Anti-VEGF-Therapie Individuelle drug response

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1 1 Minisymposium: Update intravitreale AMD-Therapie AAD-K-1 Donnerstag 3..1, Uhr Individualisierte anti-vegf-therapie Konzepte auf dem Prüfstand: Wunsch vs. WAVE - Frank Holz Diagnostik unter anti-vegf-therapie Möglichkeiten und Limitationen: was ist sinnvoll? - Sebastian Wolf Prädiktive Faktoren der anti-vegf-therapie im Langzeitverlauf - Daniel Pauleikhoff Intravitreale Injektionen im klinischen Alltag: Technik und optimiertes Patientenmanagement - Michael Ulbig Individualisierte anti-vegf-therapie Konzepte auf dem Prüfstand: Wunsch vs. WAVE Frank G. Holz AAD 3..1 Kurs K-1 Handouts: Population in Europe years (Mio) 3 AMD: Risiko Spätform am Partnerauge %.%.% 1.9% 1.7% 1.% 1 3 Metaanalyse von Studien Innerhalb von en entwickelte sich bei, % der Patienten eine feuchte AMD im Partnerauge United Population Division, DESA, UN. T Wong et al. Ophthalmology 11:11-, Anti-VEGF-Therapie Individuelle drug response Zulassungsstudien Ranibizumab ca. 9 % stabil ca. 3 % Visusbesserung liche Injektionen Prospektive Studien = real life Modifizierende genetische Faktoren Stimuli für die VEGF-Expression Clearance von endogenem VEGF Umweltfaktoren inkl. Diät Individuelle Erkankungsprogression Verteilung, und Eliminierung der intravitreal verabreichten Substanz

2 Anti-VEGF-Therapie 7 Initiale 3 Injektionen Ziel: Optimierung der Therapie bestmöglicher Visus Vermeidung von überflüssiger Therapie = Überdosierung Unterlassung notwendiger Therapie = Unterdosierung Zu viel: Kein zusätzlicher Visusgewinn, Endophthalmitisrisiko, Ressourcen Zu wenig: Visusverlust BCVA change from baseline (mean letters) 1 Ranibizumab monthly Ranibizumab PRN with monthly monitoring Ranibizumab quarterly Ranibizumab initiation doses OCT, VA and slit lamp FA ANCHOR MARINA MONT BLANC SUSTAIN SAILOR PIER viel hilft viel weniger ist mehr Day Month 9 1 Optimales Monitoring und Ranibizumab - Behandlungsfrequenz? was kommt danach? Visus (Buchstaben) ANCHOR MARINA e Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, Holz FG, Pruente C, Schmidt-Erfurth UM, Tano Y, Wolf S. Ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials. Br J Ophthalmol. 9 May. [Epub ahead of print] Change in VA (mean letters) 1 SAILOR Cohort 1 (naïve) PrONTO SUSTAIN naïve (.3 mg) (.3 mg) (. mg) PIER ANCHOR (.3 mg) MARINA No. of injections during maintenance phase Maintenance injections Fixed monthly Fixed quarterly Individualised dosing lines 1 line Visits Fixed monthly Fixed quarterly Mitchell, Korobelnik, Lanzetta, Holz, Prünte, Schmidt-Erfurth, Tano, Wolf. Br J Ophthalmol : Vergleich monatlich vs. alle 3 e : OCT-Ergebnisse Mittl. Änderung der BCVA (Buchstaben) Day Visit (months) Ranibizumab.3 mg quarterly (N = 1) Ranibizumab. mg quarterly (N = ) Ranibizumab.3 mg monthly (N = 11) Mittl. Änderung der CRT (µm) Day Ranibizumab.3 mg quarterly (n = 1) Ranibizumab. mg quarterly (n = 1) Ranibizumab.3 mg monthly (n = 9) Visite ()

3 13 1 Reinjektions-Kriterium > Buchstaben Visusverlust? 1 > Buchstaben Visusverlust 1 Wie zuverlässig ist die Visusbestimmung? 17 1 PrONTO - Behandlungsschema PrONTO - Mittlere Visusveränderung Ranibizumab, mg Besuche* Primärer Zusätzliche Ranibizumab Injektionen, wenn Endpunkt Verlust von Buchstaben und im OCT Nachweis von Flüssigkeit in der Makula Zunahme der ZND um 1 µm im OCT Neue Makulablutung Neues Areal einer klassischen CNV Nachweis von persistierender Flüssigkeit im OCT 1 nach vorhergehender Injektion BCVA (Anzahl der Buchstaben) , +9, Zeit (e) Fung et al. Am J Ophthalmol 7; 13: -3 Fung et al. Am J Ophthalmol 7; 13: -3

4 Individuelle Dosierung mit OCT-gesteuerten Reinjektionen reduziert Anzahl der Behandlungen 19 SUSTAIN - Behandlungsschema -sdaten MARINA ANCHOR PrONTO Mittlere Anzahl der Injektionen Anzahl der Besuche Mittlere Visusverbesserung (Buchstaben) 13 7, 13 11,3, 9,3 Besuch Ranibizumab,3 mg /, mg* Initiale Phase Erhaltungsphase Re-Injektionskriterien Verlust von > Buchstaben oder ZND-Zunahme um >1 μm Option zur Nichtbehandlung bei VA >79 Buchstaben oder ZND μm (nur behandlungsnaive Patienten) Fung et al. Am J Ophthalmol 7; 13: -3 1 Mittlere BCVA Veränderung Mittlere CRT-Veränderung (OCT) 3 1 +, +3, Visusänderung von Baseline (Buchstaben) Veränderung der Netzhautdicke von Baseline (μm) Nicht-ANCHOR Ranibizumab,3 mg /, mg -91, Holz FG et al. ARVO 9 Mittlere Anzahl der Behandlungen 3 % der Patienten benötigten keine weitere Injektion in der Erhaltungsphase Statistik n Mittelwert, SD Median Minimum Maximum e 13,9 (,) 3, 1 3 e ,7 (,3), 9 Gesamt 13, (,), 1 Mean BCVA change from baseline No retreatment (n=1; %) or more retreatments (n=1; 1%) 1 1 or retreatments (n=19; 33%) Ranibizumab injection administered 3 or retreatments (n=133; %) 1 BL Ranibizumab administered PRN Zeit (e)

5 SUSTAIN: Subgruppen-Analyse Korrelation zwischen OCT und Visus? Gain/maintained (n=3; 3%): mean. retreatments (PRN) Gain/maintained (n=3) Gain/not maintained (n=1; 1%): mean 3. retreatments (PRN) Gain/not maintained (n=1) Mean BCVA change from baseline No initial gain (n=; %): mean 3. retreatments (PRN) Ranibizumab injection administered 1 1 BL Ranibizumab administered PRN 1 Time (months) Mean CRT change from baseline (μm) 1 BL No initial gain (n=) Ranibizumab injection administered Ranibizumab administered PRN Time (months) Initial gain = at least 1 letter gain in VA at month 3 Gain maintained = average VA level from month not > letters below month 3 VA value Subgruppenanalysen - individuelle Verläufe 7 Visusverlauf nach > Buchstaben-Verlust BCVA change from baseline (mean letters ± SE) SUSTAIN Time (months) PRN n=3, 3%. re-tx n=1, 1% 3. re-tx n=, % 3. re-tx n=99, % n=, 3% n=, 19% Gain/maintained Gain/not maintained No initial gain Ranibizumab injection 3 kritisch für den zukünftigen Verlauf Manche Ptienten benötigen mehr Injektion als andere Mean change in BCVA (ETDRS letters).7 Increase in BCVA response BCVA drop in previous X months > Previous X Months Number of injections Number of injections Wie früh behandeln? Ist ein früher Therapiebeginn einem späteren überlegen? 9 3 Größe der CNV ist ein signifikanter Prognosefaktor Kaiser PK, Brown DM, Zhang K, Hudson HL, Holz FG, Shapiro H, Schneider S, Acharva NR. Ranibizumab for predominantly classic neovascular age-related macular degeneration: subgroup analysis of first-year ANCHOR results. Am J Ophthalmol 7;1:-7

6 31 3 WAVE-Studie WAVE-Studie Lucentis in Wet AMD: Evaluation of Visual Acuity and Quality of LifE Erhebung der mittleren Anzahl der im Praxisalltag durchgeführten intravitrealen Injektionen mit Lucentis über einen Zeitraum von en Erhebung von Daten zu den Therapieintervallen und dem Behandlungsschema in der flexiblen Erhaltungsphase Erhebung der Veränderung der BCVA von Therapiebeginn bis Beobachtungsende Erhebung der mittleren Veränderung der sehspezifischen Lebensqualität der Patienten Erfassung von unerwünschten Ereignissen WAVE-Studie 33 Dauer des Genehmigungsverfahrens des Erstattungsantrags vor der Aufsättigungsphase 3 Erhebungszeitraum: (in%) Basis: n = 1.9 Start: März Abschluss: März 1 Beobachtungsdauer pro Patient: ca. e nach erster Lucentis Injektion Insgesamt auswertbar: 3.7 Patienten* Dokumentation bis Abschluss der Aufsättigungsphase: 3. Patienten* Dokumentation Erhaltungsphase bis Beobachtungsende:.7 Patienten* < 1 Woche 1 bis < Wochen bis < 3 Wochen Injektionsrate: Insgesamt im Mittel,33 Injektionen pro Patient In der Aufsättigungsphase:,97 Injektionen pro Patient Re-Injektionsrate in der Erhaltungsphase: 1, Injektionen pro Patient 3 bis < Wochen > Wochen Median Mean SD, Tage, 3,7 Tage Tage % * Stand Mittlere Änderung des BCVA Mean (Basis: n = 3.) +/- xx Mean der intraindividuellen Veränderung des BCVA zu Einschluss (Baseline) -,1 +, +,9 +, +, Einschluss: Diagnose / Anamnese Aufsättigung: 1. Injektion Aufsättigung:. Injektion Aufsättigung: 3. Injektion Nach Aufsättigung Abschlussuntersuchung n = 3. n = 3.33 n = 3.31 n = 3. n = 3. n=.99 SD:,177,179,7,,3,3 * Bestkorrigierte Sehschärfe Erhebung ETDRS, Snellen Äquivalent, Andere Konversion in Dezimal Visus Meyer CH, Helb HM, Holz FG. RETINA 3:39-77;1

7 37 3 Zukünftiger Lösungsansatz Long-Acting Drug Delivery (LAD) Sustained-release formulations in ophthalmology: Approved: Vitrasert (199), Retisert (), Ozurdex (9) In development: Iluvien, Lucentis, I-vation Potential barriers to uptake: Cost, complexity of implantation/replacement, safety profile Micropump technology? Novel, implantable, refillable pump for intraocular drug delivery developed initially for glaucoma 1 1. Avery RL et al. ARVO Annual Congress 1, abstract Zusammenfassung so früh wie möglich behandeln Rechtzeitige Detektion von Aktivitätszeichen OCT-Kriterium > 1 µm erscheint nicht sinnvoll früher behandeln: any fluid Ideal: Ödementwicklung verhindern Aber: trockene, flache Netzhaut keine Indikation zur Injektion In der Regel lange Therapiedauer AV Chapplelow, PK Kaiser. Drugs ;:9-13