Maßgebliche Unterscheidungskriterien für Krankenhäuser

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1 Dr. Peter Wigge /Sandra C. Linnemann MVZ als Eigenbetrieb von Krankenhäusern Obwohl die Gesundheitspolitik die sektorenübergreifende Versorgung seit Jahren fördert und die durch GKV- WSG geschaffenen, aktuellen gesetzlichen Regelungen den Übergang zwischen ambulantem und stationärem Bereich erleichtert haben, hat Sozialgericht Marburg Ende 2007 einem Landkreis die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) untersagt. Zur Begründung führte es aus, s sich ein MVZ durch eine Eigenständigkeit auszeichnen müsse, die nicht nur räumlicher und personeller Natur sei, sondern auch in der sform Ausdruck finden müsse. Die Autoren erläutern die grundsätzliche Problematik der sformwahl und gehen anhand des von dem Sozialgericht Marburg entschiedenen Falles der Frage nach, ob es gesetzliche oder untergesetzliche Einschränkungen bezüglich der Organisationsform eines MVZ, insbesondere für die Form des Eigenbetriebes öffentlicher Krankenhäuser gibt. Einführung Maßgebliche Unterscheidungskriterien für Krankenhäuser sind unter anderem die sform der Trägerschaft und die Betriebsform eines es, wobei eine Differenzierung zwischen Krankenhäusern in öffentlicher, privater sowie freigemeinnütziger Trägerschaft erfolgt. Öffentliche Krankenhäuser zeichnen sich durch die Trägerschaft einer Anstalt, Körperschaft oder Stiftung des öffentlichen s oder beispielsweise auch einer kommunalen Gebietskörperschaft, wie einem Landkreis, aus. 1) Die Betriebsform kann in diesen Konstellationen zum Beispiel ein Regie- oder Eigenbetrieb einer juristischen Person des öffentlichen s sein. Gleichsam sind rechtlich unselbstständige Anstalten möglich sowie ein unmittelbarer Betrieb durch eine juristische Person. Krankenhäuser haben die Möglichkeit, gemäß 95 SGB V Medizinische Versorgungszentren zu gründen, wobei sie über diesen Weg an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und darüber einen besseren Übergang zwischen der ambulanten und stationären Versorgung erreichen können. 2) Ausweislich 95 Absatz 1 Satz 6 Halbsatz 2 SGB V obliegt die notwendige Gründereigenschaft zwar ausschließlich den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der GKV-Versicherten teilnehmen, da durch die Beschränkung auf die im System der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Leistungserbringer sichergestellt sein soll, s eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte Führung der Zentren gewährleistet wird. Damit erstreckt sich die Ebene der Leistungserbringer als Gründer eines MVZ nicht nur auf Ärzte, sondern auch unzweifelhaft auf zugelassene Krankenhäuser. 3) Maßgebliche Vorschriften sind hierbei die 107, 108 SGB V, wobei je nach Einordnung unter eine dieser beiden Bestimmungen zum Nachweis seiner Leistungs- erbringereigenschaft dem Zulassungsausschuss entweder die Bestätigung über die Aufnahme in den bedarfsplan des jeweiligen Bundeslandes oder den Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen vorzulegen hat. Für die Frage der Gründungsberechtigung nach 95 Absatz 1 Satz 6 SGB V ist deshalb zu klären, wer Adressat des Feststellungsbescheides zur Aufnahme in den plan oder Vertragspartei des Versorgungsvertrages gemäß 108 Nr. 3, 109 SGB V ist. Dies ist in der Regel der jeweilige träger. Problematisch kann dies in Fällen sein, in denen der träger eine mehrstöckige Gesellschaft ist. In diesen Fällen ist zu prüfen, ob der träger oder zum Beispiel eine von ihm gegründete Gesellschaft im plan geführt oder Partei des Versorgungsvertrages ist. Bei kommunalen Krankenhäusern kann dies die Gebietskörperschaft selbst oder auch eine von ihr gegründete juristische Person (zum Beispiel eine GmbH) sein. Die Gründereigenschaft ist daher davon abhängig, ob sie selbst oder die -GmbH Betreiber des es ist. 4) Die gründungsberechtigten Leistungserbringer dürfen sich ihrerseits zur Gründung eines MVZ gemäß 95 Absatz 1 Satz 6 Halbsatz 1 SGB V jeder zulässigen Organisationsform bedienen. Mit der Einschränkung auf zulässige Organisationsformen wird klargestellt, s damit anderweitige entgegenstehende gesetzliche Vorgaben nicht aufgehoben oder eingeschränkt werden sollen. Bedienen im Sinne dieser Normierung meint dabei sowohl die Möglichkeit in der schon als Leistungserbringer existenten Organisationsform tätig zu werden, wie auch zum Zwecke des Betreibens eines MVZ eine besondere Organisationsform zu schaffen. 5) Mithin kann ein MVZ folglich grundsätzlich in beliebiger sform errichtet werden, womit sowohl privatrechtliche wie öffentlich-rechtliche Organisationsstrukturen in Betracht kommen. Zudem sind sämtliche bereits existenten träger in der 1177

2 Lage, ein MVZ unter Beibehaltung ihrer sform zu gründen. 6) Es gilt allerdings zu beachten, s die Zielsetzung eines MVZ wirtschaftlich motiviert ist, sos die sform eines eingetragenen Vereins letztlich ausscheidet. Darüber hinaus sollen nach Auffassung der Bundesärztekammer auch die offene Handelsgesellschaft (ohg) sowie die Kommanditgesellschaft (KG und GmbH & Co. KG) als Handelsgesellschaften als zulässige sform für eine derartige Einrichtung abzulehnen sein, da der Beruf des Arztes gemäß 1 Absatz 2 Bundesärzteordnung kein Gewerbe darstellt. 7) Diese Einschränkung dürfte jedoch ausschließlich für MVZ maßgeblich sein, deren Gründer und Betreiber ausschließlich oder teilweise Vertragsärzte sind. Maßgebend für die Wahl der sform ist daher auch, ob in dem MVZ ausschließlich Vertragsärzte, Vertragsärzte und angestellte Ärzte oder ausnahmslos angestellte Ärzte tätig werden sollen. Strebt ein zum Beispiel die Gründung eines MVZ mit angestellten Ärzten an, bedeutet dies, s es zunächst eine Trägergesellschaft errichten muss, welche sodann die Zulassung erhält und mit den angestellten Ärzten die ärztlichen Leistungen erbringt. In einer derartigen Konstellation dürfte sich die Gründung einer GmbH anbieten, deren Gesellschaftszweck in der Erbringung ambulanter ärztlicher Leistungen liegt. 8) Sofern hingegen Vertragsärzte im MVZ tätig werden sollen, ist jedoch fraglich, ob diese mit einem für MVZ vertragsärztliche Leistungen erbringen können. Während vertragsarztrechtlich keine Bedenken hinsichtlich einer ärztlichen Tätigkeit von Vertragsarzt und zum Zwecke des gemeinsamen Betriebes eines MVZ bestehen, 9) heißt, die gemeinsame Gründung eines MVZ durch Vertragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich möglich ist, steht einer unmittelbaren Zusammenarbeit allerdings ärztliche Berufsrecht entgegen. Entscheidende Norm ist hierbei 18 Absatz 1 (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä), nach welcher sich Ärztinnen und Ärzte zu Berufsausübungsgemeinschaften... zusammenschließen dürfen. In der Konsequenz ist diesen damit berufsrechtlich ausschließlich eine Kooperation mit natürlichen Personen gestattet, hingegen jedoch nicht mit einer Institution wie einem. Im Ergebnis erfährt Vertragsarztrecht somit über Berufsrecht eine Einschränkung. Hierbei ist jedoch anerkannt, s den bundesrechtlichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts der Vorrang vor den berufsrechtlichen Vorschriften der Länder in den Fällen gebührt, in denen sie sich als notwendige Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung erweisen. 10) Insbesondere die mangelnde Verzahnung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung hat sich aber als ein zentrales Problem der GKV erwiesen. Dieser Mangel kann jedoch behoben werden, indem Vertragsärzten und Krankenhäusern eine gemeinsame Leistungserbringung zugestanden wird. Daher kann die notwendige Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors als legitimierender Grund für einen Vorrang der Bestimmungen des Vertragsarztrechts gegenüber dem Berufsrecht qualifiziert werden. MVZ als Teil eines kommunalen Eigenbetriebes Es stellt sich allerdings die Frage, ob weitere gesetzliche oder untergesetzliche Einschränkungen bezüglich der Organisationsform existieren, in der MVZ betrieben werden können. Das Sozialgericht (SG) Marburg hat sich jüngst mit der Frage befasst, ob ein MVZ genehmigungsfähig ist, welches als Teil eines kommunalen Eigenbetriebes geführt werden soll. 11) Antragsteller war ein Landkreis, welcher zwei Plankrankenhäuser im Sinne des 108 Nr. 2 SGB V in der sform des Eigenbetriebes, heißt ohne eigene spersönlichkeit, in unterschiedlichen Städten betreibt. Er begehrte nun, unmittelbar durch den Eigenbetrieb dieser Krankenhäuser ein MVZ gründen zu können. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen hatte eine diesbezügliche Genehmigung mit der Begründung versagt, s dem Eigenbetrieb die notwendige Gründereigenschaft fehle. Entgegen der Auffassung des Zulassungsausschusses hat Gericht dem Landkreis grundsätzlich zugestanden, s er als Betreiber von zwei Plankrankenhäusern ein MVZ gründen könne. Allerdings sei beantragte MVZ nicht genehmigungsfähig, da es in keiner eigenständigen sform betrieben werde. So ergebe sich bereits aus 95 SGB V, s sich ein MVZ durch eine Eigenständigkeit auszeichnen müsse, die nicht nur räumlicher und personeller Natur sei, sondern auch in der sform Ausdruck finden müsse. Zudem verweist Gericht auf die prinzipiell strenge gesetzliche Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Dabei bestimme 95 Absatz 1 Satz 1 SGB V, s nur zugelassene Ärzte und zugelassene MVZ sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen an der ambulanten Versorgung teilnehmen. Demgegenüber würden aber keine Leistungserbringer aus dem stationären Leistungsbereich aufgeführt. Vielmehr würden diese ausschließlich durch ausdrückliche gesetzliche Normierungen in den ambulanten Versorgungsbereich einbezogen (zum Beispiel durch 115 a SGB V: vor- und nachstationäre Behandlung im ; 115 b, 116 b SGB V: ambulante behandlung; 116 a SGB V: Ermächtigung im Falle einer Unterversorgung). Von einer generellen Einbeziehung habe der Gesetzgeber aber bislang abgesehen. Mithin würden diese als solche eben nicht an der vertragsärztlichen Versorgung nach 95 SGB V teilnehmen. Gründereigenschaft von Krankenhäusern oder deren Trägern Sofern SG Marburg dem Landkreis als Betreiber zweier Plankrankenhäuser die Gründereigenschaft im Hinblick auf begehrte MVZ zugestanden hat, ist dieser Ansicht dem Grunde nach zuzustimmen. Wie bereits dargelegt, verfügen gemäß 95 Absatz 1 Satz 6 Halbsatz 2 SGB V ausschließlich Leistungserbringer, welche 1178

3 aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der GKV-Versicherten teilnehmen, über die notwendige Gründereigenschaft für ein MVZ, wobei sich die Gründerebene neben den Ärzten gleichsam auf Krankenhäuser erstreckt. 12) Das Gericht qualifiziert im Rahmen seines Beschlusses dabei aber nicht ausdrücklich die Plankrankenhäuser als Leistungserbringer im Sinne des 95 Absatz 1 SGB V, sondern ordnet den Landkreis, heißt eine Gebietskörperschaft, als Träger dieser Einrichtungen als solchen ein. Die diesbezüglichen Ausführungen des Gerichts beschränken sich insoweit auf Folgende: Der Antragsteller hat grundsätzlich Gründereigenschaft. Er betreibt zwei Plankrankenhäuser im Sinne des 108 Nr. 2 SGB V, die als solche Krankenbehandlung für gesetzlich Versicherte erbringen dürfen. Als Träger dieser Einrichtungen ist der Antragsteller damit Leistungserbringer im Sinne des 95 Absatz 1 Satz 6 SGB V. lich zutreffend wird damit der Betreiber der Plankrankenhäuser als Leistungserbringer im Sinne des SGB V eingeordnet. Dabei gilt es zu beachten, s es sich bei Plankrankenhäusern nicht um kraft Gesetz zugelassene Krankenhäuser handelt. Ihre Zulassung zur behandlung gemäß 39 SGB V ist vielmehr von einer Aufnahme in den plan abhängig, welche sich ihrerseits nach 8 finanzierungsgesetz (KHG) richtet. Während der plan selbst eine reine verwaltungsinterne Maßnahme darstellt, wird die Aufnahme oder auch Nichtaufnahme in diesen durch Verwaltungsakt festgestellt. 13) Mithin ergeht gemäß 8 Absatz 1 Satz 3 KHG ein diesbezüglicher Bescheid, wobei die Zulassung als statusbegründender Verwaltungsakt zwar im Hinblick auf ausgesprochen und dieses damit als Leistungserbringer im Sinne des SGB V eingeordnet wird. Tatsächlich ergeht dieser Bescheid allerdings stets an den Träger des es, 14) da einzig dieser in rechtlicher Hinsicht als Adressat fassbar und in der Konsequenz Inhaber von en und Pflichten ist. Diese Qualifikation des trägers als Leistungserbringer gilt umso mehr in Bezug auf den dem Gericht zur Entscheidung vorgelegten Sachverhalt, da es sich bei diesen Krankenhäusern um Eigenbetriebe des Landkreises handelte. Ein solcher stellt seinerseits eine besondere öffentlich-rechtliche Unternehmensform dar, der es allerdings an einer eigenen spersönlichkeit mangelt, obwohl sie im Übrigen organisatorisch sowie wirtschaftlich selbstständig ist. 15) In der Konsequenz ist der Eigenbetrieb damit weder Träger von en noch von Pflichten. Vielmehr handelt gegenüber Dritten stets der Betreiber (zum Beispiel ein Kreis) und haftet entsprechend mit seinem gesamten Vermögen. Aufgrund dieser rechtlichen Konstruktion erweist es sich aber als zwingend, dem Landkreis die Leistungserbringung gegenüber den Versicherten zuzurechnen und ihn entsprechend als Leistungserbringer zu qualifizieren. 16) Während Gesetz dem Wortlaut nach also dem eine sposition zugesteht, wird damit im Ergebnis stets der Träger bezeichnet, da nur dieser Inhaber von en und Pflichten, und damit einer sposition sein kann. 17) Mithin kann eine solche sposition auch auf eine kommunale Gebietskörperschaft übergehen oder diese unmittelbare sinhaberin des GKV-Status werden. Kommunalrechtliche Vorgaben Im Hinblick darauf, s durch den Begriff zulässige Organisationsformen in 95 Absatz 1 Satz 6 SGB V anderweitige entgegenstehende gesetzliche Vorgaben nicht aufgehoben oder eingeschränkt werden sollen, ist fraglich, ob der Gründung eines MVZ in einer derartigen Konstellation nicht kommunalrechtliche Vorgaben entgegenstehen. Im Rahmen der Entscheidung des SG Marburg wurde insoweit diskutiert, ob es an den Voraussetzungen des 121 Hessische Gemeindeordnung (HGO) fehle. Diese Vorschrift, die in ähnlicher Form auch in Gemeindeordnungen anderer Bundesländer enthalten ist, beschäftigt sich mit der Gründung von wirtschaftlichen Unternehmen durch die Gemeinden. In Bezug auf die Vorgaben zur wirtschaftlichen Betätigung der Gemeinden in den Gemeindeordnungen wird argumentiert, s die ambulante Versorgung insoweit durch die niedergelassenen Ärzte sichergestellt sei und nicht zur Daseinsvorsorge gerechnet werden könne. 121 HGO 18) bestimmt für die wirtschaftlichen Betätigungsmöglichkeiten der Gemeinden unter anderem Folgendes: Management von Gesundheitsund Sozialeinrichtungen fernstudium / master of arts» Strategisches Management» Personal- und Ressourcenmanagement» Qualitätsmanagement» Change Management Postfach 3049 D Kaiserslautern Fon +49 (0) Fax +49 (0) zfuw@zfuw.uni-kl.de postgradual Fernstudium Berufsbegleitend in zwei Jahren Beginn: WS 2009/2010 Weitere Informationen: >Zertifiziert mit 200 Fortbildungspunkten für Ärzte< 1179

4 (1) Die Gemeinde darf sich wirtschaftlich betätigen, wenn 1. der öffentliche Zweck die Betätigung rechtfertigt, 2. die Betätigung nach Art und Umfang in einem angemessenen Verhältnis zur Leistungsfähigkeit der Gemeinde und zum voraussichtlichen Bedarf steht und 3. der Zweck nicht ebenso gut und wirtschaftlich durch einen privaten Dritten erfüllt wird oder erfüllt werden kann. Soweit Tätigkeiten vor dem 1. April 2004 ausgeübt wurden, sind sie ohne die in Satz 1 Nr. 3 genannten Einschränkungen zulässig. (2) Als wirtschaftliche Betätigung gelten nicht Tätigkeiten 1. zu denen die Gemeinde gesetzlich verpflichtet ist, 2. auf den Gebieten des Bildungs-, Gesundheits- und Sozialwesens, der Kultur, des Sports, der Erholung, der Abfall- und Abwasserbeseitigung sowie 3. zur Deckung des Eigenbedarfs. Auch diese Unternehmen und Einrichtungen sind, soweit es mit ihrem öffentlichen Zweck vereinbar ist, nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu verwalten und können entsprechend den Vorschriften über die Eigenbetriebe geführt werden. Das Gericht setzt sich innerhalb seiner Entscheidungsgründe mit dieser Vorschrift nicht näher auseinander. Tatsächlich weisen aber auch andere Gemeindeordnungen ähnliche Bestimmungen auf, 19) welche für Landkreise über die jeweiligen Landkreis- bzw. Kreisordnungen zur Anwendung kommen. 20) Diesen ist dabei allerdings gemein, s sie für eine wirtschaftliche Betätigung einer Gemeinde zwar entsprechende Voraussetzungen aufstellen (vergleiche 121 Absatz 1 HGO), Einrichtungen des Gesundheitswesen aber stets als eine Ausnahme qualifizieren. Damit ist Argument gegen die Gründung von MVZ durch kommunale Eigeneinrichtungen jedoch nicht nachvollziehbar, da ein MVZ unzweifelhaft als eine Einrichtung des Gesundheitswesens anzusehen ist, weshalb ein Landkreis ein solches auch ohne die entsprechende Bindung an die zunächst durch die jeweilige Gemeindeordnung gesetzten Bedingungen an eine wirtschaftliche Betätigung gründen und betreiben kann. 21) Ob es dabei tatsächlich auf Vorliegen einer Versorgungslücke ankommt, wie es die Kassenärztliche Vereinigung Hessen mit ihrem Hinweis auf die durch die niedergelassenen Ärzte sichergestellte Versorgung vorgibt, erscheint hinsichtlich des Wortlauts des 121 HGO fraglich, da sich ein derartiges Erfordernis diesem zumindest nicht explizit entnehmen lässt. 22) Hierbei heißt es allerdings in 19 Absatz 1 HGO: Die Gemeinde hat die Aufgabe, in den Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit die für ihre Einwohner erforderlichen wirtschaftlichen, sozialen, sportlichen und kulturellen öffentlichen Einrichtungen bereitzustellen. Während bereits fraglich ist, ob Merkmal der Erforderlichkeit zwingend mit einer Versorgungslücke im vertragsarztrechtlichen Sinne gleichzusetzen und damit ein entsprechendes Argument für die Ablehnung der Gründereigenschaft ist, ist zudem zu beachten, s diese Vorschrift dem Vierten Teil der HGO zu entnehmen ist. Ausweislich 52 Absatz 1 Satz 1 Hessische Landkreisordnung gelten für die Wirtschaftsführung des Landkreises aber lediglich die Bestimmungen des Sechsten Teils der HGO (= Gemeindewirtschaft 92 ff.) und der dazu erlassenen Übergangs- und Durchführungsbestimmungen mit Ausnahme des 93 Absatz 2 Nr. 2 und der 119 und 129 der HGO entsprechend. Mithin erscheint Vorliegen einer Versorgungslücke daher zumindest im konkreten Fall als grundsätzlich unerheblich. Faktisch würde einem Landkreis damit jedoch stets ein größerer Spielraum als einer Gemeinde zugestanden, für welche die jeweilige Gemeindeordnung letztlich umfassend und damit auch hinsichtlich des Kriteriums der Erforderlichkeit gilt. Im Ergebnis ist es einem Landkreis jedenfalls gemäß 121 Absatz 2 HGO gestattet, eine Einrichtung des Gesundheitswesens, also ein MVZ, entsprechend den Vorschriften über die Eigenbetriebe zu führen. 23) Für den Fall, s sich eine Kommune dabei nicht einer öffentlich-rechtlichen Organisationsform wie zum Beispiel eines Eigenbetriebes bedienen möchte, steht es ihr, aufgrund des Prinzips der Wahlfreiheit der Organisationsformen, grundsätzlich frei, eine privatrechtliche sform zu wählen. Insoweit sei allerdings darauf hingewiesen, s die jeweiligen Gemeindeordnungen diese Wahlfreiheit wiederum dahingehend einschränken, s eine sform dergestalt zu wählen ist, s eine Haftungsbegrenzung der Gemeinde auf einen bestimmten Betrag existiert. 24) Damit scheidet beispielsweise eine Gesellschaft bürgerlichen s (GbR) wie auch eine offene Handelsgesellschaft (ohg) aus. 25) Argument der Vertragspartnerschaft Weniger überzeugend erscheint hingegen die Argumentation des Landkreises, s er als Betreiber eines es als Eigenbetrieb, Vertragspartner der Versorgungsträger nach 109 SGB V und bereits dadurch zugelassener Leistungserbringer sei. Die reine Vertragspartnerschaft, wobei der Abschluss eines Versorgungsvertrages für Plankrankenhäuser ohnehin nur fiktiv ist, da die Aufnahme in den plan bereits zur Zulassung zur behandlung in der GKV führt, 26) bedingt insoweit lediglich eine Mitwirkungsberechtigung bei dem Abschluss eines Versorgungsvertrages. Soweit dieser Vertrag jedoch seinen Abschluss gefunden hat, besteht seine swirkung einzig in der Zulassung des es zur behandlung (vergleiche 109 Absatz 4 SGB V). Dabei unterstreicht auch 109 Absatz 3 SGB V, s diese Zulassung unmittelbar an die Einrichtung des konkreten es gebunden ist, da ein Versorgungsvertrag ausweislich dieser Norm nicht abgeschlossen werden darf, wenn nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche behandlung bietet oder nicht für eine bedarfsgerechte behandlung der Versicherten erforderlich ist. Damit lässt aber die bloße Eigenschaft der Vertragspartnerschaft noch keinen zwangsläufigen 1180

5 Rückschluss auf eine Leistungserbringereigenschaft zu. Entscheidend ist vielmehr Vorliegen der Zulassung. Die Einordnung des trägers als Leistungserbringer im Falle einer Kommune erscheint dabei im Übrigen unter Berücksichtigung der gesetzgeberischen Aktivitäten zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz keineswegs als selbstverständlich, da in diesem Rahmen durchaus befürwortet worden ist, s die öffentliche Hand, also Bund, Länder und Kommunen sowie die Sozialversicherungsträger und Wohlfahrtsverbände... als Träger nicht zugelassen sein sollen. 27) Da eine derartige Einschränkung letztlich jedoch keinen gesetzgeberischen Niederschlag gefunden hat, ist kein Grund ersichtlich, der gegen eine diesbezügliche Trägerschaft spricht und der dazu führen könnte, s die Gründung eines MVZ versagt wird. sformwahl für ein krankenhauseigenes MVZ Dagegen qualifizierte SG Marburg vom Landkreis beantragte MVZ deshalb als nicht genehmigungsfähig, da dieses nicht in einer eigenständigen sform betrieben werde. Insoweit ist fraglich, ob für vom Landkreis begehrte MVZ tatsächlich eine eigene sform erforderlich ist bzw. für dieses eine eigenständige Gesellschaft gegründet werden muss oder ob nicht auch ein unselbstständiger Betriebsteil Träger eines MVZ sein kann. Aus den in 95 Absatz 1 SGB V verwendeten Begriffen Einrichtung (Satz 2 und 3) und Organisationsform (Satz 6) will SG Marburg ableiten, s für ein MVZ stets eine selbstständige Gesellschaft gegründet werden muss. Insofern werde für eine Einrichtung im Sinne dieser Norm nicht nur eine räumliche und personelle Eigenständigkeit vorausgesetzt, sondern auch hinsichtlich der sform. Dabei knüpfe auch 95 Absatz 1 Satz 6 SGB V hieran an, sofern der Gesetzgeber alle zulässigen Organisationsformen für möglich erachte. Schon der Begriff Organisationsform verlange damit ebenfalls eine rechtlich eigenständige Organisationsform. Eine derartige Auslegung erscheint zweifelhaft, da grundsätzlich unstreitig ist, s 95 Absatz 1 SGB V einem träger auch die alleinige Gründung eines MVZ, heißt ohne Beteiligung eines Dritten, ermöglicht, womit dieses in der Konsequenz auch als unselbstständiger Betriebsteil des es gebildet und betrieben werden kann. 28) In diesen Konstellationen, in denen ein träger ein MVZ gründet, keine eigene spersönlichkeit aufweist, ist die sform des trägers damit für die sform des MVZ maßgeblich. Im konkreten vom SG Marburg entschiedenen Fall handelte es sich um ein Plankrankenhaus im kommunalen Eigenbetrieb. Da es sich bei einem solchen wiederum um eine besondere öffentlich-rechtliche Unternehmensform handelt, ist auch grundsätzlich Erfordernis einer sform erfüllt, da der Gesetzgeber für ein MVZ auch öffentlich-rechtliche Organisationsformen als zulässig erachtet hat. Darüber hinaus ist nicht ersichtlich, weshalb es für ein MVZ noch der Gründung einer selbstständigen Gesellschaft bedarf. Sofern SG Marburg Erfordernis der rechtlichen Eigen ständigkeit des MVZ daneben mit dem Argument stützen will, s SGB V auf einer grundsätzlich strikten Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung beruht und stationäre Leistungserbringer in 95 SGB V nicht genannt werden, ist diesbezüglich anzumerken, s diese Argumentation unter Berücksichtigung der aktuellen slage obsolet sein dürfte. In der Tat hat Bundessozialgericht (BSG) bisher die Möglichkeit der Kooperation von niedergelassenen Vertragsärzten mit Krankenhäusern nur unter bestimmten Voraussetzungen als mit dem Wesen des Vertragsarztrechts für vereinbar erklärt. 29) Das BSG hat festgestellt, s eine unzulässige Vermischung von ambulanter und stationärer Tätigkeit und damit eine Interessen- und Pflichtenkollision gemäß 20 Absatz 2 Ärzte-ZV in den Fällen besteht, in denen der Vertragsarzt zugleich als arzt bei stationärem Aufenthalt von Patienten unmittelbar in deren Versorgung eingebunden ist. Hierbei ließ die sprechung eine Ausnahme lediglich für solche ärztlichen Fachgebiete zu, welche sich nicht durch eine unmittelbare patientenbezogene Tätigkeit auszeichneten (Pathologen etc.). Damit sollte ausgeschlossen werden, s bei der Zulassung eines Arztes als Vertragsarzt durch eine anderweitig von ihm ausgeübte ärztliche Tätigkeit Interessen- und Pflichtenkollisionen entstehen. Das sei jedoch dann anzunehmen, wenn sich die anderweitige ärztliche Tätigkeit und die vertragsärztliche Tätigkeit vermischen können und dies sich zum Nachteil der Versicherten, etwa wegen einer faktischen Beschränkung des s auf freie Arztwahl ( 76 Absatz 1 Satz 1 SGB V), und zum Nachteil der Kostenträger auswirken kann, weil insoweit je nach dem persönlichen Interesse des Arztes Leistungen aus sachfremden Gründen in einen anderen Bereich verlagert werden können. 30) Unter Berücksichtigung des VÄndG, insbesondere durch die Novellierung des 20 Absatz 2 Ärzte-ZV mittels Einfügung des Satzes 2 ( Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen nach 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach 111 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar. ), wird nunmehr explizit eine vollständige personelle Vermischung zugelassen, da diese Änderung über die von der sprechung bereits anerkannten Fälle der nicht patientenbezogenen Tätigkeit hinaus gestattet, s ein Vertragsarzt gleichzeitig in einem als angestellter Arzt tätig sein kann. 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6 stärker sind die personellen Verbindungen zwischen beiden Sektoren, wenn ein ein MVZ errichtet und dieses mit angestellten Ärzten betreibt. Dann kann der träger die vorhandenen personellen Ressourcen optimal nutzen und die bei ihm angestellten Ärzte je nach Bedarf und Behandlungsschwerpunkten ambulant und stationär einsetzen. 31) Die gleichzeitige Ausübung der Tätigkeit im und in einer vertragsärztlichen Praxis wird aktuell vielmehr als bedeutsames Element der Verzahnung von stationärer und ambulanter Tätigkeit beurteilt, 32) wobei es zu beachten gilt, s diese Gesetzesänderung ausweislich der Gesetzesbegründung im Ergebnis gerade auf die parallele Tätigkeit eines angestellten arztes in einem von diesem getragenen MVZ abzielt: Um eine einheitliche und klare sanwendung zu ermöglichen, stellt die Ergänzung des 20 Absatz 2 nunmehr auch sicher, s ein Arzt als Angestellter gleichzeitig in einem und in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig sein kann. Diese sfolge folgt aus 1 Absatz 3, der regelt, s die Zulassungsverordnung und damit auch der 20 Absatz 2 in der geänderten Fassung unter anderem für die in medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte entsprechend gilt. Soweit der neue Satz 2 des 20 Absatz 2 daher einem Vertragsarzt ausdrücklich ermöglicht, gleichzeitig in einem tätig zu sein, gilt dies über die Regelung des 1 Absatz 3 nunmehr auch für den in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Arzt. 33) Abgesehen von dieser personellen Verzahnung ist eine institutionelle Vermischung der Versorgungsbereiche, trotz der mit dem VÄndG vorgenommenen Lockerung der bisherigen personellen Trennung, in der Tat nicht gewollt. Der Gesetzgeber ermöglicht mit der Änderung des 20 Absatz 2 Ärzte-ZV zwar eine Personenidentität auf der ambulanten und der stationären Behandlungsseite, damit es letztlich zur Behandlung aus einer Hand kommen kann. Dagegen kann es insbesondere bis zu einer Angleichung der Vergütungsstrukturen in der ambulanten und stationären Versorgung jedoch keine institutionelle Vermischung beider Versorgungsbereiche geben. Die Abgrenzung der ambulanten und stationären Versorgung ist damit zwar in der Person des jeweiligen Behandlers, nicht jedoch nach dem Ort der Leistungserbringung aufgegeben worden. 34) Sofern sich die strenge Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung damit aber nur auf den institutionellen Rahmen bezieht, kann den Ausführungen des Gerichts nicht gefolgt werden, s die aktuelle Gesetzeslage auch generell eine rechtliche Trennung zwischen einem MVZ in einem verlangt und damit für ersteres zwangsläufig eine eigene sform voraussetzt. 35) Vielmehr kann ein MVZ in der sform der juristischen Person oder anderer sformen gegründet werden, sos grundsätzlich auch die Gründung als integraler Bestandteil eines anderen Leis tungserbringers erfolgen können muss, soweit keine anderen Vorschriften entgegenstehen. Diese Möglichkeit der sformwahl folgt dabei auch aus Art. 12 Absatz 1 GG, wonach jede Beschränkung der Berufsausübung gesetzlich vorgegeben sein muss, was hier eindeutig nicht der Fall ist. Insoweit sei beispielsweise darauf hingewiesen, s auch niemand in Erwägung zieht, die Organisation von Heil- und Hilfsmittelerbringern nach 124, 126 SGB V in der GKV an bestimmte gesellschaftsrechtliche Anforderungen zu knüpfen, für welche ebenfalls keine gesetzlichen Vorgaben existieren (anders zum Beispiel im Fall des Zusammenschlusses von Apothekern gemäß 8 ApoG: Mehrere Personen zusammen können eine Apotheke nur in der sform einer Gesellschaft bürgerlichen s oder einer offenen Handelsgesellschaft betreiben;... 36) ). Bürgschaftserklärung Wie bereits erörtert, ist ein Landkreis unter Berücksichtigung der kommunalen Vorgaben durchaus berechtigt, ein MVZ als Einrichtung des Gesundheitswesens entsprechend den Vorschriften über Eigenbetriebe zu führen. Fraglich ist in einer derartigen Konstellation jedoch, wie sich der mit dem VÄndG eingeführte 95 Absatz 2 Satz 6 SGB V auswirkt, welcher für die Zulassung eines MVZ in der sform einer juristischen Person des Privatrechts voraussetzt, s die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben. Sofern jedoch von der sform einer juristischen Person des Privatrechts die Rede ist, heißt, MVZ durch eine Person des Privatrechts getragen wird, handelt es sich klassischerweise um die GmbH, wobei eine eigene MVZ- GmbH gleichsam wie ein Eigenbetrieb einer - GmbH in Frage kommt. Der Aufbau des vorliegenden MVZ sollte allerdings unmittelbar durch den Eigenbetrieb der Kreiskrankenhäuser des Landkreises erfolgen, sos in diesem Fall eine juristische Person des öffentlichen s gegeben ist. Für diese ist Erfordernis einer Bürgschaftserklärung irrelevant. 37) Fazit Die Begründung, mit der SG Marburg die Zulassung des eigenbetrieblichen MVZ abgelehnt hat, ist rechtsdogmatisch nicht haltbar, da es für die gerichtlich vorgenommene Einschränkung der Gründereigenschaft keine gesetzliche Grundlage gibt. Zu gesteht Gericht dem Landkreis als Betreiber zweier Plankrankenhäuser die Gründereigenschaft im Hinblick auf begehrte MVZ zu. Umso unverständlicher ist es jedoch, s es im nächsten Schritt die Genehmigungsfähigkeit von diesem mit dem Hinweis darauf ablehnt, s es hierzu einer eigenen sform bedürfe und für dieses eine eigenständige Gesellschaft gegründet werden müsse. Das Argument der Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung trägt insoweit nicht, da Krankenhäuser als Gründer von MVZ zugelassen worden sind und deren Betrieb durch krankenhauseigenes ärztliches Personal vom Gesetzgeber ausdrücklich gefördert worden ist. Es gibt Bereiche, die auch heute noch die Aufrechterhaltung der Abgrenzung zwischen ambu- 1182

7 lanter und stationärer Versorgung zwingend erfordern, wie zum Beispiel im Bereich der Vergütung. Im Bereich der krankenhauseigenen MVZ-Gründung entsprechen die vom SG Marburg vorgenommenen Einschränkungen jedoch nicht mehr den gesetzlichen Vorgaben. Insbesondere durch die Einführung des 116 b SGB V mittlerweile sogar innerhalb der ambulanten Versorgung zwischen der Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer einerseits und der Versorgung durch Krankenhäuser andererseits zu unterscheiden, was verdeutlicht, s der Gesetzgeber intensiv an der Aufhebung der Sektorengrenzen arbeitet. Anmerkungen 1) Lauf/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 83 Rn. 38 2) Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 15 Rn. 22 3) Kasseler Kommentar, SGB V, 95 Rn. 9c; BT-Drucks.: 15/1525 Seite 107 f. 4) Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und Medizinische Versorgungszentren, 2008, Seite 154 5) Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, Abschnitt V Rn ) Kuhlmann, Neue Versorgungsmöglichkeiten für Krankenhäuser nach dem GMG, 2004, 13, 14 7) Schirmer, in: KBV, Rundschreiben der sabteilung zu medizinischen Versorgungszentren, Stand: 12. Januar 2004; einschränkend: Klose BB 2003, Seite ) Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 15 Rn. 24 9) Wie bereits dargelegt, kann ein MVZ ausweislich 95 Absatz 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ausschließlich von den Leistungserbringern gegründet werden, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der GKV-Versicherten teilnehmen. Hierzu zählen Vertragsärzte und Krankenhäuser aber gleichsam. 10) So explizit Engelmann, GesR 2004, 113, 117; Clemens in: Umbach/Clemens, GG, Anhang zu Art. 12 Rn. 49 ff. 11) Beschluss vom 25. Oktober 2007; Az.: S 12 KA 404/07 12) Kasseler Kommentar, SGB V, 95 Rn. 9c 13) Kasseler Kommentar, SGB V, 108 Rn. 3 14) OLG Düsseldorf, Beschluss v. 11. April 2007, Az. VI-Kart 6/05 (V) 15) Bolsenkötter/Dau/Zuschlag, Gemeindliche Eigenbetriebe und Anstalten, Rn. 56 ff. 16) So auch Zwingel/Preißler, a.a.o., S ) Im Ergebnis auch Makoski/Möller, Bürgschaften bei der Errichtung eines Medizinischen Versorgungszentrums, MedR 2007, 524, ) Es handelt sich hierbei zwar um eine Bestimmung der Gemeindeordnung, gemäß 52 Absatz 1 Satz 1 Hessische Landkreisordnung gelten die Bestimmungen des 6. Teils der Hessischen Gemeindeordnung und der dazu erlassenen Übergangs- und Durchführungsbestimmungen mit Ausnahme des 93 Absatz 2 Nr. 2 und der 119 und 129 der HGO für die Wirtschaftsführung des Landkreises aber entsprechend. 19) Zum Beispiel 108 Niedersächsische Gemeindeordnung: (1) Die Gemeinden dürfen sich zur Erledigung von Angelegenheiten der örtlichen Gemeinschaft wirtschaftlich betätigen. (...) (3) Unternehmen im Sinne dieses Abschnitts sind insbesondere nicht (...) 2. Einrichtungen des Unterrichts-, Erziehungs- und Bildungswesens, des Sports und der Erholung, des Gesundheits- und Sozialwesens (...); 107 Gemeindeordnung NRW: (1) Die Gemeinde darf sich zur Erfüllung ihrer Aufgaben wirtschaftlich betätigen, wenn (...) Als wirtschaftliche Betätigung im Sinne dieses Abschnitts gilt nicht der Betrieb von (...) 2. öffentlichen Einrichtungen, die für die soziale und kulturelle Betreuung der Einwohner erforderlich sind, insbesondere Einrichtungen auf den Gebieten (...) Gesundheits- oder Sozialwesen (Krankenhäuser, Bestattungseinrichtungen, Sanatorien, Kurparks, Senioren- und Behindertenheime, Frauenhäuser, soziale und medizinische Beratungsstellen) (...). 20) Vergleiche zum Beispiel Niedersächsische Landkreisordnung 65, 53 Absatz 1 Kreisordnung NRW 21) Dahm/Möller/Ratzel, shandbuch Medizinische Versorgungszentren, Kapitel V Rn ) Anders zum Beispiel 107 Gemeindeordnung NRW, welcher davon ausgeht, s die soziale Betreuung der Einwohner erforderlich sein muss; vergleiche hierzu Dahm/Möller/Ratzel, shandbuch Medizinische Versorgungszentren, Kapitel V Rn ) Für Hessen existiert sogenannte Eigenbetriebsgesetz, die Vorschriften der HGO allerdings unberührt lässt. 24) Vergleiche zum Beispiel 122 HGO (Beteiligung an Gesellschaften) : (1) Eine Gemeinde darf eine Gesellschaft, die auf den Betrieb eines wirtschaftlichen Unternehmens gerichtet ist, nur gründen oder sich daran beteiligen, wenn (...) (2) die Haftung und die Einzahlungsverpflichtung der Gemeinde auf einen ihrer Leistungsfähigkeit angemessenen Betrag begrenzt ist (...). 25) Dahm/Möller/Ratzel, shandbuch Medizinische Versorgungszentren, Kapitel V, Rn ) Kasseler Kommentar, SGB V, 109, Rn. 3 27) Zitiert nach Behnsen, Medizinische Versorgungszentren die Konzeption des Gesetzgebers (I), 2004, 604; vergleiche auch Dahm/Möller/ Ratzel, a.a.o., Rn ) Vergleiche Deutsche gesellschaft, Hinweise zur Gründung Medizinischer Versorgungszentren, 3., geänderte Auflage 2007, Seite 12, m. w. N. 29) Vergleiche BSG MedR 1996, 86 ff., BSG MedR 1998, 279 ff., BSG SozR , 95 Nr. 2 30) BSG MedR 1998, 279, ) Vergleiche Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, Seite 234 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG (BT-Drucks. 16/2474, S. 29) 32) Wenner, Einbeziehung von Krankenhäusern in die ambulante ärztliche Versorgung, GesR 2007, 337, 344; BT-Drucks. 16/2474, 29 33) BT-Drucks. 16/2474, 29 34) Wigge/Harney, Erbringung nachstationärer Leistungen für Krankenhäuser gemäß 115 a SGB V durch niedergelassene Vertragsärzte (II), in: 2007, Seite 1118 ff. 35) Wenner, a.a.o. (Fn. 31), weist auf Seite 63 insbesondere darauf hin, s Krankenhäuser als Institution ( ärztlich geleitete Einrichtung) in unterschiedlicher Form an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind und insbesondere die einzigen Einrichtungen sind, die aufgrund der Mitgliedschaft der DKG im G-BA, neben Ärzten und Krankenkassen unmittelbar an der Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind. 36) Vergleiche Schiedermair/Pieck, Apothekengesetz, 1981, 1 Rn ) Makoski/Möller, a.a.o., Seite 530 Anschrift der Verfasser Dr. Peter Wigge, sanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht/Sandra C. Linnemann, sanwältin, sanwälte Wigge, Scharnhorststraße 40, Münster, kanzlei@ra-wigge.de AMOR, MUSE, AMOR Financials mit dem richtigen Werkzeug geht s besser Tel / vertrieb@aescudata.de n Anzeige MEDICA Stand 15/C