Kinder- und Jugendärztliche Versorgung im AOK HausarztProgramm in Baden-Württemberg. Abrechnungsschulung

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1 Kinder- und Jugendärztliche Versorgung im AOK HausarztProgramm in Baden-Württemberg Abrechnungsschulung

2 Agenda Vorteile und Anforderungen teilnehmender Versicherter Versicherteneinschreibung Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiele

3 Vorteile und Anforderungen teilnehmender Versicherter

4 Vorteile und Anforderungen teilnehmender Versicherter Vorteile für die Versicherten pädiatrische Rundumversorgung in besonderer Qualität Koordinierung der Leistungen durch den Kinder- und Jugendarzt Langfristige Dokumentation aller Befunde Vorsorgeuntersuchungen nach den erweiterten Vorgaben des BVKJ (Vorsorgeheft Paed.Check zusätzlich U10, U11, J2) Impfungen gemäß STIKO und Satzung der AOK Terminsprechstunde für berufstätige Eltern/Jugendliche bei Bedarf (z.b. bis 20:00 Uhr) Zuzahlungsbefreiung bei Medikamenten OTC-Präparate kostenfrei (bis zur Festbetragsgrenze) für HZV-Kinder bis einschließlich 17 Jahre Delegation osteopathischer Behandlung durch Kinder- und Jugendarzt möglich (Kostenbeteiligung durch AOK) (Anlage 7 b) 4

5 Vorteile und Anforderungen teilnehmender Versicherter Anforderungen an die Versicherten Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung des gewählten Kinder- und Jugendarztes (Ausnahme: Gynäkologen und Augenärzte sowie Notfälle) Arztwechsel vor Ablauf der 12 Monate nur aus wichtigem Grund (z. B. Umzug in BW, nachhaltig gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis) Versicherter muss der AOK Grund für den Wechsel rechtzeitig melden Bei Arztwechsel neue Teilnahmeerklärung beim neuen HZV-Arzt 5

6 Versicherteneinschreibung

7 Versicherteneinschreibung Teilnahmevoraussetzungen der Versicherten Gültige Mitgliedschaft bei der AOK Baden-Württemberg Wohnort in Baden-Württemberg Ebenfalls möglich: Wohnsitz in den angrenzenden Bundesländern Hessen, Rheinland-Pfalz und Bayern bzw. im Grenzgebiet zu Deutschland in Frankreich oder der Schweiz. Einschreibung ab der Geburt möglich (sobald Versichertenkarte vorliegt) Bindung an den gewählten HZV-Arzt für mindestens 12 Monate Kündigungsfrist allgemein: 1 Monat vor Ablauf der 12 Monate, sonst Bindung für weitere 12 Monate an HZV 7

8 Versicherteneinschreibung Online-Einschreibung Teilnahmeerklärung (TE) wird in Ihrer Vertragssoftware ausgefüllt, anhand der Versicherten-Daten nach Einlesen der Chipkarte Ausdruck von 2 Exemplaren der TE mit aufgedrucktem vierstelligen Code neben dem Unterschriftenfeld Beide Exemplare der TE werden von Versichertem und Arzt unterschrieben vierstelliger Code wird in Vertragssoftware eingegeben (zur Bestätigung für Vorliegen der Unterschrift) und der Einschreibedatensatz online an das Rechenzentrum übermittelt 1. Exemplar zur Aushändigung an den Versicherten, 2. Exemplar zur Aufbewahrung in der Praxis (mind. 10 Jahre) 8

9 Versicherteneinschreibung Wichtige Punkte Stichtage für den Eingang der TE bei der AOK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im Folgequartal aktiv in der HZV TE nach dem Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im übernächsten Quartal aktiv in der HZV bis dahin Abrechnung über KV 9

10 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik

11 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Wichtige Dokumente für die Abrechnung diese Dokumente finden Sie unter Gesamtziffernkranz (GZK) (Anlage 12a Anhang 1): legt Leistungsumfang des Vertrages fest (Abgrenzung KV- / Vertragsabrechnung) aufgelistete EBM-Ziffern aus HZV- sowie allen 73c-Verträgen sind für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechenbar nicht aufgelistete EBM-Ziffern sind für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechenbar 11

12 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Vergütung (Anlage 12 a) enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen ICD-Liste für chronische Erkrankungen (Anlage 12 Anhang 2) ICD-Liste für sozialpädiatrische Beratung und Koordination (Anlage 12 Anhang 3) 12

13 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Abrechnungssystematik Kontaktunabhängige Grundpauschale Zuschläge Kontaktabhängige Pauschalen oder Vertreterpauschale oder Auftragsleistungen oder Spezialpädiatrische Grundpauschale Kontaktabhängige Zuschläge Einzelleistungen 13

14 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Pauschalen P1 Kontaktunabhängige Grundpauschale Vorhaltevergütung -Auszahlung im ersten Quartal des Jahres auch ohne APK (Arzt-Patienten-Kontakt) 25,00 /VTJ* + Zuschlag Sonographie 8,00 /VTJ* + Zuschlag kleine Chirurgie 6,00 /VTJ* + Zuschlag Psychosomatik 6,00 /VTJ* + Zuschlag Tympanometrie 3,00 /VTJ* + Zuschlag Präsenzlabor 4,00 /VTJ* * Versichertenteilnahmejahr = wird bei Abrechenbarkeit/ Erreichen vom Rechenzentrum erzeugt = wird vom Kinder- und Jugendarzt angesetzt/abgerechnet = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2/3 zu Anlage 12a 14

15 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik P2 Kontaktabhängige Behandlungspauschale Leistung für mind.1 APK, 1 x/quartal abrechenbar P3 Chronikerpauschale*- Kontaktabhängig (gem. Anhang 2 zu Anlage 12a), nicht neben P5 abrechenbar P4 Aufwandspauschale 1. LJ - Kontaktabhängiger Zuschlag Bei Teilnahme bis spätestens übernächstem Quartal 35,00 /Quartal 25,00 /Quartal 50,00 /einmalig oder KJP4a KJP4b P5 Aufwandspauschale LJ - Kontaktabhängiger Zuschlag nicht neben P3 15,00 /Quartal + Zuschlag Amblyopiescreening - Zuschlag auf P5 4,00 /Quartal Vertreterpauschale-innerhalb der HZV ohne Zuschläge/ Einzelleistungen, nicht innerhalb BAG abrechenbar Zielauftragspauschale z.b. für Sonografie oder Amblyopieohne Zuschläge/ Einzelleistungen, nicht innerhalb BAG abrechenbar * Bei Asthma nur abrechenbar wenn Patient im DMP eingeschrieben 20,00 /Quartal 12,50 /Zielauftrag

16 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Einzelleistungen Paed.Check U1-U9, J1 vom HA delegierbar / U10-U11, J2 nicht vom HA delegierbar keine Zielauftrags-/ Vertreterpauschale 50, , U10, U11, J2 DMP - Betreuung gem. DMP-Vertrag mit KV, Schulungen über KV abrechenbar Abrechnung gemäß DMP-Vereinbarung Impfungen I (+ Doku Impfziffern) (Ein- bis Fünffachimpfungen) gem. STIKO und Satzungsleistung der AOK, keine Zielauftrags-/ Vertreterpauschale Impfungen II (+ Doku Impfziffern) (Sechsfachimpfungen) gem. STIKO und Satzungsleistung der AOK, keine Zielauftrags-/ Vertreterpauschale Impfungen III (+ Doku Impfziffern) (HPV-Impfungen) gem. STIKO und Satzungsleistung der AOK, keine Zielauftrags-/ Vertreterpauschale Sozialpädiatrische Beratung und Koordination gem. Anhang 3 zu Anlage 12a, max. 6 x 10 Min. je Quartal Transition gem. Anhang 4 zu 12a - nur mit P3 im selben Quartal Hyposensibilisierung 10 GKV-Versicherte oder 40 Hyposensibilisierungen im vergangenen Jahr DMP-Ziffern 10,00 KJE1+Impfziffer 15,00 KJE2+Impfziffer 15,00 KJE3+Impfziffer 25,00 KJE4 25,00 KJE5 15,00 KJE6 16

17 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Auftragsleistungen A1 Pädiatrische Sonografie Nur wenn medizinisch notwendig schriftliche Begründung von Auftraggeber + Zielauftragspauschale, bei Direktinanspruchnahme + Vertreterpauschale 30,00 A1 P6 Spezialpädiatrische Grundpauschale 5 Jahre 1x/Quartal je fremdeingeschriebenen HZV-Versicherten Vorliegen Überweisung zur kinderfachärztlichen Untersuchung P7 Spezialpädiatrische Grundpauschale > 5 Jahre 1x/Quartal je fremdeingeschriebenen HZV-Versicherten Vorliegen Überweisung zur kinderfachärztlichen Untersuchung (Kap. 4.4 oder 4.5 EBM) vorliegt. 70,00 / Quartal ,00 / Quartal

18 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Vergütung Spezialpädiater (EBM 4.4 und 4.5) Keine HZV Teilnahme Patient Spezialpädiater mit Abrechnungsgenehmigung für die EBM-Kapitel 4.4 oder 4.5 HZV Teilnahme Patient Abrechnung wie bisher über KV Eigeneingeschriebener Patient Fremdeingeschriebener Patient Vergütung der jeweiligen HZV-Pauschalen über HZV-Scheine: P1: 25 / Jahr P2: 35 / Quartal P3: 25 / Quartal ggf. werden diese Pauschalen altersabhängig durch P4 bzw. P5 ergänzt. Vergütung der Spezialpädiaterpauschale über HZV-Schein: P6 (Vertretungspatient zwischen 0 und 5 Jahre): 70 / Quartal oder P7 (Vertretungspatient ab 6 Jahren): 60 / Quartal EL Hyposensibilisierung sowie Auftragsleistung A1 Pädiatrische Sonografie können ggf. neben P6 und P7 abgerechnet werden. P7 ist auch bei Erbringung eines Langzeit- oder Belastungs-EKGs (EBM-Ziffer 04321S S) durch den Spezialpädiater als kinderfachärztliche Mitbehandlung auf Überweisung abrechnungsfähig. Zusätzliche Abrechnung aller Zuschläge und Zusätze aus dem jeweiligen EBM-Kapitel 4.4 oder 4.5 über KV-Schein Zusätzliche Abrechnung aller technischen Leistungen aus dem jeweiligen EBM-Kapitel 4.4 oder 4.5 über KV-Schein Ansprechpartner KV Baden-Württemberg Ansprechpartner MEDIVERBUND AG 18

19 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Abrechnungen von Laborleistungen Diese Ziffern können nicht mehr zu Lasten der KV abgerechnet werden Basisuntersuchungen (Präsenzlabor: 32031, ) Mikroskopische Untersuchungen Physikalische oder chemische Untersuchungen Gerinnungsuntersuchungen Funktions- und Komplexuntersuchungen (Präsenzlabor: 32120, 32122) Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen GOP Immunologischer Nachweis von Troponin I und/ oder Troponin T (Kap Spezielle Untersuchungen unter immunologische Untersuchungen und Untersuchungen auf Drogen) GOP Fibrinmonomere, Spaltprodukte (quantitativ) (Kap Spezielle Untersuchungen unter Gerinnungsuntersuchungen) GOP Lactat (Kap Spezielle Untersuchungen unter Klinisch-chemische Untersuchungen) Präsenzlabor (GOP und C-reaktives Protein, GOP Uricult, GOP Streptokokken A-Test) 19

20 Vertragsdokumente und Abrechnungssystematik Wichtige Punkte Der Sprechstundenbedarf (SSB) bleibt von der HZV unberührt und wird deshalb wie gewohnt abgewickelt Unterscheidung kurativer / präventiver Fälle: Die Krankenkassen sind verpflichtet die kurativen Fallzahlen aus den Selektivverträgen dem MDK und der KV zu melden. Über die Vertragssoftware werden Sie bei der Kennzeichnung eines präventiven Falles unterstützt. Die Angaben sind zwingend durchzuführen, da nicht gekennzeichnete Fälle als kurativ übermittelt werden. 20

21 Abrechnungsbeispiele

22 Abrechnungsbeispiele Abrechnungsbeispiele Patient (2 Jahre): Zeitraum Ziffer Bezeichnung Vergütung ¼ * P1 Grundpauschale (inkl. Zuschläge) 13, P2 35,00 Quartal P5 (Amblyo) P5 mit Amblyopiezuschlag 19, U7 50,00 KJE1 + z.b Impfung I MMR 10,00 Summe 127,00 22

23 Abrechnungsbeispiele Patient (5 Jahre) -Asthmatiker (DMP-Teilnehmer) mit Artikulationsproblemen Zeitraum Ziffer Bezeichnung Vergütung Quartal Summe ¼ * P1 Grundpauschale (inkl. Zuschläge) 13, P2 35, ICD 10 P3 25, U9 50,00 KJE4 + ICD 10 Sozialpädiatrische Beratung und Koordination 1x 15,00 138,00 + DMP 23

24 Abrechnungsbeispiele Patient (7 Jahre) - mit ADHS Zeitraum Ziffer Bezeichnung Vergütung ¼ * P1 Grundpauschale (inkl. Zuschläge) 13,00 Quartal 0000 P2 35, ICD 10 P3 25,00 KJE4 + ICD 10 Sozialpädiatrische Beratung und Koordination 3x 45,00 Summe 118,00 24

25 Häufige Fragen

26 Häufige Fragen Häufige Fragen Vertragliche Fortbildungspflichten 3 Qualitätszirkel pro Jahr und 3 Fortbildungen pro Jahr (laut Themenliste für anzuerkennende pädiatrische Fortbildungen) P4 Aufwandspauschale 1. LJ KJP4a (Button) vor der Teilnahme, bei Einschreibung abrechenbar oder KJP4b nach der Einschreibung (innerhalb 1. LJ) abrechenbar 26

27 Häufige Fragen Innerhalb einer BAG gilt das gesamte Leistungsspektrum sind keine Vertretungspauschalen und keine Zielaufträge abrechenbar Therapiefreiheit bleibt auch im Rahmen der HZV gewahrt Notfallleistungen weiterhin Gegenstand der Regelversorgung (da keine Bereinigung) Abrechnung über KV Spezialpädiatrische Grundpauschalen(P6 und P7) Abrechnung bei fremdeingeschriebenen HZV-Patienten Überweisung zur kinderfachärztlichen Untersuchung erforderlich keine zusätzliche Abrechnung von Vertreter- oder Zielauftragspauschale Impfungen I-III nicht neben Vertreter- oder Zielauftragspauschale abrechenbar Umschreibung von Patienten erfolgt über die HÄVG 27

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29 Ärzte Verträge/ Abrechnung Hausarztverträge 73 b AOK BW AOK Baden-Württemberg- Kinder- und Jugendärzte 29

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32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit