Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen)

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1 - 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie Postfach Frankfurt Eingangsstempel KVH Antrag auf Veränderung hinsichtlich: Gründer/Trägerschaft des MVZ Gesellschaftsform des MVZ Bezeichnung des MVZ - Namensänderung Ärztliche Leitung des MVZ mit Wirkung zum: (konkreter Zeitpunkt der Änderung) 1. Angaben des Medizinischen Versorgungszentrums (durch den Handlungsbevollmächtigten des MVZ - z. B. Geschäftsführer - auszufüllen) Name/Bezeichnung MVZ: Standort des MVZ: Fax / BSNR: Handlungsbevollmächtigter: (z. B. Geschäftsführer) 2. Hinweise Jede Statusänderung bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die für einen Antrag erforderliche Genehmigung des Ausschusses kann - wie auch jede sonstige Genehmigung - nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erteilt werden.

2 Änderung im MVZ Ich/wir beantragen die folgende/n Änderung/en hinsichtlich des vorgenannten MVZ: (die aufgeführten Unterlagen sind im Original oder als amtlich beglaubigte Kopie beigefügt) a) Wechsel bzw. Änderung der Gründer bzw. der Gründergesellschaft des MVZ - Angaben zu den Gründern des MVZ (s. Formblatt 1 - Seite 4) - neugefasster Gesellschaftsvertrag; datiert und unterzeichnet - ggf. Auszug aus dem Handels- bzw. Partnerschaftsregister (Ist die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtform einer juristischen Person erfolgt, ist bei Beantragung einer Erweiterung des MVZ durch die Gesellschafter eine selbstschuldnerische Bürgschaft gem. 95 Abs. 2 abzugeben und diesem Antrag beizulegen) - ggf. Antrag auf Verlegung der Vertragspraxis (Sofern die bisherige Praxisanschrift der Vertragsärzte/Psychotherapeuten nicht mit der Anschrift des MVZ übereinstimmt, sind von den entsprechenden Ärzten/Psychotherapeuten jeweils gesonderte Anträge auf Verlegung der Vertragspraxis beizufügen.) b) Wechsel bzw. Änderung der Träger bzw. der Trägergesellschaft des MVZ - Angaben zu den Gründern/Trägerschaft des MVZ (s. Formblatt 1 - Seite 4) - neugefasster Gesellschaftsvertrag; datiert und unterzeichnet - ggf. Auszug aus dem Handels- bzw. Partnerschaftsregister c) Wechsel der Gesellschaftsform des MVZ Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) * Partnergesellschaft (PartG) * - Auszug aus dem Partnerschaftsregister Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) Unternehmergesellschaft (haftungsbeschränkt) (Mini-GmbH) Aktiengesellschaft (AG) * Das MVZ kann sich zum Zweck der Sicherstellung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung jeder zulässigen Organisationsform (GbR, PartnG, GmbH, AG) bedienen. Sollen auch privatärztliche Leistungen im MVZ erbracht werden, ist dies nach der derzeit gültigen Berufsordnung der Ärztekammer Hessen nur in der Form der GbR und der PartnG möglich. Weiterhin wird darauf hingewiesen, dass der Zusammenschluss von Berufsausübungs- und Organisationsgemeinschaften der Ärztekammer angezeigt werden muss. d) Namensänderung des MVZ (s. Punkt 4 - Seite 3) - vollständiger Name/Bezeichnung des MVZ - neugefasster Gesellschaftsvertrag/Gesellschafterbeschluss; datiert und unterzeichnet, ggf. notariell bestätigt e) Änderung bzw. Wechsel der Ärztlichen Leitung (s. Punkt 5 - Seite 3)

3 Namensänderung des Medizinischen Versorgungszentrums Bisheriger Name/ Bezeichnung des MVZ: Neuer Name/ Bezeichnung des MVZ: 5. Änderung der Ärztlichen Leitung des Medizinischen Versorgungszentrums Die ärztliche Leitung des MVZ erfolgte bisher durch: Titel, Name: Vorname(n) Fachgebietsbezeichnung: Die ärztliche Leitung des MVZ soll erfolgen durch: Titel, Name: Vorname(n) Fachgebietsbezeichnung: Hauptwohnsitz Die Approbationsurkunde(n) des/der ärztlichen Leiters/Leiterin/Leiter ist beigefügt (Original oder amtlich beglaubigte Kopie; sofern keine Eintragung im Arztregister der KV Hessen vorliegt) Dienst-/Anstellungsvertrag sowie Darlegung zur Tätigkeit des Ärztlichen Leiters im MVZ (Die Unterlagen sind dem Antrag beigefügt) Sind in einem MVZ Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. 6. Antragsgebühren (Entrichtung je Antragsverfahren) Wir haben den Betrag in Höhe von 120,-- je Antragsverfahren am auf das Bankkonto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank e G IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX mit dem Verwendungszweck ZA 4.5 MVZ Änderung überwiesen. Ein Nachweis über die Entrichtung (bspw. Kopie des Überweisungsbelegs) liegt bei Wird die Gebühr nicht binnen 14 Tagen nach Antragseingang entrichtet und der Nachweis darüber erbracht, gilt der Antrag nach 38 Ärzte-ZV als zurückgenommen. Ich versichere, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Sofern sich Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, verpflichte ich mich, diese umgehend dem Zulassungsausschuss schriftlich mitzuteilen. (, Datum)

4 - 4 - (Name Handlungsbevollmächtigte/r in Druckbuchstaben) (Unterschrift Handlungsbevollmächtigte/r)

5 - 5 - Formblatt 1 - Gründer/Träger des MVZ (Die auf diesem Formblatt gemachten Angaben sind Bestandteil des Antrages) Gründer/Träger des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Fax: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5) Zulassung als Ermächtigung als Vertrag mit über (z. B. häusliche Krankenpflege) Gründer/Träger des MVZ Name: Titel, Vorname(n): * Hauptwohnsitz/Anschrift: Fax: Leistungserbringer aufgrund (s. Anlage 1 - Seite 5) Zulassung als Ermächtigung als Vertrag mit über (z. B. häusliche Krankenpflege) * nur bei einer natürlichen Person

6 - 6 - Anlage 1 zum Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ Die Nachweise der Gründervoraussetzungen durch Urkunden im Original oder in amtlich beglaubigter Form sind beigefügt bzw. werden nachgereicht (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ist beigefügt Wird nachgereicht a) Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten b) Träger von Einrichtungen nach 311 Abs. 2 c) Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach 108 d) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach 111, 111a e) Heilmittelerbringer nach 126 f) Hilfsmittelerbringer nach 126 Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Hessen besteht Soweit der Sitz außerhalb von Hessen liegt, Anerkennung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung über Trägereigenschaft Versorgungsvertrag oder Feststellungsbescheid der Aufnahme in den Krankenhausplan Aktueller Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Aktuelle Zulassung nach 124 Abs. 5 i.v.m. 126 Abs. 5 SGB V Aktuelle Zulassung nach 124 Abs. 5 i.v.m. 126 Abs. 5 SGB V g) Apotheke nach 129 Aktuelle Erlaubnis gem. 1 und 2 des Apothekengesetzes h) Ermächtigte Träger von Einrichtungen nach 117, 118, 119, 119a i) Leistungserbringer nach 132a Abs. 2, 132b, 132c Abs. 1 Aktueller Beschluss des Zulassungs- oder Berufungsausschusses, soweit eine Ermächtigung außerhalb von Hessen besteht Aktueller Vertrag mit einer Krankenkasse nach 132a, 132b oder 132c Abs. 1