Fragebogen zur homöopathischen Behandlung

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1 Babett Bernitt, Heilpraktikerin Praxis für Klassische Homöopathie und Akupunktur Strandweg 12 d Lübeck Tel.: Datum der Erstkonsultation: Fragebogen zur homöopathischen Behandlung Name Vorname Anschift Telefon Beruf geb. am Ort Familienstand Kinder Liebe Patientin, lieber Patient, für eine gute homöopathische Behandlung bedarf es als Grundlage einer Reihe von Informationen. Je vollständiger Ihre Angaben sind, umso besser Sie mitarbeiten, desto sicherer und erfolgversprechender kann ich in der Homöopathie arbeiten. Über bestimmte Fragen müssen Sie sich wahrscheinlich erst einmal Gedanken machen und einige sind besser zu beantworten, wenn Sie auch Ihre Eltern, Großeltern, Geschwister usw. befragen können. Deshalb widmen Sie sich diesem Fragebogen in Ruhe und senden ihn mir bitte einige Tage vor der ersten Konsultation zu oder bringen ihn zum ersten Termin mit. Babett Bernitt Seite 1

2 Welche Beschwerden führen Sie zu mir? Seit wann bestehen die Beschwerden? Wodurch wurde die Krankheit ausgelöst? Was bessert Ihr Leiden? Was verschlechtert Ihr Leiden? Bestehen gleichzeitig noch andere Beschwerden? Wurden Sie bereits behandelt. Wenn ja, durch wen? Wenn ja, wie, wann und womit? Welche Diagnosen wurden gestellt? Seite 2

3 Haben Sie früher (oder jetzt) unter folgenden Krankheiten gelitten? O Herzerkrankungen O Hoher niedriger Blutdruck O Atemwegserkrankungen O Tuberkulose O Krebsleiden O AIDS O Nieren-/Blasenleiden O Geschlechtskrankheiten O Hauterkrankungen O Warzen O Malaria O Magenleiden O Darmerkrankungen O Zuckerkrankheit (Diabetes) O Gicht O Rheuma O Geistes-/Gemütskrankheiten O Drogenkonsum O Medikamentenmissbrauch O Alkoholmissbrauch O Leber-/Gallekrankheiten O Schilddrüsenstörungen Waren Sie wegen eines Leidens schon bei einem Facharzt, Fachklinik, etc.? Bitte vorhandene Unterlagen und Diagnosen mitbringen! Mussten Sie schon über einen längeren Zeitraum Medikamente (auch Salben) oder Hormone einnehmen? O ja O nein Gab es Unverträglichkeiten oder Reaktionen auf Arzneimittel? Wenn ja, welcher Art? Bitte alle in der letzten Zeit eingenommenen Medikamente mitbringen. Hatten Sie schon einmal eine Reaktion auf eine Impfung, wie z.b. Fieber, Durchfall, Schwellungen, Rötungen, Schmerzen, Impfnarben, etc.? Wann und welche Impfungen haben Sie gehabt? (Bitte den Impfpass mitbringen). Welche operativen Eingriffe, Desensibilisierungen, Blutübertragungen, Unfälle (Verletzungen, Tierbisse, etc.) und besondere Auslandsaufenthalte (z.b. Tropen) hat es wann in Ihrem Leben gegeben? Hat es Komplikationen oder Folgeerscheinungen gegeben? Seite 3

4 Wurden Sie schon einmal homöopathisch behandelt? Wenn ja, durch wen und mit welchen Arzneimitteln? Welche Kinderkrankheiten haben Sie gehabt? O Masern O Mumps O Röteln O Windpocken O Scharlach O Keuchhusten O Diphterie O Kinderlähmung O Nieren-/Blasenentzündung O Tuberkulose O Lungenentzündung O Lymphknotenschwellung Sonstige: Welche Erkrankung ist die erste in Ihrem Leben gewesen? Ist eine (oder mehrere) Kinderkrankheit (en) ungewöhnlich oder besonders schwer verlaufen? Gab es oder gibt es Anfälligkeiten, z.b. Bronchitis, Allergien, Durchfall, Sonnenstich, Ohrenerkrankungen, Nasenbluten, usw.? Gab es in Ihrer Entwicklung Auffälligkeiten, z.b. angeborene Störungen, Wachstumsstörungen, verspätetes Laufen- oder Sprechen lernen, Rachitis, später Fontanellenschluss, später Pubertätsbeginn, auffällige Verhaltensweisen, usw.? Gab es während der Schwangerschaft (oder Geburt) Ihrer Mutter Ungewöhnliches, z.b. Warzen, Lungenentzündung, Ausfluss, Komplikationen, etc.? Seite 4

5 Chronologie Bitte füllen Sie nachfolgende Tabelle mit Ihren Krankheitsdaten aus. Die Tabelle beginnt mit diesem Jahr (= 0), die nachfolgenden Jahre sind die zurückliegenden Jahre Ihres Lebens (z.b. 10 = vor 10 Jahren). Wenn Sie sich bei bestimmten Daten nicht sicher sind, dann kennzeichnen Sie diese mit einem Fragezeichen. Erkrankungen der zurückliegenden Lebensjahre Seite 5

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7 Familien-Anamnese Die Angaben über Krankheiten in Ihrer Familie sind für die Homöopathie von großer Wichtigkeit für das Verstehen von Krankheitsentwicklungen und damit auch für die Therapie. Ich bitte Sie darum auch wenn es etwas Zeit in Anspruch nimmt Ihre Eltern, Großeltern, Geschwister und andere Wissende zu fragen, wer in der Familie an welcher Krankheit erkrankt oder auch daran gestorben ist. Bitte fragen Sie mütterlicher und väterlicherseits. (M = männlich; W = weiblich, unter Patientin/Patient bitte die Zeilen freilassen) Mütterlicherseits Väterlicherseits M W Urgroßeltern M W M W Großeltern M W - Onkel & Tanten Mutter Eltern Vater Onkel & Tanten - Cousins/Cousinen Geschwister Geschwister Cousins/Cousinen - Patientin/Patient Seite 7

8 Zur Familienanamnese Zur Orientierung, nach welchen Erkrankungen Sie in der Blutsverwandtschaft forschen sollten, ist die nachfolgende (unvollständige) Auflistung gedacht. Auch die Erkrankungen Ihrer eigenen Nachkommen sind aufschlussreich und sollten Sie bitte vermerken. O Krebs (evtl. Krebsart, z.b. Darmkrebs) O Tuberkulose O Hautkrankheiten (z.b. Krätze) O Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Tripper / Gonorrhoe) O Geistes-/Gemütskrankheiten O Multiple Sklerose (MS) O Parkinson / Alzheimer Krankheit O Epilepsie O Diabetes (Zuckerkrankheit) O Tropenkrankheiten (z.b. Malaria) O AIDS O Unfruchtbarkeit / Sterilität O Herzkrankheiten O Bluthochdruck O Schlaganfall O Rheumatismus O Gicht O Steinleiden (Niere / Galle) O Knochenkrankheiten O Leberkrankheiten O Asthma O Geschwüre O Alkoholismus / Süchte O Fehl-/Totgeburten O Missbildungen / angeborene Anomalien Anmerkungen Hier haben Sie Platz für eventuelle eigene zusätzliche Anmerkungen. Seite 8

9 Fragebogen 1 Hier ist eine Liste von Dingen und Situationen, die wir erleben und denen wir ausgesetzt sind. Jeder dieser Faktoren kann Sie auf bestimmte Weise beeinflussen. Ihre Reaktion kann entweder positiv, negativ oder neutral sein. Bitte markieren Sie zu jedem Stichwort (z.b. Wetterwechsel ) das entsprechende Kästchen, je nach Grad und Art Ihrer Reaktion (bei widersprüchlichen Erfahrungen sind auch zwei Markierungen möglich). In der Spalte ganz rechts können Sie, falls dieser Umstand ganz bestimmte Auswirkungen hat, diese Auswirkung in einem Stichwort angeben (z.b. Wetterwechsel: Einfluss sehr negativ. Spezielle Auswirkung: Rheumaschmerz stärker). Folgende Dinge und Umstände beeinflussen mich: Wetterwechsel warmes Wetter kaltes Wetter trockenes Wetter feuchtes Wetter pralle Sonne Mond schwüles Wetter Gewitter Schnee Sturm Wind Regen Nebel kühle Räume Sauna warme Räume feuchte Räume enge Räume trockene Luft frische Luft Zugluft Tabakrauch Seeluft am Meer in den Bergen Frühling Sommer Herbst Winter Liegen Stehen Sitzen Ruhe ruhige Bewegung Anstrengung hinaufsteigen Tanzen Sehr positiv Positiv Ist neutral Sehr negativ Spezielle Art der Auswirkung eines Umstandes im Stichwort Seite 9

10 Fragebogen 2 Folgende Dinge und Umstände beeinflussen mich: Auto fahren Schiff fahren fliegen Höhe Fahrstuhl Koitus Schlaf (vor, bei, nach) Mittagsschlaf vor der Regel während d. Regel nach der Regel Trost Weinen Zeitdruck Leistungsdruck Prüfungen Wochenende Alleinsein Menschenmenge Gesellschaft helles Licht Dunkelheit Geräusche Musik Gerüche Berührung Enge Kleidung wo Morgen Vormittag Mittag Nachmittag Abend Nacht Impfungen Rauchen Alkohol Kaffee schwarzer Tee warme Getränke kalte Getränke Hunger Essen (vor, bei, nach) Trinken (vor, nach) Sehr positiv Positiv Ist neutral Sehr negativ Spezielle Art der Auswirkung eines Umstandes im Stichwort Seite 10

11 Fragebogen 3 Im nächsten Teil geht es um Nahrungsmittel. Bitte geben Sie Ihr instinktives Verlangen / Ihre Abneigung (frei von gesundheitlichen und anderen Erwägungen) an. Außerdem eventuelle Unverträglichkeiten. Den Grad von Verlangen, Abneigung und Unverträglichkeit kennzeichnen Sie bitte mit der Anzahl von Kreuzen: XXX = sehr stark, XX = stark, X = etwas. Wenn Sie zu dem Nahrungsmittel keine besondere Beziehung haben, machen Sie keine Angabe. Frühere Erfahrungen setzen Sie bitte in Klammern (XX). bitteres Salz / nachsalzen süß / Zucker sauer scharf warme Speisen kalte Speisen Fett / Butter / Öl Fisch Fleisch Fleischfett Milch Gemüse Salat Obst Gebratenes Geräuchertes Salzstangen Eier Kohl Zwiebel Tee Kaffee Kalte Getränke Warme Getränke Alkohol Sehr positiv Positiv Ist neutral Sehr negativ Spezielle Art der Auswirkung eines Umstandes im Stichwort Seite 11