Berufskrankheit. Praktische Umsetzung aus dermatologischer Sicht

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1 Trauma Berufskrankh : DOI /s Online publiziert: 6. September 2007 Springer Medizin Verlag 2007 C. Skudlik 1 S.M. John 1, 2 1 Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie, Universität Osnabrück 2 Dermatologisches Zentrum, BG-Unfallkrankenhaus Hamburg-Boberg, Hamburg Stufenverfahren Haut Praktische Umsetzung aus dermatologischer Sicht Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen seit Jahren zahlenmäßig mit Abstand an der Spitze der gemeldeten berufsbedingten Erkrankungen [19]. So entfielen im Jahr 2005 von den insgesamt an die gewerblichen Berufsgenossenschaften gemeldeten Erkrankungen (28,3%) auf Berufsdermatosen [16]. Da berufsbedingte Hauterkrankungen oft hartnäckig sind und längere Arbeitsunfähigkeit verursachen, sind die volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Arbeitsausfall und Produktivitätsrückgang in den Betrieben erheblich. Sie werden auf bis zu 1,8Mrd. EUR/Jahr geschätzt. Der Anteil berufsbedingter Hauterkrankungen an den Gesamtkosten für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen ( Teilhabe ) der gesetzlichen Unfallversicherung beträgt fast 60% [3, 12]. Hautarztverfahren 296 Trauma und Berufskrankheit Durch Umsetzung interdisziplinärer Präventionsmaßnahmen auf den Ebenen der primären, sekundären und tertiären Prävention von Berufsdermatosen konnten in den letzten Jahren signifikante Erfolge erzielt werden [1, 2, 8, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Auf medizinischer Seite kommt hierbei dem Hautarztverfahren die zentrale Rolle zu. Es existiert seit 1972 und wurde mit bundesweiter Einführung des optimierten Hautarztberichtes am grundlegend reformiert [5, 7, 11, 13]. Es bietet eine gemeinsame Grundlage für Ärzte und Unfallversicherungsträger, schnell und effektiv geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um einer Berufskrankheit vorzubeugen und Betroffenen zu ermöglichen, die berufliche Tätigkeit fortzusetzen. Jeder Arzt ist verpflichtet, einen Patienten, bei dem die Möglichkeit besteht, dass durch die berufliche Tätigkeit eine Hauterkrankung entsteht, wieder auflebt oder sich verschlimmert, einem Hautarzt vorzustellen. Dieser kann dann (ebenso wie Arbeitsmediziner oder Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin ) das Hautarztverfahren einleiten [14]. Hierbei setzt das optimierte Hautarztverfahren u. a. besondere Schwerpunkte in der exakten Erfassung der schädigenden Einwirkungen und insbesondere der dezidierten Stellungnahme zu den erforderlichen präventiven Maßnahmen. Diese umfassen sowohl therapeutische Empfehlungen einschließlich Beantragung eines Behandlungsauftrags nach 3 BKV als auch dezidierte Empfehlungen zu den zu ergreifenden Hautschutzmaßnahmen, arbeitsplatzbezogenen Maßnahmen sowie weiterer Intervention seitens des Unfallversicherungsträgers. Dies beinhaltet u. a. Vorschläge zur Einleitung spezifischer Präventionsangebote auf der Ebene der sekundären (SIP, ambulante Schulungsseminare) bzw. tertiären Individualprävention (TIP, modifiziertes stationär-ambulant vernetztes Heilverfahren) [14]. Stufenverfahren Haut Parallel zum neuen Hautarztverfahren wurde verwaltungsseitig komplementär ergänzend am das Stufenverfahren Haut eingeführt: Mit ihm soll erreicht werden, dass die im Einzelfall erforderlichen präventiven Maßnahmen systematischer und effizienter seitens der Unfallversicherungsträger eingeleitet und Leistungen nach 3 BKV möglichst frühzeitig erbracht werden [6, 9]. Erklärtes Ziel ist es hierbei, durch persönliche Beratung und Betreuung des Versicherten kundenorientiert zu helfen, den gesetzlichen Anspruch auf Vorbeugung einer drohenden Berufskrankheit zu erfüllen und so den Erhalt des Arbeitsplatzes sicherzustellen. Vorrangig ist hierbei eine möglichst rasche Intervention [9]. Die im Stufenverfahren Haut beschriebenen Prozessschritte stützen sich wesentlich auf die Angaben und Vorschläge im Hautarztbericht bzw. in den Verlaufsberichten im Rahmen des Hautarztverfahrens. Hieraus resultiert, dass Prozess- und Ergebnisqualität ganz maßgeblich von der Zusammenarbeit der behandelnden Hautärzte und der Unfallversicherungsträger abhängen. Die Interventionsstrategie im Stufenverfahren Haut besteht aus einem Programm sich in ihrer Intensität allmählich steigernder Maßnahmen. Hierbei sind niederschwellige, kostengünstige Maßnahmen vor aufwändigeren zu veranlassen. Der Erfolg der initiierten Präventionsmaßnahmen wird gemäß des Stufenverfahrens Haut in 3-Monats-Abständen kontrolliert; bei Bedarf sind entsprechende Nachjustierungen im Sinne der Einleitung ergänzender Präventionsmaßnahmen vorgesehen [9, 12].

2 Zusammenfassung Abstract Die wichtigsten Bausteine des Stufenverfahrens Haut stellen auf der Ebene der ambulanten Versorgung der Versicherten (sekundäre Individualprävention) dar: F das ambulante dermatologische Heilverfahren, F das Angebot gesundheitspädagogischer Hautschutzschulungsseminare, F die Zurverfügungstellung persönlicher Hautschutzmaßnahmen sowie F technisch/organisatorische Maßnahmen. Bei besonders schweren, ambulant therapieresistenten Berufsdermatosen steht als weiterer Baustein auf der Ebene der tertiären Individualprävention das Angebot eines interdisziplinären, modifiziert-stationären Heilverfahrens im Rahmen des DGUV-Forschungsvorhabens Medizinisch-Berufliches Rehabilitationsverfahren Haut Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens (ROQ) zur Verfügung [9, 12]. Praktisches Vorgehen Krankheitsbilder Präventionsmaßnahmen, insbesondere das Hautarztverfahren, sollten bereits bei der Möglichkeit eingeleitet werden, dass durch eine berufliche Tätigkeit eine Hauterkrankung entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert [12, 14]. Berufsbedingte Hauterkrankungen manifestieren sich in der Regel primär an beruflich exponierten Lokalisationen und daher deutlich überwiegend an den Händen. Nicht selten werden zunächst irritative Initialstadien (. Abb. 1) durchlaufen, bevor es zur Ausbildung ausgeprägterer chronisch degenerativer (. Abb. 2) oder allergischer Kontaktekzeme (. Abb. 3) kommt. Beruflich Exponierte mit einer anlagebedingt erhöhten Hautempfindlichkeit (atopische Hautdisposition) haben ein erhöhtes Risiko der Entwicklung primär irritativer berufsbedingter Hautschädigungen [4, 10, 19]. Beruflich bedingte Hauterkrankungen sind jedoch nicht ausschließlich auf ekzematöse Hautveränderungen der Hände beschränkt. Bei hochgradig gegenüber bestimmten Berufssubstanzen Sensibilisier- Trauma Berufskrankh : Springer Medizin Verlag 2007 DOI /s C. Skudlik S.M. John Stufenverfahren Haut. Praktische Umsetzung aus dermatologischer Sicht Zusammenfassung Berufsbedingte Hauterkrankungen machen >1/4 aller gemeldeten Berufskrankheitsverdachtsfälle in Deutschland aus. Zur Optimierung der Versorgung wurden seit 2005 die Präventionsansätze weiter optimiert und vernetzt: Der optimierte Hautarztbericht ermöglicht eine frühzeitige ambulante interdisziplinäre Prävention und einen Informationsfluss zwischen den beteiligten Akteuren. Parallel erweiterten die Unfallversicherungsträger bundesweit das Netz der ambulanten Schulungsmaßnahmen. Gleichzeitig wurde gewährleistet, dass Patienten mit schweren, ambulant nicht optimal zu versorgenden Berufsdermatosen in spezialisierten Zentren im Rahmen eines interdisziplinären, modifizierten stationären Heilverfahrens behandelt und einer optimierten Prävention zugeführt werden können. Parallel wurde zur Verbesserung der verwaltungsseitigen Abläufe innerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung das Stufenverfahren Haut eingeführt. Es stellt sicher, dass Betroffene mit berufsbedingten Hauterkrankungen den Präventionsangeboten rasch und stadienadaptiert zugeführt werden können. Das Gesamtkonzept stellt einen wesentlichen Schritt zu einem zeitgemäßen Disease-Management in der Berufsdermatologie dar und kann als Modell einer funktionierenden integrierten Versorgung für andere berufsbedingte Erkrankungen dienen. Schlüsselwörter Berufsbedingte Hauterkrankungen Handekzeme Hautarztverfahren Stufenverfahren Haut Prävention Hierarchical multi-step intervention on the skin. Practical implementation from the dermatological aspect Abstract Occupational dermatoses account for over one quarter of all suspected occupational diseases notified in Germany. In an attempt to improve the care available for these, since 2005 approaches to their prevention have been further developed and integrated. The improved dermatologist s report allows early interdisciplinary prevention work in outpatients and provides for information flow among all concerned. In parallel with its introduction, the statutory employers liability insurance associations have expanded the network of training courses. At the same time, provision has been made for patients with severe occupational dermatoses for which out-patient treatment is inadequate to be treated in specialist in-patient centres where they are treated by interdisciplinary teams and receive tailored therapy and also the best possible preventive treatment. To improve the administration within the statutory accident insurance, the hierarchical multi-step intervention approach to dermatological conditions has been introduced. It ensures that dermatology patients with occupational dermatoses can be allocated to the preventive treatments available quickly and in a manner appropriate to the stage of their condition. The overall concept is an important step in the direction of modern disease management in occupational dermatology and can be seen as a model of functioning integrated care that could be applied in other occupational illnesses. Keywords Occupational dermatoses Excema on the hands Dermatological procedure Hierarchical multi-step intervention Prevention Trauma und Berufskrankheit

3 Abb. 1 8 Beginnendes kumulativ-subtoxisches Handekzem Abb. 2 8 Chronisches degeneratives Handekzem Abb. 3 8 Schweres chronifiziertes allergisches Kontaktekzem der Hände Abb. 4 8 Durch berufliche mechanische Belastung geköbnerte Psoriasis vulgaris der rechten Hand ten kann z. B. ein aerogenes allergisches Kontaktekzem des Gesichts (so genannte Air-Borne-Contact-Dermatitis) vorliegen. Durch okklusives Schuhwerk (z. B. Gummistiefel, geschlossene Sicherheitsschuhe) können (zumeist irritative) Kontaktekzeme an den Füßen ausgelöst werden. Ebenso kann eine Psoriasis vulgaris (z. B. an den Händen) durch mechanisch-irritative Einwirkungen manifestiert oder verschlimmert werden (so genanntes Köbner-Phänomen,. Abb. 4) [10, 19]. Einleitung der Prävention durch den Arzt Bereits bei lediglich irritativen Initialstadien, wie einem beginnenden kumulativ-subtoxischen Fingerzwischenraumekzem, sollte das Hautarztverfahren eingeleitet werden. Auf die bereits in diesem frühen Stadium eines Hautschadens durch 298 Trauma und Berufskrankheit z. B. Feuchtarbeit bestehende ausgeprägte Barriereminderung sei hingewiesen. Das dadurch erleichterte Eindringen von Allergenen in die Epidermis und das präexistente proinflammatorische Milieu steigern die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung sekundärer Sensibilisierungen bzw. allergischer Kontaktekzeme ganz erheblich. Das Hautarztverfahren wird durch Hautärzte, Arbeitsmediziner oder Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin unter Verwendung des Formtextes F 6050 Hautarztbericht-Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention eingeleitet. Ärzte anderer Fachrichtungen (z. B. Hausarzt) stellen Erkrankte unter Verwendung des Formtextes F 2900 bei einem Hautarzt vor, welcher dann seinerseits nach Untersuchung des Betroffenen den Hautarztbericht erstattet (. Abb. 5) [5, 14]. Letzteres setzt jedoch das Einverständnis des Betroffenen voraus. Sollte dieser nicht wünschen, dass der Arbeitgeber vom möglichen Vorliegen einer berufsbedingten Hauterkrankung erfährt, wird dies explizit im Hautarztbericht vermerkt [14]. Im Rahmen der Erstattung des Hautarztberichts ist der erstattende Hautarzt berechtigt, diagnostische Maßnahmen zur Klärung des Ursachenzusammenhangs zwischen der Hauterkrankung und der beruflichen Tätigkeit durchzuführen, wobei sich der Testumfang auf das abzuklärende berufliche Tätigkeitsfeld zu beziehen hat [14]. Ambulante Präventionsmaßnahmen Nach eingegangener Meldung des Hautarztberichts beim zuständigen Unfallversicherungsträger werden die entsprechenden Präventionsmaßnahmen sofern sich Anhaltspunkte für eine berufliche Verursachung der Hauterkrankung

4 ergeben durch den Unfallversicherungsträger initiiert. Dies beinhaltet in der Regel die möglichst rasche (z. B. innerhalb von 2 Wochen nach Eingang der Meldung) Erteilung eines Behandlungsauftrags an den Hautarzt und die Einladung des Versicherten zu einem gesundheitspädagogischen Hautschutzschulungsseminar möglichst innerhalb von 6 8 Wochen. So stehen z. B. für die Versicherten der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege flächendeckend für die hier versicherten Hautrisikoberufe (Friseurgewerbe, Krankenpflege, Altenpflege, medizinisches Assistenzpersonal, Masseure und medizinische Bademeister, Physiotherapeuten, Körperpflegeberufe wie Kosmetiker usw.) bundesweit an den verschiedenen BGW- Standorten Schulungs- und Beratungszentren (schu.ber.z) in Berlin, Bochum, Delmenhorst, Dresden, Hamburg, Karlsruhe, Köln, Mainz, München und Würzburg zur Verfügung (. Infobox 1). Im Zuge dieser ambulanten Hautschutzseminare erfolgen eine auf die jeweilige Berufsgruppe abgestimmte gesundheitspädagogische Motivationsförderung und Schulung in der Auswahl und (praktischen) Anwendung adäquater Hautschutzmittel [15, 17, 21, 22]. Ferner werden die Versicherten durch Berufsdermatologen untersucht und beraten. In diesem Zusammenhang werden sowohl bezüglich der Verwaltung als auch der am Heimatort behandelnden Dermatologen dezidierte diagnostische, therapeutische und teils versicherungsrechtliche Empfehlungen ausgesprochen. Flankierend werden die Betroffenen auch verwaltungsseitig von Berufshelfern bezüglich versicherungsrechtlicher Fragestellungen beraten. Parallel zu diesen oben genannten medizinischen und pädagogischen Maßnahmen auf der Ebene der sekundären Prävention können im Rahmen des Stufenverfahrens Haut je nach Einzelfall auch weitere präventive Maßnahmen wie die Involvierung des Betriebsarzts oder arbeitsplatzbezogene technische/organisatorische Maßnahmen initiiert werden. Der Hautarzt erstattet in der Regel in 2- monatigen Abständen Hautarztverlaufsberichte (Formtext F 6052) und dokumentiert hierunter den Verlauf der Hauterkrankung unter den im Rahmen des Stu- Hausarzt sowie Ärzte aller anderen Fachrichtungen 1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche 5. Woche 6. Woche folgende Wochen und Monate Versicherter mit möglicherweise beruflich bedingter Hauterkrankung Hautarzt F 2900 F 2900 Unfallversicherungsträger Abb. 5 8 Ablaufschema zum Hautarztverfahren prüft gemäß Stufenverfahren Haut Ablaufschema TIP F 6050 F 6050 entscheidet über Heilverfahrensauftrag und weiteres Prozedere Stationäre Phase Dermatologie Gesundheitspädagogik Gesundheitspsychologie Ergotherapie Poststationäre Phase nachstationäre Arbeitskarenz, Betreuung durch niedergelassenen Hautarzt am Heimatort im Rahmen eines ambulanten BG-Heilverfahrens (einschließlich Fortführung eingeleiteter Maßnahmen, z.b. lokaler PUVA, Iontophorese etc.) nach Wiederaufnahme der Berufstätigkeit i. d. Regel Fortführung des ambulanten Heilverfahrens: Verlaufsdokumentation, Möglichkeit der Intervention bei Rezidiven, stadiengerechte Therapie (einschließlich Fortführung eingeleiteter Maßnahmen, z.b. lokaler PUVA, Iontophorese etc.) Betriebsarzt Abb. 6 8 Ablaufschema der tertiären Individualprävention (TIP): modifiziertes stationäres Heilverfahren mit integrierter poststationärer ambulanter Versorgung, Dauer der Arbeitskarenz insgesamt mindestens 6 Wochen, um eine vollständige Regeneration der Hautbarriere nach schwerer Schädigung zu ermöglichen Trauma und Berufskrankheit

5 Infobox 1 Informationen zu Schulungs- und Beratungszentren (schu.ber.z): de > Kundenzentrum > schu.ber.z fenverfahrens Haut eingeleiteten präventiven Maßnahmen [5, 14]. Parallel hierzu wird der Verlauf seitens der Verwaltung engmaschig zwischenkontrolliert [9]. Erweiterte integrierte (stationär/ ambulante) Prävention Bei Therapieresistenz bzw. Progredienz der Hauterkrankung trotz der eingeleiteten ambulanten Präventionsmaßnahmen oder Arbeitsunfähigkeit ist im Zuge dieses gestuften Vorgehens die Einleitung eines modifizierten stationären Heilverfahrens auf der Ebene der tertiären Prävention indiziert ( Osnabrücker Modell ) [12, 20]. Hierbei handelt es sich um eine 3-wöchige stationäre Behandlungsmaßnahme, in die gleichzeitig eine intensivierte interdisziplinäre Prävention integriert ist. Parallel zur Optimierung der dermatologischen Therapie erfolgen über den Zeitraum des stationären Aufenthalts intensivierte gesundheitspädagogische und psychologische Interventionen zur Motivationssteigerung und adäquaten Anwendung von Hautschutz. Die empfohlenen Hautschutzmaßnahmen können parallel unter ergotherapeutischer Anleitung im Rahmen von Arbeitsplatzsimulationsmodellen trainiert werden. Die erforderlichen Hautschutzmittel werden dem Versicherten zum künftigen Gebrauch am Arbeitsplatz ausgehändigt. Im Anschluss an die 3-wöchige stationäre Phase schließt sich eine nachstationäre 3-wöchige Arbeitskarenz zur Erzielung einer vollständigen Konsolidierung der epidermalen Barriere an [18]. Auch nachfolgend werden die Versicherten weiter wohnortnah hautärztlich betreut (. Abb. 6) [12]. Wir konnten zeigen, dass durch diese intensivierten interdisziplinären Anstrengungen der tertiären Prävention bei 2/3 der Patienten mit konkret drohender Gefahr des objektiven Unterlassungszwangs der beruflichen Tätigkeit ein langfristiger Berufsverbleib erzielt werden kann [18]. Basierend auf den Erfahrungen dieses als Osnabrücker Modell bekannt gewordenen Präventionskonzepts wurde im Jahr 2005 eine prospektive DGUV-Multicenter-Studie gestartet, sodass diese Maßnahme mittlerweile bundesweit an 5 verschiedenen Standorten angeboten wird [12]: F Universität Heidelberg, F Universität Osnabrück bzw. F BG-Unfallkrankenhaus Hamburg- Boberg, F BG-Klinik Falkenstein (in Zusammenarbeit mit der Universitätshautklinik Jena) und F BG-Klinik Bad Reichenhall. Bezüglich des Standorts am BG-Unfallkrankenhaus Hamburg-Boberg ist auf die besondere Verzahnung mit den Strukturen der sekundären Prävention hinzuweisen: An diesem Standort besteht eine enge räumliche und strukturelle Vernetzung, sodass das Konzept des Stufenverfahrens Haut unter einem Dach abgebildet und praktisch realisiert ist. Dies erfolgt in enger Kooperation mit der Universität Osnabrück, an welcher die Kombination ambulanter und stationärer interdisziplinärer Beratungsangebote erstmals entwickelt und mittlerweile über mehr als 10 Jahre wissenschaftlich evaluiert wurde. Ausblick Bei keiner anderen Berufserkrankung kommt die gesetzliche Unfallversicherung ihrem Präventionsauftrag derart weit reichend wie bei der BK Haut nach, sodass das Stufenverfahren Haut einschließlich des Hautarztverfahrens als Modell für die Prävention auch anderer Berufskrankheiten dienen kann. Zur Evaluation des Stufenverfahrens Haut und des optimierten Hautarztverfahrens wurde seitens der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung eine ab dem von der Universität Osnabrück durchgeführte Studie initiiert ( EVA_ Haut ). Mittels nichtrandomisierter Quotenstichprobe werden hierbei anteilig bezogen auf alle Unfallversicherungsträger 10% aller in Deutschland durchgeführten Hautarztverfahren bezüglich der Handhabung des optimierten Hautarztverfahrens von medizinischer Seite, der Handhabung der Verfahrensabläufe im Rahmen des Stufenverfahrens Haut durch die Verwaltungen sowie die Interaktionen zwischen den Beteiligten auf der Basis von Schweregrad und Verlauf der Hauterkrankung analysiert (1-Jahres-Follow-up). Wesentliche Beurteilungskriterien sind der Berufsverbleib, der Verlauf der Hauterkrankung, die Arbeitsplatzzufriedenheit und die Kosten des Verfahrens. Es darf erwartet werden, dass einem derart komplexen, wissenschaftlich evaluierten Präventionskonzept künftig eine wesentliche Bedeutung für ein zeitgemäßes Disease-Management in der Berufsdermatologie zukommt und dass dieses Konzept paradigmatisch als Modell einer funktionierenden integrierten Versorgung auch anderer chronischer Erkrankungen im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung dienen kann. Am ist die Präventionskampagne Haut der gesetzlichen Unfall- und Krankenversicherung gestartet. Sie hat das Ziel, alle Schichten der Bevölkerung auf die Möglichkeiten der Prävention von Hauterkrankungen aufmerksam zum machen ( Die wichtigsten 2 Quadratmeter Deines Lebens ). Die Kampagne wird eine erste Bewährungsprobe für die Leistungsfähigkeit der neu geschaffenen gestuften Präventionsinstrumente darstellen. Korrespondenzadresse PD Dr. C. Skudlik Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie, Universität Osnabrück, Sedanstraße 115, Osnabrück cskudlik@uos.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Das komplette Literaturverzeichnis finden Sie in der elektronischen Version dieses Beitrags unter Berufskrankheit.springer.de 300 Trauma und Berufskrankheit