Bildatlas Lidchirurgie
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- Heinz Fertig
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1 Coy Bildatlas Lidchirurgie Angewandte Anatomie Untersuchung Plastische Lidchirurgie
2 Inhalt Inhalt Coy orwort.... II Danksagung.... III Abkürzungen.... XII 1 Strukturelle und funktionelle Anatomie der Regio orbitalis nöcherne Orbita Untersuchung der Stirn- und Augenbrauenartie Untersuchung der Oberlider Untersuchung der Unterlider Untersuchung von Augenwinkel und Lidbändchen ränderung der Augen im Alter Grundbaulan der Augenlider Augenmuskeln Oberlidmuskeln Unterlidretraktoren Setum orbitale Tarsus Orbitales Fettgewebe edialer und lateraler anthus Suerficial usculo-aoneurotic System onjunktiva Tränendrüsenaarat uskeln der Stirn und des ofes Gefäßversorgung der Lider Innervation der Lider Patientenmanagement Erstkontakt und Terminvereinbarung am Telefon onsultation Indikationsstellung und Oerationslanung Fotodokumentation Präoerative Untersuchung Einführung Insektion des Gesichts und der Lidhaut Ohthalmologische Untersuchung Internistische und neurologische Untersuchung Prä- und ostoeratives anagement Patientenaufnahme am Oerationstag Postoerative isiten Entlassung Anästhesie Postoerative Emfehlungen Oerative oraussetzungen und Grundtechniken OP-Bereich OP-Raum Instrumentarium Inzisionen/ Schnittführung Nahttechniken Lasertechnik Oberlidbleharolastik Einführung Behandlungslanung Präoerative arkierungen Lokalanästhesie am Oberlid IX
3 Inhalt Coy 6.5 Oerationstechnik: Haut-uskel-Laen ROOF-Hyertrohie Transalebrales Brauenlift Individuell angeasste Fettkörerreduktion Reositionierung einer totischen Glandula lacrimalis Oerative orrektur einer gleichzeitig bestehenden Ptosis Laterale anthoexie oder antholastik während einer Oberlidbleharolastik Oberlidbleharolastik bei ännern Transkonjunktivale Unterlidbleharolastik Pinch- und transkutane Unterlid- bleharolastik, Hautlaen-Technik Transkutane Unterlidbleharolastik, Haut-uskel-Laen-Technik Oerationstechniken der lateralen anthoexie und antholastik Einführung Ätiologie, Indikationsstellung und Patientenauswahl Laterale anthoexie Wundverschluss und Hautnaht Postoerative rsorgung linische Beisiele Nebenwirkungen, omlikationen und deren Behandlung Ptosisoeration in ombination mit Oberlidbleharolastik Einführung Ursachen der Ptosis Diagnostik Untersuchung Auswahl der Oerationstechnik Oerationsmethoden linische Beisiele rä- und ostoerativ omlikationen und deren Behandlung Unterlidbleharolastik Einführung Behandlungslanung Laterale antholastik Postoerative Emfehlungen Nebenwirkungen und omlikationen linische Beisiele Tarsalzügellastik in ombination mit Unterlidbleharolastik Oerationsindikation Oerationsschritte linisches Beisiel Postoerative Emfehlungen omlikationen Ablatives CO 2 -Laser Skin Resurfacing Einführung Aufklärungsgesräch und Einverständniserklärung Indikationsstellung und Patientenauswahl Behandlungslanung X
4 Inhalt Coy 11.5 Ablatives traditionelles UltraPulse CO 2 -Laser Skin Resurfacing Ablatives fraktioniertes CO 2 -Laser Skin Resurfacing Risiken, Nebenwirkungen und omlikationen odifiziertes rätrichiales Stirnlift Temorales (endoskoisches) Brauenlift Temorofrontales (endoskoisches) Brauenlift mit /ohne Fadensusension der Augenbrauen Grundlagen des ablativen fraktionierten CO 2 -Laser Skin Resurfacing Einführung Wirkungsweise und Technik ablativ fraktionierter Laser Wundheilung nach ablativer fraktionierter Lasertheraie Praxis des fraktionierten Laser Skin Resurfacing am Lid Lasersicherheit Augenbrauenlift Einführung Transalebrales Brauenlift Direktes Brauenlift Brauenlift stirnmittig durchgehend oder nur bilateral Endoskoisches Brauenlift Temorales Brauenlift nach Fogli Corona Stirnlift Postoerative omlikationen Allgemeine omlikationen in der Lidchirurgie Sezielle omlikationen in der Lidchirurgie Arbeitshilfen Aufklärung und Einverständnis Patienteninformation und erioerative Emfehlungen Dokumentation Anhang 16.1 Literaturverzeichnis Herstellernachweise Index XI
5 Strukturelle und funktionelle Anatomie der Regio orbitalis 1 Strukturelle und funktionelle Anatomie der Regio orbitalis Coy Detaillierte anatomische enntnisse sind die oraussetzung einer erfolgreichen oerativen Lidrekonstruktion sowie einer ästhetischen Lidchirurgie. Die Anatomie der Orbita ist sehr komlex, und sie muss darüber hinaus im Zusammenhang mit der Anatomie der eriorbitalen Regionen gelernt und verstanden werden. In diese Darstellung fließen die eigenen Anschauungen und Erfahrungen aus vielen Oerationen sowie zahlreiche Literaturquellen ein. Da die englische, amerikanische und deutsche Anatomielehre sich in der Beschreibung einiger anatomischer Gegebenheiten voneinander unterscheiden, werden in Zweifelsfällen die unterschiedlichen anatomischen Bezeichnungen im Folgenden aufgeführt. 1.1 nöcherne Orbita Die Orbita (Augenhöhle) enthält das Auge und seine Anhangsgebilde (s. Abb. 1.1). Das olumen der mit Periost ausgekleideten Orbita beträgt ca. 30 ml (26,7 29,6 ml nach Zide, 2006). ticus befindet, und die Fissura orbitalis inferior, die direkt inferiolateral davon verläuft. Die Fossa sacci lacrimalis liegt hinter dem inferiomedialen Orbitarand und wird durch die Cristae lacrimales anterior und osterior begrenzt. Das Foramen suraorbitale befindet sich am Übergang zwischen dem medialen und dem mittleren Drittel am oberen Orbitarand, 2,3 2,9 cm lateral der ittellinie des Gesichtsschädels. Das korresondierende Foramen infraorbitale (mit Ausrichtung nach kaudal und medial) liegt nach Zide (2006) zwischen 5,5 mm bei Frauen und bis zu 7,5 mm bei ännern unterhalb des unteren Orbitarandes. Beide Foramina lassen sich auf einer senkrechten Linie durch die Puillenmitte lokalisieren. Nach Zide hingegen befindet sich das Foramen infraorbitale auf einer Senkrechten durch den medialen Limbus corneae, während das Foramen suraorbitale etwas nach medial versetzt liegt. 1 Durch mehrere Öffnungen treten Gefäße und Nerven ein und aus. Die Orbita ist yramidenförmig aufgebaut und wird durch folgende Schädelknochen begrenzt: Os zygomaticum (Jochbein), axilla (Oberkiefer), Os frontale (Stirnbein), Os ethmoidale (Siebbein), Os lacrimale (Tränenbein), Os shenoidale (eilbein) und Os alatinum (Gaumenbein). Die Orbita endet an ihrer Sitze im Canalis oticus. Weitere Öffnungen sind die Fissura orbitalis suerior, die sich lateral vom Canalis o- Chirurgische Gesichtsunkte Die Gesamtbreite des lateralen knöchernen Orbitarandes (Pars ascendens des Os zygomaticum) beträgt in Höhe des unteren Orbitarandes ca. 15 mm, in Höhe des lateralen Augenwinkels 10 mm und verschmälert sich nach kranial hin. An der schmalsten Stelle treffen Os zygomaticum und Os frontale aufeinander (Sutura frontozygomatica). Os frontale (Stirnbein) Foramen suraorbitale Os arietale Os shenoidale (eilbein) Os frontale, Facies orbitalis Os temorale Os shenoidale, Facies orbitalis (größerer Flügel) Fissura orbitalis inferior Os zygomaticum (Jochbein) Foramen zygomaticofaciale Incisura frontalis Fissura orbitalis suerior Os shenoidale (kleinerer Flügel) Canalis oticus (Foramen oticum) Os ethmoidale (Siebbein) Fossa sacci lacrimalis Os lacrimale (Tränenbein) Os alatinum (Gaumenbein) axilla, Facies orbitalis Foramen infraorbitale axilla (Oberkiefer) Abb. 1.1 nöcherne Orbita, Ansicht von anterior. 2
6 nöcherne Orbita Coy Die laterale Wand der Augenhöhle wird von der Facies orbitalis des Os shenoidale (Ala major) und der Facies orbitalis des Os zygomaticum gebildet. Das Tuberculum Whitnall, ein wichtiger chirurgischer Orientierungsunkt, befindet sich auf der Facies orbitalis der Pars ascendens des Os zygomaticum, 1,5 2 mm hinter dem Orbitarand und ca. 11 mm unterhalb der Sutura frontozygomatica. Am vorderen Ende der Fissura orbitalis inferior befindet sich eine kleine Grube für den Durchgang von A.,. und N. zygomaticus (aus A. u. N. maxillaris 2 ). Die Grube wird innerhalb des nochens zu einem anal, der sich aufteilt: Ein anal führt die A.,. und N. zygomaticofacialis durch das Foramen zygomaticofaciale (s. Abb. 1.1) auf das Jochbein, um die Jochbeinregion der Wange zu versorgen; der andere führt die A.,. und N. zygomaticotemoralis zur Fossa temoralis (s. Abb. 1.21, S. 15). Die mediale Wand wird aus 4 nochen gebildet: Os frontale (anteriokranial), Os ethmoidale (zentral) auch Lamina ayracea genannt, Os lacrimale (anteriokaudal) und die Ala minor des Os shenoidale (osterior). In Höhe der frontoethmoidalen Schädelnaht, an der medialen Wand der Augenhöhle, befinden sich die Foramina ethmoidalia anterius und osterius. Auf dieser Höhe liegt auch die Lamina cribrosa. Ca. 20 mm hinter dem vorderen Orbitarand befindet sich das Foramen anterius, 12 mm dorsal davon das Foramen ethmoidale osterius. Durch das Foramen ethmoidale anterius verlassen die A. ethmoidalis anterior (ein Ast der A. ohthalmica) und der N. ethmoidalis anterior (ein Ast des N. nasociliaris) die Augenhöhle, um über die Fossa cranialis und die Lamina cribrosa die Nase zu erreichen. Durch das Foramen ethmoidale osterius verlassen die A. ethmoidalis osterior (Ast der A. ohthalmica) und manchmal der N. shenoethmoidalis (Ast des N. nasociliaris) die Augenhöhle. Im Bereich des medialen Orbitarandes bildet die Pars ascendens des Processus frontalis der axilla die Crista lacrimalis anterior. Die Crista lacrimalis osterior als Teil des Os lacrimale entsteht aus der rlängerung des kraniomedialen Orbitarandes nach kaudal. Zwischen den beiden Cristae befindet sich die ca. 14 mm lange Fossa lacrimalis, die den Saccus lacrimalis enthält. Am Orbitaboden liegt die Fissura orbitalis inferior zwischen dem großen Flügel des Os shenoidale (Facies orbitalis) und der Facies orbitalis der axilla. Die Fissura orbitalis inferior hat rbindungen zur Fossa terygoalatina sowie zur Fossa infratemoralis. Folgende Strukturen treten durch die Fissura orbitalis inferior in die Augenhöhle ein: Der N. zygomaticus, die A. infraorbitalis, Äste des Ganglion terygoalatinum und die Äste, die die na ohthalmica inferior in Richtung des Plexus terygoideus abgibt. Der dünne, hintere Anteil des Orbitabodens wird aus der Facies orbitalis maxillae (antero lateral), der Facies orbitalis des Os zygomaticum (lateral) und dem Processus orbitalis des Os alatinum (osterior) zusammengefügt. In Höhe des anteromedialen Winkels findet sich eine Erhebung, die den Ursrung des. obliquus inferior darstellt. Das Dach der Augenhöhle besteht aus der Facies orbitalis des Os frontale sowie osterior aus einem kleinen Anteil des kleinen Flügels des Os shenoidale. Anterolateral befindet sich die Fossa glandulae lacrimalis und medial, ca. 5 mm hinter dem vorderen Orbitarand, liegt die Fossa trochlearis, in der die Sehne des. obliquus suerior entsringt. Begrenzung der Orbita Laterale Wand (von kranial nach kaudal) ediale Wand (von kranial nach kaudal) Boden Dach Tab. 1.1 Begrenzungen der knöchernen Orbita. nöcherne Durchtrittsstellen an der Orbita Canalis oticus Fissura orbitalis suerior oberhalb des Anulus tendineus communis innerhalb des Anulus tendineus communis Fissura orbitalis inferior Foramen zygomaticofaciale anal zur Fossa temoralis Canalis nasolacrimalis Foramen infraorbitale Foramen suraorbitale Incisura frontalis Foramen ethmoidale anterius Foramen ethmoidale osterius Beteiligte nochen Os frontale, Processus zygomaticus Os shenoidale, Ala major Pars ascendens des Os zygomaticum (Facies orbitalis) Os frontale, Processus maxillaris Os ethmoidale, Lamina orbitalis Os lacrimale (Crista lacrimalis osterior) Os shenoidale, Ala minor axilla, Processus frontalis (Crista lacrimalis anterior) Os zygomaticum Os alatinum, Processus orbitalis axilla, Facies orbitalis Os frontale, Facies orbitalis Os shenoidale, Ala minor Hindurchtretende Leitungsbahnen N. oticus (N. II) A. ohthalmica N. trochlearis (N. I) N. ohthalmicus (N. 1) (N. frontalis und N. lacrimalis). ohthalmica suerior N. ohthalmicus (N. 1) (N. nasociliaris) N. oculomotorius (N. III) N. abducens (N. I) A.,. und N. zygomaticus A.,. und N. infraorbitalis Äste des Ganglion terygoalatinum Ductus nasolacrimalis A.,. und N. infraorbitalis A. suraorbitalis N. suraorbitalis, R. lateralis N. suraorbitalis, R. medialis A.,. und N. zygomaticofacialis A.,. und N. zygomaticotemoralis A.,. und N. ethmoidalis anterior A.,. und N. ethmoidalis osterior Tab. 1.2 nöcherne Durchtrittsstellen und zugehörige Leitungsbahnen in und um die Orbita. 1 3
7 Strukturelle und funktionelle Anatomie der Regio orbitalis Coy Alle Gefäße und Nerven der Orbita treten durch das Os sheno idale in diese ein. Die ca. 22 mm lange Fissura orbitalis suerior, welche zwischen dem kleinen und großen Flügel liegt, wird im unteren Bereich breiter. Der Canalis oticus verläuft medial von ihr inmitten des kleinen Flügels des Os shenoidale. Eine vollständige Auflistung aller knöchernen Begrenzungen der Orbita findet sich in Tabelle 1.1 (S. 3), die der Leitungsbahnen und ihrer Durchtrittsstellen in Tabelle 1.2 (S. 3). Sklera oder scleral show) zwischen unterem Irisrand und Unterlidrand von bis zu 2 mm stellt eine Normvariante dar, darüber liegende Werte sind athologisch. Der Lidrand hat eine Breite von 2 mm. Er schließt zum Auge hin scharfkantig ab und liegt eng am Augafel an. Seine vordere abgerundete ante trägt die Wimern. Entlang der itte des Unterlidrandes ist eine graue Linie sichtbar, die den Übergang zwischen vorderer und hinterer Lamelle des Lids markiert Grundbaulan der Augenlider Das Augenlid (Bleharon) dient dem Schutz des Auges, indem es die Augenöffnung verschließt. Das menschliche Auge besitzt ein Oberlid (Palebra suerior) und ein Unterlid (Palebra inferior), die sich am medialen und lateralen Augenwinkel (anthus medialis / lateralis) vereinigen (s. Abb. 1.2). Der Augenaußenwinkel steht normalerweise höher als der Augeninnenwinkel. Legt man eine rbindungslinie durch die Scheitel der beiden Augenwinkel, so ergibt sich eine Steigung von Grad (2 4 mm) nach lateral (s. Abb. 1.3). Die beim Öffnen der Lider entstehende Lidsalte misst horizontal (alebrale Breite) mm und vertikal (alebrale Höhe) mm. Letztere wird auch als Lidaltenweite oder Rima alebrarum bezeichnet. In der Normalosition bedeckt der Oberlidrand 1 2 mm des Limbus suerior (oberer Limbus sclerae), das Unterlid steht auf Höhe des Limbus inferior (unterer Limbus sclerae). Ein Abstand (sichtbare Die Lider sind in drei Lamellen unterteilt. Die vordere Lamelle umfasst die Lidhaut und den. orbicularis oculi, die mittlere das Setum orbitale, das retrosetale Orbitafett und den Tarsus. Die onjunktiva sowie die Levatoraoneurose des Oberlids und die entsrechenden Lidretraktoren des Unterlids bilden die hintere Lamelle. Zwischen den einzelnen Lamellen befindet sich Bindegewebe Äußere Lidhaut und Wimern Die Lidhaut ist mit weniger als 1 mm Dicke die dünnste Haut des örers. Dadurch erscheint sie an manchen Stellen transarent. Sie besteht aus mehrschichtigem, verhorntem Platteneithel. Unterhalb der Lidhaut befindet sich eine dünne Schicht lockeren Bindegewe- Chirurgische Gesichtsunkte Als Senderegion für eine ollhauttranslantation im Bereich der dünnen Lidhaut kommen die Oberlider, die Haut der räaurikulären Region und die Innenseiten der Oberarme in Frage. Suercilium Sulcus alebralis suerior Palebra suerior Ciliae Limbus lateralis Angulus oculi lateralis = anthus lateralis = Commissura lateralis alebrarum Puilla Sulcus alebromalaris Iris Limbus medialis Sclera Plica semilunaris conjunctivae Caruncula lacrimalis Sulcus alebronasalis Angulus oculi medialis = anthus medialis = Commissura medialis alebrarum Limbus alebrae Palebra inferior Sulcus alebralis inferior Abb. 1.2 Anatomische Bezeichnungen am Auge, Ansicht von anterior. 4
8 Grundbaulan der Augenlider Coyrigh for Pu y tb No t bli unterhalb des unteren Wimernkranzes medial und fällt nach lateral cat io ab (5 6 mm unter dem Lidrand) (s. Abb. 1.3) n la g Aus dem Rand des Augenlids wachsen die Wimern, zwischen deren Haarbälgen die Ausführungsgänge der oll schen und Zeis schen Drüsen sitzen. Die eibom schen Drüsen befinden sich im Tarsus und sezernieren in die Lidkante und auf die Lidrückseite. Die eibom schen (Glandulae tarsales) und Zeis schen Drüsen (Glandulae sebacae) sind Talgdrüsen, die das Auge vor dem Austrocknen bewahren. Die oll schen Drüsen (Glandulae ciliares) roduzieren Schweiß. 5 2 r 7 5 mm Abstand Augeninnenwinkel Tränenünktchen 3 4 mm Abstand Lidrand Sulcus alebralis inferior (medial) mm alebrale Höhe = Lidsaltenbreite = Rima alebrarum Das Oberlid bedeckt 2 mm des Limbus suerior 6 10 mm Abstand Oberlidrand Oberlidfalte (AOO) mm alebrale Breite 5 6 mm Abstand Lidrand Sulcus alebralis inferior (lateral) (2 4 mm) Steigung Augeninnenwinkel Augenaußenwinkel 5 mm Abstand Augenaußenwinkel Orbitarand orbicularis oculi Der. orbicularis oculi (OO) besteht aus einer flachen Ansammlung von uskelfasern, welche die Lidöffnung kreisförmig umschließen und für den Lidschluss verantwortlich sind. Er ist konzentrisch in drei Zonen aufgeteilt: Pars orbitalis und Pars alebralis mit einem rätarsalen und einem räsetalen Anteil sowie eine Pars lacrimalis (s. Abb. 1.4 und Abb. 1.5, S. 6). Die Pars orbitalis liegt über dem Orbitarand und oberhalb davon. Ihre Fasern entsringen vom oberen Orbitarand (Processus maxillaris des Os frontale) und Ligamentum alebrale mediale und vom unteren medialen Orbitarand (Processus frontalis der axilla) und ziehen in konzentrischen Bändern nach außen, wo sie sich lateral vereinigen. Die Pars orbitalis liegt auf dem. corrugator suercilii am Oberlid und erstreckt sich lateral über die Fascia temoralis suerficialis. Am Unterlid bedecken ihre Fasern die uskelansätze des. levator labii suerioris und. levator labii suerioris alaeque nasi, um im lateralen Bereich über den Ansatz des. masseter zu ziehen. Abb. 1.3 Idealtyische Proortionen des Auges und der eriorbitalen Region. Der mediale Teil der Pars orbitalis wird als Deressor suercilii bezeichnet. bes, das kein Fettgewebe enthält und dem. orbicularis oculi aufliegt. Die Haut ist locker mit dem. orbicularis oculi verbunden und nur im Bereich der anthussehnen, besonders medial, fester verankert. Die Pars alebralis des OO entsringt am Ligamentum alebrale mediale und setzt lateral am lateralen Retinaculum, auch Rahe lateralis genannt (räsetale uskelköfe), und am Tuberculum Whitnall (rätarsale uskelköfe) an. Ihr räsetaler Teil liegt vor dem orbitalen Setum am Ober- und Unterlid, während der rätarsale Teil auf der Tarsuslatte liegt (s. Abb. 1.5, S. 6). Bei der Oberlidhaut lässt sich ein räsetaler Teil (unterhalb der Braue) von einem rätarsalen Teil (oberhalb der Wimern) unterscheiden. Beide verbinden sich in Höhe der Lidfalte, die 6 10 mm vom Wimernrand entfernt ist in der itte 8 10 mm und an den Seiten 6 8 mm und bei ännern tiefer liegt als bei Frauen. Die Lidfalte entsteht durch die rankerung von fibrösen rlängerungen der Levatoraoneurose, die vor allem die Pars rätarsalis m. orbicularis oculi durchqueren, in der rätarsalen Oberlidhaut (s. Abb. 1.13, S. 11). Bei Euroäern beginnt die rankerung der Levatoraoneurose etwa in Höhe des Tarsusoberrandes, und das Setum orbitale verschmilzt mit der Levatoraoneurose 5 10 mm oberhalb des Tarsusoberrandes. 1 Die Pars rätarsalis des OO ist sowohl im Oberlid als auch im Unterlid am jeweiligen Tarsus stark adhärent und trennt sich medial (am Augeninnenwinkel) in einen oberflächlichen und einen tiefen Anteil, bevor sie an der Crista lacrimalis anterior bzw. osterior ansetzt. Der tiefere Anteil wird auch als Pars lacrimalis oder Horner scher uskel bezeichnet und bedeckt den Tränensack (s. a. Abb. 1.16, S. 13). Die Pars lacrimalis verläuft vom inneren Lidrand und setzt hinter dem Saccus lacrimalis an der Crista lacrimalis osterior an. Diese uskelfasern sielen eine wichtige Rolle beim Abfluss der Tränenflüssigkeit während des Lidschlags. In einigen Fällen kann die Falte doelt ausgebildet sein, und ca. 50 % der Asiaten haben keine Oberlidfalte (single eyelid), bei ihnen vereint sich das Setum orbitale mit der Levatoraoneurose relativ tief, nahe dem Tarsusoberrand. Auch die räsetalen Fasern des uskels teilen sich sowohl im Oberlid als auch im Unterlid am Augeninnenwinkel in einen oberflächlichen und einen tiefen Anteil, bevor sie an der Crista lacrimalis anterior bzw. osterior ansetzen. Eine Falte am Unterlid (Sulcus alebralis inferior) ist nur unregelmäßig vorhanden, befindet sich dann am Unterrand des Tarsus, 3 4 mm Die vorderen Rr. temorales n. facialis versorgen den. orbicularis oculi am Oberlid. Der Ramus zygomaticus n. facialis und im 5
9 Strukturelle und funktionelle Anatomie der Regio orbitalis Coy R. arietalis (A. temoralis suerior) R. frontalis (A. temoralis suerior) A. temoralis suerficialis A. u. N. lacrimalis Perihere Gefäßarkade A. alebralis lateralis arginale Gefäßarkaden A. zygomaticoorbitalis R. lateralis n. suraorbitalis R. medialis n. suraorbitalis A. u.. suraorbitalis A. suratrochlearis N. suratrochlearis A. dorsalis nasi A. infratrochlearis v. alebrales sueriores und N. infratrochlearis A. alebralis medialis suerior et inferior A. nasalis anterior A.,. u. N. zygomaticofacialis A. angularis 1 A. transversa faciei A.,.u.N. infraorbitalis A. carotis externa A. facialis Abb Durchtritt der Arterien durch das Setum orbitale und die Foramina sowie einige Anastomosen, Ansicht von anterior nöse rsorgung Q Oberlidregion Der venöse Abfluss der Oberlider verläuft lateral über die. temoralis suerficialis und medial über die. angularis. Diese mündet kaudal in die. facialis und kranial in die. suratrochlearis. Die. angularis liegt ca. 8 mm medial des inneren anthus, wo sie oftmals dicht unter der Haut sichtbar ist (s. Abb. 1.27). Die. suratrochlearis verläuft oberhalb der Trochlea und durchbohrt mit der gleichnamigen Arterie und dem Nerven das Setum orbitale und gelangt in die Orbita. Dort endet sie in der. suraorbitalis. Die mediale Drainage erfolgt am Oberlid über die v. alebrales sueriores zur. angularis. Q Unterlidregion Die venöse Drainage der Unterlider erfolgt lateral durch die. temoralis suerficialis und die. zygomaticofacialis. edial erfolgt der Abfluss über die. infraorbitalis oder über die v. alebrales inferiores in die. facialis. Alle nen des Augenbereichs münden zusammen in den Sinus cavernosus Lymhatische rsorgung Die lateralen zwei Drittel des Oberlids und das laterale Drittel des Unterlids drainieren in die räaurikulären und Parotis-Lymhknoten. Das mediale Drittel des Oberlids und die medialen zwei Drittel des Unterlids drainieren in die submandibulären Lymhknoten Innervation der Lider otorische rsorgung Die mimische uskulatur, die für den Gesichtsausdruck verantwortlich ist, wird von Ästen des N. facialis versorgt. Die Nerven verlaufen in der Tiefe unter den uskeln. Der Ramus temoralis n. facialis zieht durch die Glandula arotis und über den Arcus zygomaticus in der Fascia temoroarietalis (Fascia 20
10 Innervation der Lider Coy R. lateralis n. suraorbitalis A.,.u. N. lacrimalis. temoralis suerficialis A. u.. suraorbitalis R. medialis n. suraorbitalis A.u.N. suratrochlearis A.u.N. infratrochlearis v. alebrales sueriores. angularis v. alebrales inferiores. nasalis externa A.,. u. N. zygomaticofacialis A.,.u.N. infraorbitalis 1. facialis Abb Durchtritt der nen durch das Setum orbitale und die Foramina sowie einige Anastomosen, Ansicht von anterior. temoralis suerficialis) nach kranial, um oberhalb des oberen Orbitarandes den. frontalis und den. orbicularis oculi zu innervieren. an sricht auch von Rr. temorales, da zwei bis fünf Äste vorhanden sein können (s. Abb. 1.28, S. 22). Die vorderen Rr. temorales versorgen den OO am Oberlid lateral und enetrieren denselben im rlauf eines Areals, das sich lateral des Orbitarandes in einer Höhe von 2,1 3,5 cm oberhalb des lateralen Augenwinkels befindet (s. Abb. 1.29, S. 22). Weitere, höher gelegene Rr. temorales n. facialis durchdringen den. frontalis ca. 4 cm oberhalb des lateralen Augenwinkels. Der R. frontalis der A. temoralis suerficialis kann auch als Referenzunkt für die maximale Höhe dienen, auf der die Rr. temorales den. frontalis enetrieren. Die Abbildung 1.29 (S. 22) zeigt eine sichere Zone der tiefen Fascia temoralis und des Periosts im Bereich des aszendierenden Astes des Os zygomaticum, wo Susensionsnähte latziert werden können, um das Unterlid zusätzlich zu fixieren und somit ein ostoeratives Ektroium, z. B. bei der transkutanen Unterlidbleharolastik, zu vermeiden. Auch können im oberen Bereich des aszendierenden Astes des Os zygomaticum Löcher gebohrt werden, um durch sie bei antholastiken die Susensionsnähte zu ziehen. Der R. zygomaticus n. facialis und im weiteren rlauf seine vielen Äste (Rr. zygomatici) verlaufen von der Gl. arotis aus unterhalb und arallel zum Arcus zygomaticus und im weiteren rlauf zum Jochbogen und zur Gesichtsmitte (unterhalb der Ligamenta zygomaticocutanea) und versorgen u. a. den. orbicularis oculi am Unterlid, den. zygomaticus major (verläuft tief zum uskel), den. zygomaticus minor (hier befindet sich der Nerv oberflächlich am uskel) und den. levator labii suerioris. Rr. zygomatici ziehen entlang des Unterlids über die Region des medialen anthus bis zum medialen Oberlid hinauf, wo sie den medialen Anteil des OO am Oberlid sowie den. deressor suercilii und den. rocerus versorgen. Der. levator alebrae suerioris und 4 Augenmuskeln (. rectus suerior,. rectus inferior,. rectus medialis,. obliquus inferior) werden durch den N. oculomotorius innerviert, der. obliquus suerior durch den N. trochlearis und der. rectus lateralis durch den N. abducens. Der üller sche uskel wird symathisch versorgt. 21
11 Präoerative Untersuchung 3 Präoerative Untersuchung Coy 3.1 Einführung Die räoerative Untersuchung legt den Grundstein für die Entscheidung über den oerativen Eingriff und sollte systematisch und klar strukturiert durchgeführt werden. Sowohl der medizinisch indizierte bzw. funktionelle als auch der ästhe tische Asekt sind zu analysieren und säter, bei der Oeration, zu berücksichtigen. Die Pathologie der Augenlider muss immer im Zusammenhang mit der gesamten Periorbitalregion betrachtet und beurteilt werden. Hierbei ist die Hinzuziehung von älteren Patientenfotos eine sehr raktische Arbeitshilfe. Nur durch eine systematische räoerative Untersuchung und sorgfältige Aufklärung können die häufigsten issverständnisse, Unzufriedenheit und omlikationen vermieden werden. wahrgenommen, dagegen wird schon eine ostoerative Asymmetrie von einem illimeter als unerwünschtes Resultat angesehen. it Hilfe einer Oberlidbleharolastik kann eine Resektion von Haut, uskel und Fettkörern (oder lediglich eine Hautstraffung, z. B. mit dem ultrageulsten CO 2 -Laser) sowie, falls erforderlich, die Reositionierung einer totischen Tränendrüse erfolgen. Ziel der Unterlidbleharolastik (ULB) ist entweder die Resektion oder nur die Straffung (z. B. mit Hilfe des ultrageulsten CO 2 -Lasers) von Haut, uskel und Fett, ohne dabei ein Ektroium zu verursachen. Erreicht werden sollen ein vollständiger Lidschluss ohne sichtbare Sklera (scleral show) oder Ektroium und die Symmetrie der lateralen Augenwinkel. Wegen der geringeren omlikationsrate ist in der ästhetischen Lidchirurgie der Unterlider die Straffung der Haut mit Hilfe des ultrageulsten CO 2 -Lasers der Resektion vorzuziehen. 3 Am Ende der Untersuchung erfolgt die Wahl der Oerationsmethode, die sich an dem Ausmaß der Hauterschlaffung (Dermatochalasis), der Hyertrohie oder Atrohie des. orbicularis oculi (OO) und entsrechend der Fettkörer an den Ober- und Unterlidern, am Lidtonus (straff oder lax), an der Position des lateralen Augenwinkels und der Lidränder selbst sowie an einer möglicherweise bestehenden Lidfehlstellung orientiert. Stellt man bei der Untersuchung eine Ptosis oder ein Ektroium fest, so müssen zuerst diese korrigiert werden, bevor die äußere Lidlamelle (Haut und uskel) wie gelant oeriert werden kann. Das Alter des Patienten sielt dabei ebenfalls eine Rolle. Information Ziel der ästhetischen Lidchirurgie ist die Wiederherstellung des jugendlichen Ausdrucks, und damit sind vor allem das olumen und die Form des jugendlichen Auges gemeint. it der Oberlidbleharolastik (OLB) soll eine für das Alter adäquate Lidrandosition mit Wiederherstellung der oberen Lidfalte erreicht werden. Das Ausmaß an Haut-, uskel- und Fettresektion ist so auszuwählen, dass weder ein Lagohthalmus entsteht, noch eine eventuell vorliegende Sicca-Symtomatik verstärkt wird. Die Symmetrie der Oberlidränder zur Puillenmitte sollte, soweit sie in der Jugend bestanden hat, wiederhergestellt werden. Eine Symmetrie der Oberlidfalte ist für den ästhetischen Erfolg unabdingbar. Natürliche Asymmetrien, sogar von mehreren illimetern, werden oft nicht Cave Eine Dermatochalasis der Oberlider, die mittels Oberlidbleharolastik korrigiert wird, ist von einer Pseudodermatochalasis zu unterscheiden, die durch eine Augenbrauentosis entsteht und mittels Augenbrauenlift korrigiert werden sollte. Bei älteren Patienten an das Sicca-Syndrom denken und den Oberlidrand nicht zu hoch setzen! Besteht räoerativ eine ausgerägte Unterlidlaxität und/oder eine ausgerägte Dermatochalasis und/oder eine Dehiszenz des lateralen Augenwinkels, so muss die Unterlidbleharolastik ab externo (transkutan) mit gleichzeitiger Straffung oder sogar Refixation des lateralen Lidbändchens durchgeführt werden. Bei einem straffen Unterlid, das keine Haut- und uskelresektion benötigt, kann die gelante Fettresektion ab interno (transkonjunktival) erfolgen. it der Entwicklung des UltraPulse Encore T CO 2 -Lasers sowie des Ultra- Pulse SurgiTouch T CO 2 -Lasers (Firma Lumenis Ltd, Yokneam, Israel) und der Einführung der Laser Skin Resurfacing-ethode (LSR) zur Straffung der eriorbitalen Haut hat die transkonjunktivale, laserassistierte Bleharolastik (LaB) die transkutane Bleharolastik der Unterlider weitestgehend verdrängt. or allem bei jungen Patienten, die unter Tränensäcken leiden, hat sich die transkonjunktivale LaB der Unterlider allein oder in ombination mit CO 2 -LSR infraorbital als die ethode der Wahl durchgesetzt. Cave Übermäßige Hautresektion oder eine nicht erkannte laterale Augenwinkeldehiszenz führt ostoerativ zu scleral show und im schlimmsten Fall zu einem Ektroium. 3.2 Insektion des Gesichts und der Lidhaut Hier muss vor allem auf Anzeichen von Allergien, Tumoren und Narben geachtet werden Lidödem Besonders wichtig ist die Diagnostik eines eventuell bestehenden Lid ödems, sodass eine Lidroblematik im Rahmen einer endokrinen Orbitoathie (EO) erkannt und behandelt werden kann. Da sich der Befund nach einer endokrinologischen Theraie ändert, sollte eine möglicherweise notwendige Bleharolastik frühestens drei onate nach Erzielung einer euthyreoten Schilddrüsenfunktion ausgeführt werden (s. Abb. 3.1). 40
12 Insektion des Gesichts und der Lidhaut Coy Ober- und Unterlidödem bei endokriner Orbitoathie a b Abb. 3.1 Die Patientin stellte sich zur Lidoeration vor. Die internistische Abklärung ergab eine Schilddrüsenunterfunktion (a). Patientin 4 onate nach Substitution mit einem Schilddrüsenhormonräarat (b) und 2 onate nach Oberlid- und Unterlidbleharolastik mit Rekonstruktion des lateralen Lidwinkels (c). Hier sind sowohl die Funktion der Lider als auch der kosmetische Asekt berücksichtigt. 3 c Hinweis Allergiker erkranken infolge des chronischen Ödems und der jahrelangen, antiallergischen toischen Behandlung oft frühzeitig im Leben an einer Dermatochalasis und wünschen sich eine oerative orrektur. Der Eingriff sollte nicht zur Hautbeschwerdezeit (z. B. Pollensaison) erfolgen! ontaktekzem Bei ausgerägter Dermatochalasis der Oberlider entwickelt sich nicht selten ein chronisch-rezidivierendes ontaktekzem in Höhe der oberen Lidfalte (s. Abb. 3.2). öglicherweise ist diese Stauungsdermatitis eine Folge der Schweißbildung. Für diese Annahme srechen die häufige anifestation im Sommer und die komlette Abheilung nach der Bleharolastik. Um Wundheilungsstörungen zu vermeiden, sollte die kaudale Inzision nicht direkt im entzündeten Bereich latziert werden, sondern oberhalb oder unterhalb davon. Dabei ist die korrekte Höhe der neuen Oberlidfalte zu berücksichtigen und nach ästhetischen riterien neu zu definieren. Abb. 3.2 ontaktekzem in Höhe der Oberlidfalte. Ähnlich einer Intertrigo kann sich bei Patienten mit ausgerägter Dermatochalasis ein schmales Lidekzem in Höhe der Umschlagfalte bilden. Es tritt chronisch-rezidivierend auf, häufiger im Sommer, und sricht gut auf glukokortikoidhaltige Externa an. Nach der Oberlidbleharolastik heilt das Lidekzem ab. 41
13 Präoerative Untersuchung Coy Tumoren der Lidhaut Tumoren im Lidbereich (Basaliome,. Bowen, Platteneithelkarzinom usw.), die bei einer sorgfältigen räoerativen Untersuchung entdeckt werden, müssen vor einer lastisch-ästhetischen Oeration histologisch abgeklärt und ggf. zuerst behandelt werden. Die Lidhaut des isilateralen Oberlids kann als Donorareal für eine ollhauttranslantation oder aber für eine Nahlaenlastik verwendet werden. Die Deckung des Tumordefekts darf erst nach der Exzision des Tumors in toto durchgeführt werden (s. Abb. 3.3 Abb. 3.6). Daher sollten Tumoren im Gesichtsbereich immer mittels mikrograhisch kontrollierter Chirurgie (C) exzidiert werden. Nach etwa 28 Stunden kann anhand von Paraffinschnitten bestätigt werden, dass die Exzision in toto erfolgt ist. Danach wird die Deckung des Tumordefekts, z. B. mit einem ollhauttranslantat gelant. Um zu vermeiden, dass eine kontrakte Narbe entsteht, muss die translantierte Haut ostoerativ entsrechend geflegt werden zuerst mit glukokortikoidhaltigen Augensalben, säter mit Silikongel. Hinweis Dem Patienten ist räoerativ ausdrücklich zu erklären, dass es sehr lange dauern kann, bis sich nach der Deckung eines Tumordefekts ein erfektes ästhetisches Ergebnis einstellt. on frühzeitigen orrekturen ist daher unbedingt abzuraten. Basaliom im Bereich des medialen Oberlids, oerative Entfernung mittels C 3 Abb. 3.3 Basalzellkarzinom am medialen Oberlid, histologisch gesichert, räoerativ (vor C). Abb. 3.4 Gedeckter Tumordefekt, 1,5 Jahre ostoerativ. Abb. 3.5 Z. n. In-toto-Exzision (28 Std. nach C) eines Basalzellkarzinoms am medialen Oberlid, links. Abb. 3.6 Deckung des Tumordefekts mit einem ollhauttranslantat vom isilateralen Oberlid und laserassistierte Oberlidbleharolastik (LaOLB) bds., 3 Wochen ostoerativ. (Um Asymmetrien der Lidfalte im Seitenvergleich zu vermeiden, wurde auch eine Oberlidbleharolastik des kontralateralen Oberlids durchgeführt.) 42
14 Insektion des Gesichts und der Lidhaut Coy Narben Narben an den Ober- oder Unterlidern können entweder osttraumatisch (nach einem Unfall), nach einer Tumoroeration oder nach ästhetischen oroerationen, z. B. einer Bleharolastik, entstehen (s. Abb. 3.7). ontrakte Narben, die zu Asymmetrien führen, erfor- dern besondere Sorgfalt und Geschicklichkeit bei der Durchführung der Oberlidbleharolastik. Frische Narben werden in den ersten 6 onaten am besten konservativ behandelt: kontrakte Narben mit glukokortikoidhaltigen Augensalben und Lymhdrainagen; hyertrohe Narben mit intraläsionaler Infiltration von 5-Fluorouracil (5-FU) und extern mit silikonhaltigem Gel (s. a. 6, S. 151). a b Abb. 3.7 Patientin mit kontrakter Narbe nach Unfall, (a) vor und (b) nach Oberlidbleharolastik. Beim räoerativen Gesräch wurde über die nach Bleharolastik evtl. deutlicher sichtbare kontrakte Narbe am rechten Oberlid aufgeklärt offehlhaltung 3 offehlhaltung a b Abb. 3.8 Patient mit offehlhaltung, der sich zur Ptosis-Chirurgie (links) vorstellt. Bei der Insektion in Primärosition beobachtet man einen Höherstand des linken Auges sowie eine Rechtsneigung von 10 (a). Es handelt sich um eine Pseudotosis links bei Überfunktion des. obliquus inferior links, s. Rechtsblick (b). Außerdem besteht eine Dermatochalasis der Oberlider bds. Nach der Schieloeration (Rücklagerung des. obliquus inferior links) steht der of gerade in Primärosition (c), die Pseudo tosis ist jetzt nicht mehr sichtbar. Die beidseitige Dermatochalasis kann nun ohne Bedenken oerativ korrigiert werden. c 43
15 Oerative oraussetzungen und Grundtechniken Coy Ti Bei der Anschaffung des chirurgischen Instrumentariums sollte auf Hochwertigkeit der aterialien geachtet werden. Durch regelmäßige Wartung können Qualität und Lebensdauer dieser Instrumente auf lange Zeit erhalten bleiben. Instrumentarium für klassische Bleharolastik mit Skalell und Brauenlift Abb. 5.4 Anordnung der Instrumente auf dem Instrumententisch, jeweils von links nach rechts. Untere Reihe: 6 chirurgische Pinzette fein, 7 Adson chirurgische Pinzette grob, 8 Einzinker scharf, 9 Zweizinker klein scharf, 10 Zweizinker stumf, 11 Desmarres Lidretraktor, 12 Castroviejo Nadelhalter, 13 ayo-hegar Nadelhalter grob, 14 Skalellgriff mit cm-graduierung, 15 etzenbaum-präarierschere stumf gebogen, 16 Präarierschere abgewinkelt, 17 lemmchen gebogen. ittlere Reihe: 1 Schale klein, 2 Nierenschale, 18 Augenschutzschalen, 19 Biolarkauter mit Pinzette und abel. Obere Reihe: 20 Wattestäbchen, 21 omressen, 22 Peanuts klein, 23 Pro-ohta Tufer, 3 Tuchklemme, 4 rbandsschere, 5 ornzange a b Abb. 5.5 Nahaufnahmen chirurgischer Pinzetten. (a) von oben; (b) seitliche Aufsicht. 1 Adson chirurgische Pinzette: sehr fein, für die Hautnaht am Ende der OP. 2 Adson (Rabkin) Haut-uskel-Laen-Pinzette: nicht reflektierend, matt, mit 1 2 Zähnen, für die CO 2 -LaB. 3 Castroviejo kleine chirurgische Hautinzette: matt, für die transkonjunktivale CO 2 -laserassistierte Unterlidbleharolastik und die Hautnaht am Ende der OP bei der CO 2 -LaB (10 cm lang, 0,9 mm breit an der Sitze). 84
16 Instrumentarium Coy Instrumentarium für klassische Bleharolastik mit Skalell und Brauenlift (Fortsetzung) Abb. 5.6 Nahaufnahme Castroviejo ikro-nadelhalter, verschiedene odelle. 1 Sehr fein, gerade (kann auch gebogen sein), mit Serre für die Lidchirurgie (z. B. zur Naht der feinen Lidhaut). 2 Fein 3 räftiger: Dieser ikro-nadelhalter ist generell ideal für die fortlaufende intradermale Naht geeignet. Er wird in einigen Instrumenten-atalogen auch nach Stevens bezeichnet. Abb. 5.7 Nahaufnahme Scheren. 1 etzenbaum-präarierschere stumf gebogen, z. B. zur Präaration beim Brauenlift. 2 Präarierschere fein sitz abgewinkelt, zur Hautresektion bei transkutaner Unterlidbleharolastik Abb. 5.8 Instrumente für eine Tarsalzügellastik (TZP) und Ptosis-OP. 1 Rasaratorium odell Heidelberg (Fa. Geuder), 2 Stevens-Schere, 3 Westcott-Schere, 4 Achtkant-Pinzette. Bei der Durchführung einer Tarsalzügellastik werden alle abgebildeten Instrumente verwendet. Bei der Ptosis-OP wird nur die Westcott-Schere mit der Achtkant-Pinzette eingesetzt. Abb. 5.9 Stumfe und scharfe Häkchen. Zwei stumfe Zweizinker, 1 matt und 2 glänzend, z. B. für das Brauenlift. Der matte Zweizinker ist beim Instrumentarium der Oculo-Plastik, Inc. unter dem Namen Fomon ball retractor zu finden. 3 Feiner Zweizinker scharf, für die Haut, z. B. für die transkutane Unterlidbleharolastik. 4 Stumfer kleiner ierzinker (na retractor), zur Schonung von Gewebe und Gefäßen bei der Präaration, z. B. bei der lat. anthoexie. 85
17 Oberlidbleharolastik Coy Q Fettkörer über einer Jaeger Lidlatte durchtrennen Abb Die Jaeger Lidlatte kann dabei kranial oder kaudal des zu exzidierenden Fettkörers latziert werden, rechtes Auge von kranial aus Sicht des Lidchirurgen. Die Autorin ist bei der Durchtrennung des zentralen Fettkörers nach lateral besonders vorsichtig, um keinen Teil der Gl. lacrimalis dabei zu verletzen bzw. zu durchtrennen. it der Sitze des Laser-Satels wird deswegen das Fettgewebe ständig räariert, bevor es durchtrennt wird, und die Jaeger Lidlatte wird kranial latziert, um die Gl. lacrimalis von unten besser betrachten zu können. Q Sulcus alebralis suerior ohne rolabierten Fettkörer Abb Darstellung des retrosetalen Raums nach Resektion des zentralen Fettkörers ( 1 ), rechtes Auge von kranial aus Sicht des Lid chirurgen. Lateral ist im Sulcus alebralis suerior die Gl. lacrimalis ( 2 ) unverletzt zu erkennen. Weiter lateral davon liegt der Eingang in den arakanthalen Tunnel ( 3 ), der auf der Pars ascendens des Os zygomaticum, auf dem Periost lateral des Arcus marginalis, schon räariert vorliegt. 6.9 Reositionierung einer totischen Glandula lacrimalis In aitel 3 wurde erwähnt, dass es nicht immer einfach ist, eine totische Gl. lacrimalis räoerativ zu diagnostizieren. Oft handelt es sich um einen intraoerativ entdeckten Zufallsbefund. Wenn nach Entfernung des zentralen Fettkörers auf den Augafel medial Druck ausgeübt wird, wölbt sich lateral die Gl. lacrimalis vor. Die Reositionierung der totischen Gl. lacrimalis kann nach der Resektion der medialen und zentralen Fettkörer am Oberlid erfolgen, vorausgesetzt es sind keine weiteren oerativen aßnahmen durchzuführen. Die Gl. lacrimalis ist durch das laterale Horn der Levatoraoneurose in einen oberen orbitalen Anteil und einen unteren alebralen Anteil im vorderen Bereich geteilt (s. Abb. 1.12, S. 10). Der orbitale Anteil der Drüse liegt in der Fossa glandulae lacrimalis und grenzt an den lateralen Anteil des zentralen Fettkörers. Er unterscheidet sich vom zentralen Fettkörer durch seine rosige Farbe und scharfe orderkante. Dennoch kann er leicht mit dem zentralen Fettkörer ver- Ti Wenn während einer Oeration weitere oerative Eingriffe wie z. B. eine transkonjunktivale ULB gelant sind und durchgeführt werden müssen, emfiehlt die Autorin, die Reositionierung der Gl. lacrimalis mit Naht am Periost des Orbitarandes erst am Ende der Oeration durchzuführen. Wenn bei der transkonjunktivalen ULB mit der Jaeger Lidlatte Druck auf den Augafel ausgeübt wird, kann die feine Naht, die eine ganz dünne Schicht der asel der Gl. lacrimalis erfasst hat, abreißen. Abgesehen davon, dass die Naht erneut angelegt werden muss, besteht der Nachteil auch darin, dass häufig eine begleitende Blutung auftreten kann. wechselt werden, wenn die Drüse von Fettgewebe umgeben ist oder die anatomischen Strukturen wegen eines blutigen Oerationsfeldes kaum zu erkennen sind. 130
18 Reositionierung einer totischen Glandula lacrimalis Coy Abb Präoerative Diagnostik bei geschlossenem Auge, linkes Auge, Ansicht von anterior. Eine Ptosis der Gl. lacrimalis kann räoerativ leichter diagnostiziert werden, wenn das Oberlid von überschüssiger Haut und uskel befreit wird, indem man die Augenbraue nach kranial bewegt. Gleichzeitig wird ein leichter Druck auf den Augafel durch das geschlossene Lid ausgeübt, um die Drüse zum orwölben zu zwingen. Bei Patienten mit Levatoraoneurosen-Dehiszenz und Bleharotosis kann durch das hohe kachektische Oberlid eine Ptosis der Gl. lacrimalis leichter diagnostiziert werden (s. Abb. 3.47b, S. 65). Abb Präoerative Diagnostik durch die geöffnete Lidsalte, linkes Auge, Ansicht von anterior. Hier wird eine sezielle Untersuchungstechnik dargestellt, bei der auch räoerativ die totische Gl. lacrimalis leicht zu diagnostizieren ist. Oft als Zufallsbefund diagnostiziert, verursacht dies dem Patienten in der Regel keine Beschwerden. Ein minimaler Befund muss nicht unbedingt oerativ korrigiert werden Abb Intraoerative Diagnostik, das Setum orbitale ist noch intakt, rechtes Auge von kranial aus Sicht des Lidchirurgen. Nach Exzision des Haut-uskel-Laens ist das Setum orbitale noch intakt ( 1 ), dennoch ist beim Druck auf den Augafel durch das geschlossene Oberlid die orwölbung einer markant totischen Gl. lacrimalis ( 2 ) zu sehen. Gerade wenn die Tränendrüse von viel Fett umgeben ist, kann sie mit dem zentralen Fettkörer verwechselt und aus rsehen, zumindest teilweise, durchtrennt werden. Deshalb sollte das Setum orbitale immer sehr vorsichtig geöffnet werden. Zwischen dem medialen und zentralen Fettkörer ist ein kräftiger Nervenast (N. infratrochlearis 3 ) sichtbar, der oft von einer Arterie oder ne begleitet wird. Wird der Nerv durchtrennt, so entstehen häufig ostoerative Sensibilitätsstörungen im Bereich der rätarsalen Lidhaut. 1 Abb Das Setum orbitale ist im lateralen Bereich bis zum Orbitarand geöffnet und beim Druck auf den Augafel wölbt sich die Gl. lacrimalis deutlich hervor, rechtes Auge von kranial aus Sicht des Lidchirurgen. 131
19 Unterlidbleharolastik Coy Transkonjunktivale ULB mit retrosetalem Zugang Wenn ein Patient wegen eines Pseudorolases der retrosetalen Fettkörer an den Unterlidern oeriert wird, können drei verschiedene Zugänge gewählt werden. In Abbildung 8.7 wird das Unterlid im Sagittalschnitt mit den drei verschiedenen Zugängen für die ULB gezeigt. b a Transkonjunktivaler retrosetaler Zugang (a) lilafarbener Pfeil: Der Zugang wählt den direkten Weg durch die unteren Lidretraktoren, noch bevor diese sich mit dem Setum orbitale vereinigen, um am unteren Tarsusrand anzusetzen. Dies ist der einfachste und meistbenutzte Zugang. Er wird idealerweise etwa 5 6 mm unterhalb des Lidrandes gewählt und kann mit der Emire microincision - Elektrode oder aber mit dem 0,2 mm fokussierten Inzisionshandstück des UltraPulse Encore CO 2 -Lasergerätes durchgeführt werden. c 8 Obwohl die Oerationstechnik des transkonjunktivalen retrosetalen Zugangs bereits vor fast 90 Jahren von Bourguet (1924) beschrieben wurde, konnte sie sich erst in der 80er Jahren als echte Alternative zur transkutanen ULB durchsetzen und erlebte dank LaULB in den 90er Jahren einen wahren Boom. Anfang der 90er Jahre schreibt Saul Asken (1991): Die transkonjunktivale Unterlidbleharolastik hat den einzigen Nachteil, dass eine überschüssige und faltige Haut der Unterlider nicht mit der Oeration korrigiert werden kann und daher erst mehrere onate ostoerativ mittels Chemical Peeling behandelt werden sollte. Außerdem erwähnt er den in der Tat einzigen Nachteil der ethode, dass damit eine eventuell vorhandene Hyertrohie des. orbicularis oculi (OO) nicht gleichzeitig mitkorrigiert werden kann. Heute können in der gleichen Oeration sowohl die rolabierten Fettkörer transkonjunktival reduziert als auch die Haut von außen mit LSR gestrafft werden. Diese orgehensweise ist die bevorzugte Oerationstechnik der Autorin, weil die Fettentfernung bzw. -reduktion über den direkten Weg möglich ist. Um einmal in den räsetalen Raum und dann wiederum durch das Setum orbitale in den jeweiligen Fettkörer infraorbital zu gelangen, muss das Setum orbitale nicht zweimal durchtrennt werden. Transkonjunktivaler räsetaler Zugang (b) roter Pfeil: Bei diesem Zugang muss das Setum orbitale zweimal durchtrennt werden, einmal um in den räsetalen Raum und dann wiederum um durch das Setum orbitale in den jeweiligen Fettkörer infraorbital zu gelangen. Dieser Weg ist sehr umständlich. Der Lidrand und auch die onjunktiva müssen zusätzlich mit Instrumenten und Fadenmaterial fixiert werden, d. h., es sind zusätzliche Arbeitsschritte notwendig, die sowohl das Hämatomrisiko als auch weitere Nebenwirkungen wie z. B. Chemosis, Cornea Abrasion, Lidrandfehlstellung usw. begünstigen können. Abb. 8.7 Zugänge bei der ULB: (a) retrosetal, transkonjunktival, (b) räsetal, transkonjunktival, (c) transkutan; Sagittalschnitt durch das Unterlid. Transkutaner Zugang (c) blauer Pfeil: Hier wird eine erste Inzision unmittelbar subziliar latziert, ca. 2 mm vom Lidrand entfernt. Je nach Oerationstechnik, ob eine Hautlaen- oder Haut-uskel-Laen-Technik durchzuführen ist, wird nach kaudal bis vor das Setum orbitale eine Dissektion durchgeführt und anschließend das Setum orbitale eröffnet, um die rolabierten Fettkörer zu reduzieren. Wie bereits erwähnt, ist die transkonjunktivale retrosetale ULB- Technik die schnellste ethode mit den geringsten Nebenwirkungen, um sowohl den Pseudorolas der retrosetalen Fettkörer als auch die Dermatochalasis mit Laxität und Falten in der Unterlidregion gleichzeitig zu korrigieren (mittels zusätzlichem F LSR oder T LSR). Information iele bekannte Lidchirurgen haben offiziell verkündet, dass sie die transkutane ULB aufgegeben haben, weil die Patienten oeriert aussehen und weil sie die rletzung des OO ablehnen. Allerdings gibt es Situationen, in denen es erwünscht ist, den OO zu reduzieren, und dafür ist die transkutane ULB die ethode der Wahl also auch diese ethode hat ihre Daseinsberechtigung. In unserem Patientengut werden 95 % der Patienten transkonjunktival oeriert. Auch für diesen Zusammenhang kann man nicht oft genug betonen, wie wichtig die räoerative Untersuchung vor der 178
20 TranskonjunktivaleU nterlidbleharolastik Coy ULB ist. Wir emfehlen das Studium der Anatomie und die nochmalige Lektüre des dritten aitels, um räoerativ eine athologische Unterlidlaxität diagnostizieren bzw. ausschließen und um anschließend die adäquate Oerationsmethode wählen zu können Anästhesie Die Oeration kann in Lokalanästhesie (LA), Lokalanästhesie und intravenöser Analgosedierung sowie in Lokalanästhesie und ollnarkose durchgeführt werden. Die Autorin bevorzugt bei dieser OP-Technik die LA in ombination mit ollnarkose (ITN), weil die transkonjunktivale ULB fast immer mit einer ethode der Hautverjüngung oder Hautstraffung mittels CO 2 -Laser (ab externo) durchgeführt wird. Die ombination von LA mit ITN hat den orteil, dass nur eine kleine enge Lokalanästhetikum erforderlich ist, um eine asokonstriktion zu gewährleisten, und somit eine sehr akkurate Beurteilung der Größe des rolabierten retrosetalen Fettkörers möglich ist. Lokalanästhesie am Unterlid Es werden jeweils 0,5 ml Lokalanästhetikum, 1 %iges Lidocain mit Hyaluronidase- und Adrenalinzusatz für den medialen, zentralen und lateralen Fettkörer benötigt. Die Nadel ist von kranial nach kaudal gerichtet und sobald der Orbitarand erreicht wird, kann man die Richtung der Nadel leicht nach anterior orientieren und mit der Infiltration beginnen. Es emfiehlt sich, die Gesamtmenge nicht nur an einem Ort zu latzieren, sondern während die Nadel wieder entfernt wird eine kleine enge auch auf dem Rückweg zu infiltrieren. 8 Abb. 8.8 Lokalanästhesie am Unterlid transkonjunktival. Die lokale Betäubung wird mit einer 30 Gauge-Nadel durchgeführt. Der Lidchirurg infiltriert ersönlich mit der rechten Hand, wenn dies die dominante Hand ist. it dem Zeigefinger der linken Hand wird auf den Augafel durch das geschlossene Oberlid transalebral gedrückt und gleichzeitig mit dem ittelfinger das Unterlid kräftig nach unten gezogen. Abb. 8.9 Lokalanästhesie transkonjunktival in den lateralen Fettkörer. Durch Druck auf den Augafel durch das geschlossene Oberlid werden die Fettkörer am Unterlid deutlich sichtbar und die Injektion in den Fettkörer erleichtert. Hin- und Herbewegungen nach links und rechts sind nicht zu emfehlen. Alle drei Fettkörer sollten direkt infiltriert und durch eine senkrechte Injektion soll die lokale Betäubung direkt in die Fettkörer latziert werden. Die enge des Lokalanästhetikums beträgt ca. 0,5 ml ro Fettkörer. Abb ollendete Lokalanästhesie am Unterlid. Am Ende der Infiltration des Lokalanästhetikums ist deutlich zu erkennen, dass am Unterlid keine übertriebene Infiltration durchgeführt wurde, und durch die rmeidung einer lokalen Infiltration transkutan sind auch keine Ekchymosen oder größere Blutergüsse der Lidhaut zu verzeichnen. Abb Unterlid 5 in. nach Infiltration der LA-ixtur (Lidocain mit Hyaluronidase-Zusatz). Die erzielte asokonstriktion durch die lokale Betäubung ist deutlich zu erkennen. Der Zusatz von Hyaluronidase gewährleistet eine schnelle und großflächige Diffusion des Lokalanästhetikums bei gleichzeitiger Reduktion der LA- Gesamtmenge. 179
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