koronarer Herzerkrankung Schlaganfall bieten. Doch alle Ärzte Allgemeinmediziner,

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1 allesgute :) stada-diagnostik.de news Stada Diagnostik DNA-Newsletter Ausgabe 4/206 Liebe Leserin, lieber Leser, Viele Patienten sind zur Kontrolle des Cholesterinspiegels auf Statine angewiesen. Diese können einen guten Schutz vor Arteriosklerose, Schwerpunktthema dieses Newsletters sind Rückmeldungen, welche Ärzte zu den STADA Diagnostik DNA-Tests geben. Ab Seite 2 finden Sie dazu ein Interview mit dem Biologen Ralf Weiner von der humatrix AG. Dabei geht es um die praktischen Erfahrungen, die Testanwender im persönlichen Gespräch berichten. Welche Herausforderungen ergeben sich? Welche Erwartungen gibt es an die Tests? Wie gelingt die Einbindung der Analyseergebnisse bei der Therapieplanung und -optimierung? Weiner schildert seine Eindrücke aus drei Jahren Anwenderbetreuung. koronarer Herzerkrankung und einem Schlaganfall bieten. Doch alle Ärzte Allgemeinmediziner, Internisten, aber auch Kardiologen, die mit Cholesterinsenkern zu tun haben wissen, dass die Compliance häufig schlecht ist und viele Patienten über Nebenwirkungen klagen. Mit hilfreichen Gegenstrategien beschäftigte sich nun das NDR-Gesundheitsmagazin Visite vom (siehe S. 6), das von 20 % Betroffenen mit Nebenwirkungen ausgeht. Zur gleichen Problematik haben wir diesem Newsletter eine Kasuistik beigefügt. Hierin beschreibt der niedergelassene Allgemeinmediziner Dr. Bunke, Schöneck, den Therapieverlauf bei einem älteren kardiovaskulären Hochrisikopatienten. Aus dem Inhalt Interview mit Ralf Weiner, Biologe Erfahrungen aus der Anwenderbetreuung...Seite 2 Statine Strategien gegen Nebenwirkungen...Seite 6 Nachdem die pharmakogenetische Testung zur Ausschlussdiagnose einer Statin-Myopathie geführt hat, konnte sowohl ein Therapie-Abbruch verhindert als auch eine individuell wirksame und gut verträgliche medikamentöse Einstellung gefunden werden. Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen. Lothar Guske Geschäftsführer STADApharm GmbH Termine Allgemeinmedizin 50. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Frankfurt am Main, Diabetologie Diabetologie 206 Frankfurt am Main, Berlin, München, Gynäkologie 6. Kongress der DGGG Stuttgart, Kardiologie und Phlebologie DGK Herztage Berlin, Neurologie und Psychiatrie 89. Kongress der DGN Mannheim, Onkologie Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften der Hämatologie und Medizinischen Onkologie Leipzig, DNA-Analyse durch humatrix AG, 6439 Pfungstadt. Vertrieb durch STADApharm GmbH, 68 Bad Vilbel,

2 news Stada Diagnostik DNA-Newsletter Ausgabe 4/206 3 Jahre Genotypisierung: Erfahrungswerte aus der Praxis Rückblickend auf drei Jahre STADA Diagnostik DNA berichtet der Biologe Ralf Weiner von humatrix über seine Erfahrungen aus der Anwenderbetreuung., Kasuistiken, Patienteninformationen und Erstattungsschreiben bereit. konkrete Interpretation an. So kann der Arzt die Tests in der täglichen Praxis leichter anwenden. Bereits im letzten Newsletter gab die Geschäftsführerin Dr. Anna Eichhorn Auskunft über eine anonymisierte interne Auswertung zu den bisher erfolgten Tamoxifen- Genotypisierungen und den daraus resultierenden Implikationen für den Praxiseinsatz. Der Biologe Ralf Weiner bietet allen Einsendern eine telefonische Nachbetreuung an und schildert in diesem Interview, welche Erkenntnisse er im stetigen Austausch mit den Anwendern gewonnen hat. Herr Weiner, wie unterstützen Sie die Ärzte bei der Test-Anwendung? Um die Ärzte mit den Hintergründen und Möglichkeiten der stratifizierten Therapie vertraut zu machen, veranstalten wir regelmäßig Webinare zu den einzelnen Indikationen und Tests. Ergänzend hierzu stellt STADA viele produktbezogene Services wie Am besten lassen sich die Therapie- Möglichkeiten jedoch anhand des jeweiligen Testberichts besprechen. Wir bieten jedem Verwender proaktiv ein persönliches Telefongespräch an, um alle eventuellen Fragen, die im Zusammenhang mit dem Analyseergebnis auftauchen können, zu beantworten. Infobox: Pharmakogenetische Hintergründe Die einsendenden Ärzte erhalten als Analyseergebnis einen sehr ausführlichen und konkreten Bericht. Denn das eigentlich Spannende ist ja, was die ermittelte Genkonstellation für den individuellen Patienten nun konkret bedeutet und welche Ableitungen nach der derzeitigen Literaturlage und den Empfehlungen internationaler Konsortien (siehe Infobox) möglich sind. Wir bieten also nicht nur die reine Genotypisierung, sondern als festen Bestandteil der In-vitro-Diagnostik eben auch die verständliche Aufbereitung und Welche Erfahrungen machen Sie beim telefonischen Austausch? Wir bieten den Ärzten proaktiv eine Besprechung des Analyseergebnisses an, denn häufig besteht noch weiterer Informationsbedarf. Im Laufe des Telefonats wächst das Verständnis, welche gezielten Umstellungen und Therapieanpassungen aufgrund des Analyseergebnisses möglich sind, und auch die Informationen zwischen den Zeilen sind manchmal relevant. Dadurch entwickeln sich Pharmakogenetische Daten sind oft schwer für den täglichen Routinegebrauch interpretierbar. Manche offen zugängliche Datenbanken (wie z. B. PharmGKB, bieten hierbei eine echte Hilfe. Das pharmakogenetische Wissen der Welt wird hierbei in recht gut strukturierter Form zusammengestellt. Hier finden Sie auch relevante Leitlinien internationaler Gremien für den Umgang mit Pharmakogenetik, z. B. das Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) und The Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacy Pharmacogenetics Working Group (DPWG). Diese dienen auch als Basis für die Ableitungen in den Analyseergebnissen der DNA-Tests von STADA Diagnostik. zum Teil auch ausführliche Fachgespräche, in denen erörtert wird, welche Optionen sich durch die DNA-Tests auftun. Das persönliche Feedback nutzen wir zudem gezielt, um die Aufbereitung der Testergebnisse immer nutzerfreundlicher zu gestalten.

3 Welche Herausforderungen bestehen für den Anwender? Neben dem Verständnis der genetischen Zusammenhänge kann vor allem die praktische Umsetzung herausfordernd sein. Es geht ja nicht nur darum, zu lesen und zu verstehen, dass der Patient eine gewisse genetische Konstellation aufweist, auf die eventuell mit einer Therapieanpassung reagiert werden sollte. Die eigentliche Herausforderung besteht darin, die vielen anderen Parameter einzubinden, welche der Patient mitbringt. Vor allem bei den ersten Anwendungen ist es daher sinnvoll, die angebotene Unterstützung zu nutzen. Die praktischen Umsetzungsmöglichkeiten anhand der ermittelten individuellen Gegebenheiten lassen sich im Gespräch sehr gut klären. Grafik : STADA Diagnostik Tamoxifen: Therapiewahl nach Metabolisierungstyp (gilt für Patientinnen mit postmenopausalem Status) erhöht (Ultrarapid Metabolizer, UM)/ normal (Extensive Metabolizer, EM): Tamoxifen Bestimmung Enzym-Aktivität verringert (Intermediate Metabolizer, IM): sequenzielle Therapie (Wechsel zwischen Tamoxifen und Aromatasehemmer) fehlend (Poor Metabolizer, PM): Aromatasehemmer Grafik 2: STADA Diagnostik Statine: Der Test untersucht drei miteinander verzahnte Problemfelder Problematik Auswirkung Untersuchtes Gen Mit welchen Fragen werden Sie häufig konfrontiert? Wirkstofftransport Extrahepatische Überdosierung > Statin-Toxizität > Wirkungseinschränkung ABCB, ABCG2, SLC08 Es sind Fragen, die genau auf diese praktische Anwendung zielen, also: Was mache ich jetzt mit dem Ergebnis? Welche Schlüsse kann ich für meinen Patienten in seiner persönlichen klinischen Situation daraus ziehen? Wie wende ich die Testergebnisse konkret an? Solche Fragen lassen sich bei den Tests, die ein digitales Ergebnis haben, einfacher beantworten. Beim DNA-Test Tamoxifen, der vor der Rezidiv-Prophylaxe bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom durchgeführt werden sollte, ist das Ergebnis eindeutig. Entweder ist Varianten des Zielenzyms Varianten im körpereigenen Q0-Stoffwechsel Tamoxifen für die postmenopausale Frau in der Monotherapie geeignet oder man sollte zur sequenziellen Therapie switchen bzw. nur einen Aromataseinhibitor verwenden (Grafik ). Schlechtes Ansprechen auf Statine Erhöhte Anfälligkeit für Muskelbeschwerden unter Statinen HMGCR COQ2 Ähnlich unkompliziert ist die Interpretation des DNA-Tests Clopidogrel. Wenn es das Risiko eines Wirkverlusts gibt, was sich anhand der genetisch determinierten Stoffwechselparameter klar feststellen lässt, sollte auf ein Alternativmedikament wie Prasugrel umgestellt werden. Da gibt es wenig Interpretationsbedarf. Komplexer wird es beim DNA-Test Statine: Hier werden drei genetische Systeme untersucht, die sich gleichzeitig und miteinander verzahnt auf Wirksamkeit und Verträglichkeit auswirken (Grafik 2).

4 allesgute :) stada-diagnostik.de Es gibt Patienten, die sehr schlecht auf Statine ansprechen, weil die Zielstruktur (die HMG-CoA-Reduktase) so verändert ist, dass die Hemmung, also das eigentliche Wirkprinzip, nicht gut funktioniert. Andere weisen eine generell erhöhte Myopathie-Neigung unter Statinen auf, was eine adäquate Statin-Therapie sehr erschwert und sogar einen Klassenwechsel nötig machen kann. Darüber hinaus können Veränderungen bei Transportproteinen zu einer extrahepatischen Überdosierung und einer daraus resultierenden Statin-Toxizität führen sowie die Wirkung des jeweiligen Statins in der Leber verschlechtern. Bei dieser Komplexität ist es wirklich lohnend, die Alternativen für den individuellen Patienten zu diskutieren. Bei der Therapie mit Antidepressiva besteht die Schwierigkeit für den Arzt in der Auswahl eines geeigneten Wirkstoffs. Welche Substanz zur pathophysiologischen Problematik des Patienten passt, lässt sich nicht im Voraus bestimmen. Der DNA-Test Antidepressiva ermittelt, wo hinsichtlich des Abbaus in der Leber mit Über- und Unterdosierungen zu rechnen ist. Er gibt die aus Stoffwechselsicht geeigneten Substanzen und teils auch individuelle Dosierungsempfehlungen an. Es verbleiben dabei aber jeweils mehrere Optionen, aus denen dann gewählt werden muss (Grafik 3). Welche Erwartungen setzen die Ärzte in die Tests? Grafik 3: Abbau von Antidepressiva über Cytochrom-P450-Enzyme Quelle: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, 205, Version 3, AWMF-Register-Nr.: nvl-005 CYPA2 CYP2C9/0 CYP2C9 CYP2D6 CYP3A3/4 (Amitriptylin) (Amitriptylin) Amitriptylin Amitriptylin (Amitriptylin) (Clomipramin) Doxepin Clomipramin Clomipramin (Mirtazapin) Imipramin Fluoxetin Imipramin Desipramin Trazodon Duloxetin Trimipramin Imipramin (Mirtazapin) Moclobemid Nortriptylin Agomelatin Doxepin Trimipramin Fluvoxamin Fluoxetin Maprotilin Sertralin Fluvoxamin Moclobemid Fluoxetin Citalopram Paroxetin (Mirtazapin) Mianserin Doxepin (Duloxetin) Venlafaxin Vortioxetin Modifiziert nach, Angaben in Klammern: untergeordnete Bedeutung Die Erwartungshaltung der Ärzte ist manchmal ein wenig zu hoch. Wir können nur die entsprechende Genetik analysieren und interpretieren, die wir uns im jeweiligen Test anschauen. Es sind aber logischerweise immer noch weitere Einflussfaktoren in der Realität eines Patienten beteiligt, welche dann in Kombination miteinander den Erfolg oder Misserfolg einer Therapie bestimmen. Wenn man diese Einschränkung im Hinterkopf behält und dann die Analyseergebnisse in die Therapieplanung einbezieht, ist der Test eine sehr gute Hilfestellung. Wie bei anderen diagnostischen Parametern auch gibt es einen gewissen Interpretationsspielraum und die Therapieentscheidung liegt stets beim Arzt. Bei den Parametern, die wir uns anschauen, geht es in der Regel darum, wie der einzelne Patient individuell mit einem bestimmten Pharmakon umgeht; analog zur Komedikations-Problematik könnte man sagen: Wir testen die Wechselwirkungen von Medikamenten mit dem Patienten selbst. Das ist eine der großen Stärken: Denn nach Ermittlung der jeweiligen Genkonstellation bleiben den Patienten metabolisch bedingte Unwirksamkeiten bzw. Nebenwirkungen erspart. Bei einem Gentest muss der Arzneistoff, der hierbei beurteilt wird, überhaupt nicht eingenommen werden. Da alle vier Tests die Eignung von langfristig einzunehmenden Medikamenten untersuchen, ist das von großer Relevanz. Welche Erfahrungen berichten die Ärzte mit den Tests? Der Tamoxifen- und der Clopidogrel- Test werden in der Regel vor Therapiebeginn eingesetzt, um einen

5 allesgute :) stada-diagnostik.de (versteckten) metabolisch bedingten Wirkverlust auszuschließen. Zudem dienen die Tests als Weichensteller zwischen alternativen Therapieregimen. Dies hat sich in der Praxis als unkompliziert erwiesen. Der DNA-Test Statine wird hingegen bevorzugt nach problematischer Vortherapie eingesetzt. Bei Patienten mit Nebenwirkungen werden meist entsprechende genetische Veränderungen festgestellt. Es gibt also eine hohe Trefferquote, wenn man es so ausdrücken will; hieraus ergeben sich dann sehr hilfreiche alternative Therapiemöglichkeiten. Die kausalen Zusammenhänge, warum ein bestimmter Patient mit dem einen Statin Probleme hatte und ein anderes besser verträgt, werden auch für den Arzt erkennbar, was uns positiv rückgemeldet wird. Im Gespräch werden natürlich auch häufig die aufgrund der entsprechenden Empfehlungen erzielten Verbesserungen berichtet. Ähnlich stellt sich dies beim DNA- Test Antidepressiva dar. Variationen in den untersuchten Abbauenzymen korrelieren häufig mit starken Nebenwirkungen oder mangelnder Wirksamkeit. Allerdings kommen des Öfteren weitere Wirkproblematiken erschwerend hinzu. Umso mehr trägt die Vorselektion von Wirkstoffen nach der hepatischen Metabolisierung, aber auch der Ausschluss einer metabolischen Problematik, zu einer gezielten Einstellung des Patienten bei. Was ergibt sich daraus für die individuelle Therapiewahl? Häufig wird die Therapie aufgrund konkreter Empfehlungen gezielt angepasst. In anderen Fällen gibt der Test nützliche Anhaltspunkte für die Therapiewahl. Die Ärzte nutzen den Test dann als Orientierungshilfe. Als solche ist er auch gedacht. Das Gute ist, dass es bei allen denkbaren Testergebnissen Behandlungsmöglichkeiten für den Patienten gibt. Nur solche Tests sind aus unserer Sicht sinnvoll und gut vertretbar. Vielen Dank für das Gespräch. Kontakt: Ralf Weiner Diplom-Biologe Tel.: 065/ Live-Webinare Das nächste Webinar zum Thema Pharmakogenetik Möglichkeiten zur Optimierung der Therapie findet am Mittwoch, , um 9:00 Uhr statt. Anmeldung unter www. stada-diagnostik.de/webinare Download-Bereich Service- und Informationsunterlagen von STADA einschließlich aller Ausgaben dieses Newsletters finden Sie unter:

6 alles gute :) stada-diagnostik.de DNA-Analyse durch humatrix AG, Reißstr. a, 6439 Pfungstadt. Vertrieb durch STADApharm GmbH, 68 Bad Vilbel, Stand: , STADA Medical GmbH, 68 Bad Vilbel, Stand: März Nur zum internen Gebrauch - STADA Medical GmbH, 68 Bad Vilbel, Stand: März Nur zum internen Gebrauch - allesgute :) stada-diagnostik.de Stada Diagnostik DNA-Newsletter Ausgabe 4/206 news Statine: Was tun gegen Nebenwirkungen? Im Gesundheitsmagazin Visite im NDR (Sendung vom ) ging es u. a. darum, was man bei Nebenwirkungen unter Cholesterinsenkern tun kann. Der Kardiologe Prof. Dr. Johannes B. Dahm, Göttingen, stellte in dem kurzen Beitrag zwei seiner Patienten vor, die unter Statin-Nebenwirkungen litten. Einer der beiden Patienten hatte das verschriebene Statin aufgrund von Haarausfall eigenständig abgesetzt. Im Arztgespräch sah er zwar ein, dass die Behandlung seiner extrem erhöhten Cholesterinwerte notwendig war, wollte jedoch auf der Suche nach dem für ihn passenden Wirkstoff nicht mehrere Statine durchprobieren. Mit dem DNA-Test Statine von STADA Diagnostik ermittelte der Arzt daher ein für ihn gut verträgliches Statin. Bei dem anderen Patienten traten Muskelschmerzen auf, die ihn stark beeinträchtigten und verunsicherten. Unter Gabe von Q0 verbesserte sich die Verträglichkeit. Alternativ wäre auch hier die gezielte Therapieanpassung mithilfe des DNA- Tests möglich gewesen. Der Beitrag ist abrufbar unter: visite/cholesterinsenker-was-tungegen-nebenwirkungen,visite874.html Facts & Tipps STADA Service Die konkreten Empfehlungen in den Analyseergebnissen basieren auf den Guidelines pharmakogenetischer Konsortien. Nutzen Sie das Angebot einer telefonischen Ergebnisbesprechung. So erfahren Sie alle Optionen, welche sich durch die DNA-Tests für Ihren Patienten auftun. Die Tests bieten auch in schwierigen Fällen eine gute Orientierungshilfe. Für die DNA-Tests von STADA Diagnostik erhalten Arzt und Apotheker alle erforderlichen Materialien wie Patientenbroschüren, oder Vordrucke zur Beantragung einer Kostenerstattung bei den Kassen etc. kostenfrei unter Über die Hintergründe und die praktische Anwendung unserer Gentests informieren regelmäßig kostenfreie Webinare. Antidepressiva Ich lasse mich testen, um die Gewissheit zu haben, wirksam therapiert zu sein Clopidogrel alles gute :) stada.de STADA Diagnostik Tamoxifen ist in jeder Apotheke erhältlich. Im Preis von EUR 395,49 sind die Kosten der Laboranalyse sowie des Proben- und Ergebnisversands enthalten. Statine (z. B. Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin, Fluvastatin) alles gute :) stada.de STADA Diagnostik STADA Diagnostik Antidepressiva alles gute :) stada.de allesgute :) stada-diagnostik.de Clopidogrel STADA allesgute :) stada.de Diagnostik Statine STADA allesgute :) stada.de Diagnostik Tamoxifen allesgute :) stada.de Labortest für die individuell optimierte Therapieplanung bei Depressionen Zur Anwendung in der ärztlichen Praxis Die Leistungen für Beratung und Probenentnahme durch Ihre Ärztin/Ihren Arzt werden nach Aufwand gemäß GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) separat berechnet. Nach Abschluss der Untersuchung erhalten Sie eine privatärztliche Gesamtrechnung über die ärztlichen Leistungen und die bereits in der Apotheke bezahlten Labor-/Versandkosten (IGeL individuelle Gesundheitsleistungen). DNA-Labortest für die individuell optimierte Therapie zur Infarkt- und Schlaganfallprophylaxe Tamoxifen Die Gesamtrechnung kann privaten Krankenversicherungen zur Erstattung 2 vorgelegt werden. Von der gesetzlichen Krankenkasse wird die Leistung derzeit leider noch nicht übernommen. DNA-Labortest für die individuell optimierte Therapie zur Cholesterinsenkung Die Laboranalyse wird in eigener rechtlicher DNA-Labortest für die individuell optimierte Therapie zur Brustkrebsnachsorge Verantwortung durch humatrix AG, Carl-Benz-Str. 2, Frankfurt a.m., erbracht. Vertrieb durch die STADA Medical GmbH, 68 Bad Vilbel. Versicherungsvertrages Bel_Flyer_Tamoxifen_K5_3033.indd :32 STADA Medical GmbH 68 Bad Vilbel, 2 gemäß den Bestimmungen des jeweiligen STADA Medical GmbH, 68 Bad Vilbel, Stand: März Nur zum internen Gebrauch -