Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten

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1 Eingang: Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten Uns / mir ist bekannt, dass wir / ich bei Beginn der Betreuung zu einem Kostenbeitrag nach 90 Abs.1 /III SGB VIII herangezogen werde(n) können / kann. Klassische Tagespflege Tagespflege aufgrund von besonderem Bedarf nach 24 (3) S.3 SGB VIII (Feststellung durch den ASD) im Haushalt der TPP im Haushalt der Eltern in sonstigen geeigneten Räumen* * Bitte nennen Sie die Räumlichkeiten: 1. Antragstellerin/ Antragsteller Name / Geburtsname Name / Geburtsname des anderen Elternteils (wenn im gleichen Haushalt lebend) Vorname Vorname Geburtsdatum Familienstand Geburtsdatum Familienstand Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon Mobil 2. Tagesbetreuung ab Name und Anschrift der Tagespflegeperson Mein Kind / Meine Kinder sind mit der Tagespflegeperson nicht verwandt bzw. nicht verschwägert verwandt bzw. verschwägert Verwandtschaftsverhältnis 1 /6

2 3. Angaben zum Kind / der Kinder, die betreut werden sollen (Bitte alle zu betreuenden Kinder angeben) Kind 1 Name, Vorname männlich weiblich Anschrift(Falls von 1. abweichend) Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Schul- bzw. Kindergartenbesuch Kindergarten Schule Name KiGa/Schule Betreuung in KiGa/Schule von/bis Kind 2 Name, Vorname männlich weiblich Anschrift(Falls von 1. abweichend) Geburtsdatum Schul- bzw. Kindergartenbesuch Kindergarten Schule Staatsangehörigkeit Name KiGa/Schule Betreuung in KiGa/Schule von/bis Kind 3 Name, Vorname männlich weiblich Anschrift(Falls von 1. abweichend) Geburtsdatum Schul- bzw. Kindergartenbesuch Kindergarten Schule Staatsangehörigkeit Name KiGa/Schule Betreuung in KiGa/Schule von/bis 4. Gründe für die Inanspruchnahme der Tagesbetreuung Existenzsichernde Erwerbstätigkeit Beruf: Arbeitszeit/Stunden täglich Schule Klasse: Ende der Schulausbildung Berufsausbildung Lehrjahr: Prüfung/Monat,Jahr Studium Semester Prüfung/Monat,Jahr Umschulung Dauer: Art: Vermittlung in Arbeit Sonstige Gründe Krankheit 2 /6

3 5. Weitere Kinder und Personen, die im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen) leben. Name, Vorname Geburtsdatum Art Einkommen mtl. Betrag 6. Kinder, die außerhalb des Haushalts leben, für die Unterhalt zu zahlen ist Name, Vorname Geburtsdatum Art Einkommen mtl. Betrag 3 /6

4 Für die Berechnung des Kostenbeitrages benötigen wir von Ihnen die nachfolgenden Angaben über Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse. Alle nachstehenden Angaben zu den wirtschaftlichen Verhältnissen sind ausnahmslos durch Belege (keine Kontoauszüge) nachzuweisen. Ohne Nachweise ist eine Bearbeitung nicht möglich. Der Antragsteller hat nachzuweisen, dass alle Einkommensmöglichkeiten ausgeschöpft wurden (z. B. Beantragung von Miet- oder Lastenzuschuss/Wohngeldrecht, Kindergeld oder Kinderzuschuss, Zuschuss zu den Betreuungskosten aufgrund einer Maßnahme der Agentur für Arbeit, Unterhaltsgelder bzw. Unterhaltsvorschuss u. ä.). Evtl. Ablehnungen sind vorzulegen. Ablehnungen wegen fehlender Mitwirkung können zu einer fiktiven Anrechnung eines Anspruches führen. 7. Familieneinkommen (aktuelles Jahreseinkommen) Arbeitgeber (Name und Anschrift) Mutter Vater Kind Einkünfte aus Erwerbstätigkeit netto Urlaubsgeld, Weihnachts- zulage / Gratifikationen netto Kindergeld / Kinderzuschlag (Familienkasse) Renten / Pensionen Witwen,- (Halb)waisenrente Arbeitslosengeld I bzw. Arbeitslosengeld II (SGB II) Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe) Bafög / BAB (Leistungen nach dem Berufsförderungsgesetz) Elterngeld / Erziehungsgeld / Betreuungsgeld Ehegattenunterhalt Kindesunterhalt Unterhaltsvorschuss Wohngeld (Miet- oder Lastenzuschuss) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Steuererstattungen des Vorjahres Sonstige Einkünfte 4 /6

5 8. Ausgaben Arbeitsmittel Mutter Vater Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in km (einfache Wegstrecke) Bitte Fortbewegungsmittel nennen Beiträge zu Berufsverbänden Hausratversicherung Private Haftpflichtversicherung Private Kranken(zusatz)versicherung Unfallversicherung Lebensversicherung Riester (private Altersvorsorge) Besondere Belastungen Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Miete mit Nebenkosten ohne Garagenmiete Belastung bei Wohneigentum (Zinsbelastung und Nebenkosten ausschließlich Tilgung) Bitte weisen Sie Ihre o. g. Einkünfte / Ausgaben durch Belege (Kopien) nach! Kontoauszüge können leider als Nachweis nicht anerkannt werden. 5 /6

6 9. Erklärungen Sie sind verpflichtet gem. 97a (3) SGB VIII zumindest über die Höhe Ihres Erwerbseinkommens Nachweise vorzulegen. Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen der Kindertagespflegestelle des Landkreis Friesland unverzüglich mitzuteilen. Bei nicht- Vorlage besteht die Möglichkeit die Auskünfte direkt beim Arbeitgeber einzuholen. Weitere Belastungen Ihrerseits können nur bei Vorlage entsprechender Nachweise im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben für eine Berechnung eines Kostenbeitrages berücksichtigt werden. (Datum) (Unterschrift Antragsteller) Für Rückfragen: Jever : 04461/ per Post: Landkreis Friesland Fachbereich Jugend, Familie, Schule und Kultur Frau Felsch / Frau Janssen / Frau Hoffmann Lindenallee Jever 6 /6

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