Ausfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für die strukturierten Behandlungsprogramme. Diabetes mellitus Typ 1 und 2

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1 Ausfüllanleitung zum indikationsspezifischen Datensatz für die strukturierten Behandlungsprogramme Diabetes mellitus Typ 1 und 2 Stand der letzten Bearbeitung: Version 5.0 Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

2 Anamnese- und Befunddaten HbA1C-Wert Die Angabe ist verpflichtend. Genau eine Angabe ist zulässig. Bitte geben Sie hier den Echtwert, also den laut Labor bei Ihrem Patienten gemessenen Wert an. Sofern Sie eine Werteangabe als Prozentangabe haben, geben Sie diesen Wert mit einer Stelle hinter dem Komma an. Wenn Sie eine Werteangabe in mmol/mol vorliegen haben, geben Sie den Wert bitte im Feld mmol/mol ohne Nachkommastelle an. Pathologische Urin-Albumin-Ausscheidung Die Angabe ist verpflichtend. Genau eine Angabe ist zulässig. Hierunter sind sowohl die Makro- als auch die Mikroalbuminurie und/oder die Proteinurie ab einer Eiweißausscheidungsrate > 30 mg/24 Stunden (20mg/l Urin) zu verstehen. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, ist hier zur Vollständigkeit eine Angabe bei nicht untersucht zu machen. egfr Die Angabe ist verpflichtend. Genau eine Angabe ist zulässig. Sofern Sie die egfr bestimmt haben, geben Sie den Wert bitte ohne Nachkommastelle an. Sollten Sie die egfr nicht bestimmt haben, ist hier zur Vollständigkeit eine Angabe bei nicht bestimmt zu machen. Fußstatus Die jeweiligen Angaben zu den Fragekomplexen Pulsstatus, Sensibilitätsprüfung, Weiteres Risiko für Ulcus, Ulcus und (Wund)Infektion sind nur dann verpflichtend, wenn Ihr Patient das 18. Lebensjahr vollendet hat. Bei jüngeren Patienten sind die Angaben optional. Hat Ihr Patient das 18. Lebensjahr vollendet, muss jedoch zu jedem Fragekomplex eine Angabe erfolgen. Sollte an beiden Füßen eine Schädigung vorliegen, muss nur der schwerer betroffene Fuß dokumentiert werden. Pulsstatus Geben Sie bitte bei allen Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an, ob der Pulsstatus auffällig oder unauffällig ist. Genau eine Angabe ist zulässig. Bitte geben Sie unauffällig nur dann an, wenn an beiden Füßen keine Auffälligkeit besteht. Sollten Sie den Pulsstatus nicht erhoben haben, machen Sie bitte eine Angabe bei nicht untersucht. Sensibilitätsprüfung Geben Sie bitte bei allen Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an, ob die Sensibilitätsprüfung auffällig oder unauffällig ist. Genau eine Angabe ist zulässig. Eine Sensibilitätsstörung liegt vor, wenn die den Fuß schützenden Empfindungsqualitäten eingeschränkt sind (Nachweis z.b. durch Monofilament oder Stimmgabeltest). Bitte geben Sie unauffällig nur dann an, wenn an beiden Füßen keine Auffälligkeit besteht. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

3 Sollten Sie die Sensibilitätsprüfung nicht durchgeführt haben, machen Sie bitte eine Angabe bei nicht untersucht. Weiteres Risiko für Ulcus Geben Sie bitte bei allen Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an, ob ein weiteres Risiko für die Entstehung eines Ulcus besteht. Hierzu zählen die Fußdeformität, die Hyperkeratose mit Einblutung, der Zustand nach einem vorherigen Ulcus und auch der Zustand nach einer Amputation (z. B. des Vorfusses). Mehrfachangaben sind möglich. Bitte beachten Sie bei Mehrfachnennungen, dass neben der Angabe nicht untersucht oder nein keine weitere Angabe gemacht werden kann. Bitte geben Sie nein nur dann an, wenn an beiden Füßen kein Risiko für ein Ulcus besteht. Sollten Sie das Ulcus-Risiko nicht erhoben haben, machen Sie bitte eine Angabe bei nicht untersucht. Ulcus Geben Sie bitte bei allen Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an, ob ein Ulcus besteht. Bei Vorliegen eines Ulcus ist genau eine Angabe zur Beschaffenheit des Ulcus - oberflächlich oder tief - erforderlich. Bei Vorliegen mehrerer Ulzerationen ist der schwerste Befund zu dokumentieren. Sollte an beiden Füßen eine Schädigung vorliegen, ist nur der schwerer betroffene Fuß zu dokumentieren. Bitte geben Sie nein nur dann an, wenn an beiden Füßen kein Ulcus besteht. Sollten Sie das Vorhandensein eines Ulcus nicht untersucht haben, machen Sie bitte eine Angabe bei nicht untersucht. (Wund)Infektion Geben Sie bitte bei allen Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an, ob eine (Wund)Infektion an einem oder beiden Füßen vorliegt. Genau eine Angabe ist zulässig. Bitte geben Sie nein nur dann an, wenn an beiden Füßen keine (Wund)Infektion besteht. Sollten Sie die Füße nicht auf das Vorliegen von (Wund)Infektionen untersucht haben, machen Sie bitte eine Angabe bei nicht untersucht. Injektionsstellen (bei Insulintherapie) Diese Angabe ist nur im Rahmen einer Dokumentation zu Diabetes mellitus Typ 1 sowie bei Patienten mit einer Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 möglich und hier verpflichtend. Genau eine Angabe ist zulässig. Geben Sie bitte an, ob die Insulin-Injektionsstellen auffällig oder unauffällig sind. Zu den Injektionsstellen zählen auch die Applikationsstellen bei einer Insulin-Pumpentherapie. Sollten Sie die Injektionsstellen nicht untersucht haben, geben Sie bitte zur Vollständigkeit nicht untersucht an. Intervall der künftigen Fußinspektion(en) Die Angabe ist verpflichtend bei allen Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Genau eine Angabe ist zulässig. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

4 Je nach Risiko-Status ist mindestens einmal jährlich eine Untersuchung beider Füße (ggf. der Amputationsstümpfe) durchzuführen. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko soll die Prüfung häufiger erfolgen. Anhand der folgenden Kriterien ist die künftige Frequenz der Fußinspektion, einschließlich Kontrolle des Schuhwerks, festzulegen: Keine sensible Neuropathie sensible Neuropathie sensible Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Risiken wie Fußdeformitäten (ggf. infolge Osteoarthropathie), Hyperkeratose mit Einblutung, Z.n. Ulcus, Z.n. Amputation jährlich alle 6 Monate alle 3 Monate oder häufiger Spätfolgen Die Angabe ist verpflichtend. Mehrfachnennungen sind dabei möglich. Machen Sie bitte hier eine Angabe, wenn bei Ihrem Patienten eine oder mehrere der aufgeführten Spätfolgen vorliegen. Zur Erläuterung der Erkrankungen: - Diabetische Nephropathie: Diabetes-bedingte Nierenschädigung mit erhöhter Albuminausscheidung (> 30 mg/24 Stunden bzw. 20 mg/l Urin) und/oder eine Verminderung der glomerulären Filtrationsrate. - Diabetische Neuropathie: Sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome diabetische Neuropathie. - Diabetische Retinopathie: Diese liegt vor, wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der Netzhautgefäße gekommen ist und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu berücksichtigen sind nicht-proliferative und proliferative Retinopathie sowie eine Makulopathie. Relevante Ereignisse Relevante Ereignisse Eine Angabe ist verpflichtend. Mehrfachnennungen sind dabei möglich. Bitte geben Sie an, ob bei Ihrem Patienten in der Vergangenheit eines der aufgeführten Ereignisse eingetreten ist. Handelt es sich um eine Erstdokumentation, sind hier Ereignisse aus der Vergangenheit einzubeziehen. Erfolgt die Angabe im Rahmen einer Folgedokumentation, sind jeweils nur Ereignisse seit der letzten Dokumentation zu berücksichtigen. Sollte in der Vergangenheit bzw. seit der letzten Dokumentation kein solches Ereignis stattgefunden haben, geben Sie bitte zur Vollständigkeit Keine der genannten Ereignisse an. Zur Erläuterung der Erkrankungen: - Nierenersatztherapie: Hier ist die Dialyse zu dokumentieren. - Erblindung: Hier ist die Erblindung im gesetzlichen Sinn mit einer verbleibenden Sehschärfe von höchstens 0,02 auf dem besseren Auge gemeint. Diese muss Folge des Diabetes sein. - Amputation: Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund eines diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierunter sind alle Arten der Amputation, also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation zu verstehen. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

5 - Herzinfarkt: Gemeint ist hier der durch EKG und/oder biochemische Marker nachgewiesene Infarkt. - Schlaganfall: Gemeint ist der primär ischämische Hirninfarkt. Schwere Hypoglykämien seit der letzten Dokumentation Eine Angabe zu diesem Feld ist nur im Rahmen einer Folgedokumentation möglich und hier verpflichtend. Geben Sie bitte die Anzahl von Hypoglykämien seit der letzten Dokumentation an. Eine schwere Hypoglykämie ist bei Erwachsenen durch die Notwendigkeit der Fremdhilfe, z.b. durch intravenöse Gabe von Glukose oder eine parenterale Gabe von Glukagon definiert. Bei Kindern ist eine schwere Hypoglykämie durch Bewusstlosigkeit und/oder Krampfanfall bzw. der Notwendigkeit der Fremdhilfe, um dies zu vermeiden definiert. Sollte seit der letzten Dokumentation kein solches Ereignis vorgekommen sein, geben Sie bitte eine 0 an. Stationäre Aufenthalte wegen Nichterreichens des HbA1c-Wertes seit der letzten Dokumentation Eine Angabe zu diesem Feld ist nur im Rahmen einer Folgedokumentation bei Diabetes mellitus Typ 1 möglich und ist hier verpflichtend. Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die seit der letzten Dokumentation auf Grund eines Nichterreichens des angestrebten HbA1c-Wertes notwendig wurden. Sollte seit der letzten Dokumentation keine solche Behandlung notwendig gewesen sein, geben Sie bitte eine 0 an. Stationäre notfallmäßige Behandlungen wegen Diabetes mellitus seit der letzten Dokumentation Eine Angabe zu diesem Feld ist nur im Rahmen einer Folgedokumentation möglich und ist hier verpflichtend Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die seit der letzten Dokumentation auf Grund eines Diabetes mellitus (Typ 1 oder Typ 2) notwendig wurden. Sollte seit der letzten Dokumentation keine solche Behandlung notwendig gewesen sein, geben Sie bitte eine 0 an. Medikamente Bitte machen Sie zu jedem Medikament eine Angabe. Bitte machen Sie bei einem nein - wo möglich - zusätzlich eine Angabe, wenn die Nicht-Verordnung auf eine Kontraindikation gegen die Gabe des jeweiligen Medikamentes zurückzuführen ist. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. Bei Verwendung von Kombinationspräparaten oder Kombinationstherapien geben Sie bitte jeweils die einzelnen Wirkstoffe an (z. B. Metformin und zusätzlich eine Angabe bei sonstige antidiabetische Medikation ). Die Angaben können - je nach Praxissoftware - direkt aus der Vordokumentation übernommen werden. Sie müssen dazu die Übernahme der vorherigen Angaben bestätigen. Insulin oder Insulin-Analoga Diese Angabe ist nur im Rahmen einer Dokumentation zu Diabetes mellitus Typ 2 möglich und hier verpflichtend. (Bei einem Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Insulin-Therapie Voraussetzung für Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

6 eine Einschreibung und wird daher hier nicht noch einmal erfasst.) Genau eine Angabe ist zulässig. Bitte geben Sie an, ob eine Therapie mit Humaninsulin oder Insulin-Analoga durchgeführt wird. Glibenclamid Diese Angabe ist nur im Rahmen einer Dokumentation zu Diabetes mellitus Typ 2 möglich und hier verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob eine Therapie mit Glibenclamid durchgeführt wird. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe von Glibenclamid besteht. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. Metformin Diese Angabe ist nur im Rahmen einer Dokumentation zu Diabetes mellitus Typ 2 möglich und hier verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob eine Therapie mit Metformin durchgeführt wird. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe von Metformin besteht. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. Sonstige antidiabetische Medikation Diese Angabe ist nur im Rahmen einer Dokumentation zu Diabetes mellitus Typ 2 möglich und hier verpflichtend. Genau eine Angabe ist zulässig. Glibenclamid und Metformin gehören als Monotherapie zu den vorrangig zu verordnenden oralen Antidiabetika. Sollte Ihr Patient andere bzw. weitere orale Antidiabetika erhalten, ist dies hier zu dokumentieren. Hierzu zählen z.b. Präparate aus der Gruppe der Alphaglucosidase-Hemmer, der Glitazone oder Glinide, der GLP-1-Rezeptoragonisten sowie Acarbose und Glimepirid. Wenn Ihr Patient keine sonstigen oralen Antidiabetika erhält, geben Sie bitte nein an. Trombozytenaggregationshemmer Eine Angabe ist sowohl bei Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Typ 2 verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern durchgeführt wird. Hierbei ist die Gabe u.a. von ASS oder Clopidogrel gemeint. Sie können auch angeben, ob eine orale Antikoagulations-Therapie erfolgt. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers besteht und/oder eine orale Antikoagulations-Therapie erfolgt. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. Betablocker Eine Angabe ist sowohl bei Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Typ 2 verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob eine Therapie mit Betablockern durchgeführt wird. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe eines Betablockers besteht. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. ACE-Hemmer Eine Angabe ist sowohl bei Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Typ 2 verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob eine Therapie mit ACE-Hemmern durchgeführt wird. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe eines ACE- Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

7 Hemmers besteht und eine Alternativ-Therapie mit AT1-Rezeptorantagonisten erfolgt. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (Statine) Eine Angabe ist sowohl bei Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Typ 2 verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob eine Therapie mit Statinen durchgeführt wird. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe eines Statins besteht. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. Thiaziddiuretika, einschließlich Chlorthalidon Eine Angabe ist sowohl bei Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Typ 2 erforderlich. Bitte geben Sie hier an, ob Ihr Patient Thiaziddiuretika erhält. Hier ist ebenfalls die Gabe von Chlorthalidon zu erfassen. Bitte geben Sie bei nein gegebenenfalls zusätzlich an, ob eine Kontraindikation gegen die Gabe eines Diuretikums besteht. Diese Angabe ist für die Qualitätssicherung notwendig. Schulung Schulung schon vor Einschreibung in ein DMP bereits wahrgenommen Bitte geben Sie an, ob Ihr Patient bereits vor seiner Teilnahme am DMP an einer Diabetesund/oder Hypertonie-Schulung teilgenommen hat. Eine Angabe zu diesem Feld ist nur im Rahmen einer Erstdokumentation möglich und ist hier verpflichtend. Gemeint sind hierbei folgende Schulungsmaßnahmen: a) akkreditierte und für das DMP zugelassene Schulungen, sowie b) Schulungsmaßnahmen, die den Patienten durch den Erwerb von Kenntnissen und Fertigkeiten über die Erkrankung und deren Behandlung in die Lage versetzt haben, auf der Basis eigener Entscheidungen den Diabetes und/oder die arterielle Hypertonie bestmöglich in das eigene Leben zu integrieren, akute oder langfristige negative Konsequenzen des Diabetes und/oder der arteriellen Hypertonie zu vermeiden und die Lebensqualität zu erhalten. Sofern eine Teilnahme stattgefunden hat, geben Sie bitte an, für welche der beiden hier in Frage kommenden Indikation(en) die Schulung(en) durchgeführt wurde(n). Eine erneute Teilnahme an einer Schulung ist dadurch NICHT ausgeschlossen! Wurde vor der Einschreibung in das DMP keine Schulung wahrgenommen, dokumentieren Sie dies bitte mit der Angabe Keine. Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) Eine Angabe ist verpflichtend. Wenn Sie Ihrem Patienten aktuell (am Tage der Konsultation) die Teilnahme an einem Schulungsprogramm empfohlen haben, geben Sie bitte hier an, für welche der beiden hier in Frage kommenden Indikation(en) die Schulung(en) durchgeführt werden soll(en). Wurde keine Schulung empfohlen, geben Sie dies bitte auch an. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

8 Empfohlene Schulung(en) wahrgenommen Die Angaben zu den Schulungen beziehen sich hier ausschließlich rückblickend auf Schulungen, die Sie Ihrem Patienten beim letzten Dokumentationstermin empfohlen haben, und sind daher nur im Rahmen einer Folgedokumentation möglich und verpflichtend. Bitte machen Sie sowohl zur Diabetes-Schulung als auch zur Hypertonie-Schulung genau eine Angabe. Sollte Ihr Patient eine empfohlene Schulung ohne einen für Sie nachvollziehbaren Grund nicht wahrgenommen haben, kreuzen Sie bitte nein an. Diese Angabe kann zum Ausschluss des Versicherten aus dem Programm führen! Die Ausprägung war aktuell nicht möglich ist anzukreuzen, wenn die Schulung innerhalb des Dokumentationsintervalls (jedes Quartal oder jedes zweite Quartal) wegen nachvollziehbarer Gründe nicht wahrgenommen werden konnte. Solche Gründe können z.b. sein: Fehlende Schulungskapazität, Krankenhausaufenthalt des Patienten, private Gründe. Die Beurteilung, ob die Gründe nachvollziehbar sind, obliegt alleine Ihnen und dem Patienten. Sollten Sie bei der letzten Dokumentation keine Schulung empfohlen haben, geben Sie dies bitte auch an. Eine Angabe in diesen Feldern führt nicht zum Ausschluss des Patienten aus dem Programm. Behandlungsplan HbA1c-Zielwert Eine Angabe ist verpflichtend. Genau eine Angabe ist zulässig. Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Patienten (z.b. bestehende Folge- und Begleiterkrankungen) ist zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene HbA1c-Wert im Rahmen der Zielvereinbarungen seit dem letzten Dokumentationstermin erreicht oder noch nicht erreicht wurde. Ophthalmologische Netzhautuntersuchung Eine Angabe ist verpflichtend. Mehrfachangaben sind möglich. Die Angaben zur Netzhautuntersuchung beziehen sich hier ausschließlich rückblickend auf den Zeitraum seit der letzten Dokumentation, und sind daher nur im Rahmen einer Folgedokumentation möglich und verpflichtend. Diese ist einschließlich einer Netzhautuntersuchung in Mydriasis in Abhängigkeit vom Risikoprofil ein- oder zweijährlich durchzuführen. Bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 sollte die Untersuchung spätestens nach fünf Jahren Diabetesdauer, grundsätzlich jedoch ab dem 11. Lebensjahr erfolgen. Geben Sie bitte an, ob die Untersuchung seit der letzten Dokumentation bereits durchgeführt oder von Ihnen veranlasst wurde. Behandlung/Mitbehandlung in einer für das Diabetische Fußsyndrom qualifizierte Einrichtung Mindestens eine Angabe ist verpflichtend, Sollten Sie aufgrund des Vorliegens eines Diabetischen Fußsyndroms für Ihren Patienten eine Behandlung bzw. Mitbehandlung in einer für das Diabetische Fußsyndrom qualifizierten Einrichtung veranlasst haben, geben Sie dies bitte hier an. Die alleinige Angabe ja erfolgt auch dann, wenn Sie selbst zur Gruppe der für das Diabetische Fußsyndrom qualifizierten Ärzte gehören und den Patienten daher nicht überweisen, sondern selber behandeln. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand

9 Eine Behandlung/Mitbehandlung in einer für das Diabetische Fußsyndrom qualifizierten Einrichtung ist mindestens erforderlich bei: Fuß-Läsionen Wagner/Armstrong A 2-5, B 2-5, C 1-5 und D 1-5 und/oder bei Verdacht auf Charcot-Fuß und/oder bei fehlender Wundheilung. D.h. bei oberflächlicher Wunde mit Ischämie und allen tiefen Ulcera (mit oder ohne (Wund)Infektion, mit oder ohne Ischämie) sowie bei Verdacht auf Charcot-Fuß. Diabetesbezogene stationäre Einweisung Mindestens eine Angabe ist verpflichtend, Sollten Sie für Ihren Patienten im Zusammenhang mit seiner Diabeteserkrankung eine stationäre Einweisung ausgestellt haben, geben Sie dies bitte hier an. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 5; Stand