11 Die obere und untere Blepharoplastik

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1 11 11 Die obere und untere Blepharoplastik B. Kardorff 11.1 Oberlidplastik Unterlidplastik Literatur Oberlidplastik Bezeichnungen der Methode Oberlidplastik, Oberlid-Blepharoplastik Kurzbeschreibung der Methode In Lokalanästhesie durchführbare medizinischästhetische operative Korrektur sogenannter»schlupflider«. Indikationen Kosmetisch-ästhetische Indikationen: Erschlaffung von Haut- (Dermatochalasis), Muskel- und Fettgewebe des Oberlids. Sie führt zu dem im Volksmund so bezeich neten»schlupflid«. Medizinische Indikationen Eingeschränktes Gesichtsfeld (beim Blick nach oben oder auch zur Seite), chronische konjunktivale Reizungen durch nach innen gebogene Cilia (Wimpern). Medizinische Grundlagen Im Rahmen der Hautalterung (Elastosis), aufgrund einer entsprechenden Diathese, durch zusätzlich schädigende Einflüsse, wie beispielsweise Sonnenlicht, Alkohol und Nikotin und durch die Wirkungen der Schwerkraft kommt es bei vielen Menschen zu einer Dermatochalasis (Hauterschlaffung) der Oberlider. Zusätzlich kann es bei einigen Patienten zu einem Fettkörperprolaps kommen. Je nach anatomischem Befund ist eine Resektion überschüssiger Haut einschließlich eines Streifens des ringförmigen Augenmuskels oder aber die zusätzliche Entfernung eines überschüssigen prolabierten Fettkörpers therapeutisch ausreichend. Zum langfristigen Erfolg ist z. B. bei ursächlicher Augenbrauenptosis auch beispielsweise ein Endo-Brow- Lift ( s. Kap. 10»Operative Gesichtverjüngungseingriffe«) notwendig.

2 100 Operative Methoden 11 Praktische Durchführung Vorbereitungsphase Hausärztlicherseits abgeklärtes Absetzen einer therapeutischen Antikoagulation. Ausführliche mündliche und schriftliche Aufklärung mit Patientenunterschrift. Verzicht auf Augenkosmetika am OP-Tag. Bei Bedarf Sedierung. Fotodokumentation! Eine präoperative Antibiose wird gelegentlich diskutiert, scheint aber nach eigenen Erfahrungen nicht zwingend notwendig zu sein. Behandlungsablauf Nach der Desinfektion sollte die Einzeichnung der Exzisionslinien mittels Hautmarker erfolgen, da durch die zu infiltrierende Lokalanästhetikalösung die ursprüngliche Anatomie aufgehoben wird. Die untere Resektionsbegrenzung wird gern in eine supratarsale Lidfalte gelegt, um eine kosmetisch unauffällige Narbe zu erzeugen. Die obere Exzisionslinie definiert sich i.d.r. durch den Hautüberschuss. Pro Auge wird ca. 3 ml Lokalanästhetikalösung mit oder ohne Adrenalinzusatz infiltriert (30G-Nadel). Für die Exzision wird meist eine 15er Skalpellklinge verwendet. Manche, entsprechend routinierte Operateure verwenden auch eine Schere. Die initiale Blutstillung kann durch leichte Kompression mittels einer feuchten oder trockenen Kompresse erfolgen. Desweiteren empfiehlt sich eine gewissenhafte bipolare Koagulation leichter Stärke. Bei Bedarf erfolgt die Resektion eines feinen Streifens des M. orbicularis oculi. Um eine Fettkörperchenresektion durchzuführen, muss das Septum orbitale eröffnet werden. Durch cranialen Druck auf den Bulbus erscheint der Fettprolaps der unter sorgfältiger Blutstillung reseziert wird, um ein retrobulbäres Hämatom zu vermeiden. Eine Intracutannaht (Prolene 6.0) wird oftmals gegenüber einer Einzelknopfnaht bevorzugt. Zusätzlich werden Wundstrips vorsichtig appliziert, ohne die Augenöffnung zu behindern. Nachbehandlung Postoperatives Kühlen, körperliche Schonung für 10 Tage und Fäden ex nach 7 Tagen. Beim Schlafen wird anfangs eine leicht erhöhte Oberkörperposition empfohlen. Empfindet der Patient ein Trockenheitsgefühl der Augen, kann künstliche Tränenflüssigkeit eingesetzt werden (z. B. Liquifilm AT). Kommt es zu einer Unregelmäßigkeit der Hauttextur im Narbenbereich kann sehr effektiv eine kalte Ablation mit dem Erbium: YAG-Laser 6 12 Monate postoperativ erfolgen ( s. Kap. 17»Erbium:YAG- Laser«). Kontraindikationen, Gegenanzeigen Therapeutische Antikoagulation, Hämostase-Störungen. Nebenwirkungen, Aufklärungshinweise Für 1 2 Wochen bestehen oftmals ausgeprägte postoperative Hämatome mit Schwellungen im Bereich der Augen. In dieser Zeit können keine Kontaktlinsen getragen werden. Eine langfristig sichtbare Narbenbildung ist möglich. Die realistischerweise schlimmstmögliche Nebenwirkung besteht in einer dauerhaften Lidschlussstörung (Ektropium) durch eine zu große Hautlappen exzision mit zu starker Oberlidverkürzung oder kontrahierende Narbenbildung mit persistierendem»trockenen Auge«und Störungen des Tränen flusses. Spezielle Features Seit einigen Jahren wird in der ästhetisch-plastischen Lidchirurgie vermehrt mit dem ultragepulsten CO 2 - Laser gearbeitet. Mit der Schneidefunktion des CO 2 -Lasers kann die Haut exakt durchtrennt werden, ohne dass eine zusätzliche Blutstillung erforderlich ist. Der thermische Begleiteffekt des CO 2 - Lasers bei der Gewebedurchtrennung führt zu einer Gefäßversiegelung und ermöglicht dadurch eine deutlich blutärmere Präparation. Ob es tatsächlich Vorteile durch den Einsatz des CO 2 -Lasers als Schneideinstrument gibt, ist jedoch in der plastischen Chirurgie umstritten. Empfohlen wird er lediglich mit weitgehender Übereinstimmung der verschiedenen Autoren neben auch dem Erbium: YAG-Laser beim additiven Skin-Resurfacing der Periorbitalregion. Notwendige Ausstattung, Gerätekosten Für die Durchführung von Oberlidplastiken ist eine routinierte Operations-Assistenz notwendig. Die notwendigen Instrumente sind eigentlich in jeder operativ ausgerichteten Praxis vorhanden: 15er Skalpelle, chirurgische Pinzetten,

3 Die obere und untere Blepharoplastik feine Nadelhalter, kleine Präparierschere, Fadenschere, kleine Wundhäkchen, Mosquitoklemmen, bipolare Koagulationspinzette. Für die laserassistierte Oberlid-Blepharoplastik ist die Anschaffung eines ultragepulsten CO 2 -Lasers erforderlich. Dies sprengt im Verhältnis zu seinen wohl nur geringen Vorteilen als Schneideinstrument gegenüber kaltem Stahl den Rahmen in der durchschnittlichen dermatologischen Praxis. Und zum begleitenden Skin-Resurfacing wird doch zunehmend der Erbium: YAG-Laser ( s. Kap. 17) aufgrund seines geringeren Nebenwirkungsprofils propagiert. Wertung der therapeutischen Ergebnisse Durch eine gelungene Oberlidplastik bei zuvor bestehenden ausgeprägten Schlupflidern kann ein dramatischer Verjüngungseffekt des gesamten Erscheinungsbilds der Patienten erzielt werden.»grosse, offene Augen«haben in der Gesellschaft nach wie vor einen sehr hohen Sympathiewert und bieten auch in der privaten wie geschäftlichen Kommunikation oftmals erhebliche Vorteile. Wertung der Methode für die Praxis Der als vermeintlich leicht geltende operative Eingriff Oberlidplastik erfordert sehr viel operatives Geschick und Feingefühl von Operateur und Assistenten. Wichtig sind ein optimales dreidimensionales sowie ästhetisches Vorstellungsvermögen und selbstverständlich dezidierte anatomische Kenntnisse der OP-Region. Eine entsprechende operative Grundausbildung muss vorhanden sein, um auch eventuellen Komplikationen des Eingriffs (Nachblutungen, etc.) gewachsen zu sein. Die mögliche Nebenwirkung einer Lidschlussstörung kann eine gravierende Beeinträchtigung des Patienten darstellen, somit müssen Nutzen und mögliche Risiken des Eingriffs sehr gut individuell abgewogen werden. Ein für Jedermann sichtbares»schlecht operiertes Auge«macht gerade in Kleinstädten rasch die Runde und gefährdet schnell den Ruf einer Praxis. Deshalb muss die prinzipielle Durchführung dieses nicht ganz risikolosen Eingriffs sehr gut abgewogen werden. Bei gelungenen Eingriffen ist das Verhältnis von wirtschaftlichem Profit zu geringem Zeitaufwand und fast fehlendem Investitionsaufwand als sehr gut einzuschätzen. Aufgrund möglicher postoperativer Komplikationen und der nach Möglichkeit durchgängigen Erreichbarkeit empfiehlt sich die Methode eher für Gemeinschaftspraxen als für Einzelpraxen. Abrechnungshinweise Verschiedene GOÄ-(Analog)-Ziffern werden je nach Operateur für die Rechnungslegung zum Ansatz gebracht. Regional scheint es sehr starke Preisschwankungen zwischen 250 und pro Auge zu geben. Hinweise zur Erlernung der Methode Mit viel Geschick und einer fundierten operativen Vorbildung lässt sich die Methode sicherlich im Rahmen von Hospitationen erlernen. Wer nur geringe operative Erfahrungen aufweisen kann, dem sei von dieser, eine sehr filigrane Technik verlangenden Methode, abgeraten Unterlidplastik Bezeichnungen der Methode Unterlidplastik, Unterlid-Blepharoplastik (mit und ohne ultragepulsten CO 2 -Laser), Unterlid-Laserblepharoplastik. Kurzbeschreibung der Methode Operative Korrektur der (anatomisch fälschlicherweise) als»tränensack«bezeichneten, ästhetisch meist sehr störenden Schwellung im Unterlidbereich durch einen konventionellen Hautschnitt oder durch einen transkonjunktivalen Zugang mit Resektion von Fettgewebe. Indikationen»Tränensäcke«, kosmetisch beeinträchtigende Schwellungen im Unterlidbereich. Medizinische Grundlagen Meist altersbedingte Veränderungen der Lidhaut ( s. Kap. 11.1,»Oberlidplastik«) und tiefer gelegenen

4 102 Operative Methoden 11 Bindegewebsstrukturen führen dazu, dass die bei jedem Menschen in der Augenhöhle liegenden Fettpolster die verdünnte Unterlidhaut regelrecht ausbeulen können. Die vortretenden Fettpolster und der oftmals graubraune Aspekt der Lidhaut stören stark das ästhetische Empfinden. Diese Vorwölbungen werden umgangssprachlich aber anatomisch falsch Tränensäcke genannt. Die anatomisch richtigen Tränensäcke, in die nämlich die Tränenflüssigkeit abfließt, befinden sich am Übergang von innerem Lidwinkel und Nase. Durch einen chirurgischen Eingriff können sowohl überschüssige, erschlaffte Haut wie auch der sich vorwölbende Fettkörper reseziert werden. Praktische Durchführung Bei der Unterlid-Blepharoplastik werden 2 Verfahren grundsätzlich unterschieden: 1. Die Operation über einen äußeren Hautschnitt und 2. die Fettresektion über einen transkonjunktivalen Zugang. Beide Methoden werden im Abschn.»Behandlungsablauf«kurz separat vorgestellt. Vorbereitungsphase Hausärztlicherseits abgeklärtes Absetzen einer therapeutischen Antikoagulation. Ausführliche mündliche und schriftliche Aufklärung mit Patientenunterschrift. Ggf. ophthalmologisches Konsil. Verzicht auf Augenkosmetika am OP-Tag. Bei Bedarf Sedierung. Präoperative Fotodokumentation! Behandlungsablauf 1. Markierung der Inzisionsstrecke am sitzenden Patienten im Abstand von ca. 2 mm parallel zur unteren Wimpernreihe mit einem Hautmarker. Bei fester Kontraktion des M. orbicularis oculi zeichnen sich kleine suborbitale Falten als Hilfe für die Schnittführung mit möglichst unauffälliger Wundheilung ab. Nach Infiltration des Lokalanästhetikums, meist mit Adrenalinzusatz erfolgen die Inzision und die anschließende Abpräparation der Haut vom Muskel. Nach sorgfältiger bipolarer Hämostase erfolgen die Durchtrennung des Ringmuskels und die Eröffnung des orbitalen Septums. Nach sanfter Kompression der Orbita zeigen sich Fettkörperchen in 3 anatomischen Segmenten. Die Ablösung nach Abklemmen erfolgt unter subtiler bipolarer Kauterisation, um retrobulbäre Blutungen zu vermeiden. Die überschüssige Unterlidhaut wird maßvoll exzidiert, um ein Ektropium zu vermeiden. Abschließende Hautnaht mit 6.0 Prolene und Wundstrips. 2. Der Einsatz eines ultragepulsten CO 2 -Lasers ermöglicht am Unterlid einen transkonjunktivalen Zugang zum unter die Lidhaut vorgetretenen Fett: Das Fett wird durch die Bindehaut direkt unterhalb des Augapfels von innen entfernt (transkonjunktivale Fettresektion). Nähte erübrigen sich bei diesem Vorgehen ganz, äußerlich sichtbare Narben werden vermieden. In aller Regel müssen bei der Unterlidblepharoplastik Fettresektion und Hautstraffung kombiniert werden. Bei ausreichender Lidspannung (Prüfung durch Snap-Test) stellt vor allem bei jüngeren Patienten eine Kombination besagter transkonjunktivaler Fettresektion mit äußerem Laser-Resurfacing die Methode der Wahl dar. Der Laserschnitt erfolgt meist in Allgemein- oder aber auch Lokalanästhesie unterhalb des Tarsus auf der Lidinnenseite. Nach Durchtrennung des Ligamentum capsulopalpebrale und der Lidretraktoren lassen sich die drei Fettkompartimente darstellen. Fasern des Lock wood schen Ligaments trennen das laterale und mediale Fettkompartiment. Besondere Aufmerksamkeit verlangt der Verlauf des Musculus obliquus inferior, der von der nasalen Kante der Orbita kommend nasales und mediales Fettkompartiment trennt ( s. Meyer- Rüsenberg 2003). Nach der Fettresektion kann dann das straffende cutane Resurfacing (CO 2 - oder Erbium:YAG-Laser) erfolgen. Nachbehandlung Kühlung, körperliche Schonung, bei Methode 1 Fäden ex nach 7 Tagen. Leichte Ektropia verschwinden meist spontan nach wenigen Wochen, unterstützt durch sanfte Massage.

5 Die obere und untere Blepharoplastik Kontraindikationen, Gegenanzeigen Therapeutische Antikoagulation, Hämostase-Störungen. Nebenwirkungen Hämatome, sichtbare Narbenbildung, Ektropium, trockenes Auge, (selten) Erblindung durch retrobulbäre Blutung, Granulom im Schnittbereich an der Lidinnenseite. Notwendige Ausstattung, Gerätekosten Für das konventionell chirurgische Vorgehen ist die gleiche Ausstattung wie bei der Oberlidplastik ( s. Kap. 11.1) erforderlich. Für die Unterlid-Laserblepharoplastik wird zusätzlich ein ultragepulster CO 2 -Laser benötigt. Dieser Gerätetyp ist inzwischen auch gebraucht erhältlich. Die allgemeine Bedeutung des CO 2 -Lasers ist jedoch durch den oftmals schonenderen und bei vielen Indikationen ähnlich effektiven Erbium:YAG-Laser etwas in den Hintergrund getreten, so dass diese Investition gut überlegt sein will. Wird der transkonjunktivale Eingriff, wie von vielen Anwendern empfohlen, in Allgemeinanästhesie durchgeführt, ist natürlich die Teamarbeit mit einem Narkosearzt erforderlich. Wertung der Ergebnisse Die erfolgreiche Entfernung der als»tränensäcke«bezeichneten Unterlidschwellung stellt ein kosmetisch eindrucksvolles und für die Patienten lohnendes Ergebnis dar. Ist die Indikation zur transkonjunktivalen Blepharoplastik richtig gestellt (z. B. relativ straffe Unterlidhaut), entfällt sogar die gelegentlich sichtbare subokuläre Narbe. Wertung der Methode für die Praxis Die Unterlidblepharoplastik ist insgesamt als deutlich schwieriger und nebenwirkungsreicher als die Oberlidplastik anzusehen. Hier ist eine intensive operative Vorerfahrung Voraussetzung, um die Methode überhaupt noch außerhalb der klinischen Ausbildung erlernen zu können. Wer die häufig nachgefragte Methode letztendlich beherrscht, für den stellt sie eine enorme Erweiterung des ästhetischen Angebotsspektrums dar. Für den eleganten transkonjunktivalen Zugang ist weiterhin die Investition in ein ultragepulstes CO 2 -Lasersystem notwendig. Für eine Allgemeinnarkose muss zusätzlich ein Anästhesist eingeplant werden. Abrechnungshinweise Die Bandbreite der Preise und die zum Einsatz gebrachten GOÄ-(Analog)-Ziffern sind regional sehr unterschiedlich. Bei Einsatz eines Lasers kommen zusätzlich zu den Exzisionsziffern und Ziffern für die Hautplastik auch noch verschiedene Laserziffern oder Laserzuschlagziffern in Betracht. Hinweise zur Erlernung der Methode Eine Erlernung dieser komplexen Operationsmethode ist außerhalb der klinischen Weiterbildung nur bei großer operativer Vorerfahrung und nach intensiven Hospitationen möglich Literatur Dirschka Th., Sommer B., Usmiani J. (2003) Leitfaden Ästhetische Medizin. Urban & Fischer Dirschka Th., Sommer B., Usmiani J. (2003) Leitfaden Ästhetische Medizin. Urban & Fischer Mang WL (2002) Manual of Aesthetic Surgery 1. Springer Heidel berg Meyer-Rüsenberg, Hans-Werner (2003) Kosmetische Laserchirurgie in der Lidregion aus ophthalmologischer Sicht. Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 33 vom , Seite A-2152/B-1793/C-1697 Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH (1997) Technik der Laserblepharoplastik. Ophthalmochirurgie 9: Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH, Klein, N (2000) CO2-Laser in der Augenheilkunde. Ophthalmologe 3: Waldman SR (1994) Transconjunctival blepharoplasty: Minimizing the risks of lower lid blepharoplasty. Facial Plastic Surgery 10 No.1, 27 41

6 104 Operative Methoden Abb. 5.1 a, b. Ultraschallbild der Position der Katheterspitze im Krossenbereich (a) und der in TLA schwimmenden spastischen Vene mit Katheter und Laserfaser (b) a b Abb Ultraschallbild der linken Krossenregion 1 Tag post ELT

7 Farbtafeln 105 a Abb Phlebogramm mit refluxer proximaler Stammvene (*) und refluxem Seitenast (**). Nach dem Abgang des Seitenastes (Pfeil) nach distal ist die Stammvene suffizient. Es ist deutlich zu sehen, dass die refluxe, gedehnte Stammvene sich nicht schlängelt und der Seitenast sich sehr wohl schlängelt. (Aus Mendoza 2002) Abb a Rezirkulation, die keinen Seitenast benötigt, um zu bestehen: Therapie: Krossektomie (ggf. Absetzen der refluxen Seitenäste am Saphenastamm, wenn es zusätzlich welche geben sollte). b Rezirkulation; die einen Seitenast benötigt, um zu bestehen: Gäbe es keinen refluxen Seitenast, hätte die Stamm - vene keine Verbindung zum Wiedereintrittspunkt (Perforans), der Kreislauf würde sich nicht aufbauen. (Dieses Schema entspricht dem Rezirkulationskreislauf in der Phlebographie, s. Abb. 6.1). Therapie: CHIVA 2 ( s. Text). (Aus Mendoza 2002) b a Abb a Flussschema präoperativ, die Unterbrechungen sind mit einem grünen Strich dargestellt. Erläuterungen s. Text. b Foto des Patienten vor dem Eingriff. c Foto des Pa tienten nach dem Eingriff. (Aus Mendoza 2002) b c

8 106 Operative Methoden Abb Vorher-Nachher-Abbildung bei Z.n. abdomineller Liposuktion Abb Durch den Adrenalinzusatz erscheint das prall tumeszierte Areal weiß und hebt sich deutlich von der Umgebung ab Abb Es gibt fertige OP-Sets, die alle Verbrauchsmaterialien enthalten

9 Farbtafeln 107 Abb Schweißdrüsen und Unterhautfettgewebe sind weitgehend entfernt. Durch oberflächlich erfolgte Absaugung ist die gebildete Hautfalte wunschgemäß leer gesaugt Abb Livid-bläuliches Haut kolorit als Endprodukt der Absaugung

10 108 Operative Methoden Abb Die verheilte Narbe ist bei fachgerechtem Wundverschluß später nur noch strichförmig erkennbar und kann bei einem weiteren Eingriff mit dem Hautstreifen wieder mit entfernt werden, so dass letztendlich nur eine Narbe resultiert, die von Haar überdeckt werden kann Abb jähriger Patient mit Haarausfalltyp 5 6 der Norwood-Hamilton Skala. Aufgrund der guten Spenderhaarsituation und nicht zu erwartender Progredienz des Haarausfalls kann die gesamte Fläche behandelt werden Abb Mikrografts enthalten 1 2 Haarwurzeln, Minigrafts enthalten 3 5 Haarwurzeln, ein Minigraft kann 1 2 follicular units beinhalten Abb Die Transplantate werden in die vorbereiteten Empfangskanäle mittels abgewinkelter Spezialpinzetten eingesetzt Abb Der Patient hat in 2 Sitzungen im Abstand von 9 Monaten insgesamt Transplantate erhalten. Das optische Resultat ist absolut ästhetisch und dicht, selbst bei der Betrachtung von oben

11 Farbtafeln 109 Abb Angebrachter Knochentunnel in der parietalen Tabula externa und eingelegter Haltefaden Abb Präoperative Halbseitenansicht Abb Präparierter cervicofacialer Gewebelappen Abb Monate postoperativ Abb Platysmafixation am Periost des Mastoids

12 110 Operative Methoden Abb Submentale Liposuktion und Platysmaplastik prä OP Abb Submentale Liposuktion und Platysmaplastik 10 Tage post OP

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