Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte fügen Sie dem Antrag die auf der Rückseite genannten Unterlagen bei! Märkischer Kreis Eingangsvermerk der Behörde: Fachdienst Kindesunterhalt und Wirtschaftliche Erziehungshilfe Unterhaltsvorschuss-Stelle Heedfelder Str Lüdenscheid Aktenzeichen: Die Leistungen werden beantragt ab dem: 1. Angaben zum Kind (Bitte fügen Sie dem Antrag eine Kopie der Geburtsurkunde des Kindes und Ihres Personalausweises oder eines Reisepasses bei) Familienname, Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Das Kind lebt bei seiner Mutter bei seinem Vater einer anderen Person oder im Heim An wie vielen Tagen in der Woche lebt das Kind regelmäßig bei dem familienfernen Elternteil bzw. besucht diesen? Erläuterungen der Dauer und des Umfanges der Betreuung durch den anderen Elternteil: Aufenthaltstitel bei ausländischen Staatsangehörigen Staatsangehörigkeit des Kindes: deutsch andere Staatsangehörigkeit: (Bitte Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis in Kopie beifügen) Staatsangehörigkeit des Elternteils, bei dem das Kind lebt: deutsch andere Staatsangehörigkeit: (Bitte Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis in Kopie beifügen) 2. Angaben zu weiteren Kindern (ggf. zusätzliches Blatt verwenden!) Familienname, Vorname, Geburtsdatum und -ort: gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters Familienname, Vorname, Geburtsdatum und -ort: gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters - 1 -

2 3. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt Erläuterung: Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer anderen Familie untergebracht ist. Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Angaben zur Erreichbarkeit Telefon: Mobil: adresse: Kontoverbindung für die Überweisung der Unterhaltsvorschussleistungen Name des Kontoinhabers: Kreditinstitut: BIC: IBAN (Sie können Ihre IBAN z.b. Ihrem Kontoauszug oder dem Onlinebanking entnehmen): Prüfziffer Bankleitzahl (8-stellig) Kontonummer (10-stellig) DE Familienstand Erläuterung: Ehegatten leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung aus beruflichen, politischen, finanziellen oder rechtlichen Gründen genügt hierfür nicht. ledig verheiratet mit der Mutter / dem Vater des Kindes in eingetragener Lebensgemeinschaft verheiratet, aber getrennt- lebend (Eheleute) geschieden verwitwet Angaben zum Trennungsdatum Die Mutter / der Vater des Kindes und ich sind getrennt Ich lebe von meinem Ehegatten getrennt Angaben zur o.g. Person (Familienname, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ und Ort) Steuerklasse Ich habe Lohnsteuerklasse I Lohnsteuerklasse II Lohnsteuerklasse III Lohnsteuerklasse IV Lohnsteuerklasse V - 2 -

3 Bezug von Sozialleistungen Ich erhalte Arbeitslosengeld I keine dieser Leistungen Arbeitslosengeld II (Hartz IV) keine dieser Leistungen mehr Sozialhilfe/Grundsicherung 4. Angaben zum anderen (familienfernen) Elternteil Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Angaben zur Erreichbarkeit Telefon: Mobil: adresse: Kontoverbindung des anderen (familienfernen) Elternteils Name des Kontoinhabers: Kreditinstitut: BIC: IBAN: Prüfziffer Bankleitzahl (8-stellig) Kontonummer (10-stellig) DE Familienstand ledig verheiratet mit der Mutter / dem Vater des Kindes verheiratet nicht mit der Mutter / dem Vater des Kindes in eingetragener Lebensgemeinschaft getrennt lebend geschieden verwitwet Der familienferne Elternteil lebt voraussichtlich für mindestens sechs Monate in einer Anstalt Erläuterung: Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- oder Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten. - Bitte Nachweise beifügen - Angaben zur Anstalt (Bezeichnung, Straße, Hausnummer, PLZ und Ort): - 3 -

4 4.1 Angaben zur Beschäftigung und zum Einkommen des anderen (familienfernen) Elternteils Der familienferne Elternteil erhält Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Rente Sozialhilfe/Grundsicherung (SGB XII) keine dieser Leistungen keine dieser Leistungen mehr Der familienferne Elternteil ist beschäftigt als: selbständig als: Arbeitgeber / Firma: Monatliches Nettoeinkommen in EUR: Krankenversicherung (Bezeichnung, Anschrift): Erlernter Beruf: Steuerklasse Der familienferne Elternteil hat Lohnsteuerklasse I Lohnsteuerklasse II Lohnsteuerklasse III Lohnsteuerklasse IV Lohnsteuerklasse V 5. Statusrechtliche Angaben zum Kind Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind (früher: nicht-eheliche Kinder) Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt? (bei bitte Nachweise beifügen) Ist eine Klage wegen der Feststellung der Vaterschaft anhängig? (bei bitte Nachweise beifügen) Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind (früher: eheliche Kinder) Ist das Kind während der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes? Ist eine Klage wegen der Feststellung / Anfechtung der Vaterschaft anhängig? - 4 -

5 6. Unterhaltsverpflichtung Erläuterung: Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei (Original-Urkunden, -Urteile, -Vergleiche - jeweils die erste vollstreckbare Ausfertigung), durch ein Urteil einen Beschluss einen Vergleich eine Urkunde Vom (Gericht, Jugendamt): Aktenzeichen: 7. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Besteht für Ihr Kind eine Beistandschaft, Pflegschaft bzw. Amtsvormundschaft?, beantragt am: Bezeichnung des Jugendamtes: Haben Sie einen Rechtsanwalt beauftragt, für Sie den Kindesunterhalt geltend zu machen? Familienname, Vorname, Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ und Ort), Telefonnummer: Wenn keine Beistandschaft, Pflegschaft, (Amts-)Vormundschaft oder rechtliche Vertretung durch einen Rechtsanwalt besteht, teilen Sie bitte mit, ob Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes a) sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht haben Art und Weise, Erfolg: b) die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt haben, am c) Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht haben, am d) beim Jugendamt eine Beratung im Rahmen des 18 SGB VIII erhalten haben, am e) versucht haben, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln, am f) Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht ( 170 StGB) erstattet haben, am - 5 -

6 8. Unterhaltszahlungen / unterhaltsrelevante Leistungen Erläuterung: Als Unterhaltsleistungen des anderen (familienfernen) Elternteils sind auch beantragte Abzweigungen anzugeben, die ein Sozialleistungsträger oder der alleinerziehende Elternteil bereits selbst beantragt hat. Zahlt ein Dritter (z.b. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen dem Kind Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Die Vorauszahlung des Unterhalts steht einer Abfindung gleich. Auch eine solche Abfindungszahlung ist hier anzugeben. Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? seit dem: in Höhe von: letzte Zahlung: in Höhe von: Sind Vorauszahlungen / Abfindungen gezahlt worden? in Höhe von: für den Zeitraum: Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? (Bitte Nachweise beifügen) 8.1 Unterhaltszahlungen in anderer Form Erläuterung: Als freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen, zählen z.b. Beiträge für die Betreuung in einer Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflegeeinrichtung (einschließlich der Verpflegungskosten), Musikunterricht, Beiträge für Vereine, Beiträge für Versicherung o.a. Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen? in Höhe von: Grund der Zahlung: 9. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Wurden für das Kind schon einmal Unterhaltsvorschussleistungen bezogen oder beantragt? (Bitte Bescheide / Nachweise beifügen), Unterhaltsvorschuss wurde beantragt beim Jugendamt: Für folgenden Zeitraum wurde Unterhaltsvorschuss bewilligt: - 6 -

7 10. Geldleistungen von anderen Stellen Erläuterung: Anzugeben sind alle Leistungen, die das Kind von anderen Stellen erhält, wie z.b. Waisenbezüge. Dies sind insbesondere Waisenrente aus Sozialversicherung (gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversicherung, Waisenrente (einschließlich Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Bitte Nachweise wie z.b. Sterbeurkunde, Rentenbescheid etc. beifügen. Kindergeld wurde beantragt wird noch beantragt Kindergeldzuschlag wurde beantragt wird noch beantragt Rente (Halbwaisen-, Waisen-, Unfallrente o.a.) Auszahlende Stelle: wurde beantragt wird noch beantragt Sonstige Geldleistungen Vorauszahlungen / Abfindungen Auslandskindergeld 11. Ergänzende Angaben (freiwillig) Erläuterung: Sie können noch ergänzende Angaben machen, die zur Realisierung des Unterhalts beitragen, den unterhaltspflichtigen Elternteil betreffen oder für die Gewährung der Leistung erheblich sein könnten

8 12. Erklärung Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Ich verpflichte mich, alle Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldstrafe geahndet werden kann. Betrug wird nach dem Strafgesetzbuch mit einer Freiheitsstrafe geahndet. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen der Kommunalverwaltung (wie z.b. Wohngeld-Stelle, Jobcenter, Agentur für Arbeit etc.), die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, (Amts-) Pfleger oder Amtsvormund oder meinem Rechtsanwalt ausgetauscht werden. Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten und bin auf meine darin genannte Anzeigepflicht besonders aufmerksam gemacht worden. Ort, Datum Unterschrift Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderen Elternteils mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Bitte fügen Sie Ihrem Antrag auf Unterhaltsvorschussleistungen folgende Unterlagen bei: - Personalausweis / Pass des Antragstellers (in Kopie) - Geburtsurkunde des Kindes (in Kopie) - bei ausländischen Staatsangehörigen den Aufenthaltstitel Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis (in Kopie) - vorhandene Titel (Urkunde, Beschluss, Vergleich) in der ersten vollstreckbaren Ausfertigung (im Original) - Vaterschaftsanerkenntnis- bzw. -feststellungsurkunde oder -titel (in Kopie) - Nachweise über Unterhaltszahlungen, Rentenbescheide o.ä. (in Kopie) - Schreiben der anwaltlichen Vertretung, sofern vorhanden, ggf. Scheidungsurteil (in Kopie) Bitte beachten: nachfolgende Anlage ist Bestandteil des Antrages und daher unbedingt auszufüllen! - 8 -

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