E R K L Ä R U N G über die Einrichtung einer Beistandschaft gemäß 1712 ff. BGB

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1 Name Straße, Nr. Wohnort Telefon Handy 1 Eingangsdatum: Aktenzeichen: E R K L Ä R U N G über die Einrichtung einer Beistandschaft gemäß 1712 ff. BGB Name, Vorname, Geb.-Datum des Kindes: Hiermit erkläre ich: * Ich war mit dem Vater/der Mutter meines Kindes verheiratet nicht verheiratet Ich übe das Sorgerecht für das o.g. Kind alleine aus gemeinsam mit dem Vater/der Mutter meines Kindes aus Ich möchte, dass der Landkreis Friesland als Beistand mit folgenden Aufgaben für mich tätig wird: Vaterschaftsfeststellung Unterhaltsfestsetzung Unterhaltseinzug Mir ist bekannt, dass die Beistandschaft jederzeit schriftlich von mir beendet bzw. wieder eingerichtet werden kann. Der Unterhalt des Kindes soll wie folgt überwiesen werden: direkt vom anderen Elternteil an mich über den Landkreis Friesland als Beistand eingezogen werden, weil Meine Bankverbindung lautet: IBAN: BIC: Ort, Datum: Unterschrift:

2 2 Landkreis Friesland 51-Jugend, Familie, Schule und Kultur Kind: Name: P e r s o n a l b o g e n geb. am: in 2. Elternteil, bei dem das Kind lebt: Name: geb. am: in Familienstand: Staatsangehörigkeit: deutsch andere: Schul- und Berufsausbildung: Beruf: Arbeitgeber: Arbeitseinkommen mtl. Netto: Ggf. Job-Center/Arge Ich wurde auf einen Forderungsübergang nach 33 SGB II ausdrücklich hingewiesen Änderungen im Leistungsbezug teile ich unaufgefordert mit Mit einem Datenaustausch mit dem Job-Center/Arge erkläre ich mich einverstanden Unterhaltsvorschuss des Landkreises Sonstiges Unterhaltsanspruch von Mutter u. Vater aus Anlass der Geburt Ich wurde auf meine eigenen Unterhaltsansprüche gem l ausdrücklich hingewiesen BGB Krankenkasse: Weitere Kinder des Elternteils: Name: geb. am: in:

3 3 3. Unterhaltspflichtiger: Name: geb. am: in Anschrift: Telefon./ Handy: Staatsangehörigkeit: deutsch andere: Familienstand: Beruf: Arbeitgeber: Einkommen: Krankenkasse: Weitere Kinder des Unterhaltspflichtigen: Name: geb. am: in: 4. Unterhalt: (auszufüllen bei bereits festgestellter Vaterschaft/ Kind geschiedener Eltern) Ist die Höhe des Unterhalts festgesetzt? Wenn ja, wodurch? (Beschlüsse/Vergleiche oder Urteile) Bis wann und in welcher Höhe wurde der vereinbarte Unterhalt gezahlt? Ab wann und in welcher Höhe bestehen Unterhaltsrückstände?

4 4 Wurden in der Vergangenheit bzw. werden zur Zeit Leistungen von anderen Dienststellen für das Kind gewährt? Wenn Ja durch wen, für welchen Zeitraum und in welcher Höhe? Nein Ja UVG SGB II SGB XII für die Zeit vom bis in Höhe von Auf einen möglichen Anspruch auf Mehr-/Sonderbedarf wurde ich hingewiesen Kindergartenbeitrag als Mehrbedarf (Kostenbescheid vorlegen) Sonstiges Nachstehende Angaben sind nur notwendig bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind oder waren und zu vermuten ist, dass die gerichtliche Vaterschaftsfeststellung notwendig sein wird. 5. Angaben über die Entbindung Wo wurde das Kind entbunden? Länge und Gewicht des Kindes bei der Geburt: Bei Frühgeburten, Angabe des Zeitraumes: Leidet das Kind unter angeborenen Krankheiten, die möglicherweise für die Zukunft zu einem erhöhten Unterhaltsbedarf führen könnten? 6.Gesetzliche Empfängniszeit mit Angabe möglicher weiterer Männer, die als Vater des Kindes in Frage kommen können gesetzliche Empfängniszeit gem BGB der 300. bis 181. Tag vor der Geburt: vom bis Haben Sie in dem o.g. Zeitraum außer mit dem von Ihnen genannten mutmaßlichen Vater des Kindes zu weiteren Männern intime Beziehungen unterhalten? Wenn ja, bitte Name und Anschrift des Mannes angeben: Name Anschrift

5 5 ====================================================================== Weitere Angaben sind notwendig für Kinder, deren Eltern geschieden sind und nunmehr eine Unterhaltsregelung durchgeführt werden soll. 7. Daten des Scheidungsurteiles: Amtsgericht: Aktenzeichen: Datum des Urteiles: Jever, den (Unterschrift des sorgeberechtigten Elternteiles) Aufgenommen durch: Anlagen: Abstammungsurkunde des Kindes Vaterschaftsanerkennungsurkunde mit Zustimmungserklärung der Kindesmutter Vaterschaftsfeststellungsurteil Sorgerechtsnachweis Scheidungsurteil Unterhaltsregelungen ( Urteile, Urkunden, Vergleiche oder Beschlüsse möglichst in vollstreckbarer Ausfertigung) Nachweise über das eigene Einkommen z.b. Verdienstabrechnung des letzten Monats, Bescheide über Arbeitslosengeld, Grundsicherung oder Rente) Nachweise über Mehr-/Sonderbedarf Angaben für statistische Zwecke: Wie wurden Sie auf die Möglichkeit der Einrichtung einer Beistandschaft aufmerksam? durch die Unterhaltsvorschusskasse /ASD durch Job-Center / Arge

6 durch Amtsgericht/Rechtsanwalt wegen Internet Sonstige 6 Verwehrung PKH/VKH