GERHARD ROTH GRUNDZÜGE EINER ALLGEMEINEN PSYCHOTHERAPIE AUS NEUROBIOLOGISCHER SICHT

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1 GERHARD ROTH GRUNDZÜGE EINER ALLGEMEINEN PSYCHOTHERAPIE AUS NEUROBIOLOGISCHER SICHT INSTITUT FÜR HIRNFORSCHUNG UNIVERSITÄT BREMEN G. Roth, 2017

2 Klaus Grawe ( Neuropsychotherapie, 2004): Psychotherapie wirkt, wenn sie wirkt, darüber, dass sie das Gehirn verändert

3 Längsschnitt durch das menschliche Gehirn Blau: Limbisches System als Sitz der Persönlichkeit und Psyche (nach Spektrum der Wissenschaft, verändert) Hypothalamus Limbisches System

4 HYPOTHESE DER PSYCHO- NEUROWISSENSCHAFTEN Psychische Erkrankungen beruhen auf Störungen corticaler und subcorticaler limbischer Hirnzentren (Hypothalamus, Amygdala usw.) und ihrer Interaktion mit cortical-exekutiven Zentren (bes. präfrontaler Cortex) Psychische Erkrankungen werden verursacht durch eine Kombination genetisch-epigenetischer Vorbelastung, einer Schwächung der Stress-Achse, frühkindlicher Traumatisierung und negativer Erfahrungen in späterer Kindheit und Jugend. Eine erfolgreiche Psychotherapie sollte einhergehen mit einer sichtbaren Verringerung der gestörten Aktivität der limbischen Zentren und ihrer Interaktion.

5 STRESS ACHSE CRF-ACTH-Cortisol-Rückkopplungsschleife zwischen Nebennierenrinde, Hypothalamus und Hippocampus Hypothalamus CRF + Hippocampus Hypophyse + ACTH Cort.R. + Nebennierenrinde Cortisol Cortisol

6 AUSWIRKUNGEN PRÄNATALER UND POSTNATALER TRAUMATISIERUNG Pränatal: Über ein traumatisiertes mütterliches Gehirn wird der Besatz mit Cortisol- und Serotonin-Rezeptoren in unterschiedlichen Bereichen des Gehirns (Amygdala, Hippocampus, ventrales Stirnhirn) massiv gestört. Diese Defizite können zu schweren Persönlichkeitsstörungen führen Postnatal: Bei relativ mildem Stress kommt es zu einem Hypercortisolismus, d.h. einer Überängstlichkeit, Angstzuständen, melancholischer Depression und reaktiver Aggression Bei sehr starkem, chronischem und nicht bewältigbaren Stress zu einen Hypocortisolismus, der zu atypischer Depression, PTBS und Psychopathie.

7 SEROTONIN- (5HT-) SYSTEM Cools et al., Nature Neuroscience 2007

8 DIE FOLGE EINES SEROTONIN-MANGELS Verminderte Aktivität im ventromedialen PFC plus erhöhte Aktivität im dorsolateralen PFC: Fokus der Aufmerksamkeit nach außen gerichtet: Konzentration auf bedrohliche Umweltereignisse. Folge sind Angst, Bedrohtheitsgefühl, große Unruhe. Erhöhte Aktivität im vmpfc plus verminderte Aktivität im dlpfc:. Fokus der Aufmerksamkeit nach innen gerichtet: Konzentration auf frühere negative Erfahrungen. Folge sind Mutlosigkeit, Abwenden von der Welt, Passivität.

9 FRÜHE TRAUMATISCHE ERFAHRUNGEN (10-20% der Kinder) - Sexueller Missbrauch, - Misshandlung, - Vernachlässigung bzw. inkonsistentes Fürsorgeverhalten - Ungelöst-desorganisierte Bindungserfahrung - Frühe Gewalterfahrung - Stark konflikthafte Trennung der Eltern - Tod einer Bindungsperson Diese führen zu schweren Schädigungen des Stressverarbeitungs- und Selbstberuhigungssystems

10 DAS BINDUNGSSYSTEM Die frühkindliche Bindungserfahrung ist die wichtigste Erfahrung in unserem Leben. Durch sie werden unsere Persönlichkeit, unser Lernvermögen, unser individuelles und gesellschaftliches Verhalten bestimmt: Selbstwertgefühl, Empathie, Verantwortlichkeit bestimmt. Hierdurch wird auch die individuelle Bindungsfähigkeit im Jugend- und Erwachsenenalter geprägt

11 Anstieg des Oxytocin-Spiegels bei Eltern und Kind bei liebevoller Interaktion Feldman et al. 2010

12 DER EFFEKT DER OXYTOCIN-AUSSCHÜTTUNG Reduktion der CRF-ACTH-Cortisol-Produktion und dadurch Verminderung von Angst- und Bedrohtheitsgefühlen. Erhöhung des Spiegels von Serotonin und endogener Opioide und damit Beruhigung und Erhöhung des Wohlbefindens. Anregung der Bildung neuer Nervenzellen in limbischen Zentren des Gehirns (Hippocampus, Basalganglien usw.) und damit Möglichkeit der Kompensation früher psychischer Defizite.

13 FRAGESTELLUNGEN Welche tatsächliche Wirkung zeigen die psychotherapeutischen Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)? Sind die Wirkmodelle der Richtlinienverfahren empirisch belegt, und stimmen sie mit den Befunden der Neurowissenschaften überein? Sind bestimmte Verfahren anderen generell überlegen? Stimmen die wirksamen Verfahren in bestimmten Wirkfaktoren miteinander überein?

14 Effektstärke (Cohen s d): Statistisches Maß zur standardisierten Quantifizierung der Größe von Unterschieden (z.b. Behandlungseffekten). ES >0,2 vernachlässigbar ES 0,2-0,4 geringe Wirksamkeit ES 0,4-0,6 mittlere Wirksamkeit ES >0,6 hohe Wirksamkeit

15 WIE WIRKSAM IST PSYCHOTHERAPIE INSGESAMT? Ergebnis von über 500 Metaanalysen (Lambert 2013): Psychotherapie vs. Nichtbehandlung: ES 0,75 Psychotherapie vs. Placebo-Behandlung: ES 0,4 0.6 Fazit: Psychotherapie ist wirksam aber eine Placebobehandlung ohne spezifische Interventionen scheint auch wirksam zu sein.

16 VERFÄLSCHENDE FAKTOREN BEI DER WIRKSAMKEITSÜBERPRÜFUNG Oft schwerwiegende Mängel der Studiendesigns (zu kleine Stichproben, keine Kontrollen usw.) Geringe Manualtreue : es wird nicht kontrolliert, was ein Vertreter einer bestimmten PT tatsächlich gemacht hat. Therapie-Abbrecher (13-25%; Grawe, 2004) werden nicht mitgerechnet. Es wird nicht zwischen allgemeinen und spezifischen Wirkfaktoren unterschieden. Die allgemeinen Wirkfaktoren haben offenbar einen Anteil zwischen 30 und 70% an der Gesamtwirkung.

17 DAS DRITTELGESETZ In einer Modellrechnung zur Wirksamkeit der Behandlung depressiver Patienten kommt Grawe (2004) unter Berücksichtigung der genannten Faktoren auf eine tatsächliche längerfristige Wirksamkeit unter 20%, was mit der hohen Rückfallquote bei Depression übereinstimmt. Bei anderen Erkrankungen liegt die längerfristige Wirkung je nach Art und Stärke sowie Zeitpunkt der Erkrankung bei rund 40%. Es bestätigt sich das Bild, dass die Richtlinien-Therapien bei rund einem Drittel der Patienten gut wirksam, bei einem weiteren Drittel nur mäßig wirksam und beim dritten Drittel unwirksam sind.

18 SIND VERSCHIEDENE PSYCHOTHERAPIEVERFAHREN UNTERSCHIEDLICH WIRKSAM? Umfassende Meta-Analysen zeigen nur geringe Unterschiede in der Wirkung zwischen verschiedenen Psycho-therapieformen: Grissom (1996) ES 0.23 Wampold et al. (1997, 2001) ES 0.18 Luborsky et al. (2002) ES 0.20 Erklärung: Alle Psychotherapieverfahren haben bei unterschiedlichen PatientInnen,Therapeuten und Erkrankungen einschließlich ihrer Vorgeschichten unterschiedliche Wirkungen, die sich über alles ausmitteln. Überdies weisen alle erfolgreichen Verfahren einen gemeinsamen Wirkungsfaktor auf, die therapeutische Allianz.

19 VORTEILE UND NACHTEILE DER RICHTLINIEN- VERFAHREN AUS SICHT DER NEUROBIOLOGIE

20 Verhaltenstherapie (klassisch): Vorteile: Prozedurale Behandlung von Störungen durch Einüben neuer Verhaltensweisen. Ab besten wirksam bei Störungen, die in späterer Kindheit, Jugend und im frühen Erwachsenenalter aufgetreten sind Nachteile: Bei tiefergreifenden Störungen Gefahr der Behandlung der Symptome und nicht der Ursachen. Es gibt keine Löschung tiefergreifender Störungen, nur ein Überlernen. Bindungsorientierung und therapeutische Allianz sind in der Therapie noch schwach ausgebildet.

21 Kognitive Verhaltenstherapie (klassisch): Vorteile: Fokussierung auf dysfunktionalen Schemata des Fühlens, Denkens und Handelns. Respektierung der Autonomie des Patienten. Deutliche Bemühungen um eine empirische Fundierung und Überprüfung. Nachteile: Eine rein kognitive Umstrukturierung ohne Aktivierung von Emotionen ist wirkungslos. Keine intensive Bindungsorientierung der Therapie.

22 GEHIRN UND DEPRESSION Populäres funktionales Modell der kognitiven Kontrolle : Affektive Störungen wie Depression beruhen auf dem Zusammenbruch der kognitiven Kontrolle subcorticaler Zentren durch das obere Stirnhirn. Deshalb müsste sich vor Therapiebeginn eine Verringerung dorsofrontaler und eine Erhöhung amygdalärer Aktivität zeigen, was sich nach erfolgreicher Therapie umkehrt.

23 DEPRESSION: Beobachtete Effekte nach KVT dlpfc (Goldapple et al., 2004; Brody et al., 2001a) Ventraler ACC (Brody et al., 2001a) Dorsal midgc (Goldapple et al., 2004) R Basalganglien (Martin et al., 2001)!! Amygdala?? Hippocampus (Goldapple et al., 2004)!! L temporaler Cortex (Brody et al., 2001)

24 Psychoanalyse (klassisch): Vorteile: Orientierung an der frühen Vorgeschichte und den Ursachen der psychischen Erkrankungen. Starke Bindungsorientierung. Nachteile: Zu starke Fokussierung auf Bewusstmachen des Unbewussten als angeblich wichtigstem Teil der Therapie. Unbewusstes kann nicht bewusst gemacht werden, sondern nur indirekt gedeutet werden.. Oft Verzicht auf Ressourcenaktivierung. Teilweise Behandlung mit Methoden, die wissenschaftlich nicht genügend belegt sind (z.b. Traumdeutung).

25 Hanse-Neuro-Psychoanalyse-Studie (20 depressive Patienten, 20 Kontrollen, 2 Jahre psychodynamische Therapie) VERÄNDERUNGEN IM BDI NACH 7-10 MONATEN: Depressive Symptome gehen deutlich zurück, sind aber noch nicht verschwunden

26 Hanse-Neuro-Psychoanalyse-Studie Vergleich der Aktivität der Amygdala und des Caudato-Putamen von Patienten und Kontrollen bei T1 vs. T2 (12 Monate)

27 Verringerte Aktivität im ventralen anterioren cingulären Cortex bei Präsentation von OPD-Sätzen in T2 bei Patienten: Verringerter Leidensdruck durch Abstumpfung?

28 COMMON-FACTOR - THEORIE. Zahlreiche Untersuchungen zur Effektivität von Psychotherapien (z.b. Wampold, 1997; Imel und Wampold, 2008) ergaben, dass 30-70%, zuweilen 100% der Wirkung auf einen gemeinsamen Faktor zurückzugehen scheinen. Nach Ansicht des Pioniers auf diesem Gebiet, des amerikanischen Psychiaters J. D. Frank (1961, 1981), kann man 3 Grundelemente einer erfolgreichen Psychotherapie erkennen: Vertrauen des Patienten in den Therapeuten Überzeugung des Therapeuten, dass er dem P. helfen kann Vertrauen beider in die Methode (so obskur sie auch sein mag!) Zusammen bildet dies die therapeutische Allianz.

29 ERSTE THERAPIE-PHASE Die therapeutische Allianz führt zu einer Beeinflussung des Cortisol- und Serotonin-Stoffwechsels durch die bindungsbezogene Ausschüttung von Oxytocin und endogenen Opioiden. Eine bindungsorientierte PT erhöht die Oxytocinfreisetzung und hemmt dadurch die Cortisolfreisetzung. Dies kann beim Patienten eine Hochregulation von 5-HT1A-Rezeptoren im vmpfc bewirken und seine grüblerische Innen-gerichtetheit vermindern sowie seine Zuversicht in die Behandlung und sein Vertrauen in den Therapeuten erhöhen. Vorhandene schwere strukturell-funktionalen Defizite werden dabei aber nicht behoben dies könnte die hohe Rückfallquote bei Depression erklären.

30 ZWEITE THERAPIE-PHASE Behandlung von Störungen als Ergebnis einer Kombination genetisch-epigenetischer Vorbelastungen, einer Traumatisierung in früher Kindheit bis hin zu schweren strukturellen, meist entwicklungsbedingten Störungen in den limbischen Zentren und ihrer Interaktion. Diese Störungen können offenbar nur sehr langsam und auf eine Weise, die dem impliziten Lernen entspricht, behandelt werden, indem sich auf der Ebene der Basalganglien neue Muster von Antworteigenschaften ( Ersatzschaltungen ) ausbilden, welche die alten Muster überlagern, ohne sie ganz auszulöschen. Hierbei könnte die Oxytocin-vermittelte Neubildung von Neuronen im Hippocampus und in den Basalganglien eine wichtige Rolle spielen.

31 Schnitt durch die Basalganglien Nucleus caudatus Putamen Globus pallidus

32 DIE ERZEUGUNG NEUER NERVENZELLEN IN DEN BASALGANGLIEN Psychische Erkrankungen können als verfestigte negative Gewohnheiten angesehen werden, die sich tief in die Basalganglien i.w.s., nämlich Amygdala, Nucleus accumbens und dorsales Striatum, eingegraben haben und deshalb nur schwer und nur durch Überlernen veränderbar sind. Die typische Schwierigkeit der Veränderbarkeit von Gewohnheiten wird erleichtert durch emotionale Weichmacher, d.h. (1) Dopamin als Belohnungsaussicht und Veränderungsmotivation, (2) Oxytocin als Bindungshormon, insbesondere über die Stimulation der Neubildung von Neuronen, hier im Striatum. Diese helfen offenbar, neue Bahnen anzulegen.

33 FÜNF WIRKFAKTOREN DER PSYCHOTHERAPIE NACH GRAWE Therapeutische Beziehung: Die Qualität der Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Patienten trägt wesentlich zum Therapieergebnis bei. Ressourcenaktivierung: Persönlichkeitsmerkmale der Patienten werden als positive Ressource für das therapeutische Vorgehen genutzt. Das betrifft die Bereitschaft zur Veränderung,Fähigkeiten und Interessen der Patienten. Problemaktualisierung: Die Probleme, die in der Therapie verändert werden sollen, müssen unmittelbar erfahrbar gemacht werden: Therapeut und Patient suchen reale Problemsituationen auf oder aktualisieren sie erlebnismäßig durch Techniken wie intensives Erzählen, Imaginationsübungen, Rollenspiele.

34 Motivationale Klärung: Der Patient erhält ein klareres Bewusstsein der Determinanten (Ursprünge, Hintergründe, aufrechterhaltende Faktoren) seines problematischen Erlebens und Verhaltens allerdings als Ermutigung, nicht als Aufklärung. Problembewältigung: Die Behandlung unterstützt den Patienten mit bewährten problemspezifischen Maßnahmen darin, positive Bewältigungserfahrungen im Umgang mit seinen Problemen zu machen. Die Problembewältigung erfolgt vornehmlich implizit-prozedural, d.h. durch Einüben besserer Denk-, Fühl- und Verhaltensweisen. Nur so können die tief eingegrabenen falschen Schemata überlernt werden.

35 RAHMENBEDINGUNGEN EINER ALLGEMEINEN PSYCHOTHERAPIE Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind wirksam (1) bei weniger schweren psychischen Störungen (2) in Verbindung mit einer wirksamen therapeutischen Allianz. Rein kognitive Therapien sind genauso unwirksam wie rein psychoanalytische Therapien. Ein psychodynamischer und bindungsorientierter Ansatz bei schwereren Störungen unbedingt notwendig. Psychotherapien sind nur wirksam über eine emotionale Einbettung und ein geduldiges Aufsuchen von Ressourcen und Einüben alternativer Denk-, Fühl- und Verhaltensweisen als prozedurale Lernakte.

36 Die Passung zwischen Patient, Therapeut und Methode ist entscheidend, insbesondere die Qualität der therapeutischen Allianz, aber auch das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie. Durch einen individualisierten Ansatz jenseits des Schulendenkens könnte dies besser berücksichtigt werden

37 Klett-Cotta, Stuttgart 2014

38 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!