Prof. Dr.med. Evangelos Giannitsis MD, FESC Abteilung Innere Medizin III Kardiologie, Angiologie, Pulmologie Universitätsklinikum Heidelberg

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1 Chest Pain Unit Leitlinienbasierte Versorgung von Brustschmerzpatienten Prof. Dr.med. Evangelos Giannitsis MD, FESC Abteilung Innere Medizin III Kardiologie, Angiologie, Pulmologie Universitätsklinikum Heidelberg

2 Disclosures Research grants: Roche Diagnostics, Bayer Health, AstraZeneca Advisor/Consultancy: Roche Diagnostics, AstraZeneca, BrahmsThermo Fisher Speaker honoraria: AstraZeneca, Roche Diagnostics, Bayer Health, Brahms, MSD, Berlin Chemie

3 Among the 889 patients with acute myocardial infarction, 19 (2.1 percent) were mistakenly discharged from the emergency department Among the 966 patients with unstable angina, 22 (2.3 percent) were mistakenly discharged For the patients with acute infarction, the risk-adjusted mortality ratio for those who were not hospitalized, as compared with those who were, was 1.9 (95 percent confidence interval, 0.7 to 5.2), and for the patients with unstable angina, it was 1.7 (95 percent confidence interval, 0.2 to 17.0). Pope J, et al. NEJM 2000

4 The Risk of Missed Diagnosis of Acute Myocardial Infarction Associated With ED Volume Rate of missed acute myocardial infarction according to the annual number of ED visits for AMI 19,663 patients admitted to hospital for an acute myocardial infarction who were treated at 171 EDs Average (2.1%) Lower-volume EDs have up to 2-fold higher odds of missed acute myocardial infarctions Schull MJ, et al. Ann Emerg Med 2006

5 In-hospital Mortality (%) Adherence to Guidelines Matters ,3 5,1 4,6 4, <65% 65-75% 75-80% >80% Hospital Composite Adherence Quartiles Peterson ED, 2004 ACC

6 Versorgung eines kardiologischen Erkrankungsspektrums erfordert hohe fachliche Kompetenz ACS CRT-D AHF DCM Myokarditis CPU SM-Dysfunktion ICD-Alarm Synkope akutes Vorhoflimmern Atriale + ventrikuläre HRST Akutes Aortensyndrom Hypertensive Krise VTE

7 Dedicated chest pain units or coronary care units may improve care of ACS patients. 47 Ref 47 Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, Heras M, Janssens U, Leor J, Nahir M, Parkhomenko A, Thygesen K, Tubaro M, Wallentin LC, Zakke I. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005;26: Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011

8 CPU Krankenhaus vor dem KH Triage vor Festlegung der Fallart Chest Pain Unit Hospitals Uniklinikum Heidelberg Self referral Practitioners Other specialities Ambulance

9 Distribution of CPUs in Germany (and Switzerland)

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11 CCU AHFU Chest Pain Unit CPU Anglizismus oder notwendiges Übel ICU CPU 4x HK Kardio-MRT AHFU= Acute Heart Failure Unit Courtesy Giannitsis & Katus

12 Aufgaben einer Chest Pain Unit Diagnostik Monitoring Therapie Kommunikation 12-Kanal EKG Echo BGA Labor POC (ctnt..) Courtesy Giannitsis & Katus 12-Kanal EKG ST-Segment RR-Monitoring Oxymetrie Alarmsysteme iv. Tx orale Tx Pflege Leitzentrale für Rettungsdienst Notfalltelefon - intern - extern

13 Single Point of Contact for Activation of the Catheterization Laboratory Two intervals are shown, one before the introduction of a single point of contact for activation of the catheterization laboratory (from April 2004 to August 2005) and one after the introduction of the new system (from September 2005 to December 2006). The upper control limit is a statistically defined boundary roughly equivalent to the 99% confidence limit Hall, et al NEJM 2007

14 Hospital admissions for chest pain, angina and MI in England, Goodacre S, et al. Health Technol Assess. 2013; 17: v-vi,

15 Crowded Chest Pain Unit More work-up without hospital admission % 60 Trend CPU Heidelberg admission referral discharge home

16 Deutsches CPU Register Entlassung aus CPU Normalstation 50% Verlegung ext KH 4,5% Intensivstation 6,3% Direkt HK 8% Nach Hause 31%

17 Recommendations for diagnosis and risk stratification ACS patients should be admitted preferably to dedicated chest pain units or coronary care units. A rapid rule-out protocol (0 and 3 h) is recommended when highly sensitive troponin tests are available (see Figure 5). An echocardiogram is recommended for all patients to evaluate regional and global LV function and to rule in or rule out differential diagnoses.

18 Leitlinienbasierte Versorgung

19 Leading diagnoses in CPUs not only ACS! ACS arrhythmias SAP Non-coronary chest pain Giannitsis E. Oral presentation. German Cardiology Society Meeting 2011 Noncardiovascular

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21 Kardiale Bildgebung ESC NSTE-ACS Guidelines 2015

22 German CPU Registry Transthoracic echocardiography Reduced LV Function mild Echo performed: 73% moderate normal severe Giannitsis E. Oral presentation. German Cardiology Society Meeting 2011

23 Nichtkoronarer Thoraxschmerz Lungenembolie 0,9% Peri-/Myokarditis 0,8% Aortendissektion 0,1% Pleuritis/Pneumothorax 0,2% Tako Tsubo 0,2%

24 Häufigkeit ACS versus non-acs Diagnose bei erhöhtem Troponin Wert N=2,947 gesamt ACS N=2,492 Non-ACS N=455 Perimyokarditis 8,8% Lungenembolie 5,5% Dekompensierte HI 16,9% Vorhofflimmern 11,4% Hypertensive Krise 10,8% Tako Tsubo 5,4% Etc.

25 Deutsches CPU Register Komplikationen in CPU Tod 0,5% Myokardinfarkt 0,4% Stroke 0,3% MACCE in CPU 1,1% Schwere Blutung 0,1%

26 German CPU Registry: Effective risk stratification in patients with suspected ACS 1 Kaplan-Meier Death N=15,012 N=38 centres 0,95 Not discharged 0,9 0,85 p < 0,001 Discharged without Coronary angiography 0, Giannitsis E. Oral presentation. German Cardiology Society Meeting 2011

27 + Update 2015

28 Online DGK WebSeite - free access

29 Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für Chest Pain Units Neu alt Post F, et al. Kardiologe 2015

30 Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für Chest Pain Units Belastungstests, CT-Koronarangiographien: - In Kooperation mit niedergelassenen Kollegen (statt früher in der CPU) Rhythmusmonitoring - ST Streckenmonitoring entfällt Labor - hstn, NT-proBNP, Copeptin - Multimarker, CK, Myoglobin entfällt Labor allgemein - D-Dimere jetzt Minimalanforderung (bei Indikation) Zeitpunkt kardiale Labordiagnostik Stunden bei Verwendung von hstn Assays (2) Stunden bei hstn Assays und Patienten mit niedrigem Risiko TTE - Jetzt TTE bei allen Patienten mit ACS (statt bei allen instabilen Patienten mit klinischer Indikation) an 365Tagen/24h

31 Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für Chest Pain Units Neu in 2015 Algorithmen -Neue Protokolle für ICD Entladung -SM-Fehlfunktion -Vorhofflimmern Herzkatheter - Timing der invasiven Strategie - <24 Stunden bei hohem Risiko (GRACE Score > 140 Punkten - Geringes Risiko bis 72 Stunden Rettungsdienste - Einbindung in bestehende Rettungsstrukturen (statt Aufbau..) - Integrierte Versorgungsmodelle zur Behandlung des akuten Myokardinfarkts regionalen und überregionalen Herzkatheterlabor - Die Notwendigkeit von 4 oder mehr erfahrenen interventionellen Kardiologen entfällt

32 N=14

33 Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für Chest Pain Units Eine ausgesprochene Zertifizierung gilt für 3 Jahre. Danach erfolgt eine Rezertifizierung, die dann für 5 Jahre gilt. Der Rezertifizierungsprozess findet entsprechend dem initialen Zertifizierungsprozess statt, jedoch wird er nur durch einen Gutachter durchgeführt. Informationen zum aktuellen Zertifizierungsprozess sind auf der Homepage der DGK hinterlegt. Post F, et al. Kardiologe 2015

34 Brustschmerzambulanz: Friend or Foe?.Ergänzung und wichtigste Kooperationspartner der klinischen Chest Pain Units. es muss eine enge, schriftlich fixierte Kooperation mit einer Chest Pain Unit oder der Notfalleinrichtung einer invasiv tätigen kardiologischen Klinik bestehen,

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37 Change in benchmark parameters Reduced length of observation as outpatient ED CPU Keller T, et al. Herz 2010

38 days Change in benchmark parameters Reduced length of hospitalisation days Before start of CPU After start of CPU Keller T, et al. Herz 2010

39 Improved outcome in acute coronary syndrome by establishing a chest pain unit Death, myocardial infarction and stroke within 1 year Model 1: adjusted for age and gender Model 2: adjusted for age, gender, hypertension, obesity, diabetes mellitus, and dyslipidemia Keller T, et al. Clin Res Cardiol 2010

40 Chest Pain Unit Leitlinienbasierte Versorgung von Brustschmerzpatienten Prof. Dr.med. Evangelos Giannitsis MD, FESC Abteilung Innere Medizin III Kardiologie, Angiologie, Pulmologie Universitätsklinikum Heidelberg

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