ,52 Vollkräfte 0, Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 6,42 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 Praxisanleitung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

34 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 2,5 Vollkräfte 0, Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

35 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1.[-] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: - (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-1.2.[-] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für:- (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

36 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

37 - Anhang - Diagnosen zu B-1.6 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung C34.9 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet E87.8 (Datenschutz) Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes, anderenorts nicht klassifiziert F01.0 (Datenschutz) Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn F01.1 (Datenschutz) Multiinfarkt-Demenz F Subkortikale vaskuläre Demenz F Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz F03 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F Delir ohne Demenz F Delir bei Demenz F05.8 (Datenschutz) Sonstige Formen des Delirs F05.9 (Datenschutz) Delir, nicht näher bezeichnet F Organische Halluzinose F Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung F Organische affektive Störungen F Leichte kognitive Störung F Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F06.9 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete organische psychische Störung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F Organische Persönlichkeitsstörung F07.1 (Datenschutz) Postenzephalitisches Syndrom F Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma F07.8 (Datenschutz) Sonstige organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

38 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F07.9 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F09 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom mit Delir F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Psychotische Störung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom F10.7 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F10.8 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F10.9 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom F11.4 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Entzugssyndrom mit Delir F12.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Schädlicher Gebrauch F Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Psychotische Störung F13.0 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F13.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Schädlicher Gebrauch F Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

39 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F13.3 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom F13.4 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom mit Delir F14.2 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Abhängigkeitssyndrom F15.0 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F15.1 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Schädlicher Gebrauch F15.2 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Psychotische Störung F15.9 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung F16.0 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F18.2 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch flüchtige Lösungsmittel: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Schädlicher Gebrauch F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Abhängigkeitssyndrom F19.3 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Psychotische Störung F Paranoide Schizophrenie F Hebephrene Schizophrenie F Katatone Schizophrenie F Undifferenzierte Schizophrenie F Schizophrenes Residuum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

40 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F20.8 (Datenschutz) Sonstige Schizophrenie F Wahnhafte Störung F Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie F Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie F23.2 (Datenschutz) Akute schizophreniforme psychotische Störung F23.3 (Datenschutz) Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F Gemischte schizoaffektive Störung F25.8 (Datenschutz) Sonstige schizoaffektive Störungen F30.0 (Datenschutz) Hypomanie F30.1 (Datenschutz) Manie ohne psychotische Symptome F Manie mit psychotischen Symptomen F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig remittiert F32.0 (Datenschutz) Leichte depressive Episode F Mittelgradige depressive Episode F Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F33.0 (Datenschutz) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

41 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen F33.4 (Datenschutz) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert F Agoraphobie F Soziale Phobien F40.2 (Datenschutz) Spezifische (isolierte) Phobien F Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] F Generalisierte Angststörung F Angst und depressive Störung, gemischt F41.3 (Datenschutz) Andere gemischte Angststörungen F42.0 (Datenschutz) Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F42.1 (Datenschutz) Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] F42.2 (Datenschutz) Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt F Akute Belastungsreaktion F Posttraumatische Belastungsstörung F Anpassungsstörungen F44.0 (Datenschutz) Dissoziative Amnesie F44.5 (Datenschutz) Dissoziative Krampfanfälle F44.8 (Datenschutz) Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F Somatisierungsstörung F45.1 (Datenschutz) Undifferenzierte Somatisierungsstörung F Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4 (Datenschutz) Anhaltende Schmerzstörung F48.0 (Datenschutz) Neurasthenie F48.1 (Datenschutz) Depersonalisations- und Derealisationssyndrom F50.0 (Datenschutz) Anorexia nervosa F50.1 (Datenschutz) Atypische Anorexia nervosa F50.3 (Datenschutz) Atypische Bulimia nervosa Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

42 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F50.4 (Datenschutz) Essattacken bei anderen psychischen Störungen F51.3 (Datenschutz) Schlafwandeln [Somnambulismus] F53.1 (Datenschutz) Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F60.0 (Datenschutz) Paranoide Persönlichkeitsstörung F60.1 (Datenschutz) Schizoide Persönlichkeitsstörung F Dissoziale Persönlichkeitsstörung F Emotional instabile Persönlichkeitsstörung F Histrionische Persönlichkeitsstörung F60.5 (Datenschutz) Anankastische [zwanghafte] Persönlichkeitsstörung F Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung F60.7 (Datenschutz) Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung F Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen F61 7 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F62.0 (Datenschutz) Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung F Pathologisches Spielen F63.9 (Datenschutz) Abnorme Gewohnheit und Störung der Impulskontrolle, nicht näher bezeichnet F65.1 (Datenschutz) Fetischistischer Transvestitismus F68.1 (Datenschutz) Artifizielle Störung [absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen] F70.0 (Datenschutz) Leichte Intelligenzminderung: Keine oder geringfügige Verhaltensstörung F Leichte Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F Mittelgradige Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F72.1 (Datenschutz) Schwere Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F84.0 (Datenschutz) Frühkindlicher Autismus F84.5 (Datenschutz) Asperger-Syndrom F Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F90.1 (Datenschutz) Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F91.1 (Datenschutz) Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41